Download - Terapia de reposição hormonal

71Semina: Ciências Biológicas e Saúde, Londrina, v. 27, n. 1, p.71-92, jan./jun. 2006

Reposição Hormonal: Vantagens e Desvantagens

Reposição Hormonal: vantagens e desvantagens

Hormonal Replacement: advantages and disdvantagens

Danieli Ribeiro Giacomini 1; Eliane Aparecida Campesatto Mella 2

Resumo

A deficiência de estrogênio foi considerada por muitos uma condição fisiológica ,e não patológica,provavelmente porque a insuficiência ovariana é geneticamente programada. Entretanto com o aumentoda expectativa de vida das mulheres, o impacto negativo da deficiência de estrogênio tornou-se maissignificativo. Embora essa deficiência seja tratável, menos de 20% das mulheres pós menopáusicasrecebem estrogênio. Embora a terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa não seja totalmenteisenta de riscos,ela tem sido utilizada com o objetivo de aliviar sintomas e de agir preventivamente eassim reduzir o aparecimento de doenças, como as cardiovasculares e a osteoporose. A terapêuticahormonal tem passado os últimos anos por duvidas e incertezas, em conseqüência de diversas publicaçõesrelacionadas a seu uso, desta forma torna-se importante analisar as vantagens e desvantagens dessaterapia: analisar através de uma ampla revisão bibliográfica, as vantagens e desvantagens da terapia dereposição hormonal em mulheres climatérias, bem como avaliar se os possíveis riscos dessa terapiasuperam os benefícios proporcionados pela mesma. Utilizou-se como metodologia a pesquisa bibliográficaefetuada em bibliotecas e internet e os textos de livros e artigos científicos foram estudados e osconteúdos selecionados para a elaboração do trabalho.A terapia de reposição hormonal (TRH) érecomendada para alivio dos sintomas vasomotores, tratamento da atrofia vaginal e prevenção daosteoporose. Apesar das conhecidas vantagens, aproximadamente 70% das mulheres cessam o tratamentoapós o primeiro ano. Uma das principais causas da baixa aderência a TRH é o sangramento irregular,outras razões incluem mastalgia, náusea, cefaléia, ganho de peso e retenção hídrica, além do medo decâncer. A decisão de uma mulher em usar terapia de reposição hormonal é um processo complexodeterminado pela recomendação de seu médico, pelo risco individual de doenças, pelas atitudes frente amenopausa e TRH, valores, sintomas menopausais e ao meio ao qual a mulher pertence.

Palavras-chave: Terapia de reposição hormonal, menopausa, climatério, estrogênio.

1Farmacêutica Cursando Especialização em Análises Clínicas e em Manipulação Farmacêutica2 Professora Mestre do Centro Universitário de Maringá - CESUMAR


Giacomini, D, R; Mella, E, A, C.

Abstract

The deficiency of estrogens was considered by many people as a physiological condition and notpathological one probably because the ovarian inadequacy is genetically programmed. However withthe increase of the expection of the women´s life, the negative impact of the deficiency of estrogensbecame more significant. Although this deficiency is easy to take care less than, 20% of the women postmenopáusicas receive estrogens. The therapy of hormonal replacement (THR) in the menopause itappeared as the mainly treatment form, to alleviate the symptoms and act as prevention, reducing theemergence of diseases, as the cardiovascular and the osteoporosis, but THR is not totally unproved ofrisks. The hormonal therapeutical has past the last years for doubts and uncertainties, in consequenceof several related publications of its use, this way it becomes important to analyze the advantages anddisadvantages of this therapy. Analyse througha wide bibliographical revision, the advantages anddisadvantages of the TRH replacement in women climatérias, as well as evaluate if the possible risks ofthis therapy overcomes s the benefits proportionate for the same . It was used as methodologybibliographical researches made in libraries and internet. The texts of books and scientific articles werestudied and the contents of them were selected for the elaboration of this work. The THR is recommendedto alleviate the vasomotores symptoms , treatment of vaginal atrophy and prevention of osteoporosis.In spite of the acquaintances advantages, approximately 70% of the women interrupt the treatment afterthe first year. One of the principal causes of the low adherence of THR is the bleed irregular , otherreasons includes mastalgia, nausea, chronic headache, profit of weight and hidrica retention, besidesthe fear of cancer. The decision of a woman to use the TRH is a complex process and it is recommendedby the doctor, who is taking care of her by the individual risk of diseases, by the attitudes toward themenopause and THR, values menopausais, symptoms and to the middle to which the woman belongs.

Key words: Therapy of hormonal replacement. Menopause. Climacteric. Estrogens.

Definição

A deficiência de estrogênio foi considerada pormuitos uma condição fisiológica, e não patológica,provavelmente porque a insuficiência ovariana égeneticamente programada. Entretanto com oaumento da expectativa de vida das mulheres, oimpacto negativo da deficiência de estrogêniotornou-se mais significativo.

Embora essa deficiência seja tratável, menos de20% das mulheres pós menopáusicas recebemestrogênio. A terapia de reposição hormonal (TRH)embora não totalmente desprovida de riscos, surgiucom o propósito de aliviar sintomas e de agirpreventivamente, e reduzir assim o aparecimentode doenças, como as cardiovasculares e aosteoporose.

A decisão de uma mulher em usar essa terapiaé um processo complexo determinado pelarecomendação de seu médico, o risco individualde doenças, as atitudes frente à menopausa, aos

valores, sintomas menopausais e ao meio ao qual amulher pertence.

A terapêutica hormonal tem passado, nos últimosanos por dúvidas e incertezas, em conseqüência dediversas publicações relacionadas a seu uso e destaforma, torna-se importante analisar as vantagens edesvantagens dessa terapia, uma vez que surge detempos em tempos, uma literatura contraditória aesse respeito.

Desenvolvimento

Climatério

Compreende-se como climatério a fase da vida naqual as gônadas femininas ( ou masculinas) cessamsua função e a ocorrência do último sangramentocíclico é designado, a menopausa. O períodoprecedente, em que a menstruação já se apresentairregular, é identificado como pré-menopausa e operíodo subseqüente á menopausa, no qual dominam



as manifestações regressivas, como pós-menopausa(FERREIRA, 1999).

O climatério tem inicio com o cessar da funçãoreprodutiva e termina com a adaptação doorganismo á ausência de gônadas. Quando se esgotaa reserva de folículos ovarianos em todos osestágios de maturação, sua função declinaprogressivamente. Isso ocorre, via de regra, aoredor dos 45 anos. A duração desta fase é muitovariável, pode abranger algumas semanas, comotambém muito lenta de 10 a 20 anos. As diversasfases do climatério caracterizam-se por umcomportamento diverso das glândulas endócrinas(DOUGLAS, 2002).

O período que precede a menopausa écaracterizado por um grau variável de alteraçõessomáticas que refletem alterações no funcionamentonormal do ovário. Em algumas mulheres, airregularidade menstrual é o sintoma mais importanteda transição para a menopausa. Como osangramento anormal é um dos sintomas maiscomuns de problemas uterinos, a irregularidademenstrual durante a perimenopausa deve seravaliada cuidadosamente. Frequentemente, osangramento uterino associado a este período detransição é secundário a flutuações fisiológicasnormais do estrogênio, e não a alguma patologiasubjacente, e pode ser tratado clinicamente (HURD;AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Na pré-menopausa, cessa a função reprodutiva,desaparecem as ovulações regulares e a formaçãode corpo lúteo, uma vez que a reserva de folículossuscetíveis de maturação encontra-se esgotada. Osestrogênios continuam sendo secretados emquantidades variáveis, portanto, a função vegetativado ovário é mantida (ALDRINGHI; FALUDI;MANSUR, 2005).

A menopausa está associada à interrupção damenstruação resultante da perda da função folicularovariana, e deve ser caracterizada como um eventoe não como um período. O momento da menopausaé determinado geneticamente e ocorre em uma idademédia de 51 anos (2-4). Não está relacionado à

raça nem ao estado nutricional. No entanto verifica-se que a menopausa ocorre mais cedo em mulheresnulíparas, em tabagistas e em algumas mulheressubmetidas à histerectomia (BARACAT et al.,2005).

Tradicionalmente, a menopausa tem sidodiagnosticada retrospectivamente com base naausência de períodos menstruais. Com o adventodos modernos exames laboratoriais, agora amenopausa pode ser definida mais precisamentecomo amenorréia, com sinais de hipoestrogenemia,elevado nível sérico de hormônio folículo-estimulante(FSH),acima de 40 UI/ml (HAIDAR;BOUNDUKI; BARACAT, 1999).

A menopausa também pode ser diagnosticadacom base em sintomas subjetivos, como fogachos,ou com base em estudo de estímulos, como o testede supressão com progesterona. Fogachos e outrossintomas agudos associados ao período daperimenopausa frequentemente se tornam maisintensos próximos da menopausa, quando os níveisde estrogênio circulante caem subitamente. Estessintomas são particularmente intensos em pacientecom insuficiência ovariana prematura ou menopausacirúrgica e são acompanhados por redução graduaisdos estrogênios circulantes (HURD; AMESSE;RANDOLPH, 2005).

O período pós-menopausa é de relativaquiescência ovariana após a menopausa. Duranteeste período prolongado, as mulheres sãovulneráveis a distúrbios causados por deficiência deestrógeno. Embora longo prazo, o impacto dadeficiência de estrogênio sobre a saúde possa sersemelhante ao dos distúrbios tireoidianos ou supra-renais, até recentemente foi dada relativamentepouca atenção a este problema. Por essa razão, aterapia de reposição hormonal é uma das principaispreocupações na assistência a saúde de muitasmulheres na pós-menopausa (CHUERY et al.,2005).



Preocupações da Paciente com a Menopausa

Frequentemente, há um amplo espectro deemoções associado às alterações hormonais ecorporais características deste período. A respostade uma paciente à menopausa pode ser afetada porfatores como estilo de vida e o controle do processode envelhecimento. A perda da fertilidade e dafunção menstrual que acompanha a menopausanatural ou cirúrgica pode ter impacto sobre asensação de bem estar de uma mulher. O médicodeve ser sensível ao sofrimento emocional, que podeser significativo, enfrentado por mulheres que entramna menopausa, e deve estar preparado para oferecerapoio psicológico. Sinais sutis da transição para amenopausa podem se negligenciados, porque amulher pode hesitar em relatar sintomas incomuns e,possivelmente, relacionados aos hormônios. Se nãofor realizado um questionamento direto, essessintomas frequentemente não serão detectados, e issoresultará em atraso no diagnóstico e no tratamento(HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Repercussões do Climatério

Dentre as alterações que o hipoestrogenismopode determinar na mulher, assinalam-se àsginecológicas e as extras ginecológicas.Salientam-se, dentre os sintomas ginecológicos as disfunçõesmenstruais e urogenitais e as alterações da genitáliainterna e externa. As modificações não-ginecológicas estão representadas pelos sintomasvasomotores, neuropsíquicos, as alteraçõesatróficas da pele e anexos, atrofia das mucosasnasais e oculares, diminuição da acuidade auditiva,gengivite e descalcificação dos dentes,comprometimento do SNC ( principalmente adoença de Alzheimer) e alterações do metabolismoósseo e cardiovascular (BARACAT et al., 2005).

Sangramento Uterino

O padrão menstrual reflete o equilíbrio hormonalesteroídico. Na perimenopausa, a maioria das

mulheres experimentam irregularidades de seusciclos, decorrentes não só da redução da freqüênciaovulatória, mas também das concentrações erráticasdos hormônios ovarianos. Aproximadamente 90%das mulheres manifestam sangramento uterinoirregular de quatro a oito anos antes da menopausa.(GONÇALVES, et al., 2005).

Segundo Wall, Dona e Okuda (2003),diferentemente do sangramento irregular, há osangramento uterino anormal, que se caracteriza porquantidade volumosa ou duração maior que setedias, ou intervalos inferiores há 21 dias, nesses casos,é necessário uma investigação apurada. Nodiagnóstico diferencial deve ser considerado o usoinadequado de contraceptivos orais, a presença demiomas, pólipos, hiperplasias endometriais, câncerdo colo e/ou endométrio, hipotireodismo ediscrasias sanguíneas.

Ondas de Calor e Suores Noturnos

Ondas de calor e suores ocorrem de repente,em geral na parte superior do tórax, pescoço e rosto.Às vezes,essas ondas são desencadeadas por umasituação estressante, uma bebida quente e podemocorrer de modo ocasional e repetirem-se váriasvezes ao dia mas não constituírem motivo parapreocupação (POLDEN; MANTLE, 1998).

Os fogachos ou ondas de calor representam osegundo sintoma mais freqüente da perimenopausa(58%), só perdendo para as irregularidadesmenstruais, são considerados “marca registrada” dadeficiência estrogênica, apesar de ocorrerem emoutras situações (hipertiroidismo, leucemia, carcinóides,feocromocitoma e tumores pancreáticos).Potencialmente podem alterar a qualidade de vida, sejana atividade cotidiana, seja na qualidade do sono. Aetiologia dos fogachos é motivo de muita especulação,embora uma possível causa seja a redução dosestrogênios sobre os neurotransmissores cerebrais(VIGETA; BRETAS, 2004).

Classicamente, as ondas de calor acontecem ánoite e consequentemente, tendem a afetar aqualidade do sono, promovendo distúrbios



psíquicos como fadiga e irritabilidade, além dadiminuição do poder de concentração e da memória(DOUGLAS, 2002).

Alterações Urogenitais e Mamárias

As alterações urogenitais ocorrem em 1/3 dasmulheres acima dos 50 anos e decorrem dohipoestrogenismo, que promove atrofia do epitéliovaginal, decréscimo da elasticidade e perda darugosidade, diminui também o fluxo sanguíneovaginal, e ocasiona perda da habilidade delubrificação em resposta a estimulação sexual. Comisso, prurido e irritação locais se tornam freqüentes.Todos esses efeitos têm menor probabilidade deocorrerem em mulheres que possuam vida sexualregular. Outra manifestação, a incontinência urináriaafeta 10 a 30% das mulheres entre 50 e 64 anos;sua relação com a menopausa não tem sidocomprovada. A associação entre incontinênciauretral e esteróides sexuais, decorre da presençade receptores de estrogênios na uretra e no colo dabexiga, que possuem a mesma origem embriológicaque a vagina, além do mais, há casos de incontinênciaurinária que melhoram com a estrogenoterapia(ORCESI, et al., 2003).

O hipoestrogenismo leva a hipotrofia das mamase do aparelho urogenital:as mamas diminuem detamanho e tornam-se flácidas, havendo substituiçãogradual do parênquima por gordura. Os tecidos doaparelho urogenital, compostos de epitélios derevestimento, ligamentos e camadas musculares,perdem o turgor, e tornam-se mais adelgaçados(SANTOS; PESSOLI; IOSHII, 2001).

Alterações Cutâneas

Sabe-se que o conteúdo de colágeno da pele édependente de estrógeno. A perda de colágenoresulta em que o mesmo se torna mais delgado emenos elástico. Os receptores de estrógeno foramencontrados nas glândulas sebáceas, e isso talvezseja responsável pela secura da pele de que certasmulheres se queixam e é anunciada pelos fabricantesde cosméticos (PIATO, 1997).

Estudos mostram significativa relação entre odeclínio do colágeno cutâneo e os anos de pós-menopausa. Assim, é muito mais rápido nosprimeiros anos após a menopausa (perda de 30%de colágeno cutâneo nos primeiros cinco anos). Poroutro lado, nenhuma correlação tem sido encontradaentre conteúdo de colágeno e idade cronológica,reforçando as evidencias de que os anos de pós-menopausa são mais importantes do que a idade.As conseqüências clinicas da menopausa sobre apele incluem enrugamento, secura e adelgaçamento,tornado-a mais susceptível a traumas. Tanto aexposição solar como o tabagismo podepotencializar os efeitos da menopausa sobre a pele(WALL; DONA; OKUDA, 2003).

Disfunção Sexual

Uma grande preocupação de algumas mulheresé a diminuição da libido ou da satisfação sexual quepode ocorrer com a menopausa natural ou cirúrgica.No entanto, a atividade sexual permanecerelativamente estável em mulheres na menopausa.Apesar disso, apenas metade das mulheres nesteperíodo relata atividade sexual. Isso pode estarrelacionado a uma diminuição do número deparceiros disponíveis em uma população idosa(HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Não se sabe que intensidade a menopausa alteraa função sexual. No entanto, está bem claro que odeclínio dos estrogênios séricos não se associa coma redução da libido. Há estudos demonstrando quealterações no desejo sexual podem decorrer doimpacto negativo do hipoestrogenismo sobre o fluxosanguíneo arterial e sobre o Sistema Nervoso Centrale isso agravaria a percepção ao tato e a excitação.A libido nas mulheres, por sua vez, se associa aosandrogênios, principalmente à testosterona(DOUGLAS, 2002).

O papel dos androgênios na libido antes e apósa menopausa é incerto. Embora tenha sido descritoque os níveis de testosterona são menores emmulheres na pós do que na pré-menopausa, asconcentrações circulantes não se modificam na



menopausa, e os níveis de testosterona livre,poderiam, na verdade, aumentar durante algunsmeses, antes de diminuírem até atingirem níveismenores que os observados em mulheres na pré-menopausa. Em contraste, há uma reduçãoacentuada dos níveis de androgênios após aooforectomia. Em homens, a relação entreandrogênios e libido foi bem estabelecida. Por essarazão, alguns clínicos defenderam o tratamento comandrogênios em mulheres que apresentamdiminuição da libido. Entretanto, nas mulheres nãofoi demonstrado que a diminuição dos androgênioscirculantes após a menopausa altera regularmentea libido. As evidencias disponíveis sugerem que asatisfação sexual em mulheres na pós-menopausanão diminui com o passar do tempo, tornandocontroverso o tratamento com androgênios(MARINHO et al., 2005).

Alterações do Humor e Comportamento

Diferentemente do que se propaga, não háevidencias cientificas de que a menopausa sejaresponsável direta pela eclosão da depressão.Entretanto, pacientes na perimenopausa referemmaior cansaço, irritação e depressão, o que poderiaser explicado pelas flutuações do estrogênio, quecausam impacto negativo sobre a atividade dosneurotransmissores cerebrais. É importante ressaltarque quadros depressivos na perimenopausa e,mesmo após a menopausa,podem decorrer deondas de calor não tratadas, que ao gerarem sonode má qualidade propiciam irritabilidade, perda dasensação de bem-estar, e distúrbios cognitivos(ALDRINGHI; FALUDI; MANSUR, 2005).

Entretanto, múltiplos estudos não verificaramsinais sugestivos de que os sintomas psicológicosapresentados durante a transição para a menopausaestivessem relacionados com as alterações doestrogênio. O aumento da ansiedade e dairritabilidade associado a fatores psicossociais doque ao estado estrogênico. É importante não apenasinvestigar e tratar o conjunto de sintomas associados

á transição para a menopausa, mas também perceberque a intervenção psicológica pode ser útil paraalgumas mulheres (FRANÇA; ALDRIGHI;MARUCCI, 2005).

