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Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e
Avaliação
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João Carlos DiasRio de Janeiro - Julho, 2007
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As principais fontes de Carga de Doenças em Economias de Mercado Estabelecidas - Disability Adjusted Life Years (DALYs)
Total(milhões)*
Percentagemdo Total
Todas as causas 98.7
1. Doença Isquêmica Cardíaca 8.9 9.0
2. Depressão Maior Unipolar 6.7 6.8
3. Doença Cardiovascular 5.0 5.0
4. Uso de Álcool 4.7 4.7
5. Acidentes rodoviários 4.3 4.4
6. Câncer de Pulmão 3.0 3.0
7. Demências/Doenças Degenerativas SNC 2.9 2.9
8. Osteoartrites 2.7 2.7
9. Diabetes 2.4 2.4
10. DPOC 2.3 2.3
Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
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Carga de Doenças por Categorias de Doenças Selecionadas em Economia de Mercado Estabelecidas
Percentagemdo Total
Todas as condições cardiovasculares 18.6
Todas as doenças mentais, inclusive suicídio 15.4
Todas as doenças malignas (câncer) 15.0
Todas as condições respiratórias 4.8
Qualquer Uso de Álcool 4.7
Todas as doenças infecciosas e parasitárias 2.8
Qualquer uso de drogas 1.5
Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Acidentes e SuicídioAcidentes e Suicídio---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Acidentes
• 40 milhões de ferimentos: álcool e atendimentos em hospitais de emergência
• Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência
• 25% dos ferimentos: relacionados ao álcool
• 20 a 30%: tem problemas com álcool
• Hospitais: não tem na rotina avaliação de problemas relacionados ao uso de álcool
CDC, 2004
Suicídio
• 26% - Álcool
• 56% - Medicações analgésicas
• 45% - Benzodiazepínicos e antidepressivos
• 11% - Cocaína
• 9% - Maconha
Drug Abuse Warning Network (DAWN), 2003
Uso na vida de drogas no BrasilUso na vida de drogas no Brasil---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Álcool 68,7% 74,6%
Tabaco 41,1% 44%
Maconha 6,9% 8,8%
Solventes 5,8% 6,1%
Orexígenos 4,3% 4,1%
Benzodiazepínicos 3,3% 5,6%
Cocaína 2,3% 2,9%
Xaropes (codeína) 2,0% 1,9%
Estimulantes 1,5% 3,2%
2001 2005
I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005
Dependência de drogas no BrasilDependência de drogas no Brasil---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Álcool 11,2 12,3
Tabaco 9,0 10,1
Benzodiazepínicos 1,1 0,5
Maconha 1,0 1,2
(Substância) 2001(%) 2005(%)
I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005
Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteçãoConsumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Fatores de risco
Ambientais• Disponibilidade de drogas• Pobreza• Mudanças sociais• Cultura do círculo de amigos• Profissão• Normas e atitudes culturais• Políticas sobre drogas, tabaco e
álcool
Fatores de proteção
Ambientais
• Situação econômica
• Controle de situações
• Apoio social
• Integração social
• Acontecimentos positivos da vida
Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.
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Fatores de risco
Individuais• Pré-disposição genética• Vítima de maus tratos quando criança• Transtornos de personalidade• Problemas de ruptura familiar e
dependência• Baixo rendimento escolar• Exclusão social• Depressão e comportamento suicida
Fatores de proteção
Individuais• Capacidade de resolução de
dificuldades• Auto-eficácia• Percepção de riscos • Otimismo• Comportamento favorecendo a
saúde• Capacidade de resistência à
pressão social• Comportamento geral saudável
Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteçãoConsumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção
Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.
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• Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med)
• Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)
AOD: procura por tratamentoAOD: procura por tratamento
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• Fatores preditores de abandono: expectativa alta, recaída, postura do profissional e técnicas utilizadas (Marques et al, 2002)
• Uma das principais razões para o abandono: recaída logo após as primeiras consultas reduz a motivação para o tratamento (Surjan, 2000)
• Expectativa do paciente, a dificuldade de entender os objetivos e as regras do tratamento: impacto direto no abandono (Formigoni et al, 2002)
• Estabelecimento de vínculo terapêutico em fases iniciais do tratamento: preditor de adesão / influência nos resultados positivos durante o tratamento (Meier et al,2005)
• Etapa inicial do tratamento: mais decisiva (Formigoni et al, 2002)
Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultadosAdesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados
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Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultadosAdesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados
• A despeito das fortes evidências de que as pessoas com problemas por uso
de AOD tem enorme variedade de características e dos problemas se
manifestarem num continuum, os tratamentos tendem a fornecer um grupo
específico de abordagens com pouca ênfase na individualização. (Miller, 2003;
Rotgers et al, 2005)
• Relação médico-paciente: Evidências indicam que a relação médico-
paciente tem mais impacto na adesão e na obtenção de melhores resultados
do que os métodos, ferramentas e instrumentos usados. ( Hubble et al, 1999)
Prevalência de RecaídaPrevalência de Recaída---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• 50%: tratamentos em geral
• 30%: programas de intoxicação
Weert-van Oene, G.H. et al, European Addiction Research, 2007
Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• Passos da avaliação:
– Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de AOD.
Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar
indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD. (Ex:
CAGE, AUDIT)
– Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do
paciente.
• A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá:
– Dos recursos disponíveis
– Das características da população assistida
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• Procedimentos gerais
– Observação clínica
– Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais
• Elementos importantes na entrevista com o (s) familiar (is):– a história pessoal do familiar;– a investigação a respeito do uso de substância e padrão de
uso pelo familiar;– o relato da história de abuso de substâncias do paciente.
– Instrumentos específicos de avaliação
– Testagem toxicológica
Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos
Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• Avaliação e diagnóstico devem ser vistos como procedimentos clínicos para o planejamento individual do tratamento:
– Exame completo da situação do paciente
– Atenção às necessidades do paciente
– Avaliação: considerada uma etapa crucial do tratamento:
• Formulação do (s) diagnóstico (s) preciso (s)
• 1º momento de intervenção
• Formulação do plano terapêutico
– Opção por condutas que visem o equilíbrio entre os cuidados e a adesão
– Adoção de objetivos claros e seqüenciais
– Estabelecimento de determinadas definições: resultado e recaída
– Decisão sobre os recursos a serem inicialmente utilizados
– Formalização de um contrato terapêutico
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• Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo
• Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento
• Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s)
• Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s)
• Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade
• Outros campos de investigação:
– Condições clínicas
– Situação familiar e social
– Situação financeira e laborativa
– Situação legal
Avaliação: Pontos decisivosAvaliação: Pontos decisivos
Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá
Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Uso Nocivo:Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquicoCuidado importante: Percepção de outras pessoas
Síndrome de dependência
Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior: A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades consumidas;C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido;D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da droga para alcançar seus efeitos originais;E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga;F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.
Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• Idade de início de cada substância
• Quantidade• Freqüência Uso alternado/ Uso concomitante Consumo mais contínuo ou intermitente “Organização” do consumo dependente• Substância de escolha• Último uso• Fatores reforçadores do uso• Períodos de abstinência• Manifestação de sintomas de abstinência• Tolerância• Coerência do quadro
Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá
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• Estreitamento do repertório: estabelecimento de padrões de consumo da substância que tende a se tornar cada vez mais rígido, com intervalos menores de abstinência e dissociação dos determinantes sociais
• Proeminência da substância: tendência a priorizar o consumo em detrimento das demais atividades cotidianas, laborativas, familiares e etc. O indivíduo passa a organizar a sua rotina com base no uso da substância
• Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso da substância: A ingestão para alívio ocorre não apenas para a abstinência ampla, mas também em resposta a sintomas de baixa intensidade, em geral identificados como um mal estar.
• Reinstalação da síndrome de dependência após um período de abstinência: o período, na recaída, entre o primeiro uso até a manifestação dos sintomas da síndrome de dependência é muito variável. A brevidade, após um período de abstinência, com que o paciente retoma o padrão de uso indevido, é uma das indicações de gravidade da síndrome de dependência.
Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)
Comorbidade PsiquiátricaComorbidade Psiquiátrica---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano
• 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica
• 1,9 milhões são bebedores pesados
• 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003
• 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga
• Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados
Achievieng the problem, 2003 – EUA
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• Definição
• Subtipos:
– homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína
– heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.
Comorbidade PsiquiátricaComorbidade Psiquiátrica
Comorbidade e TratamentoComorbidade e Tratamento---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade
• O tratamento de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir:
– Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno (s) mental (is)
– Ampla avaliação
– Intervenções psicoterápicas e farmacológicas
– Planejamento para cuidado e suporte continuados
Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005
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Agravamento
do transtorno
Comprometimento
da saúde
Aumento de risco para:
- suicídio
- violência
- comportamentos de risco
Incremento da utilização dos
serviços de saúde
Redução da capacidade do
serviço e coordenação
Conseqüências da ComorbidadeConseqüências da Comorbidade
Repercussões da comorbidade no tratamentoRepercussões da comorbidade no tratamento---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• sintomas mais graves
• resposta terapêutica menor
• recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes
• maior grau de incapacitação
• interferência com a farmacoterapia
• maiores dificuldades de adesão ao tratamento
• exclusão de certos serviços
• necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso
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IIITranstorno mental
menos grave / DQ mais graveLocal de tratamento: Nível intermediário de
tratamento de DQ
ITranstorno mental
menos grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Atenção
básica
IVTranstorno mental
mais grave / DQ mais graveLocal de tratamento:tratamento integrado, CT,
Hospitais, Salas de emergência
IITranstorno mental
mais grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Sistema de Saúde Mental
Tra
nst
orn
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or
Álc
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l e
Ou
tras
Dro
gas
Baixa Gravidade
Elevada Gravidade
Transtorno Mental
Comorbidades e Níveis de cuidadosComorbidades e Níveis de cuidados
Elevada Gravidade
Comorbidade: Considerações importantesComorbidade: Considerações importantes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção
• Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a
sociedade e para os serviços
• Serviços integrados são a prioridade
• É uma área com enorme potencial de pesquisa
Planejamento terapêutico: definição de resultadoPlanejamento terapêutico: definição de resultado---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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• A avaliação de resultados está intimamente associada a definição do objetivo do tratamento:
– Redução dos problemas (geral)
– Redução dos problemas diretamente associados ao uso de AOD
– Redução dos comportamentos de risco relacionados ao uso de AOD
– Obtenção de um uso controlado
– Obtenção da abstinência da droga problema
– Obtenção da abstinência de todas as drogas
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• A avaliação de resultados está intimamente associada ao estabelecimento do objetivo do tratamento em conjunto com a definição da recaída:
– Qualquer uso de AOD
– Qualquer uso de AOD + problemas associados
– Uso persistente de AOD sem sintomas presentes (dependência)
– Uso persistente de AOD com alguns sintomas presentes (dependência)
– Uso persistente de AOD com sintomas (diagnóstico de dependência)
Planejamento terapêutico: definição de recaídaPlanejamento terapêutico: definição de recaída
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• Objetivo: recurso clínico auxiliar na avaliação, no tratamento e no seguimento• Resultado positivo não indica dependência• Os resultados tem que ser interpretados com muito cuidado: laboratório
capacitado e Médico Revisor
– Mandatório:
• adoção incondicional de uma série de cuidados: cadeia de custódia• proteção à privacidade do indivíduo• confidencialidade • conhecimento técnico específico • todo o processo planejado e executado de forma adequada
Testagem de drogasTestagem de drogas
Níveis de atençãoNíveis de atenção---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Gravidade da intoxicação/ abstinência
Complicações clínicas
Complicações
psiquiátricasMotivação p/ tratamento
Risco de recaída
Suporte social
Risco mínimo em todas as dimensões
Baixa gravidade de dependência e baixo risco
em suas complicações mas alto risco de recaída
Risco moderado Alto risco
AmbulatórioAmbulatório com
supervisão intensaInternação domiciliar
Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/
Centro de tratamento
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Considerações FinaisConsiderações Finais
• Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco
• Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capIta mais problemas
• O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados
• A contínua capacitação profissional é fundamental
• A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados