Tuberculose
Sara Freitas - 2011
Tuberculose - Definição
Doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis
Descoberto bacilo de Koch pelo bacteriologista alemão Robert Koch, em 1882
Pode afectar virtualmente qualquer órgão ou sistema mas apresenta clara prevalência pulmonar (90% casos)
Tuberculose: Pulmonar Pleural Ganglionar Renal Uterina Mamária Intestinal ORL …
Tuberculose - Etiologia M. tuberculosis complex:
M. tuberculosis (+++) M. bovis M. caprae M. africanum M. microti M. pinnipedii M. canettii
M. tuberculosis – bactéria aeróbica não formadora de esporos, em forma de bastão
Neutros pelo Gram mas depois de coradas não perdem a coloração após ácido-álcool – “bacilos ácido-álcool resistentes” (não exclusivo!)
Tuberculose - Etiologia
Intra-celular facultativo (macrófagos)
Crescimento lento (tempo de multiplicação 18-24 horas)
Tropismo para o parênquima pulmonar
Possibilidade de permanecer quiescente por longos períodos de tempo com reactivação posterior
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Portugal
Tuberculose - Epidemiologia Aumento novos casos: 90-95% em países em vias
de desenvolvimento1,6 milhões de mortes por TB
Apenas 5 milhões reportados
Estimavam-se 8,8 milhões novos casosWHO 2005
Tuberculose - Epidemiologia Aumento novos casos em países
industrializados décadas 80-90: Imigração (de países de alta prevalência)
Infecção por HIV
Problemática social: aumento pobreza marginalização sem abrigo abuso drogas
Desmantelamento de Serviços/Centros de Tuberculose
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Patogenia
Exposição• Factores
exógenos
Infecção• Factores
endógenos
Doença
Transmissão interpessoal
Gotas aerossolizadas pela tosse, espirro ou fala ++ forma cavitária, endobrônquica ou laríngea
Outras vias de transmissão (pele ou placenta) são incomuns e sem significado epidemiológico.
•Probabilidade de contacto•Intimidade e duração do contacto•Nº de bactérias expelidas para o ar•Concentração de bactérias no ar tendo em conta o volume do espaço e a sua ventilação
Factores exógenos
Patogenia – Da exposição à infecção
Patogenia – Da exposição à infecção
• Imunidade natural (barreiras físicas, transporte mucociliar, …)
• Imunidade celular e humoral
Factores endógenos
Patogenia – Da infecção à doença
A inalação com atingimento alveolar pelo BK pode levar a 4 evoluções: destruição imediata do BK (rara)
doença rapidamente progressiva (primo-infecção, tuberculose primária)
++ crianças <4 anos e imunodeprimidos
Pode ser severa e disseminada
Sem grande potencial de contágio
infecção crónica ou latente (tuberculose-infecção)
doença activa muitos anos após infecção (tuberculose pós-primária ou secundária)
Patogenia – Da infecção à doença
Idade: importante determinante do risco de doença após infecção Incidência mais elevada na adolescência e adultos jovens Risco aumentado nos idosos: imunidade e co-morbilidades
Patogenia – Da infecção à doença
Patogenia e Imunidade
Nidação do bacilono alvéolo
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Crescimento livre
Patogenia e Imunidade
Alvéolo
Capilar
Macrófago
PMNMonócito
Linfócito
Patogenia e Imunidade
Fagocitose
Patogenia e Imunidade
Fagocitose e multiplicaçãobacilar intra-macrófago
Fagocitose
Crescimento livre dobacilo intra-macrófago
Macrófago
Lisossoma
Fagossoma
Lisofagossoma (de fusão)Actividade bacilar
bloqueando a fusãofagossoma+lisossomae novas fagocitoses
Ruptura dofagossoma e dolisofagossoma
Patogenia e Imunidade
Macrófago
Reconhecimento e formaçãodo Complexo de Sinalização
Produção de mediadorescom estímulo para formação delinfócitos NK e gama-delta
FragmentosMHC
Proteínade transporte
Complexo proteicode sinalização
Patogenia e Imunidade
Sinalização MHC1Sinalização MHC2
L.T-CD3
L.T-CD3
MacrófagoinfectadoMacrófagoinfectado
L.Tht-CD4ActivaçãoL.Tht-CD8
L.T-CD8
Activação
Hipersensibilidade:Mobilização rápida de células,vasculite e liquefacção do caseum
Formação de cavidadeeliminação de bacilos:Transmissão
Modulaçãodo processo
granulomaAcção bacilar
Patogenia e Imunidade
Necrose caseosa
Capilar
Ptosevascular
Macrófago
Célula deLanghans
LinfócitoauxiliarPMN
Linfócitomodulador
TNF-, citoxicidadee acção de grânulos,
apoptose, das lesões
IL 4, 10 e outras
Patogenia e Imunidade
Sinalização MHC1Sinalização MHC2
L.T-CD3/8
L.T-CD3/4
Macrófago
4L.T-CD8
Activação
L.T-CD4
Th 0Activação
L.Tm
Th 1 Th 2
Diferenciação
Activação
Grânulosbactericidas
Grânulosbacteriostáticos
Activação do macrófagoprodução de peróxidoslimitação das lesões
IL 2 + 12IFN e outras
Tuberculose - Diagnóstico
Primária
• ++ crianças e imunodeprimidos• Andares médios e inferiores• Linfadenopatias hilares ou paratraqueais• Complexo de Ghon/Renke• Pode ser rapidamente progressiva• Disseminação hematogénica (miliar)
Pós-primária
• Segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores• Sinais e sintomas inespecíficos
Tuberculose - Clínica Assintomático Sintomas gerais
Febre Sudorese nocturna
Astenia, anorexia e de peso
Dificuldade de concentração Irritabilidade
Sintomas respiratórios Tosse Hemoptises Dispneia Toracalgia
Exame objectivo Inespecífico AP – variável, pode ser
normal
Antecedentes Contágio conhecido
Outras alterações Atingimento de outros
órgãos
Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar Mais frequente actualmente pela associação com HIV+
TB ganglionar A forma extra-pulmonar + comum, sobretudo em HIV+ ++ cadeias cervical posterior e supraclavicular Pode originar fístula de drenagem TB pulmonar associada em >40% ++ HIV positivo
TB pleural Inflamação por contiguidade ou verdadeira penetração bacilos
na cavidade pleural Pode dar derrame volumoso (e sintomático) ou complicado Devem ser efectuadas toracocentese e biopsias pleurais ADA: relevância diagnóstica
Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar TB ORL
Laringe, faringe ou epiglote Disfonia, disfagia, tosse
TB genito-urinária Sintomas locais Piúria e hematúria Difícil diagnóstico
TB Óssea ++ weight-bearing joints Pode formar abcessos
paravertebrais “frios” - paraparésia
Tuberculose – Associada ao HIV Uma das patologias mais frequentes em HIV+
Se imunidade celular ainda preservada, evolução semelhante a TB pós-primária
Se agravada, maioritariamente TB miliar com adenopatias intra-torácicas (não aparentes na TB pós-primária)
Positividade da expectoração menos frequente
Envolvimento extra-pulmonar em 40-60% (++ linfática, disseminada, pleural e pericárdica)
Não há formação de granulomas
Tuberculose - Diagnóstico
Avaliação analítica geral
• Anemia• Leucócito
s• Aumento
• 2 globulinas• globulinas
• Hiponatrémia• Alt funções
hepática e renal
Hemograma
VS
PEFBioquími
ca
Tuberculose - Diagnóstico
Avaliação analítica específica
Líquido pleuralLíquido pericárdicoLíquido peritoneal
LCR
Alta concentração proteica
Predomínio de neutrófilos / linfócitos
Contagem elevada de leucócitos
Baixa concentração de glicose
Elevação da ADA > 40 U/L
Elevação do IFN- > 140 pg/ml
Imagiologia – RX tórax
Tuberculose - Diagnóstico
Tuberculose primária•Infiltrado na parte média / inferior do pulmão (pneumonia TB), ADNs hilares / mediastínicas, atelectasia, derrame pleural
Tuberculose pós-primária•Opacidades heterogéneas nos lobos superiores, lesões cavitárias, infiltrados pericavitários, micronodulação/nodulação, derrame pleural / pneumotórax
Tuberculose e infecção VIH•ADNs hilares, opacidades tipo pneumónico ou reticulo-nodulares, infiltrados miliares, predilecção pelos LI, lesões cavitárias raras
Imagiologia – TC tórax
Tuberculose - Diagnóstico
Imagiologia – Ecografia
Identificação do tipo de lesões que surgem na radiografia
Avaliação da sua extensão Muito sensível na suspeita de TB miliar Detecção de adenomegálias mediastínicas Orientação da punção de lesões suspeitas
Sensível na detecção de colecções líquidas intratorácicas
Sensível na detecção de adenomegálias extratorácicas Orientação da punção de zonas suspeitas
Teste de Mantoux
Tuberculose - Diagnóstico
Desnutrição
Imunossupressão
TB disseminada
Falsos -
Outras micobacterioses
BCG
Falsos +
Utiliza-se no diagnóstico de tuberculose latente Reacção de hipersensibilidade retardada ao PPD Injecção sc de 0,1 ml / 2 U PPD RT 23
Retirado de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine – Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children; Vol 161; págs. 1376 – 1395, 2000
Teste de Mantoux
Tuberculose - Diagnóstico
Resultado + no QTF – G≥ 0,35 UI/ml e > 50% nível basal
IGRA – Interferon Gamma Release Assay
Tuberculose - Diagnóstico
Utilizam-se no diagnóstico de tuberculose latente Mais específicos que a prova tuberculínica QUANTIFERON® - TB Gold e T Spot® Baseiam-se na medição do IFN-ɣ libertado pelos linfócitos T
pelos métodos ELISA / Enzyme-linked immunospot assay em resposta à estimulação por proteínas antigénicas - ESAT-6 e CFP-10 - secretadas pelo Mt
No indívíduo imunocompetente
Quantiferon
< 10 mm ≥ 10 < 15 com BCG ≥ 15mm
Indicação para tratar?Repete T. Mantoux Indicação para tratar. Sem factores de risco para toxicidade
Alta
Alta na ausência de alteração clínica ou radiológica
TST < 10 mm
T. Mantoux
Negativo Positivo
Trata
Trata
Tuberculose - Diagnóstico
Pesquisa de acs específicos para o Myc. tuberculosis no soro ou noutros líquidos orgânicos
Baixa sensibilidade e especificidade
Produção de anticorpos variável em resposta a vários antigénios TB
Tuberculose - Diagnóstico
Serologia
AmostrasExame microscópicoIsolamento em culturaTécnicas de identificaçãoTipagem molecular
Tuberculose - Diagnóstico
Bacteriologia
Amostras
Expectoração
Secreções brônquicas
LBA
Suco gástrico
Urina
Sangue
LCR
Líquidos serosos
Material biópsia
Exame directo
Pesquisa de ác. nucleicos
Exame cultural
- Fácil execução e rápido (24h)- Baixa sensibilidade (104
bacilos/ml)- Sem especificidade (BAAR)- Pouco dispendioso
- Execução difícil e rápida (48h)- Alta sensibilidade (1 cópia de
DNA)- Com especificidade- Dispendiosa
Tuberculose - Diagnóstico
Meios sólidos- S > exame directo (10 a 100 bacilos / ml)- Dx: 17 – 56 dias; TSA: 3 – 6
sem- Menos dispendiosoMeios líquidos- S > meios sólidos- Dx: 7 – 42 dias; TSA: 8 – 12
dias- Mais dispendioso
Meios culturais
Técnicas de identificação
- Propriedades culturais
- Propriedades bioquímicas
- Sondas de hibridização
-Sist. AccuProbe-Sist. Genotype
- HPLCTipagem molecular
- RFLP- Spoligotyping
Tuberculose - Diagnóstico
TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR
• Broncofibroscopia• Biópsia transtorácica (BTT)• Toracoscopia• Toracocentese / Biópsia pleural
LP: Análise bioquímica e bacteriológica (ex. directo → raramente +; cultura → + 25 - 50%;
BP: Análise histológica (granulomas em 60% doentes) + cultura → + 90%
Tuberculose - Diagnóstico
Métodos invasivos
Objectivos primários
1. Morte rápida dos bacilos → poupa tecidos do hospedeiro, ↓ infecciosidade e probabilidade de ocorrência de mutações resistentes.
2. Prevenção de resistências
3. Esterilização dos tecidos → evitar falência de tratamento e as recidivas
3 populações
Crescimento rápido nas cavidades (caseum)
1º H→ R e E
Efeito bactericida precoce* 1ª 48 h
Efeito prevenção de resistências
H e R → E
Crescimento lento em áreas de
necrose (ácidas)
Fase quiescente/ replicação**
1º R →2º Z
Agentes esterilizantes
* Rapidez com que o ED e o EC da expectoração se tornam negativos.
A B C
** razão pela qual a terapêutica é longa e mantida após cultura negativa para eliminar dos bacilos desta população
entrem em fase de replicação.