Sistema Nervoso Central

A deficiência de estrogênio parece ter efeitos sobreo sistema nervoso central, os quais somenterecentemente foram determinados. As mulheres naperimenopausa frequentemente têm dificuldade deconcentração e perda de memória de curto prazo.Estes sintomas foram atribuídos aos efeitos doenvelhecimento isolado ou da sutil privação do sonoassociado a fogachos. O estrogênio parece ter efeitosdiretos sobre a função mental. O estrogênio pareceter efeitos diretos sobre a função mental, e a terapiade reposição mostrou melhorar a memória de curtoe de longo prazo em mulheres na pós-menopausa(ALDRINGHI; FALUDI; MANSUR, 2005).

Muitos são os fatores envolvidos na funçãocognitiva (concentração e memória). Entre elessalientam-se, o estilo de vida e a condição social. Oshormônios, por sua vez, tem sido objeto de intensainvestigação, pois áreas do cérebro envolvidas nacognição (córtex, lobos temporais e sistema límbico)contem expressivas quantidades de receptores deestrogênios,o o que explica, as dificuldades namemória recente e da concentração em mulheres naperimenopausa (CLAUPAUCH et al., 2002).

Doença Cardiovascular

A doença cardiovascular (DCV) tem sidoassociada a múltiplas causas, a mais importante dasquais pode ser a idade. O risco de doençacardiovascular aumenta nos homens e nas mulheresdurante toda a vida. Embora o risco de morte pordoença coronariana seja pelo menos três vezes maiornos homens que nas mulheres antes da menopausa,o risco relativo aumenta significativamente após amenopausa. É essencial estar ciente dos fatores derisco evitáveis para a doença cardiovascular eincentivar as mulheres a minimizar estes fatores deriscos (FRANÇA; ALDRIGHI; MARUCCI, 2005).



A DCV é incomum na pré-menopausa. Quandoa mulher atinge a menopausa, o risco aumenta,sugerindo que o estrogênio exerça benefícioscardioprotetores. Inúmeras explicações têm sidorelatadas para explicar o porquê de a redução doestrogênio aumenta o risco da DCV. Ao examinaras possíveis razoes do aumento da DCV emmulheres após a menopausa verifica-se que o achadomais prevalente são as alterações sobre aslipoproteínas, ou seja, a elevação significativa docolesterol LDL a redução do colesterol HDL, oque propicia um perfil proaterogenico (WALL;DONA; OKUDA, 2003).

Em um grande estudo, verificou-se que mulheresque nunca haviam utilizado estrogênios o aumentodo colesterol LDL após a menopausa foi de 4%em relação aos valores observados na pré-menopausa. Os efeitos diretos sobre os vasos queocorrem após a menopausa são considerados,quanto ao risco do DCV mais importantes do queas alterações lipoprotéicas. A menopausa não alterao equilíbrio da coagulação; de fato, fatoresfibrinoliticos, como a antitrombina 3 e oplasminogenio, aumentam paralelamente com osfatores pró-coagulantes (fator VII e fibrinogênio).Após a menopausa, o fluxo sanguineo reduz-se emtodos os leitos vasculares, bem como asconcentrações séricas de prostaciclina (ALDRIGHI;FALUDI; MANSUR, 2005).

Osteoporose

A associação entre a menopausa natural e acirúrgica e a osteoporose foi claramenteestabelecida. Por definição, a osteoporose é aredução da quantidade de osso. Como estadefinição, pode ser muito ampla para serclinicamente útil, por isso alguns autores estreitarama definição para incluir apenas a perda óssea queevolui até o ponto, em que partes específicas doesqueleto se tornem tão finas e passem a ter maiorsuscetibilidade a fraturas ou em que realmente háfraturas. O grau de perda óssea cortical e trabecular

necessário para atender a esse critério são incertosem quem ainda não tiver uma fratura óssea. Onumero de mulheres idosas que sofrem fraturasvertebrais por esmagamento ou fraturas de radioou do colo do fêmur relacionado á osteoporose tematingido proporções epidêmicas (HURD;AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Na menopausa, aumenta a renovação e diminuia formação óssea em cada unidade de remodelação,o que conduz a uma perda de massa óssea. O riscode osteoporose depende tanto da massa ósseamáxima alcançada nos anos da idade adulta jovemquanto do índice de perda da massa nas épocasposteriores. O pico de massa óssea geralmente nãoe alcançados antes de 30 anos e o estilo de vida éum importante determinante da probabilidade dedesenvolver mais tarde osteoporose. Dentre osfatores de risco está a ausência de atividade regulare de terapia de reposição hormonal, bem comofatores genéticos e os relativos a dieta. Não se sabecom certeza em que idade começa a perda óssea,mas acredita-se que, entre 40 anos e menopausa,as mulheres perdem aproximadamente 0,3% a 0,5%de sua massa de osso cortical por ano, após amenopausa, este ritmo acelera para 2% a 3% aoano (LANZILLOTTI et al., 2003).

Na menopausa, a principal alteração biológica éo cessar da ovulação, confirmada quando amenstruação se interrompe por pelo menos um ano.Após a menopausa, os ovários tornam-se inativose ocorre mínima ou nenhuma liberação de estrogênio,coincidindo com a redução da absorção de cálciopelo intestino, devido a baixa produção decalcitonina, hormônio que inibe a desmineralizaçãoóssea. O déficit de estrogênio é um determinanteimportante na perda óssea durante a menopausa e,quando precoce, o risco é muito maior (HARDY;OSIS; MARTINEZ, 2002).

Avaliação clínico-ginecológica no climatério

Deve-se basear no quadro clínico, pois aamenorréia com duração de pelo menos um ano,após os 40 anos, principalmente se acompanhada



de sintomas vasomotores, é bastante sugestiva.Podem-se confirmar laboratorialmente, peloselevados valores de FSH (acima de 40 mUI/ml).Sintomas vasomotores e ou irritabilidade nervosa,sem causa aparente, em pacientes na pré-menopausa, as quais menstruam aindarazoavelmente bem, pode indicar a necessidade deterapêutica hormonal. Nesses casos, pode-se dosaro FSH nos primeiros dias do ciclo e sete a 10 diasdepois, valores elevados indicam hipoestrogenismorelativo (insuficiência ovariana). Outro métodopropedêutico consiste na administração de citratode clomifeno (50 mg, do 5º ao 9º dia), dosa-se FSHna véspera e entre os dias 9 e 11. Valores acima de26 mUI/ml sugerem haver menor reserva folicular.Na vigência de amenorréia mais prolongada, alémdo FSH e LH elevados, o estradiol encontra-sebaixo (MARINHO et al., 2005).

Rotineiramente não é costume dosar hormôniosem face do quadro clinico, quando necessário,apenas o FSH porque o teor de estradiol flutuabastante, consoante o grau de transformaçãoperiférica de androgênios e os níveis de SHBG(globulina ligadora de hormônios sexuais). Melhoré mais elucidativo do que a dosagem isolada deestradiol é o teste o provocativo de progestagêniosou teste de progesterona em mulheres comamenorréia. Se negativos, os valores indicam queos níveis de estrogênios estão baixos, aquém dosvalores encontrados na fase proliferativa tardia. Naduvida pode-se fazer o teste medicamentoso, compequenas doses de estrogênios (estrogêniosconjugados – 0,3 ou 0,625 mg) por 15 a 20 dias.Se houver melhora sintomatológica, confirma-se odiagnostico (SOCIEDADE BRASILEIRA DECLIMATÉRIO, 2005).

Conclui-se, pois, que o diagnóstico é, sobretudoclínico havendo poucas vezes a necessidade deavaliação hormonal. Contudo, na menopausa ditaprecoces, é necessária maior investigação parasaber se a amenorréia decorre mesmo de falênciaovariana ou se ela é devida a outras causas, comohiperprolactinemia, hipotireodismo, tumores

hipotalâmicos, doenças auto-imunes, entre outras.Antes de se fazer a terapia hormonal, exigem-seexames subsidiários: colposcopia, colpocitologiaoncológica, mamografia, ultra-sonografia pélvica eteste provocativo com progestagênios, hemograma,glicemia, fosfatase alcalina, colesterol total e frações(HDL e LDL), triglicérides, cálcio e fósforoplasmáticos, calciúria de 24 horas e densitometriaóssea. Se impossível, fazer pelo menos a citologia,o teste provocativo de progestagênios e amamografia. Não se deve, de modo algum, começara terapia hormonal sem o teste de progestagênio ea mamografia (MARINHO et al., 2004).

Terapia de reposição hormonal (TRH)

A deficiência de estrogênio foi considerada pormuitos um distúrbio fisiológico, e não patológico,provavelmente porque a insuficiência ovariana égenéticamente programada. Entretanto, com oaumento da expectativa de vida das mulheres, oimpacto negativo da deficiência prolongada deestrogênio torna-se mais significativo. Embora adeficiência de estrogênio seja tratável, menos de 20% das mulheres na pós-menopausa tomam estrogênio(HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

O declínio da secreção de estrogênio pelosovários é um processo lento e gradativo, que seestende por alguns anos depois que as menstruaçõesdesaparecem. É comum observar que os sintomasda menopausa são mais graves depois dainterrupção súbita dos estrogênios (p. ex., depoisda ooforectomia) que com a menopausa natural.No tratamento das mulheres na pós-menopausacom estrogênios, dois aspectos muito importantessão as profilaxias da perda óssea e a atenuação dossintomas vasomotores, que são efeitos benéficoscomprovados deste tratamento (STANCEL;MITCHEL; LOOX, 2003).

Nas décadas de 1960 e 1970, houve um amentoda utilização da terapia de reposição estrogênica(apenas estrogênio) em mulheres na pós-menopausaprincipalmente para reduzir os sintomasvasomotores, a vaginite e a osteoporose. No inicio



da década de 1980, estudos epidemiológicosindicaram que esse tratamento estava associado aum aumento significativo da incidência de carcinomade endométrio, o que, pelo menos em parte, poderiaser atribuído á estimulação continua da hiperplasiaendometrial pelos estrogênios atuando semoposição. Essa descoberta resultou na utilização daterapia de reposição hormonal, que inclui tanto umestrogênio por seus efeitos benéficos, quanto umprogestogênio para limitar a hiperplasia doendométrio (CAMPIOLO; MEDEIROS, 2003).

Embora as ações da progesterona no endométriosejam complexas, seus efeitos na hiperplasiainduzida pelo estrogênio podem envolver a reduçãoda quantidade de receptores para estrogênios; oaumento da conversão local do estradiol em estronamenos potente via indução da 17beta-hidroxisteróides desidrogenase nos tecidos; e/ouconversão do endométrio do estado proliferativoao secretor. Atualmente, a terapia de reposiçãohormonal com estrogênio e progestogênio érecomendada para as mulheres que já passaram pelamenopausa e têm útero. Para as mulheres com úteroque não conseguem tolerar os progestogênios, ouque apresentam risco elevado de doençacardiovascular devido aos perfis desfavoráveis daslipoproteínas, o uso isolado dos estrogênios torna-se preferível. Para as pacientes submetidas ahisterectomia, o carcinoma de endométrio deixa deser preocupante e o estrogênio costuma ser maisusado isoladamente, tendo em vista os efeitosdeletérios potencialmente associados aosprogestogênios (SANTOS; PESSOLE; IOSHII,2001).

A terapia de reposição hormonal da menopausa(TRHM) tem sido empregada de forma crescente,visando a benefícios a curto, médio e longo prazo.O grande interesse em evidenciar os potenciais riscose benefícios exercidos pela TRHM, e proporcionarmelhor qualidade de vida as mulheresmenopausadas tem levado á busca de respostasconcretas aos potenciais benefícios e riscos destamedida, por meio de diferentes estudos

epidemiológicos e ensaios clínicos (CAMPIOLO;MEDEIROS, 2003).

Indicações e contra-indicações da TRH

A terapia hormonal no climatério tem indicaçõesprecisas, dependo da fase em que a mulher seencontra, isto é, na pré, peri e pós-menopausa. Napré e perimenopausa, a terapia hormonal érecomendada para corrigir as disfunções menstruaisdecorrentes dos distúrbios da fase lútea ou dos ciclosanovulatórios. Preconiza-se tal tratamento, também,para debelar os sintomas vasomotores quepossivelmente ocorram nesse período. Na pós-menopausa, a hormonioterapia é utilizada paraeliminar ou aliviar os sintomas e sinais decorrentesdo hipoestrogenismo, como sintomas vasomotorese neuropsíquicos, atrofia urogenital, distúrbiosurinários, alterações da pele e das mucosas, sintomasosteoarticulares, disfunção sexual, entre outros.Também tem grande valia na prevenção e até mesmona terapêutica da osteoporose. A terapia hormonalé indicada, ainda, nos casos em que há alteraçõesatróficas das mucosas oral e nasal, da conjuntivaocular e do aparelho auditivo (CHUERY et al.,2005).

Segundo VIGETA, BRETAS , 2004 constituem

contra- indicação absolutas aos estrogênios:• Neoplasias malignas de mama e endométriorecentes, dependendo do estágio clinico;• Hepatopatia severa ativa.• Tromboembolismo agudo.• Sangramento genital anormal de causadesconhecida.• Porfiria.

Quanto às contra-indicações relativas aosestrogênios, assinalam-se:

• Tromboembolismo venoso prévio.• Doença coronariana estabelecida.• Hipertensão arterial severa ou hipertensãoprevia sem estabilização após tratamento.



• Diabete melito, não controlada.• Historia familiar de câncer de endométrio emama.• Antecedentes de hiperplasia atípica demama.• Doenças auto-imunes em atividade (lupuseritematoso sistêmico).• Meningioma.• Mioma uterino e endometriose pregressa.• Doença da vesícula biliar.• Melanoma.

Hormônios e esquema de reposição

A base da reposição hormonal na ausência defunção ovariana é o estrogênio, geralmente com oacréscimo de um progestogênio. A terapia dereposição padrão consistia na administraçãoconcomitante de estrogênio e progestogênio aqualquer paciente com o útero intacto. Mulheressubmetidas a histerectomia recebiam apenasestrogênio. A melhor compreensão dos efeitos doshormônios no corpo alterou estas condutas clássicasde tratamento. Os hormônios utilizados na TRH são:estrogênio, estrogênio mais progesterona cíclica,estrogênio mais progesterona contínua, moduladoresseletivos do receptor de estrogênio e testosterona(AlDRINGHI; FALUDI; MANSUR, 2005).

Nas décadas de 1960 e 1970, houve umaumento da utilização da terapia de reposiçãoestrogênica (i. e., apenas estrogênio) em mulheresna pós-menopausa principalmente para reduzir ossintomas vasomotores, a vaginite e a osteoporose.No inicío da década de 1980, estudosepidemiológicos indicaram que esse tratamentoestava associado a um aumento significativo daincidência de carcinoma de endométrio,provavelmente devido em parte à estimulaçãocontínua da hirperplasia endometrial pelosestrogênios atuando sem oposição. Essa descobertaresultou na utilização da terapia de reposiçãohormonal, que inclui tanto um estrogênio por seusefeitos benéficos, quanto um progestogênio para

limitar a hiperplasia do endométrio (STANCEL;MITHEL; LOOX 2003).

Os regimes terapêuticos podem ser administradosde maneira cíclica ou contínua, incluindo a utilização deestrogênios isolados, progestógenos isolados,combinações de ambos e outros hormônios. Osesquemas terapêuticos mais utilizados são: estrogênioisolado cíclico ou contínuo, progestógeno isolado cíclicoou contínuo, estrogênio cíclico e progestógeno cíclico,estrogênio contínuo e progestogênio cíclico, estrogêniocontínuo e progestógeno cíclico trimestral ouquadrimestral, estrogênio e progestógenio combinadoscontínuos, estrogênio e androgênio contínuos ou cíclicos,estrogênio e androgênio contínuos e progestógenoscíclicos, tibilona contínua (SOCIEDADE BRASILEIRADE CLIMATÉRIO, 2005).

Dentre os tipos de estrogênio, os que podemser utilizados para a, TRH são: 17 –beta estradiol,estrogênios conjugados, estriol, promestriene,benzoato de estradiol, valerato de estradiol eestradiol. A estrona é duas vezes menos potenteque o estradiol e possui forte ação estrogênica. Oestradiol é dez vezes mais ativo que o estriol, poispossui maior afinidade e dissociação mais lenta como receptor. O etilinilestradiol é o sintético maispotente, pois possui absorção intestinal elevada epequena metabolização na primeira passagem pelofígado. Os tipos de progestogênos utilizados para areposição hormonal são; acetato demedroxiprogesterona, noretindrona, acetato denoretindrona, nomegestrol, levonorgestrel,noretisterona, acetato de ciproterona e acetato denoretisterona (CHUERY et al., 2005).

Comparando a via oral com a transdérmica, aprimeira necessita maiores doses de hormônios, poisos mesmos são metabolizados na parede do tratogastrintestinal e na sua primeira passagem pelofígado. Isto resulta em perda de aproximadamente30% de sua atividade e estimulo de proteínas eenzimas hepáticas. Além disso, a terapia oral produzefeito maior no aumento do HDL, diminuição doLDL, aumento nos triglicérideos, e estimula aprodução de angiotensinogênio (substrato de renina),



que pode elevar a pressão arterial, e de proteínastransportadoras de hormônios sexuais. A viatransdérmica necessita doses menores que a terapiaoral, pois sua absorção é alta e não sofre inativaçãohepática. A terapia vaginal é mais apropriada paramulheres com sintomas vulvovaginais ou urinários.Ocorre absorção sistêmica em níveis um quartodaqueles alcançados com dose oral semelhante(HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

O progestogênio contínuo é utilizado nasmulheres que possuem contra-indicações a terapiaestrogênica. Nas pacientes que estão naperimenopausa com alterações menstruais,emprega-se progestogênio cíclico por 10 a 14 diaspor mês. Com o estabelecimento da menopausa,utiliza-se outro esquema de TRH. Ainda naspacientes na perimenopausa com sintomasdependentes de estrogênio, o esquema combinadocíclico pode ser utilizado. O sangramento porprivação hormonal ocorre logo após o termino doprogestogênio. Utiliza-se estrogênio por 21 a 28dias por mês e progestogênio por 10 dias por mês.O tempo de utilização do progestogênio éimportante na redução da incidência de hiperplasiaendometrial, essa porcentagem em 4% nas queutilizam progestógeno por 7 dias, para 2% nas queusam por 10 dias, e quase desaparecendo nas queusam por 12 dias, na apuração desses dadosrespeitaram-se as variações decorrentes dasdiferenças de absorção entre pacientes ou nasensibilidade endometrial (MARINHO et al., 2005).

