Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos
Carolina Sales Vieira
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP
Caso Clínico 1PAAS, 52 anos, refere ondas de calor de moderada intensidade, as quais atrapalham a sua qualidade de vida. Relata ainda insônia e labilidade emocional. DUM há 2 anos.
AP: Nega doenças ou vícios.
AF: Pai faleceu de AVC. Mãe com dislipidemia.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 110 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se:
1. Quais indicações de uso de TRH? A paciente em
questão tem indicação de TRH?
2. Cite 4 contra-indicações absolutas ao uso de
TRH.
3. Qual TRH iniciar para esta paciente?
4. Deve ser cíclica ou contínua?
TH
Para quem prescrever (indicações clássicas):
1. Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna)
2. Sintomas urogenitais atróficos (tópico)
3. Osteoporose < 60 anos em caso de sintoma
vasomotor associadoNAMS, 2010
1. E+P (se útero ou endometriose)
2. E isolado (histerectomizada)
3. Tibolona (P isolado, liga-se AR, ER e
PR)
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim NãoNão tem indicação
Contra-indicações absolutas?
sim
Métodos não-
hormanais
não Deseja? não
simTH
Métodos não
hormonais
Contra-indicações ao uso de TH
Trombose venosa
Trombose arterial (AVC e IAM)
Sangramento vaginal não diagnosticado
Ca de mama
Hepatite aguda ou cirrose severa
Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?
Hormônios que os ovários produzem (bioidenticos)
Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?
• 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol– Oral (VE – 1mg)
• Primogyna®, Estrofen®, Natifa®
– Adesivo (17-beta E2)• Estradot ®(25, 50 e 100
mcg/dia): trocar 2x/semana
– Gel (17-beta E2)• Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê)• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia
(0,5mg)
– Implante (17-beta E2)• Riselle – 6 meses (1,5 mg)
• Progesterona– Progesterona
Micronizada (Evocanil® ou Utrogestam®):
• Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias
• Contínua: 100 mg/d
– Diidrogesterona (Duphaston®):
• Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias
• Contínua: 5 mg/d
SHBG
Fatores de Coagulação
Etinilestradiol
EEC
VE
17-beta estradiol
TriglicéridesAngiotensinogênio
Circulation. 2007;115:840-845Nomegestestrol, promegestona
A dose e o tipo de estrogênio (EEC e EE) parece não alterar o risco.
A via também não mudou o risco
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
O esquema (cíclico X contínuo) não mudou o risco
O tipo de progestagênio parece não alterar o risco?
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11.
P micronizada e diidrogesterona parecem não aumentar o risco
Tomar 2 comprimidos por dia é muito chato, não
tem estes dois hormônios em um só
comprimido?
Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada?
• 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol– Oral (VE – 1mg)
• Primogyna®, Estrofen®, Natifa®
– Adesivo (17-beta E2)• Estradot ®(25, 50 e 100
mcg/dia): trocar 2x/semana
– Gel (17-beta E2)• Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê)• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia
(0,5mg)
– Implante (17-beta E2)• Riselle – 6 meses
• Progesterona– Progesterona
Micronizada (evocanil® ou utrogestam®):
• Cíclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias
• Contínua: 100 mg/d
– Diidrogesterona (Duphaston®):
• Cíclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias
• Contínua: 5 mg/d
Femoston conti: 1 mg de estradiol + 5 mg de diidrogesterona
Femoston 1/10: 1mg de estradiol + 10 mg de diidrogesterona por 14 dias
28 dias de estradiol
10-14 dias de P
Menstruação
Formas de uso cíclico de TH
1) Sem pausa entre as cartelas (melhor)
2) Com pausa entre as cartelas
21 dias de estradiol
10 dias de P Pausa de 7 dias = menstruação
fogachos
28 dias de estradiol + P
Uso contínuo de TH O ovário tem que ter falido
28 dias de tibolona
28 dias de estradiol isolado (histerectomizada)
Cíclica ou Continua??
• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas):– Paciente deseja sangrar mensalmente– ≤ 6 meses de amenorréia– Ciclos irregulares
• Contínuo:– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou
tibolona– Pelo menos > 6 meses de amenorréia (melhor
se após um ano de amenorréia)
Para o caso• Contínua
– Oral: • 1mg de E2 + 5 mg diidrogesterona (Femoston-
conti®)• 1mg de E2 + 100 mg de P micronizada
– Não oral:• Riselle® + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de
P micronizada• Estradot® (50 mcg) + 5mg de diidrogesterona ou
100 mg de P micronizada• Estreva® ou Sandrena® 1mg + 5mg de
diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada
Caso Clínico 2BAP, 49 anos, ciclo irregular, intercalando períodos de 40 a 70 dias sem menstruar com períodos de sangramento volumoso por 10 a 20 dias. Refere ainda fogachos e irritabilidade. DUM há 42 dias. MAC: LT
AP: Sem doenças. Tabagista 20 cigarros/dia.
AF: Mãe morreu de IAM aos 60 anos. Pai é vivo e é portador de HAS.
Exame físico:
IMC: 28 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se:
1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma contra-
indicação?
2. Ela tem dúvida sobre os riscos e benefícios de TRH,
oriente-a.
3. Quais opções poderíamos oferecer a ela (ela quer só
oral)? Cíclica ou contínua?
4. Iniciou com 1mg de VE+ 10 de diidrogesterona cíclica e
evoluiu com manutenção dos fogachos após 2 meses. O
que fazer?
Risco associado ao uso de TH Benefícios associados ao uso de TH
Aumento de risco de Ca de mama
Redução de sintomas vasomotores
Aumento de risco de TVP e AVC (IAM não!!!)
Redução de risco de Ca de cólon
Aumento de risco de colecistopatia (oral)
Redução do risco de DM
Aumento de TG (oral) Redução do risco de fratura em quadril e coluna
Opções para oferecimento• Bioidenticos
– 1mg de E2 + 10 mg diidrogesterona (Femoston-conti®) por 10 a 14 dias
– 1mg de E2 + 200 mg de P micronizada por 10 a 14 dias
• Outras TRH orais cíclicas (em um comprimido só)– Totelle ciclo®: 1mg de E2 + 0,250 mg trimegestona – Trisequens: trifásico (E2 + NETA)– Cicloprimogyna: 2mg de VE + LNG (pausa de 7
dias)• Qlaira®
Qlaira®
(valerato de estradiol + dienogeste)
• 26 pílulas ativas– VE step-down, dienogest step-up
VE 2 mg3 mg
1 mg Placebo
2 mgDienogeste 3 mg
1 2 5 6 3 7 8 4 9 10 11 12 15 16 13 17 18 14 19 20 21 22 25 26 23 27 28 24
Retorno após 2-3meses
Paciente em uso da TH inicial
Paciente sem
queixas
Manter a medicação
Mantém fogachos
*Checar horário que está usando a medicação
(após as 18hs)
*Mudar para via transdérmica
*Aumentar a dose
Caso Clínico 3AMB, 54 anos, com fogachos, insônia e diminuição da libido.
AP: HAS controlada com enalapril e hidroclortiazida. Nega vícios.
AF: Pai falecido de Ca de pulmão. Mãe portadora de HAS.
Exame físico:
IMC: 32 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Quais exames deveriam ser solicitados nesta faixa etária para reduzir morbimortalidade?
2. Destes exames, qual é o único obrigatório antes de iniciar a TRH?
3. Quando a via transdérmica é mais adequada que a oral?
4. Quais opções de transdérmica temos para oferecer?
5. E se ela quiser oral, o que podemos passar para hipertensas?
Doença Exame
HAS Aferir PA
Dislipidemia Lipidograma
Diabetes Glicemia
Ca de mama Mamografia (especialmente entre 50-70 anos)
Ca de colo uterino Colpocitologia oncológica
Ca de colon Sangue oculto (após 50 anos)
Tireoidopatia TSH
Osteoporose •≥ 65 anos: todas•< 65 anos se fator de risco (TBG, IMC < 21, HF de osteoporose ou fratura de baixo impacto)•Pré ou pós menopausada se condição clinica (FOP, uso de corticóide, hiperparatireoidismo, etc)
DCV
Etinilestradiol
TriglicéridesAngiotensinogênio
PA TG
Fatores de coagulação TEV
VE ou 17-beta estradiol
TRH oralTRH não-oral
Para quem prescrever:
1. HAS
2. Colecistopatia
3. Hipertrigliceridemia
4. Obesas e tabagistas
Formas de dar TH não oral
• Adesivo de E2 ou Gel + P oral ou Mirena®
• Implante de E2 + P oral ou Mirena®
• Adesivo combinado (17 beta estradiol + noretisterona: NETA)– System sequi: 4 adesivos com E2 e 4 com
E2+NETA– System conti: 8 adesivos com E2+NETA
Redução de PA em hipertensas sem medicação antihipertensiva em 8 semanas
Hypertension. 2006;48:246-253.
Contínua: 1mg de E2 + 2mg de Drospirenona
HAS
Preferir:
• Angeliq ® (drospirenona)
• Via transdérmica
HAS e TH
Caso Clínico 4MF, 53 anos, foi iniciado Femoston conti há 3 meses pois estava com sintomas vasomotores intensos. Porém retornou ao serviço queixando-se de manutenção de libido baixa e mastalgia.
AP: DMII em uso de metformina. Tem hipertrigliceridemia e LDL elevado.
AF: Mãe tem DM tipo II. Pai tem HAS.
Exame físico:
IMC: 31 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Como manejar manutenção de libido após início de TRH?
2. Como manejar mastalgia após início de TRH?
3. Discuta opções de TRH para obesas, hipertrigliceridemicas e portadoras de DMII.
Retorno após 2-3meses
Paciente em uso da TH inicial
libido
Trocar por:*Tibolona (1ª opção)
* Discutir uso de androgênio
(ambulatório de sexologia)
Paciente sem
queixas
Manter a medicação
Mantém fogachos
*Checar horário que está usando a medicação
(após as 18hs)
*Mudar para via transdérmica
*Aumentar a dose
Paciente em uso da TH inicial
mastalgia
Trocar por:*Tibolona
*Angeliq ® (drospirenona)* Via transdérmica
edema
Trocar por:*Contínua: Angeliq® (17-
beta estradiol + drospirenona)
*Cíclica: Avaden® (Estradiol + gestodeno)
Retorno após 2-3meses
DM
Preferir:• Não há nenhuma TH
superior a outra• Transdérmica é melhor pelo
conjunto de comorbidades
Colelitíase, Fumante e Obesa
Preferir:• Via transdérmica
Patologias mais comuns e TH
2X
2X
Não aumenta risco de TEV
BMJ. 2008;336(7655):1227-31.
Hipertrigliceridemia
Preferir:• Tibolona (pode reduzir 35%)• Via transdérmica (não altera)
Hipertrigliceridemia e TH
Caso Clínico 5CSV, 47 anos, com irregularidade menstrual tipo polimenorréia e ondas de calor intensas. Deseja alívio dos sintomas, mas também não quer menstruar.
AP: Nega vícios ou doenças.
AF: Mãe teve Ca de mama. Pai sem doenças.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Pelo antecendente familiar de Ca de mama, tem
contra-indicação a TRH?
2. É possível atender ao pedido da paciente?
3. Qual é o risco de Ca de mama de cada TRH?
4. Quanto tempo usar a TRH?
5. Se for suspender, há diferença de suspensão
abrupta ou lenta em termos de recorrência de
sintomas vasomotores?
Cíclica ou Continua??
• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas):– Paciente deseja sangrar mensalmente– ≤ 6 meses de amenorréia– Ciclos irregulares
• Contínuo:– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou
tibolona– Pelo menos > 6 meses de amenorréia
(melhor se após um ano de amenorréia)
Endométrio
Ovário
Hipófise Anterior
HipotálamoPico de LH Ovulação
28 dias
28 dias
Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas
Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos
Ciclo Ovariano
Ovulação
Fase Folicular Fase Lútea
Estrogênio
Progesterona
Fase Proliferativa Fase Secretória
Ciclo Uterino
Não teve menopausa e quer redução de sangramento
• Contraceptivo de progestagênio +
estradiol VO/transdérmico/implante:
– Mirena + E2
– Implanon + E2
– Desogestrel oral + E2
• Se não for muito importante amenorréia:
– Qlaira®
TRH
placebo
Aumento de risco após 5,2 anos em usuárias de E+P (8 casos/10.000 mulheres-ano)
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). N Engl J Med 2008;359:697-708.
The Effects of Tibolone in OlderPostmenopausal Women (LIFT)
1,25 mg/dia
68%
Para quem prolongar uso de TRH?
50% de recorrência de sintomas com suspensão de TRH
Caso Clínico 6AM, 52 anos, com DUM há 3 anos e fogachos moderados. Deseja alívio dos sintomas.
AP: Portadora de Ca de mama em tratamento
AF: Pai falecido de chagas e mãe tem HAS e DMII.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 70 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma
contra-indicação?
2. O que vc pode propor de alívio não hormonal
para TRH? Fale de drogas que são mais
eficazes que placebo?
3. E a isoflavona, vc seria capaz de prescrever a
ela?
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim NãoNão tem indicação
Contra-indicações absolutas?
sim
Métodos não-
hormanais
não Deseja? não
simTH
Métodos não
hormonais
JAMA, May 3, 2006—Vol 295, No. 17
OPÇÃO DOSE REDUÇÃO FOGACHOS Medicação x PLACEBO
EFEITO E2
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS:I S R S I R N S
Paroxetina –(12,5-25mg)
↓ frequência (50% vs 16% ); ↓ score (54% vs 19%)
Não
Venlafaxina(37,5mg-150mg)
↓frequência(30%-58% vs 19%); ↓ score (37%-61% vs 27%)
Não houve diferença estatística↓ frequência ou score
Fluoxetina (20mg)
Citalopram (10-20 mg)
↓ frequência e severidade
Agonista α adrenérgico
Clonidina (0,05-0,15mg)
5 trials observaram ↓ da frequência enquanto 4 não mostraram vantagem sobre o placebo.
Não
Isoflavona (40-160mg) Não houve redução fogachos quando todos Trials foram combinados. A maioria usou doses menores que 80 mg/dia
Sim
Antidepressivos
Clonidina
Isoflavona: Trifolium pratensis – “red-
clover”
Cimicifuga
O que é cimicifuga?
1. Fitoterápico
2. Sem efeito estrogênico
3. Pouco alivio dos fogachos
4. Efeito serotoninérgico
Aplause: 1 cp de 12 em 12 horas
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim NãoNão tem indicação
Contra-indicações absolutas?
sim
Métodos não-
hormanais
não Deseja? não
simTH
Métodos não
hormonaisParoxetinaVenlafaxinaFluoxetinaSertralinaCitalopramCimicifuga?