Tuberculose - Tratamento
Actividade dos antibacilares 1ª linha
Isoniazida e Rifampicina Os + importantes no tratamento da TB e são essenciais para
esquemas de curta duração Sem R – tratamento curativo de 9 meses Sem HR – cura pode estar comprometida → tratamento + longo (≥ 12 M)
Outros antibacilares de 1ª linha: Z, E e Estreptomicina1. esterilização adicional2. ↓ risco de desenvolvimento de resistências3. acelerar a resposta ao tratamento
Agente/Actividade
H R Z E S
Bactericida @ ++ + +++/++ (↑ dose)
++
Prev. de Resist
+++ +++ + ++ à H e/ R ++
Esterilização
++ @ +++ + ++
@ a + elevada; +++- elevada; ++ intermédia; +baixa
Tuberculose - Tratamento
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
Bactericida precoce
Esterilizante major
Esterilização adicional à R Prevenção de resistência
adquirida (H e/ou R)
Farmacocinética
Via oralPico 1-2 h após adMetabolização e eliminação hepática (fenótipo de acetilação)*
Via oral
Metabolização e eliminação hepática
Via oral
Metabolização hepática
Eliminação hepática e renal
Via oralPico 2-3 h após ad
Excreção renal
Dose adulto
5 mg/kg/diaou
15 mg/kg 3x/sem
10 mg/kg/dia 20-25 mg/kg/dia, 2º o peso
• < 55 kg: 1.0 g id ou 1.5 g 3x/sem• 55 -75 kg : 1.5 g id ou 2.5 g 3x/sem• > 75 kg: 2.0 g ou 3.0 g/sem
15-20 mg/kg/dia, 2º o peso
• < 55 kg: 0.8 g ou 1.2 g 3x/sem• 55-75 kg: 1.2 ou 2.0 g 3x/sem• >75 kg: 1.6 ou 2.4 g 3x/sem
Crianças
10-15 mg/kgou
20-30 mg/kg 3x/sem
10-20 mg/kg 15-30 mg/kg 15-20 mg/kg (>5 anos)
Máx
300 mg/dia900 mg 3x/ sem
600 mg Ad: 2.0 g/dia – 3.0 g/semCr: 2.0 g/dia
1.6 g/dia – 2.4 g/sem< 5 A – se resistência à H ou R
Preparaç
Cp: 50, 100, 300 mgXarope: 50 mg/mlSolução parentérica: 100 mg/ml ev/im
Cap: 150, 300 mgfalta Cp: 500 mg Cp: 100, 400 mg
* acetiladores lentos - H com vida média 2h – 2h 40 min; acetiladores rápidos – variação de 45 a 1h e 20 min. Estes indivíduos resultados menos favoráveis nos esquemas unissemanais, mas se administração diária apresentam resultados sobreponíveis.
Tuberculose - Tratamento
F 1ª linha
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
Efeitos 2º
Toxicidade hepática
↑ assint das trans (5x N) hepatite e até hepatite
fulminante
Neuropatia periférica
Piridoxina 25 mg/dia em doentes de risco
Diarreia (sorbitol)
Efeitos no SNC
Reacções de HSSíndrome ~ Lupus
Toxicidade hepática hepatite colestática
(menos hepatotóxico)
R. imunológicas (raras)
Tbcitopenia, anemia hemolítica, IR, PTT.
Compromisso renal:IR, NTA, nefrite intersticial
Perturbações TGI – freq Anorexia, náuseas e diarreia
ligeira auto-limitado
Flu síndroma
Reacções de HSSíndrome ~ Lupus
Toxicidade hepática menos freq, mas + grave que
a H/R
Hiperuricémia Assintomática artrite → gotosa
aguda
Artralgias n-gotosas
Perturbações GIAnorexia e náuseas; quadro
auto-limitado
Erupção cutânea morbiliforme transitóriaDermatite de fotossensibilidade
Nevrite retrobulbar↓ da ≠ verde/vermelho e ↓ AV (+ freq. IR e dose > 20 mg/kg)Prevenção: S tratamento ou ↓
dose 15 mg/kg; obrigatório em tratamentos prolonga (>2M)
Toxicidade relacionada com a dose e duração do tratamento
Nevrite periférica
Reacções cutâneas raras
Tuberculose - Tratamento
Estreptomicina (AG) F- quinolonas Rifabutina
Perfil
Modesta contribuição para a potência do esquema terapêutica
Bactericida fraco, mas 2 boas características como Abc:
• Boa absorção oral•↑ concentração do pulmão e Mo
Actividade semelhante à rifampicina mas 2 aspectos
distintos:
1. Menor indução do cit . P450 (útil em VIH + com TB)
2. Vida média sérica mais longa que a Rifamp (20-25 h vs 2-4 h)
Indicações
1. Se suspeita de resistência à medicação inicial
2. Esquemas de retrata/to e insucesso terapêutico
3. Doença extensa inicial
3. Má absorção oral ou incapacidade de usar v.o.
(alterações do estado de consciência)
1. TB resistente ao fármacos de 1ª linha
2. Intolerância a fármacos de 1ª linha (segura na doença hepática grave)
1. Útil em doentes com interacções ou intolerância à Rifampicina
2. Utilizado na prevenção da infecção por MAC em VIH+
Ofloxacina
• Casos resistentes + pelo menos 2 ABc
Ciprofloxacina
• Útil no tratamento de TB e infecções por MAC em VIH+
Via IM ou IV Via oral Via oral
Ad: 15 mg/kg/dia → 1000 mg/dia> 59 A: 10 mg/kg → 750 mg/dia
Cáspsulas de 150 mg
Fármacos de 2ª linha
Tuberculose - Tratamento
6M Curta duração incluindo a associação HR durante 6 meses
TB pulmonar e extra-pulmonar excepto na TB osteo-articular e meningite TB
9M Esquemas sem associação R/Z Doente com silicoTB Rx inicial com cavitação e
cultura + ao fim dos 2 º M de Terap.
↑ Tx de recidiva/ falência de tratamento
4 fármacos: a > dos novos casos são resistentes à isoniazida
Fase inicial intensiva - durante 2 meses – morte rápida dos bacilos e melhoria sintomática
Fase de continuação – duração de 4-7 meses – esterilização com eliminação dos bacilos residuais (quiescentes) evitando recidivas.
É preferível toma diária aos esquemas bi*/trissem (toxicidade ↑) Eficácia sobreponível nos esquemas diários vs 5x/ semana
Esquemas de tratamento
Duração
*Bissemanais associados a > tx de falência terapêutica – não aconselhados!
Tuberculose - Tratamento
1/2HRZES*→ 5 HRERetratamento ou
falência terapêutica
2. Crónicos (suspeita ou resistência confirmada)
Regime dirigido em centro de referência
6M7 M
E- prevenção de resistências à H e/R S- esquemas de retratamento
1. Sem suspeita de resistência às drogas de 1ª linha
2HRZE – porque E probabilidade de resistência à H iniciamos com 4 fármacos
4-7 HR/ 6HE – se HR não for possível; esterilização tecidos
Caso novo
6M9M
*E e S pd ser suspensos se TSA mostrar sensibilidade aos outros antibacilares
Preparações com dose fixaRifater – H 50 mg; R 120 mg e Z 300 mgRifinah – H 150 mg e R 300 mg
Tuberculose - Tratamento
Quando iniciar?1. Suspeita de TB grave (clínico-radiológica) potencialmente fatal
ex: TB disseminada (miliar) em que o ED negativo
2. Suspeita de TB em indivíduo com ↑ risco de transmissão da doença minimizar contágio
3. Presença de MTC na expectoração (evidenciada por ED+ ou PCR +)
Avaliação de base antes do início
3 amostras de expectoração: ED, EC e TSA Provas hepáticas; hemograma com plaquetas e creatinina Serologia VIH, hepatite B e C HIV + - contagem de CD4
Etambutol – teste da acuidade visual e avaliação de visão cromática Estreptomicina – audiograma, teste vestibular, Romberg e Creatinina.
Tuberculose - Tratamento
Av. laboratorial
Av. Bacteriológica*
Avaliação clínica Mensal: avaliar adesão e efeitos secundários
Vigilância mais apertada se: Se inicialmente provas alteradas Se dç hepática ou renal subjacente Sintomas: náuseas, vómitos, febre…
(imediata)
Colheita de expectoração (3 amostras) para ED e EC 2/2 sem: se bacilífero → até 2 baciloscopias negativas
consecutivas Mensal: até 2 culturas negativas consecutivas
EC + após 4 M (5º-6º..) de tratamento – FALÊNCIA TERAPÊUTICA**
TSAntibacilares 1ª amostras → repetir se EC+ no fim do 3ª M tratamento
Av. radiológica No início e no fim do tratamento (padrão)Se diagnóstico presuntivo → repetir no fim do 2º M tratamento
*!! EC negativo e ED + : possível em TB cavitada e já tratada em que estes bacilos são mortos (não indica falência de tratamento)
** Parar tudo e iniciar esquema de
retratamento HRZES
Tuberculose – Monitorização
Regime TOD
Toma sob observação directa tem vários objectivos: Vigiar adesão à terapêutica Detecção precoce de efeitos 2º
Preferível para todos os esquemas e sempre nos esquemas bissem/trissem > risco de toxicidade
Regime TOD e tratamento completo
Tratamento completo
Definido pelo nº total de doses 6 meses
182 doses H e R + 56 doses Z se 7 d/semana 130 doses de H e R + 40 doses de Z se 5 dias/ semana.