Vantagens e Desvantagens da Terapia deReposição Hormonal

De acordo com Rang; Dale e Ritter, (2001) ,osriscos da estrogenoterapia parecem estarrelacionados á dose. Muitos dos efeitos colateraisdos contraceptivos orais em alta dosagem nãoocorreram com as menores doses de estrogêniousadas para a terapia de reposição hormonal.Devido à sensibilidade de alguns tecidos aoestrogênio, devem ser considerados os possíveisriscos de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. O uso dos estrogênios na TRH

apresenta algumas desvantagens, que são asseguintes: aumento no risco de câncer deendométrio; possível aumento no risco de câncerde mama; sangramento uterino; sintomasgastrintestinais menores e alterações do humor epequeno aumento no risco de tromboembolismovenoso e embolia pulmonar.

A terapia de reposição hormonal (TRH) érecomendada para o alívio dos sintomasvasomotores, tratamento da atrofia vaginal eprevenção da osteoporose. Apesar das conhecidasvantagens, aproximadamente 70% das mulherescessam o tratamento após o primeiro ano. Uma dasprincipais causas da baixa aderência a TRH é osangramento irregular, outras razões incluemmastalgia, náusea, cefaléia, ganho de peso e retençãohídrica, além do medo de câncer de mama (NAHÂSet al., 2003).

Segundo Campiolo e Medeiros (2003), recentesestudos observacionais têm indicado possívelaumento no risco de tromboembolismo venoso coma TRH. Essas observações levaram á suspeita deque estrogênios exógenos, como os usados na TRH,poderiam elevar o risco de tromboembolismo. Esserisco de tromboembolismo com a TRH parece serbem maior em mulheres com história pessoal oufamiliar de trombose venosa profunda ou embolismopulmonar, assim como presença de severas veiasvaricosas, obesidade, cirurgia, trauma, câncer, oupermanência no leito por longo período.

Vantagens da TRH em Relação à DoençaCoronária Isquêmica

O estrogênio exerce diversas ações benéficassobre os parâmetros de risco cardiovascular emestudos clínicos. Os principais efeitos são: melhorado perfil lipidico, do fluxo vascular arterial avaliadopor dopplervelocimetria em varias artérias, dapressão arterial e do debito cardíaco. Dadosexperimentais relatam, entre outros benefícios,efeitos vasodilatadores nas artérias devido àliberação de oxido nítrico pelo endotélio e outrassubstâncias que controlam o tônus arterial. Estudos



mostram ação antioxidante do estrogênio na placaateromatosa e diminuição da resistência periféricaá insulina (MARINHO et al., 2005).

Existem diversos mecanismos pelos quais osestrogênios poderiam proteger o coração. Osmecanismos pelos quais o estrogênio poderiaproteger o coração o mais importante parece ser oefeito do estrogênio sobre os lipídios e lipropoteínasséricas. O estrogênio diminui os níveis circulantesde lipoproteínas de baixa densidade e aumenta osníveis de lipoproteínas de alta densidade. Tanto adiminuição absoluta do colesterol total, quanto oaumento da razão entre lipoproteína de altadensidade e de baixa densidade parecem retardar aprogressão da doença coronariana. Embora estesefeitos sejam atenuados pelo uso concomitante deprogestogênio, este efeito parece diminuir com otempo. Foi estimado que o estrogênio é responsávelpor 20 a 50% do efeito protetor total contra doençacardiovascular. Não se conhece o grau em que osprogestogênios podem diminuir este efeito, se é quediminuem (HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

O estrogênio também exerce efeitoantiarteriosclerótico sobre os vasos sanguíneos. Issoparece resultar, em parte, de um efeito direto sobreos vasos sanguíneos que não é revertido peloprogestogênio. O estrogênio parece ser umantioxidante que diminui a formação de peroxidaseslipidicas, o que pode evitar a arteriosclerose atravésda minimização da oxidação da lipoproteína debaixa densidade, um potente indutor da formaçãode placas nos vasos. Um outro efeito benéfico é oda vasodilatação. Parece haver efeito direto sobreas células endoteliais dos vasos sanguíneos queresulta em vasodilatação imediata, talvez mediadapor receptores estrogênicos (MARINHO et al.,2005).

A estrogenoterapia em baixas doses (isto é 0,625mg/dia de estrogênios conjugados) resulta emdiminuição subclinica da coagulabilidade por reduçãoda agregação plaquetária e do fibrinogênio e por inibiçãoda formação de plasminogênio. Este efeito parece serperdido com doses maiores de estrogênio (isto é, 1,25

mg de estrogênios conjugados). Em doses aindamaiores, equivalentes ás usadas em contraceptivos orais,há um aumento da coagulabilidade. Portanto, devemser usadas doses de estrogênio, equivalentes a 0,625mg de estrogênios conjugados para tratamentoprolongado (SOCIEDADE BRASILEIRA DECLIMATÉRIO, 2005).

Vantagens da TRH em relação à Osteoporose

Há na literatura, evidências definitivas acercada eficácia da TRH na redução de fraturas porosteoporose (estrogênio isolado ou associado ouassociado a progestagênios. O estrogênio conservao cálcio aumentando a eficiência da absorçãointestinal e aumentando a conservação renal decálcio. Além disso, o estrogênio parece ter efeitodireto sobre a função dos osteoclastos. O estrogêniopode reduzir efetivamente a perda óssea e, em graulimitado, pode reverter a perda óssea associada aosteoporose. Por essa razão, a terapia de reposiçãohormonal deve ser iniciada na menopausa e deveser administrada por um longo período, embora aduração ideal não seja clara (SOCIEDADEBRASILEIRA DE CLIMATÉRIO, 2005).

O hipoestrogenismo que se segue à menopausaleva a um aumento da reabsorção óssea, com perdada massa óssea e fraturas de corpos vertebrais, radiodistal e colo do fêmur. O estrogênio tem ação diretano osso como droga anti-reabsortiva, e tambémações indiretas via paratomônio, vitamina D ecalcitonina. Evidências derivadas de estudos clínicosaleatorizados mostram que o uso de estrogênioprevine a perda óssea em pacientes saudáveis napós-menopausa, principalmente se iniciadas logoapós a menopausa. Leva também um pequenoganho de massa óssea, em mulheres na pós-menopausa, particularmente as de coluna vertebral.Existem duvidas em relação à prevenção de fraturasde colo do fêmur (LANZILLOTTI, 2003).

Estudos observacionais mostram que o beneficiotende a desaparecer com a suspensão dotratamento, pois ocorre uma perda acelerada a partir



de então. Sugerem também que o uso deve serprolongado, pois o uso por curto prazo não diminuia incidências de fraturas após os 70 anos. O uso deum progestogênio associado cíclico ou continuo nãoprejudica o beneficio sobre a massa óssea, podendoaté ter um efeito adicional. Doses inferiores àshabituais também tem efeitos benéficos napreservação da massa óssea (MONTILLA;MARUCCI, 2004).

Fogachos

O alívio dos fogachos é a razão mais comumque motiva as mulheres a iniciar e continuar areposição hormonal. Os fogachos podem interferirno ciclo de sono normal e resultam em insônia, eem casos graves, também podem interferir naconcentração. Embora a terapia estrogênica oralgeralmente seja efetiva na redução da intensidade eda freqüência dos fogachos em poucos dias, aspacientes devem ser advertidas de que podem sernecessárias algumas semanas antes de atingir aliviomáximo (HURD; AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Efeitos dermatológicos

O tratamento com estrogênios aumenta avascularização da pele, levando a alteração no tecidoconectivo dérmico. Ocorre um aumento no turnover de ácido hialurônico, incrementando a retençãodérmica de água. A atrofia epidérmica diminui apóscurto período de estrogenoterapia. Da mesmaforma, o decréscimo de colágeno na pele pode serprevenido ou restaurado. O uso tópico do estradiolaumenta a quantidade de colágeno na pele e tal fatodeve-se ao aumento da síntese desta substância enão á redução da sua degradação. O tratamentocom estrogênio não aumenta o risco de câncer depele, embora se saiba que aumenta afotossensibilidade. A reposição hormonal diminui aqueda difusa dos cabelos, pois aumenta avascularização tanto cutânea, quanto do courocabeludo, além de prolongar a fase anágena do cicloe crescimento dos cabelos (SOCIEDADEBRASILEIRA DE CLIMATÉRIO, 2005).

Doença de Alzheimer (DA)

Já foi demonstrada a presença de receptorespara estrogênios em áreas como hipocampo, córtexcerebral, amigdla e loccus ceruleus. Estudosexperimentais mostram que o estrogênio estimula oaumento das sinapses e o crescimento neuronal,especialmente dendrítico, reduz também aconcentração da substância beta amilóide, aumentao fluxo sanguíneo cerebral, regula enzimasespecíficas do cérebro, melhora os níveis deneurotransmissores além de ter um efeito antioxidante(ORCESI et al., 2003).

Estudos aleatorizados controlados, de curtaduração, nos quais comparou o estrogênio complacebo, mostram resultados inconsistentes. Ametodologia, o tipo de estrogênio, a idade, o tipode menopausa (natural ou cirúrgica) eprincipalmente os testes empregados são diferentes.Alguns estudos mostram benefícios em alguns testes,principalmente os voltados para a memória e fluênciaverbal, nas pacientes que utilizaram estrogênios.Uma meta-análise recente conclui que as evidênciasainda são pequenas e inconsistentes e não explicadaspor melhora dos sintomas e alivio da depressão,indicando necessidade de se avaliar os vários tiposde TRH empregados. As evidências queassociavam o uso de estrogênio com a prevençãoda doença de Alzheimer são ainda poucoconsistentes. Alguns estudos observacionais, caso-controle e coorte mostraram uma redução naincidência de DA em mulheres usuárias de estrogêniocomparadas com as não usuárias. Nem todos osestudos, porém mostraram resultados favoráveis(MARINHO et al., 2005).

Tromboembolismo Venenoso e TRH

O papel dos estrógenos e progestogênosutilizados na reposição hormonal no climatério sobreo sistema cardiovascular são examinados em extensaliteratura. Neste sistema, a menopausa tem comoaspectos desfavoráveis a elevação da resistência à



insulina, da resistência vascular, da atividade dasenzimas conversoras do angiotensinogênio e dapressão arterial; além disso, ocorre diminuição daliberação de prostaciclina e alteração do perfillipidico. A própria idade avançada atuanegativamente induzindo modificações na estruturae função cardiovascular. Na parede vascular e nocoração, os estrogênios bloqueiam os canais de cálcio,atenuam a vasoconstrição, inibem a proliferação emigração do miócito, reduzem a produção deendotelina e ativam as enzimas prostaciclina e oxidonítrico sintetase. A progesterona inibe as contraçõescálcio-independentes das artérias coronárias, mas osprogestogênos antagonizam os estrogênios nas açõesde inibição da proliferação muscular e promoção devasodilatação (CAMPIOLO; MEDEIROS, 2003).

A incidência de trombose venosa em todas asidades é de 6 a 18 pessoas por 10.000/ano. Essaincidência aumenta com a idade, podendo chegar a42 casos por 10.000 mulheres/ano nos indivíduosacima de 60 anos. Os estudos indicam que a TRHmuda o sistema de homeostasia, reduzindo os inibidoresnaturais de coagulação e aumentando a atividadefibrinolitica. As complicações tromboembolicas entreas mulheres menopausadas recebendo TRH podemser secundarias a defeitos adquiridos ou congênitosda coagulação não identificados no inicio da terapia(ORCESI et al., 2003).

Variação da pressão arterial em usuáriasdeTRH

A hipertensão tem sido uma das contra-indicações relativas aos contraceptivos orais, pelaverificação de que as formulações de maior dosagemaumentam ainda mais a pressão arterial. Emcontraste, nas dosagens usadas para terapia dereposição hormonal, os estrogênios conjugadosparecem ter pequeno efeito sobre a pressão arterial.Como a hipertensão crônica é um fator de riscobem estabelecido para infarto do miocárdio eacidente vascular cerebral, as mulheres com estedistúrbio devem ser incentivadas a manter baixosníveis de pressão arterial e considerar o possível

efeito protetor (HURD; AMESSE; RANDOLPH,2005).

Há muito tempo é relatada a associação entre ouso de hormônios exógenos e hipertensão arterial.Já foi demonstrado que determinados pacientesdesenvolveram hipertensão com o uso deestrogênios em anticoncepção oral. Além disso,algumas mulheres na pós-menopausa,reconhecidamente saudáveis, desenvolvemhipertensão arterial ao iniciar TRH, voltando aopadrão anterior de pressão arterial após ainterrupção da medicação. Existem evidências deque compostos estrogênicos, naturais ou sintéticos,têm um efeito estimulador no sistema renina-angiotensina II - aldosterona. O efeito básico seriao aumento da produção do substrato da renina pelofígado, que é então convertido em angiotensina Inos rins e depois em angiotensina II nos pulmões.A angiotensina II, ligando-se aos receptores nasuperfície das células endoteliais, inicia o processode vasonstrição, aumentando a pressão arterial e aprodução de aldosterona pela adrenal (NAHÂS,2003).

Considera-se hoje, porém, que a hipertensãodesenvolvida por algumas usuárias de terapia dereposição hormonal deve-se ao efeito doprogestogênio utilizado em associação aoestrogênio, ou a uma resposta idiossincrática deindivíduos geneticamente propensos. Por outro lado,recentes estudos sugerem que os estrogênios podemter efeito direto na função contrátil vascular,contribuindo para a vasodilatação, com conseqüentediminuição da pressão arterial. Já foi demonstradaa presença de receptores estrogênicos específicosem células endotelias e em células da musculaturalisa de vasos humanos e a regulação da proliferaçãodas células musculares podem ser inibidadiretamente pelo estrogênio. Os estrogênios,ligando-se aos receptores endoteliais, aumentam aprodução de prostaciclina substancia sabidamentevasodilatadora local de oxido nítrico, outro potentevasodilatador (VIGETA; BRETÃS, 2004).



TRH e risco de câncer de mama

Muitos estudos de observação retrospectivos eprospectivos avaliaram se os estrogênios exógenosna forma de contraceptivos orais ou de terapia dereposição estrogênica têm algum impacto sobre aincidência de câncer de mama. Embora algumasmetanálises recentes tenham concluído que não háaumento do risco desta neoplasia maligna emmulheres que recebem reposição hormonal, outrasdemonstraram um aumento significativo do risco decâncer de mama que pode estar relacionado àduração do uso de estrogênio. Um destes estudosmostrou um risco relativo de desenvolvimento decâncer de mama de 1,46 em mulheres que tomaramestrogênios após a menopausa por cinco anos oumais. Entretanto, ainda não foram concluídosgrandes estudos clínicos prospectivos e osbenefícios da reposição hormonal podem superareste possível risco em algumas pacientes (HURD;AMESSE; RANDOLPH, 2005).

Marinho et al.(2005) basearam-se nos estudosexistentes, em relação ao risco de câncer de mamaem mulheres que fazem uso da estrogenioterapia ouda estroprogestagenioterapia e puderam verificar que:

a) estrogenoterapia de curta duração (uso menordo que cinco anos): não há aumento do risco decâncer de mama.

b) estrogenoterapia em longo prazo (uso igual oumaior que cinco anos): há um pequeno aumento dorisco, o qual parece ainda aumentar com o tipo deuso (usuárias atuais) e com idade (acima de 55 anos).

c) a estroprogestagenioterapia, em face daspublicações mais recentes e de maior porte, pareceprovocar aumento maior do risco de câncer de mama,principalmente em esquemas cíclicos, sendo proporcionalao uso atual ou recente e ao tempo de uso.

d) antes que a resposta definitiva ao risco decâncer de mama em mulheres que utilizam os doistipos de TRH esteja disponível, por meio dos ensaiosclínicos aleatórios , seria prematuro não recomendá-la sistematicamente às mulheres pós-menopaúsicascom risco importante para doença cardiovascular e/ou osteoporose, não é recomendado basear-se

apenas nos riscos oriundos dos estudosepidemiológicos atualmente conhecidos, ao contráriosaber sempre individualizar a sua utilização.

e) A relação risco/beneficio deve sercuidadosamente verificada em mulheres,principalmente as de mais idade, que irão começara fazer o uso de TRH por tempo prolongado. Nesteparticular, principalmente nas mulheres com fatoresde risco para câncer de mama, seria prudente indicaralguma forma de terapia hormonal que utilize, emmulheres com útero progestogênios com intervalosde tempo maiores em esquemas cíclicos (compreferência para uso a cada 3 ou 4 meses) ou emesquemas combinados- contínuos. Após cinco anosde uso, quando começa a aumentar o risco de tumorde mama, podem ser utilizadas substâncias quetenham ação inibitória sobre a proliferação doepitélio mamário e endometrial e possibilitem boaparte dos benefícios estrogênicos sobre outrostecido efetores.

TRH e risco de câncer no endométrio

Um risco bem estabelecido da terapia dereposição estrogênica é o de hiperplasia e câncerdo endométrio. Estudos de observação iniciaisverificaram quemulheres que usaram apenasestrogênio eram quatro a sete vezes mais propensasa desenvolver câncer do endométrio que as outras.O uso simultâneo de progestogênios previneefetivamente este problema na maioria dos casos.Entretanto, deve ser lembrado que mesmo mulheresem tratamento com progestogênio podemdesenvolver câncer do endométrio, principalmentese usaram estrogênios sem oposição no passado.Portanto, a avaliação do endométrio ainda é umaparte importante do tratamento de todas as mulherescom sangramento vaginal irregular (ALDRIGHI;FALUDI; MANSUR, 2005).

O endométrio proliferativo é característico da primeirafase dos ciclos ovulatórios e de qualquer momento deciclos anovulatórios ou de endométrios acíclicos, desdeque submetidos a estimulo estrogênico. A espessura doendométrio proliferativo varia de 2 a 5 mm na fase



proliferativa inicial sendo em média de 9 a 11 mm natardia. A ação da progesterona acerca do endométrioexige prévio estimulo estrogênico proliferativo,traduzindo-se pelo aspecto serrilhado e tortuoso dasglândulas, que contém vacúolos ricos em glicogênio elipídios, e edema do estroma. A ausência de estimuloprogestacional com persistência do estrogênio favoreceuma proliferação mais intensa (SOCIEDADEBRASILEIRA DE CLIMATÉRIO, 2005).

A exposição contínua do endométrio aoestrogênio, sem a oposição da progesterona (o queocorre nos ciclos anovulatórios ou naestrogenoterapia), redunda, em período que variana dependência dos níveis de produção estrogênicaovariana e da maior ou menor presença dereceptores estrogênicos nas células endometriais,em proliferação anormal. Esta se caracteriza pelahiperplasia do endométrio, traduzida pelo aumentodo número e dimensão das glândulas e do estroma.Muito mais importante que os aspectos glandular-estromais da hiperplasia (simples ou complexa), odiagnóstico histológico crucial é a presença ouausência de atipias celulares, que caracteriza o altorisco para o desenvolvimento do carcinoma deendométrio (ORCESI et al., 2003).

O carcinoma do endométrio é a segunda maisfreqüente neoplasia ginecológica no Brasil e a quintacausa de câncer em mulheres. O risco de mulheresdesenvolverem esta doença após os 50 naos é de 2a 3% e cerca de 90% dos casos desenvolvem-seapós a menopausa. Fatores constitucionais,metabólicos e hormonais encontram-se na gênesedo carcinoma do endométrio, devendo oginecologista estar atento para os principais fatoresde risco em sua maioria relacionados com a maiorexposição aos estrogênios sem oposiçãoprogestacional: anovulação crônica, nuliparidade;menarca precoce; menopausa tardia;estrogenioterapia sem adição de progestagênios;obesidade; diabetes; hipertensão; portadoras desangramento endometrial anormal e/ou hiperplasiaendometrial; historia familiar de câncer deendométrio e ou de mama (SOCIEDADEBRASILEIRA DE CLIMATÉRIO, 2005).

Segundo Fernandes, Baracat e Lima (2005),quatro situações merecem atenção especial doclínico e exigem particular vigilância endometrial sejana peri ou na pós-menopausa. A primeira é aterapêutica de reposição hormonal semprogestagenioterapia associada. O sangramentoendometrial anormal, é o principal, e geralmente oprimeiro sintoma, do câncer do endométrio, estandopresente, embora quase sempre tardiamente, emcerca de 80% dos casos. A obesidade, associadaou não a diabetes e hipertensão, têm comprovadainfluência na gênese dessa neoplasia. Finalmente, ahiperplasia de endométrio é fator altamentepredisponente, havendo consenso entre a maioriados autores que a hiperplasia do endométrio comatipias é lesão precursora, ocorrendo transformaçãomaligna em 25 a 40% dos casos. Saliente-se que ahiperplasia sem atipias responde bem (cerca de 95%dos casos) a progestagenioterapia.

De acordo com a SOCIEDADE BRASILEIRADE CLIMATÉRIO (2005), o adenocarcinoma doendométrio estrogênio-dependente é o maisfreqüente dos tipos de câncer do endométrio, eapresenta as seguintes características: associa-se àhiperplasia; é bem diferenciado; invade tardiamenteo endométrio. Essas características propiciam bomprognóstico e ressaltam a importância da vigilânciaendometrial na peri e pós- menopausa que podeser resumida nos seguintes objetivos:

a) avaliação clinica dos fatores de risco.b) propedêutica eficaz no diagnostico das lesões

precursoras.c) avaliação prévia e no seguimento da

terapêutica de reposição hormonal que enseje umamenor incidência de efeitos colaterais e emconseqüência, maior adesão das usuárias aotratamento. O carcinoma tipo II não é precedidopor estas lesões. È tardio, de mau prognostico equase sempre do tipo seroso papilífero.

Acompanhamento da Paciente durante aterapia hormonal

Cumpre ao clínico investigar as alterações queocorrem no climatério, bem como o rastreamento



de neoplasias, avaliação do risco cardiovascular,diagnóstico de endocrinopatias concomitantes eavaliação da função hepática, hematológica e renal,além de avaliar as pacientes com potencial paradesenvolver osteoporose antes do inicio daterapêutica. Em geral, o quadro clínico atesta aeficiência do esquema terapêutico utilizado paraassegurar que a dose oferecida é adequada, isto é,acima de 40 pg/ml. Portanto, a melhora dos sintomasvasomotores e neuropsíquicos sugere, via de regraque a dosagem de estrogênio é suficiente. Alémdisso, durante o exame ginecológico, é possívelaquilatar o grau de estrogenização pela coloraçãorósea da vagina e do colo, e pela presença de mucocervical com certa filância e cristalização. Além dissoa estrogenização também pode ser avaliada peloesfregaço vaginal, que era anteriormente atrófico(com predomínio de células basais) e torna-seestrogênico (com poucas células basais e parabasaise maior quantidade de células intermediarias esuperficiais). Assim, pode-se atestar a eficácia dadose de estrogênio empregada. Ainda namonitoração da eficácia da TRH, deve-se avaliarcuidadosamente o grau de trofismo da pele e dasmucosas em geral (HANG, 2001).

Segundo Fernandes, Baracat e Lima (2004) osprincipais exames complementares na rotina do

climatério são:a) Rastreamento de neoplasias-mamografia e

ultra-sonografia mamária, ultra-sonografia pélvicatransabdominal e/ou transvaginal, ultra-sonografiapélvica transabdominal e/ou transvaginal,histeroscopia com biopsia endometrial dirigida oucuretagem uterina, citologia cervicovaginaloncologica e colposcopia, sangue oculto nas fezes

b) Avaliação do risco de doença cardiovascular-colesterol total e frações , triglicérides, glicemia dejejum, eletrocardiograma.

c) Avaliação do trato urogenital: urina I e citologiaurinária, estudo urodinâmico, índice de maturaçãocelular.

d) Avaliação da função hepática: dosagem dealbumina ou proteinograma, TGO, TGP, bilirrubinastotais e frações

e) Avaliação da função renal – uréia, creatininaf) Avaliação hematológica da função da medula

óssea: hemograma completog) Avaliação da remodelação óssea: densitometria

óssea, marcadores bioquímicos de formação ereabsorção óssea.

h) Avaliação da função tireoidiana: TSH e T4 livre.

Interações medicamentosas dos estrogênios

De acordo com Polden e Mantle (1998) arifampicina comprovadamente diminui a atividadedos estrogênios quando administradaconcomitantemente. Esse efeito tem sido atribuídoao aumento da metabolização de estrogênio,provavelmente por indução de enzimasmicrossomais hepáticas. As seguintes interaçõesmedicamentosas foram relatadas quando ememprego simultâneo com contraceptivos orais:

a) Interferência na eficácia de alguns agentesanti-hipertensivos, anticoagulantes orais,anticonvulsivantes e hipoglicemiantes.

b) Alteração na eficácia de outras drogas,como teofilina, fenotiazinas, corticosteróides,antagonistas beta-adrenérgicos, antidepressivostricíclicos, cafeína e ciclosporina, sejam porpotencialização/aumento dos efeitos farmacológicosou pela sua diminuição.

c) Interferência no metabolismo oxidativo dodiazepan e clordizepóxido, provocando seu acumuloplasmático. Pacientes utilizando tais drogas ou emtratamento prolongado com benzodiazepinícosdevem ser monitoradas quanto á possível diminuiçãodos seus efeitos ou intensificação dos efeitossedativos. Os efeitos dos benzodiazepinícos nometabolismo de contraceptivos orais ainda nãoforam determinados.



Avaliação da Aceitabilidade da Terapia deReposição Hormonal

No que concerne ao benefício máximo dareposição hormonal no climatério, sabe-se que elese relaciona com o uso contínuo e com a adesão aotratamento. A cooperação e a orientação da pacientesão requisitos básicos para o sucesso da prevençãodos efeitos deletérios do hipoestrogenismo. Noentanto, é importante mencionar que apenas 20%das mulheres prosseguem com o uso da terapiahormonal no climatério. As demais a abandonam emdecorrência dos efeitos colaterais e do receio dedesenvolverem câncer. Entre os principais fatores quemodulam a aceitabilidade da hormonioterapia dosprogestogênios que simulam a síndrome pré-mestruale o receio de desenvolvimento de carcinoma de mamae de endométrio. Recentemente, após a divulgaçãopela mídia dos resultados do Women´s HealthIniatiate, muitas mulheres estão mais preocupadase ansiosas por conta da possibilidade dedesenvolverem câncer mamário e doençascardiovasculares com o uso de terapia hormonal(VIGETA; BRÊTAS, 2004).

Durante o acompanhamento clínico da terapiahormonal, pode-se deparar com efeitos colateraisprovenientes da ação estrogênica e/ouprogestacional. Por isso, as pacientes devem serbem esclarecidas a esse respeito. Assinalam-se entre,os principais efeitos adversos dos estrogênios, aretenção hidrossalina (aumento de peso, edema,mastalgia), a cefaléia e a metrorragia (proliferaçãoendometrial). Devem-se, pois, utilizar medidas paracombatê-las, como associar diurético quandohouver indícios de retenção hídrica importante,analgésicos para a cefaléia e a mastalgia. Se nãohouver respostas satisfatórias, é possível mudar avia de administração ou o tipo de estrogênio. Já ouso de progestogênios costuma determinardispareunia, pois a vagina continua ou torna-se maisseca. Podem ocorrer também sintomas semelhantesaos da síndrome pré-menstrual, em especialinstabilidade emocional, irritabilidade, depressãocíclica e dor mamária. Se houver história prévia de

depressão pré-menstrual ou de depressãomascarada, deve-se evitar os progestogênios deação prolongada (BARACAT; LIMA , 2005).

Conclusão

Uma das reconhecidas vantagens da terapêuticahormonal é o alívio dos sintomas vasomotores, atrofiagênito-urinária e prevenção da osteoporose. O usodessa terapia deve ser recomendada pelo médico decomum acordo com a paciente e exige umacompanhamento adequado da mesma. Quandorecomendada à terapêutica hormonal deve ser utilizadao tempo que se julgue necessário na menor dose eficaz.Os esquemas terapêuticos, os hormônios a seremutilizados e a via de administração, devem seradaptados às necessidades específicas de cadapaciente. A terapia estrogênica isolada, ao contrárioda terapia estroprogestativa, não parece aumentar orisco relativo de câncer de mama e doençacoronariana.

Quando houver sintoma de hipoestrogenismo,existe indicação clara para o uso da TRH, pelomenos por curto tempo. A TRH não deve serprescrita se houver uma contra-indicação ou umadecisão da paciente em não usar, desde queadequadamente informada. O uso prolongado paraa prevenção de doenças degenerativas,especialmente em mulheres assintomáticas, deve serdecidido individualmente, de acordo com ascaracterísticas e risco de cada mulher. A decisãodependerá do risco para cada doença sobre a quala TRH possa interferir da compreensão da pacienteem relação às evidências da literatura e do desejo edisposição em fazer o uso prolongado damedicação.

Sendo assim, todo médico, antes de prescrevera TRH, deve ter um diálogo franco com suaspacientes, informando sobre o significado e asconseqüências da deprivação estrogênica noclimatério e os riscos, benefícios, efeitos colateraise contra-indicações da mesma. Por isso, éimportante considerar que só a sabedoria adicional,proveniente de pesquisas em andamento, permitirá



maior aperfeiçoamento da capacidade de prevenire tratar doenças nas mulheres após a menopausa.Portanto, nunca deve ser esquecido o papelfundamental exercido pela atividade física, dietaequilibrada e abolição do tabagismo na prevençãode doenças. Ainda é importante a realização demamografia, bem como ecografia pélvicatransvaginal além da monitorizarão da pressãoarterial, da glicose, do colesterol e dos triglicérideosséricos antes de iniciar qualquer TRH.

O farmacêutico será o último contato que apaciente climatérica, terá com um profissional desaúde antes de iniciar o seu tratamento com a TRH.Sendo assim é importante que este, acrescenteinformações adicionais, complementando asorientações do médico, a respeito do ínicio dotratamento, bem como precauções, interaçõesmedicamentosas, reações adversas e horários deadministração , otimizando o tratamento da paciente,fazendo com que a mesma cesse todas as suasdúvidas a respeito da TRH.

Referências

ALDRIGHI, J. M.; FALUDI, A. A.;MANSUR, A. de P. Doença cardiovascular noclimatério. In: ALDRINGHI, J. M.; CARDOSOJUNIOR, R. Climatério e menopausa. São Paulo:Atheneu, 2005.

BARACAT, E. C.; HAIDAR, M. A.; NUNES,M. G; SOARES JUNIOR, J. M.; LIMA, G. R.Guia de medicina ambulatorial e hospitalar. In:BARACAT, E. C.; LIMA, G. R. Climatério. SãoPaulo: Manole, 2005.

BARACAT, E C.; LIMA, G. R. Ultra-sonografia transvaginal na pós-menopausa. SãoPaulo: Manole, 2005.

CAMPIOLO, D. J.; MEDEIROS, S.Tromboembolismo venoso e terapia de reposiçãohormonal da menopausa: uma análise clinico-epidemiológica. Revisão de Literatura. Universidade

de Cuiabá e Universidade Federal de Mato Grosso.Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, v.47,n.5, p.534-541, out. 2003.

CHUERY, A. C. S.; BAGNOLI, V. R.;FONSECA, A. M.; PARELLADA, C. I.Hormonioterapia na menopausa. Disponível em:< http/www.portaldeginecologia.com.br> Acessoem: 20 jan. 2005.

CLAUPAUCH, R.; MEIRELLES, R. M. R.;JULIÃO, M. A.; LOUREIRO, C. K.;GIARODOLI, P. B; PINHEIRO, S. A.;HARRIGAN, A. R.; SPRITZER, P. M.; PARDINI,D. P.; WEISS, R. V.; ATHAYDE, A.; RUSSO, L.A.; POVOA, L. C. Fitoestrogênios: Posicionamentodo Departamento de Endocrinologia Feminina daSociedade Brasileira de Endocrinologia eMetabologia. Arquivos Brasileiros deEndocrinologia e Metabologia, São Paulo, v.26n.6, p 679-691, nov./dez. 2002.

DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada asaúde. In: BYDLOWSKI, S. P. Fisiologia da gônadafeminina. São Paulo: Robe Editorial, 2002. p.

FERREIRA, J. A. de S. Climatério feminino(Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento). In:FERNANDES, C. E.; MELO, N. R.; WEHBA, S.A perimenopausa. São Paulo: Lemos Editorial, 1999.

HAIDAR, C.; BOUNDUKI, M.; BARACAT,E. Climatério feminino (Fisiopatologia, diagnóstico etratamento). In: FERNANDES, C. E.; MELO, N.R.; WEHBA, S. Indicações e contra indicaçõesna reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa. São Paulo: Lemos Editorial, 1999. p.

FERNANDES, C. E.; BARACAT, E. C.;LIMA, G. R. Climatério: manual de orientação.São Paulo: Ponto, 2004. Disponível em: < http/www.febrasgo.org.br>. Acesso em 20 jan. 2005.

FRANÇA, A. P.; ALDRIGHI, J. M.;MARUCCI, M. de F. N. Doença cardiovascular



no climatério. In: ALDRINGHI, J. M.; CARDOSOJUNIOR, R.. Terapia de reposição hormonal dadoença cardiovascular: fioestrogênios. São Paulo:Atheneu, 2005. p.

GONÇALVES, W. J.; BARACAT, E. C.;BORTOLLETTO, C. de C. R.; HAIDAR, M. A.;LIMA, G. R. Guia de medicina ambulatorial ehospitalar. In: BARACAT, E. C.; LIMA, G. R..Ultra-sonografia Transvaginal na pós-menopausa. São Paulo: Manole, 2005. p.

HARDY, E.; OSIS, M. J. D.; MARTINEZ, E.Z. Caracterização das usuárias da terapia dereposição hormonal de Campinas, São Paulo:Revisão de literatura. Universidade Estadual deCampinas. Departamento de Toxoginecologia, v.1n.1, p.121-126, jan./fev. 2002.

HURD, W. W; AMESSE, L. S; RANDOLPH,J. F. Tratado de ginecologia. In: BEREK, J. S.;ADASHI, E.; HILLARD. Menopausa. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2005. p.

LANZILLOTTI, H. S.; LANZILLOTTI, R. S.;TROTTE, A. S. D.; DIAS, A. S.; BORNAND,B.; COSTA, E. A. M. M.. Osteoporose em mulheresna pós-menopausa, cálcio dietético e outros fatoresde riscos. Universidade do Estado do Rio de JaneiroDepartamento de Nutrição, v.1 n.1, p.182-191,abr./jun. 2003.

MARINHO, R. M.; FERNANDES, C.E.;WEHBA, S; PINTO NETO, A. M; BARACAT, E.C.Projeto diretrizes: atenção primária e terapia dereposição hormonal no climatério. Disponível em: <http/www.febrasgo.org.br>. Acesso em: 20 jan. 2005.

MONTILLA, R. das N. G.; MARUCCI, M.de F. N. Relação cálcio/proteína da dieta demulheres climatérias: Revista Associação MédicaBrasileira Universidade de São Paulo, v.1n.1,p.52-54, out./nov. 2004.

NAHÂS, E. A. P.; TRAIMAN , P.; PONTES,A.; DALBEN, I. Efeitos da Isoflavona sobre ossintomas climatérios e o perfil lípidico na mulher emmenopausa. Universidade Estadual de São PauloDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia, v.25n.5, p.337-342, 2003.

ORCESI, A.; MENDES NETO, A.; SIMÔES,L. H.; OSIS, M. J. D.; HARDY, E. E. Síndromedo climatério: Inquérito populacional domiciliar emCampinas, SP. Revista Saúde publica.Universidade de Campinas Departamento deTocoginecologia, p.735-740, 2003. Disponível em:< http/www.fsp.usp.br>. Acesso em: 20 jan.2005.

PIATO, S. Tratado de ginecologia. In: FONSECA,A. M.. Terapia de reposição hormonal. São Paulo:Artes Médicas, 1997. p.

POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia emginecologia e obstetrícia. In: ______. O climatério.São Paulo: Santos, 1998. p.

RANG, H. P.; DALLE, M. M.; RITTER, J. M.Farmacologia aplicada. In:______. Hormôniosgonadotropicos. São Paulo: Guanabara Koogan,2001. p.

SANTOS, L. de O. M.; PESSOLE, M. de L.;IOSHII, S. O. Efeito dos estrógenos conjugados eda Medroxiprogesterona sobre a mama. Revistabrasileira de ginecologia e obstetrícia, v.23 n.8,p.23-35, set./out. 2001. Disponível em: <http/www.scielo.br>. Acesso em 20 jan. 2005.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLIMATÉRIO(SOBRAC). Consenso brasileiro multidisciplinarde assistência á saúde da mulher climatéria.Disponível em: <http/www.sobrac.org.br>. Acessoem: 20 jan. 2005.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLIMATÉRIO(SOBRAC). Consenso da Sobrac: “Terapêuticahormonal na peri e na pós-menopausa”. Disponível



em: <http/www.sobrac.org.br>. Acesso em: 20 jan.2005.

STANCEL, G. M; MITCHELL, D. L.. As basesfarmacológicas da terapêutica. In: GILMAN, A. G.Estrogênios e progestogênios. São Paulo: GuanabaraKoogan, 2003.

VIGETA, S. M. G.; BRETÃS, A. C. P. Aexperiência da perimenopausa e pós-menopausacom mulheres que fazem o uso ou não da terapiade reposição hormonal: Universidade Federal deSão Paulo Departamento de Enfermagem, v.1 n.1,p.1682-1688, nov./dez. 2004.

WALL, R. E; DONA, M.D; OKUDA, M.D.Segredos em ginecologia e obstetrícia. In:FREDERICKSON, H. L.; HAUG, W. L.Menopausa. São Paulo: Artes Médicas Sul, 2003. p.

Download - Terapia de reposição hormonal

Top Related