Quem pode aderir
TitularPoderão ser considerados beneficiários titulares, todos os estudantes matriculados nos estabelecimentos de ensino fundamental e médio, regulares e supletivos, públicos e privados, bem como cursos técnicos e pré-vestibulares do País associados à União Brasileira dos Estudantes Secundaristas (UBES).Documentação necessáriaCópia da carteirinha de associação - UBES (recente) oudeclaração em papel timbrado com a informação do CNPJ (impresso ou carimbo) da instituição de ensino para comprovar o vínculo retroativo no máximo a 6 meses ou o comprovante de pagamento da mensalidade quitado de no máximo dois meses. OBS: Escolas públicas podem não ter a informação do CNPJ ou
cópia da mensalidade escolar (recente) oucópia da matrícula ou carteirinha escolar (recente).
Área de comercializaçãoEste produto pode ser comercializado no Estado de Pernambuco.
DependentesCônjuge– Cópia do RG;– Cópia da Certidão de Casamento.Companheiro(a)– Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG
e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);
– Cópia do RG do(a) companheiro(a).Filho(a) solteiro(a) até 24 anos– Cópia do RG;– Cópia da Certidão de Nascimento.Filho(a) inválido(a) de qualquer idade– Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS;– Cópia do da Certidão de Nascimento ou cópia do RG.Enteado(a) solteiro(a) até 24 anos– Titular casado: • Cópia da Certidão de Casamento; • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a).– Titular com companheiro(a):
• Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a);
• Cópia da Certidão de Nascimento do ou cópia do RG (a) enteado(a).Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular2
– Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”;– Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a).2 Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a) e menor de 24 anos, podendo ser solicitada documentação complementar.
ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência.
A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta.
Plano de saúde Unimed Norte-Nordeste
carências (contadas a partir do início da vigência do benefício)
Carências contratuais24 (vinte e quatro) horasAcidentes pessoais. Atendimentos de urgências e emergências.30 (trinta) diasConsultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os exames constantes nos itens subseqüentes; exames radiológicos simples sem contraste; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratórias.180 (cento e oitenta) diasProcedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopia diagnóstica realizadas em consultório; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste, exceção feita aos constantes das alíneas subsequentes; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (Holter); teste ergométrico; ultrassonografia, à exceção das constantes das alíneas subsequentes; perfil biofísico fetal e tococardiografia; ultrassonografia morfológia; dopplerfluxomentria e videolaringoestroboscopia computadorizada; ecocardiograma/ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler; exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológico por histoquímica; hibridização molecular; e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) – Wesern Blot; eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletromiografia; e eletroneuromiografia; medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; e litotripsia; exames diagnósticos e/ ou cirurgia por vídeo; endoscopia que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnostica e terapêutica; dialise peritoneal; diálise periometral – CAPD; hemodiálise; internações clínicas ou cirúrgicas; transplante de rim, córneas e o transplante alergênico e autólogo de medula óssea; fornecimento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações psiquiátricas; psicoterapia; cirurgia refrativa (correção de miopia e hipermetrofia); radioterapia; transfusão de segue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; procedimentos de hemodinâmica; neurorradiologia e radiologia intervencionista.300 (trezentos) diasParto a termo.ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na “Declaração de Saúde” a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o Proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida.
UBESINFORmAçõES RESUmIDAS E SUJEITAS A ALTERAçõES.
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Folheto de Apoio ao consultorUso exclusivo interno
Bancos para débito automáticoBanco do Brasil - 001 Bradesco - 237 Banrisul - 041BRB - 070 Itaú - 341 Santander - 033
Contrato de plano de saúde coletivo por adesão Unimed Norte-NordesteAdministradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios– Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98 com ampla cobertura médica e
hospitalar.1
– Central de Serviços Qualicorp • Para capitais e região metropolitana: 4004-4400 • Demais regiões: 0800-16-2000– Site: www.qualicorp.com.br1 Conforme condições contratuais.
Tabela de preços Plano Coletivo por Adesão Coletivo por Adesão PlusCódigo ANS 464.713/11-1 465.226/11-6Segmentação assistencial Referência Ambulatorial + hospitalar com obstetríciaPadrão de acomodação em internação coletivo individualAbrangência geográfica nacional nacional
Até 18 anos 122,29 162,97De 19 a 23 anos 140,61 187,40De 24 a 28 anos 161,70 215,49De 29 a 33 anos 185,96 247,82De 34 a 38 anos 213,84 285,00De 39 a 43 anos 248,06 330,61De 44 a 48 anos 300,16 400,04De 49 a 53 anos 390,22 520,06De 54 a 58 anos 526,81 702,09A partir de 59 anos 732,29 975,94Valores mensais em reais (R$), per capita.
Tabela de preços novembro/2013, sujeita à alteração a qualquer momento e sem prévio aviso.
Resumo da rede médica referenciada das Regiões Norte e Nordeste.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.
Unimed Norte-Nordeste: Qualicorp Adm. de Benefícios:
LEGENDAPS – Pronto-Socorro | INT – Internação | mAT – maternidade
rio brancoTODOS OS PLANOSAmico ......................................................................................PS/INTHosp. Sta. Juliana......................................................................... INT
MaceióTODOS OS PLANOSCasa de Saude Sto. Antonio ........................................................ INTClín. de Repouso José Lopes ....................................................... INTClín. Sta. Juliana ........................................................................... INTHosp. do Açúcar .....................................................................PS/INTHosp. memorial Arthur Ramos .................................................... INTHosp. monte Cristo....................................................................... INTHosp. Olhos Sta. Lúzia ................................................................. INTHosp. Ortopédico de maceió ....................................................... INTHosp. Sanatório ............................................................................ INTInst. da Visão ................................................................................ INTInst. de Olhos de maceió ............................................................. INTLofal .............................................................................................. INTOrtoclínica ..................................................................................... INTSta. Casa de misericordia de maceió ...................................PS/INT
ManausTODOS OS PLANOSCheck Up Clín. do Coração ....................................................PS/INTClín. da mulher ..................................................................... PS/mATHosp. e mat. Sto. Alberto .......................................................PS/INTHosp. mat. Unimed ................................................................PS/INTHosp. Sta. Julia .......................................................................PS/INTHosp. Tropical de manaus .....................................................PS/INTIncor ........................................................................................PS/INTInst. de medicina Intensiva ...................................................PS/INTProntocord Hospital ...............................................................PS/INTSoc. Por. Beneficiente do Amazonas ....................................PS/INTUnimed P S U ..........................................................................PS/INT
MacapáTODOS OS PLANOSHosp. Unimed macapá ........................................................ PS/mAT
salvadorTODOS OS PLANOSClín. de Urolog. modesto Jacobino ........................................PS/INTDay Hospital Louis Pasteur....................................................PS/INTHBA S. A. Assist. méd. e Hospitalar ......................................PS/INTHosp. Agenor Paiva ................................................................PS/INTHosp. da Sagrada Família .....................................................PS/INTHosp. Evangélico da Bahia ....................................................PS/INTHosp. Jaar Andrade ................................................................PS/INTHosp. Salvador .......................................................................PS/INTHosp. Sta. Izabel ....................................................................PS/INTInsbot ......................................................................................PS/INTSanatório São Paulo ..............................................................PS/INTUros S ......................................................................................PS/INT
Feira de santanaTODOS OS PLANOSHosp. Unimed .........................................................................PS/INT
JuazeiroTODOS OS PLANOSGastro med Center ............................................................... PS/mATHCE ..........................................................................................PS/INTHosp. Unimed VSF ..................................................................PS/INTPro-matre ................................................................................PS/INTSemec .....................................................................................PS/INTSote .........................................................................................PS/INT
lauro de FreitasTODOS OS PLANOSHosp. Aeroporto ......................................................................PS/INT
porto seguroTODOS OS PLANOSHosp. Neuroccor .....................................................................PS/INTHosp. Unimed .........................................................................PS/INT
FortalezaTODOS OS PLANOSArtclinic ......................................................................................... INTBioclínica ...................................................................................... INTC. de Repouso Nosso Lar ............................................................ INTC. de Saúde São Raimundo...................................................PS/INTCemof ............................................................................................ INTCentro Avançado Retina Catarata............................................... INTCentro Cearense de Oftalmologia ............................................... INTCentro Visual do Ceará ................................................................ INTClín. Genesis ...........................................................................PS/INTClín. Higia ...................................................................................... INTClín. Neusa Rocha ........................................................................ INTClín. San Lorenzo ......................................................................... INTClín. Saúde mental Dr. Sulian ..................................................... INTG. O. Clinic .................................................................................... INTGastroclínica ...........................................................................PS/INTHosp. Batista memorial .........................................................PS/INTHosp. Cura Dars .....................................................................PS/INTHosp. da Crianca ....................................................................PS/INTHosp. de Olhos L. de Andrade ...............................................PS/INTHosp. Distrital F. Tavora.........................................................PS/INTHosp. e mat. Angeline ...................................................PS/INT/mATHosp. menino Jesus ...............................................................PS/INTHosp. monte Claro ....................................................................... INTHosp. Osteo .................................................................................. INTHosp. Reg. Unimed Fortaleza .......................................PS/INT/mATHosp. São Carlos ....................................................................PS/INTHosp. São mateus .........................................................PS/INT/mATIAmG .............................................................................................. INTICC ...........................................................................................PS/INTInst. de Oft. da Parangaba ........................................................... INT
IOF ................................................................................................. INTLuís Franca Serv. Hosp. ................................................PS/INT/mATNeurocentro .................................................................................. INTOftalmed ....................................................................................... INTOftalmoclínica ............................................................................... INTOftalmolaser ................................................................................. INTOtoclínica ................................................................................PS/INTOtomedica .................................................................................... INTPlasticlinic ..................................................................................... INTPS de Acidentados .................................................................PS/INTPS Prontomedico ....................................................................PS/INTProntocardio ...........................................................................PS/INTProntoclínica de Fortaleza ........................................................... INTProntoplastica .............................................................................. INTS/A Socorros medicos - S O S ...............................................PS/INTSão Lucas - Hosp. Cir. & Anestes. ............................................... INTSociedade de Assist. aos Cegos............................................PS/INTSopai .......................................................................................PS/INTUniclinic...................................................................................PS/INTViewclinic ...................................................................................... INT
são luísTODOS OS PLANOSC. de medicina e Diagnóstico ................................................PS/INTC. médico maranhense ..........................................................PS/INTClín. Luiza Coelho ................................................................. PS/mATClín. São José .........................................................................PS/INTClín. São marcos .................................................................. PS/mATComun. Terap. Ruy Palhano ..................................................PS/INTFundação Antonio Jorge Dino...................................................... INTHosp. Aliança ..........................................................................PS/INTPoliclínica Ibirapuera .............................................................PS/INTProcardio .................................................................................PS/INTUnid. de Pediatria e Cirurgia ..................................................PS/INT
beléMTODOS OS PLANOSClín. Crianças Pio XII ..............................................................PS/INTClín. Inf. D. Romualdo .......................................................... PS/mATClín. do Bebe ........................................................................ PS/mATClín. dos Acidentados.............................................................PS/INTClín. machado ............................................................................... INTClín. Pediátrica Pará ...............................................................PS/INTHGU .........................................................................................PS/INTHosp. Benef. Portuguesa .......................................................PS/INTHosp. Inf. Sta. Terezinha ........................................................PS/INTHosp. Amazonia......................................................................PS/INTHosp. do Coração ...................................................................PS/INTHosp. Guadalupe ....................................................................PS/INTHosp. Ordem Terceira ............................................................PS/INTHosp. Porto Dias .....................................................................PS/INTHosp. Samaritano ..................................................................PS/INTInst. Saúde da mulher ...........................................................PS/INTIrene e Carlos Souza ..............................................................PS/INTmamaray ............................................................................... PS/mATmat. do Povo ...........................................................................PS/INTmat. São Lucas .......................................................................PS/INTPoliclínica Infantil ...................................................................PS/INT
João pessoaTODOS OS PLANOSAmIP Assoc. méd. Inf. da Paraíba .........................................PS/INTC. de Saúde São Vicente Paulo .............................................PS/INTC. Paraib. Urolog. Infertilidade .................................................... INTCL Cirurgia Inf. da Paraíba .....................................................PS/INTClim Clín. Integrada mulher ...................................................PS/INTClín. Dom Rodrigo ..................................................................PS/INTClín. Orto Traum Joao Pessoa ...............................................PS/INTClín. Sta. Tereza .....................................................................PS/INTClinicad Clín. Criança e Adolescente ....................................PS/INTCTV C. Tratamento da Visão ..................................................PS/INTHosp. 1 m I D P P ...................................................................PS/INTHosp. Napoleão Laureano .....................................................PS/INTHosp. Samaritano ..................................................................PS/INTHosp. Sta. Lucia .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Unimed João Pessoa ...................................................PS/INTInst. Hosp. Gen. Edson Ramalho ..........................................PS/INTInst. m S D P m E A A Saúde ..................................................PS/INTLady Center mat. .................................................................. PS/mATmat. Sta. maria .......................................................................PS/INTmemorial Sta. Thereza Cir. Prog. ...........................................PS/INTOculistas A. da Paraíba ............................................................... INTProcardio I D C D P .................................................................PS/INTPS Inf. Rodrigues Aguiar ........................................................PS/INTProntocor PS Cardiológico .....................................................PS/INTSanatório São Luíz .................................................................PS/INTTraumato C D O E ...................................................................PS/INT
caMpina grandeTODOS OS PLANOSClín. Olhos Francisco Pinto .......................................................... INTClín. Dr. maia ..........................................................................PS/INTClín. Sta. Clara ........................................................................PS/INTClín. Sta. maria .......................................................................PS/INTClipsiclin Pront Socor Inf. .......................................................PS/INTHosp. Antonio Targino ............................................................PS/INTHosp. da FAP ..........................................................................PS/INTHosp. de Olhos de Campina Grande ........................................... INTHosp. Pedro I ..........................................................................PS/INTInst. Tisiol Pneum Campina Grande .....................................PS/INTS A S ........................................................................................PS/INTSabino Rolim G. Filho Cia. ........................................................... INT
reciFeTODOS OS PLANOSCAPS .............................................................................................. INTC. de Saúde maria Lucinda ...................................................PS/INTCEmUB C. méd. de Urg. de Boa Viagem ...............................PS/INTCenor C. de Olhos do Recife ..................................................PS/INTC. Hospitalar Albert Sabin ......................................................PS/INTClín. materno Inf. Sta. Lucia ..................................................PS/INTH. Ortopedia e Fraturas .........................................................PS/INTHope Hosp. de Olhos de Pernambuco ..................................PS/INTHore Hosp. de Olhos do Recife ................................................... INTHosp. de Ávila .........................................................................PS/INTHosp. de Olhos Sta. Lúzia ......................................................PS/INTHosp. memorial São José ......................................................PS/INTHosp. mont Sinai ....................................................................PS/INTHosp. Unimed Recife I ...........................................................PS/INTHosp. Unimed Recife I I .........................................................PS/INTI O R .........................................................................................PS/INTImec ........................................................................................PS/INTInst. da Visão Recife ..............................................................PS/INTOtorrinos Recife .................................................................... PS/mATPS Inf. Jorge de medeiros ......................................................PS/INTSeope Serviço Oftalmol. de Pernambuco .............................PS/INTSOS maos Recife ....................................................................PS/INTUnicordis Urg. Cardiológicas ..................................................PS/INT
teresinaTODOS OS PLANOSClín. de Acidentados São Lucas .................................................. INTClín. Sta. Clara .............................................................................. INTClín. Sta. Fé ..................................................................................mATClipepi ........................................................................................... INTH G V .......................................................................................PS/INTH T I ............................................................................................... INTHCT ................................................................................................ INTHosp. Aliança Casamater ...........................................................mATHosp. Inf. L. Portella ..................................................................... INTHosp. Sta. maria ........................................................................... INTHosp. São marcos ........................................................................ INTHosp. São Paulo ........................................................................... INTHosp. Sepam ................................................................................ INTHosp. Unimed Teresina Samiu .................................................... INTInst. de Doen. Trop. Natan Portella ............................................. INTmat. Dona Evangelina Rosa .......................................................mATProcardiaco Clín. do Coração ...................................................... INT
natalTODOS OS PLANOSC.de Saúde São Lucas ...........................................................PS/INTClín. martins.................................................................................. INTClín. Sta. maria .......................................................................PS/INTHosp. do Coração de Natal ....................................................PS/INTHosp. e mat. Promater ...........................................................PS/INTHosp. memorial Clín. Ort. Trau. Natal ...................................PS/INTItorn Hosp. Geral Sta. Izabel ..................................................PS/INTLiga Norter Cancer Hosp. Luiz Ant. .......................................PS/INTLiga Norteriog Cancer Policlinic ............................................PS/INTNatal Hospital Center .............................................................PS/INTPapi PS Inf. .............................................................................PS/INTPapipronto Socorro e Clín. Inf. ..............................................PS/INTProntoclínica da Crianca ........................................................PS/INTProntoclínica de Olhos ................................................................. INTSoc. Prof. Heitor Carrilho .......................................................PS/INTUnimed Natal ..........................................................................PS/INT
porto velhoTODOS OS PLANOSC. de Tratamento do Infarto Angiocen ........................................ INTHosp. das Clínicas Gate .........................................................PS/INTHospcor Hosp. do Coração José A. de Oliveira.....................PS/INTHosp. Central Complexo Hospitalar Cen ..............................PS/INTHosp. madre mazzarello Pronto médico..................................... INTHosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Regina Pacis CmI Regina Pacis ........................................ INTHosp. Unimed de Rondônia ...................................................PS/INT
boa vistaTODOS OS PLANOSHosp. da mulher ........................................................................... INTHosp. Unimed .........................................................................PS/INT
aracaJuTODOS OS PLANOSC. de Saúde Sta. maria ..........................................................PS/INTClín. de Acidentados ..............................................................PS/INTClín. de Repouso São marcello .............................................PS/INTClín. Renascença .................................................................. PS/mATClín. Sta. Helena .....................................................................PS/INTDiagnose méd. Hospitalar .....................................................PS/INTFund. de Beneficência Hosp. Cirurgia...................................PS/INTHosp. da Polícia militar ..........................................................PS/INTHosp. São José .......................................................................PS/INTInst. Rodolfo Neirotti de Ger. e Pesq. ...................................PS/INTSão Lucas médico Hospitalar ................................................PS/INTSão marcos Hospitalar ..........................................................PS/INTSempre Viva Unid. Cirúrgica ..................................................PS/INT
palMasTODOS OS PLANOSCeacop .......................................................................................... INTHosp. e mat. C. Rei ............................................................... PS/mATHosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INTInst. de Olhos Palmas ............................................................PS/INTIntensicare UTI........................................................................PS/INT
Informações importantes- Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora.- O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) será todo dia primeiro de cada mês (no caso de boleto bancário) e todo quinto dia útil do mês (no caso de débito automático em conta-corrente).- Proposta sujeita à análise técnica.- A taxa de angariação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato coletivo.