Tuberculose - Tratamento
Situações particulares: HIV + Diagnóstico e tratamento precoce da TB é essencial
VIH + com TB há tx + elevada de mortes no 1º mês – estadio avançado da TB no momento do diagnóstico
Quando iniciar antibacilares? CD > 100/uL: 1º tratar TB durante 2 meses
Evitar agravamento da TB (reconstituição imune) ↓ efeitos 2º e interacções fármacos
CD < 100/uL: ↑ risco de inf. oportunistas ou morte → início simultâneo
Tuberculose - Tratamento
Situações particulares: HIV + Esquema : Regime padrão HRZE durante 6M
Alguns autores recomendam 9M, se resposta clínica ou bacteriológica lenta culturas + após os 2 primeiros meses
Interacções medicamentosas Rifampicina - ↓ dos níveis de antiretrovirais Antiretrovirais podem ↑ níveis de Rifampicina (toxicidade acrescida)
Tuberculose - Tratamento
Recomendações coinfecção VIH – TB
Precoce ( logo que suspeita) TOD em todos os doentes Esquema standard 6 HRZE na ausência de suspeita de resistência
Resposta clínica lenta ou culturas + após 2 meses de tratamento – prolongar até 9M
Em doentes medicados com antiretrovirais (IP e ou NNITR) Rifabutina em vez de rifampicina Na impossibilidade de usar rifamicinas – estreptomicina – 9M
Tuberculose - Tratamento
Forma Duração Corticoterapia
Ganglionar 6M A1 Não recomendada D3
Ossos e art 6-9M* A1 Não recomendada D3
Dç pleural 6 M A2 Não recomendada D3
Dç peritoneal 6M A2 Não recomendada D3
Dç genito-urinária 6M A2 Não recomendada D3
Dç disseminada (miliar)
6M A2 Não recomendada D3
Pericardite 6M A2 Fortemente
recomendada A1
Meningite TB 9-12M B2 Fortemente
recomendada A1
* Devido à dificuldade de avaliação da resposta terapêutica, alguns peritos recomendam os 9 M.
Tuberculose - Tratamento
Assintomático Mantoux positiva
Radiografia normal
17-35 A
Tratar TL
> 35 A
Ponderar risco benefício**
Rx no fim do tratamento
H: provas hepáticas (PH)R: HG com plaquetas, Cr e PHZ: ácido úrico e PH
Monitorização laboratorial• Mensal se H ou R (se FR, alt. iniciais ou
ef. 2º)• 0, 2ª, 4ª e 6ª se RZ
HIV +
VIH - VIH + doses
6H 9H H: 5 mg/Kg/d (máx.300 mg/d)
2HRZ e 2RZ*
2 RZ*R : 5 mg/Kg/d (máx. 600 mg/d)Z: 20 mg/kg/d (máx 2g/d)
4R 4R R:10 mg/kg/dia (máx. 600)
6 ZE ou 6 ZQ
9H 2x/sem
15 mg/kg (máx.900)
Tratar TL
*Aconselhado TOD por ser esquema curto** risco de 2,3% de hepatite tóxica > 50 anos
Tuberculose – Tratamento TB latente
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR) Resistência aos antibacilares:
• Resistência a qualquer antibacilarR-TB
• Resistência a pelo menos Isoniazida e Rifampicina
• Pode ser ainda resistente a outros antibacilares 1ª linha
MDR-TB
• MDR + resistência a fluoroquinolonas e 1 ou + antibacilares injectáveis (capreomicina, amicacina ou kanamicina)
XDR-TB
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR) Resistência aos antibacilares:
• Pode manter-se esquema terapêutico de 6 meses
• Na resistência a isoniazida, manter etambutol e pirazinamida todo o tratamento.
R-TB
• FQ + etambutol + pirazinamida + estreptomicina
• 18 a 24M (pelo menos manter 9M após cultura negativa)
MDR-TB
• Prognóstico reservado• Se doença localizada, cirurgia (?)XDR-TB
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR)
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR)