TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
ARMANDO MANSILHAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA
< 5 casos / 100.000 / ano < 15 anos500 casos / 100.000 / ano 80 anos
Maior incidência nas raças caucasiana e negra
Condição idiopática: 25% - 50% dos casos
TVP proximal sintomática e risco de EP
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA
Natureza dinâmica do TEP
Mortalidade: 10% na EP sintomática
Anticoagulação e recorrência: 10% aos 6 meses
Síndrome pós-trombótico grave: 10% aos 5 anos
DIAGNÓSTICO
Sinais e sintomas:• dor• edema• sensação de peso• impotência funcional• hipersensibilidade local• aumento da temperatura local• circulação colateral venosa superficial
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
• Mais frequente nas veias distais, particularmente nas veias gemelares;
• Habitualmente inicio a nível das válvulas;
• TVP distal sem propagação proximal em 80% dos casos;
• TVP com propagação proximal nos restantes 20%; embolia pulmonar em 10-20% destes;
• TVP mais frequente no MIE (Síndrome May-Thurner);
• TVP(membro superior) < 5% da totalidade.
EVOLUÇÃOTVP distal assintomática
TVP distal sintomática
TVP femoro-poplítea
TVP ilio-femoral
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
Gangrena Venosa
DIAGNÓSTICOSuspeita clinica de TVP
Eco-Doppler
positivo duvidoso negativo
Tratamento Flebografia Investigaroutras causas
positiva negativa
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Rotura muscular com hematoma• Hemorragia espontânea ou hematoma• Artrite, sinovite, miosite• Erisipela, celulite, linfangite• Rotura cistos de Baker• TVS / IVC• Linfedema• Lipedema• Compressão venosa extrínseca• Edema sistémico / Gravidez
VARICOFLEBITE
VARICORRAGIA
ERISIPELA, CELULITE
ERISIPELA, CELULITE
LINFEDEMA
LINFEDEMA
COMPLICAÇÕES
Aguda: Embolia pulmonarGangrena venosa
Tardia: Síndrome pós-trombótico
EMBOLIA PULMONARSinais e sintomas
• Dispneia• Hemoptises• Dor pleuritica• Taquicardia• TVP
Meios auxiliares
• Gasimetria• Rx• ECG• Scanning perfusão• Scanning ventilação• Angiografia pulmonar• Pressão AP e VD
EMBOLIA PULMONAR
PHLEGMASIA
GANGRENA VENOSA
SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICO
ETIOPATOGENIA DA TVP
Tríade de Virchow: lesão endotelialestasehipercoagulabilidade
Virchow, Abhandlungen wissenschaftliche Medicin 1856
Tendência trombótica familiarBriggs, John Hoppkins Hosp 1905
Mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes
FACTORES DE RISCO
ADQUIRIDOS
Idade
Neoplasia
História prévia TEP
Anticorpos antifosfolipídeos
FACTORES DE RISCO
TRANSITÓRIOS
Cirurgia recente
Traumatismo
Gravidez e puerpério
Contracepção oral
Substituição hormonal
Imobilização prolongada
FACTORES DE RISCO
HEREDITÁRIOS
Défice de antitrombinaEgeberg, Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: 516-530
Défice de proteína CGriffin et al, J Clin Invest 1981; 68: 1370-1373
Défice de proteína SSchwartz et al, Blood 1984; 64: 1297-1300
MUTAÇÃO FV R506Q
Resistência à Proteína C Activada (RPCA)Dahlback et al, Proc Natl Acad Sci 1993; 90: 1004-1008
Mutação R506Q do gene do Factor V de Leiden Bertina et al, Nature 1994; 369: 64-67
MUTAÇÃO FII G20210A
Mutação G20210A do gene da ProtrombinaPoort et al, Blood 1996; 88: 3698-3703
FII G20210A e aumento dos níveis plasmáticos de protrombinaPoort et al, Blood 1996; 88: 3698-3703Franco et al, Br J Haematol 1998; 104: 50-54
MUTAÇÃO MTHFR C677T
Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular”McCully, Am J Pathol 1969; 56: 111-128
Hiperhomocisteinemia e TEPFalcon et al, Arterioscler Thromb 1994; 14: 1080-1083Key & McGlennen, Arch Pathol Lab 2002; 126: 1367-1375
Mutação C677T do gene da 5,10-Metileno TetraHidroFolato ReductaseGallagher et al, Circulation 1996; 94: 2154-2158
CONCEITO DE TROMBOFILIA
HEREDITÁRIA
Episódio inexplicado de TVP
Idade jovem
História familiar positiva
Carácter recorrente
Localização atípica
quais os doentes a estudar por suspeita detrombofilia hereditária?
quais os testes a efectuar?
quando devem ser efectuados?
os resultados dos testes poderão afectar aforma e duração de tratamento?
quando examinar e testar familiares?
CONTROVÉRSIAS
TRATAMENTO - Objectivos
• Limitar extensão
• Evitar recorrência
• Evitar embolia pulmonar
• Preservar função valvular
• Restaurar patência
• Evitar/reduzir síndrome pós-trombótico
TRATAMENTO - Fase aguda
• Tratamento anticoagulanteHeparina não fraccionadaHeparina de baixo peso molecular
• Cuidados posturaisRepouso absoluto no leitoDrenagem postural
TRATAMENTO - Fase aguda
• Tratamento cirúrgicoTrombectomia venosaInterrupção VCI
• Tratamento fibrinolítico
TRATAMENTO - Fase tardia
• Anticoagulantes orais Tempo: 3 - 6 mesesControlo analítico: INR (2 - 3)
S. SangueVarfarina
• Compressão elástica
PROFILAXIA
• HBPM
• Cuidados posturais
• Compressão elástica