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FACULDADES INTEGRADAS DO VALE DO IGUAÇUCURSO DE FISIOTERAPIA
THATIANE CRISTINA BURDINSKI
TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS
UNIÃO DA VITÓRIA2012
THATIANE CRISTINA BURDINSKI
TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguaçu como requisito parcial para a obtenção de grau de bacharel em Fisioterapia.Orientador: Prof. Esp. Marcos Vinicius Ruski
UNIÃO DA VITÓRIA
2012
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO--------------------------------------------------------------
4
1.1 JUSTIFICATIVA-------------------------------------------------------------
6
1.2.1 Objetivo Geral--------------------------------------------------------------
7
1.2.2 Objetivos específicos----------------------------------------------------
7
2 REFERENCIAL TEÓRICO-----------------------------------------------
7
2.1 PARALISIA CEREBRAL--------------------------------------------------
8
2.2 ETIOLOGIA------------------------------------------------------------------
8
2.3 EPIDEMIOLOGIA-----------------------------------------------------------
8
2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL---------------------
10
2.4.1 Hemiparesia ou Hemiplegia Espástica-----------------------------
10
2.4.2 Diplegia ou Diparesia Espástica--------------------------------------
10
2.4.3 Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica---------------------------------
11
2.4.4 Paralisia Cerebral Hipotônica----------------------------------------------
12
2.4.5 Paralisia Cerebral Discinética---------------------------------------------
12
2.4.6 Paralisia Cerebral Atáxica--------------------------------------------------
13
2.4.7 Paralisia Mista------------------------------------------------------------------
13
2.5 TRATAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA-------------------------------
14
2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICA---------------------------------
14
2.7 MARCHA NORMAL-------------------------------------------------------------
17
2.8 MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL--------------------------------
18
2.9 ÓRTESES SUROPODÁLICAS----------------------------------------------
19
3 MÉTODO 22
S-------------------------------------------------------------------
3.1 TIPOS DE PESQUISA-----------------------------------------------------
22
3.2 CARACTERIZAÇÃO DO SUJEITO-------------------------------------
23
3.3 INSTRUMENTOS-----------------------------------------------------------
23
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS------------------------------------------------
24
3.4.1 Critérios de Inclusão----------------------------------------------------------
24
3.4.2 Critérios De Exclusão--------------------------------------------------------
24
3.5 COLETA DE DADOS------------------------------------------------------
24
3.6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA------------------------------------
25
3.7 ASPECTOS ÉTICOS------------------------------------------------------
27
4 ORÇAMENTO---------------------------------------------------------------
28
5 CRONOGRAMA------------------------------------------------------------
29
REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------------------
30
ANEXOS---------------------------------------------------------------------------------
34
ANEXO A: Índice de Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index) DGI - QUARTA VERSÃO BRASILEIRA------------------------------------------------------
35
ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -----
39
ANEXO C : AUTORIZAÇÃO-------------------------------------------------------------
41
1 INTRODUÇÃO
A criança portadora de Paralisia cerebral (PC) ou também chamada
encefalopatia não progressiva da infância, apresenta alterações em seus
movimentos controlados ou posturais devido à lesão no sistema nervoso
central (SNC) imaturo, podendo ocorrer nos períodos pré, peri e pós natal
imediato.
As causas mais comuns que levam a doença são anóxia por asfixia pré
e perinatal, desenvolvimento congênito anormal do cérebro, lesão traumática
do cérebro ao nascimento, eritroblastose fetal por incompatibilidade Rh e
infecções cerebrais (encefalite) no período neonatal imediato.
Dados epidemiológicos relatam que em âmbito mundial, a ocorrência de
PC atinge 1,5 a 2,5 em 1.000 nascidos vivos. No Brasil não há estudos
conclusivos que revelem a incidência de PC, apenas apontam a falta de
acompanhamento adequado, diagnóstico e intervenções precoces no período
pré-natal.
A PC é classificada conforme a distribuição topográfica da lesão e a
qualidade do tônus muscular, como demonstrado a seguir:
Hemiplegia ou Hemiparesia Espástica;
Diplegia ou Diparesia Espástica:
Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica:
Hipotônica;
Discinética;
Atáxica;
Mista.
Durante o crescimento da criança com PC são percebidos distúrbios na
motricidade, não diagnosticados precocemente, pois apenas são notados
quando ocorre atraso no desenvolvimento motor normal. A locomoção
geralmente apresenta-se alterada, decorrente de limitações para realizar um
bom alinhamento postural, o que favorece a permanência da criança em
posições estáticas e dinâmicas anormais por períodos prolongados, gerando
sobrecarga no sistema musculoesquelético, resultando em encurtamentos
5
musculares, deformidades ósseas, diminuição da amplitude do movimento, da
coordenação e do equilíbrio.
As crianças com PC devem receber tratamento por toda uma equipe
multidisciplinar, com enfoque terapêutico especial da fisioterapia, com objetivo
de preparar a criança para uma determinada função, manter ou aprimorar as
funções já existentes e trabalhar sempre com a finalidade de reduzir a
espasticidade.
Tem se mostrado com muita eficácia o uso de órteses de
posicionamento como uma opção de tratamento para auxiliar na locomoção. As
órteses suropodálicas são dispositivos acoplados externamente ao tornozelo e
pé que visam minimizar ou corrigir o padrão em equino presente na maioria das
crianças com PC, prevenindo deformidades ósseas, promovendo a redução da
flexão plantar, da inversão do tornozelo, aumentando a fase de apoio do pé e o
tamanho da passada, melhorando a qualidade da deambulação.
O uso das órteses suropodálicas e o tratamento fisioterapêutico, ambos
coadjuvantes na melhora da funcionalidade da criança com PC, poderão
melhorar o desempenho das rotinas diárias e aumentar o acesso e a
participação ativa da criança na sociedade.
6
1.1 JUSTIFICATIVA
O presente trabalho justifica-se pela necessidade de contribuir na evolução da
marcha da criança com Paralisia Cerebral, bem como a redução da incidência de
deformidades ósseas e encurtamentos musculares. Sabemos que a postura de
bípede é de fundamental importância para o crescimento ósseo, consequentemente
de membros inferiores (MMII) promovendo uma maior coaptação da cabeça do
fêmur com o acetábulo e da descarga de peso nos pés, havendo a formação do arco
plantar. Crianças com PC (Paralisia Cerebral) apresentam na sua maioria pé equino,
com encurtamentos dos músculos gastroecnêmios e sóleo, fazendo com que a
planta do pé não encoste totalmente no solo.
Com a fisioterapia, através do tratamento e do uso de órteses suropodálicas,
espera-se melhora da capacidade funcional, facilitando as atividades de vida diária e
a maior integração do paciente na sociedade.
O uso de órteses relacionado ao tratamento fisioterapêutico de crianças com
Paralisia cerebral tem sido alvo crescente de estudos, pelo fato de ambas estarem
relacionadas ao enfoque terapêutico neuroevolutivo. Com isto chegou-se a seguinte
problema de pesquisa:
O uso de órteses suropodálicas associado ao tratamento reabilitador trazem
benefícios na evolução da marcha para uma criança portadora de Paralisia
Cerebral?
7
1.2 OBJETIVOS
1.2.1- Objetivo Geral
Analisar o treino da marcha associado ao uso de órteses suropodálicas
após o tratamento fisioterapêutico motor em uma criança com Paralisia
Cerebral.
1.2.2 Objetivos Específicos
1- Verificar as adaptações necessárias para a correta colocação das
órteses suropodálicas;
2- Realizar diminuição do padrão neurológico antes do treino da
marcha através do Conceito Neuroevolutivo Bobath;
3- Treino de equilíbrio, sustentação e ciclo normal da marcha através
de um circuito proprioceptivo;
4- Aplicar o teste da marcha dinâmica para verificar a evolução da
marcha do paciente.
8
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PARALISIA CEREBRAL
“Little, em 1843, descreveu pela primeira vez a encefalopatia crônica da
infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada,
principalmente, por rigidez muscular”. Freud, em 1897, sugeriu a expressão
paralisia cerebral (PC), ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam
transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso
central (SNC). A partir de 1959, a PC passou a ser definida como encefalopatia
crônica não progressiva da infância, distúrbios que ocorrem no encéfalo fetal
ou infantil em desenvolvimento constituindo um grupo heterogêneo, tanto do
ponto de vista etiológico quanto em relação ao clínico, apresentando
predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes
combinações, outros sinais e sintomas (MADEIRA E CARVALHO, 2009).
Segundo Olveira et al (2010, pág. 490-491):
As manifestações clínicas variam de acordo com o padrão de envolvimento neurológico (encéfalo, cerebelo e núcleos da base) e etiologia. É uma disfunção predominantemente sensório-motora e essas manifestações incluem alteração de tônus muscular, perda do controle motor, alteração postural e fraqueza muscular.
As desordens motoras da PC são em geral acompanhadas por
distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, da comunicação e do
comportamento, por epilepsia e por alterações músculo-esqueléticos
secundários (MOURA et al, 2010).
2.2 ETIOLOGIA
A etiologia compreende uma série de fatores que interagem causando a
PC. Esses fatores podem ocorrer em qualquer circunstância dos períodos pré,
peri ou pós natais imediatos. A causa da PC é desconhecida, exceto em
situações em que existe um fator perfeitamente identificável, como uma
meningite ou um trauma de crânio em crianças previamente saudáveis
(MOURA et al., 2010).
9
Segundo Rotta (2002), o comprometimento do SNC ocorre por
consequência de fatores endógenos e exógenos. Dentre os fatores endógenos,
devem ser considerados os fatores genéticos, o indivíduo herda, portanto um
determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as
potencialidades de sua atividade motora, instintivo- afetiva e intelectual, herda
também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral, que é à
base do aprendizado. Entre os fatores exógenos, considera-se que o tipo de
comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua,
sua duração e sua intensidade.
Para Moura et al. (2010), os fatores etiológicos mais comuns que
ocorrem de acordo com a fase de desenvolvimento da criança são:
Pré-natais: ocorre em 11% dos casos com etiologia definida. As
causas mais comuns são as malformações encefálicas, infecções congênitas
(sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e HIV), intoxicações
(drogas, álcool e tabaco), fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave,
desnutrição e mãe idosa).
Perinatais: maior índice de acometimento com 30% dos
portadores da PC, com história comprovada de anóxia perinatal, casos que
poderiam receber mais a atenção preventiva. A asfixia pré e perinatal são
responsáveis por um acentuado comprometimento cerebral do recém-nascido,
é a primeira causa de morbidade neurológica neonatal, levando a PC e é a
principal causa de morte nesse período.
Pós-natais: responsáveis por 7%, decorrentes de situações que
levaram dano encefálico após o nascimento até se completar o
desenvolvimento do sistema nervoso. As causas mais comuns de
acometimento são as meningites, lesões traumáticas e tumorais.
Em um estudo realizado com 100 crianças portadoras de PC da Unidade
de Neurologia do Serviço de Pediatria do HCPA-UFRGS, nos períodos de 1979
a 1983, foram observados fatores pré-natais em 35 casos, sendo ameaça de
aborto em 10 casos a possibilidade etiológica mais frequente; fatores perinatais
foram relatados em 114, sendo que asfixia ocorreu 38 vezes; fatores pós-natais
foram observados em 10 casos (ROTTA, 2002).
10
2.3 EPIDEMIOLOGIA
A Organização das Nações Unidas (ONU) afirma que, no Mundo
aproximadamente 600 milhões de pessoas apresentam deficiência, das quais
80% vivem nos países em desenvolvimento. Conforme Censo Demográfico de
2000. No Brasil, 24,5 milhões de pessoas manifestam algum tipo de deficiência
48% portam deficiência física e 22,9% motora constituindo grupo heterogêneo
que inclui as crianças com paralisia cerebral (PC). Doença que mostra
tendência mundial ao crescimento, sobretudo, pela maior sobrevivência de
prematuros. Inexistem estudos no país sobre a frequência deste agravo,
estimando-se que ocorram entre 30.000 e 40.000 novos casos por ano
(TÔRRES et al., 2011).
De acordo com Moura et al. (2010) a prevalência de PC em âmbito
mundial atinge 1,5 a 2,5 indivíduos a cada 1000 nascidos vivos. Nos Estados
Unidos a ocorrência chega a 20 mil novos casos por ano, atualmente os dados
apontam a existência de 550 a 600 mil pacientes portadores de PC. No Brasil
não há números precisos do índice de PC, apenas apontam a necessidade de
se enfatizar a importância da Saúde Pública, com a formação de profissionais
capacitados para o diagnóstico precoce e intervenção adequada, em todos os
níveis, para acompanhar a grande ocorrência de PC. A incidência em países
desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos (ROTTA, 2002).
2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL
De acordo com Mancini et al (2004), o termo PC designa qualquer
distúrbio motor não progressivo de origem cerebral ou cerebelar. O tipo de PC
depende da localização da lesão, característica do tônus muscular, desordem
do movimento e comprometimento neuromotor que pode envolver partes
distintas do corpo, manifestando-se das seguintes maneiras:
2.4.1 Hemiparesia ou Hemiplegia Espástica:
De acordo com Bobath e Bobath (1989), a hemiplegia somente acomete
um dos lados do corpo, as crianças na maioria das vezes apresentam um tônus
11
espástico e algumas podem desenvolver atetose distal posteriormente, hemi-
atetose verdadeira é raramente encontrada. Para Rowland (2002) a hemiplegia
origina-se de uma lesão do sistema corticoespinhal de um dos hemisférios
cerebrais. Uma causa comum é um acidente vascular cerebral intra-uterino e
também pode ocorrer no período peri-natal e em lactentes. Outra causa comum
de PC hemiplégica é a hemorragia intraventricular que ocorre em bebês
prematuros. Geralmente a hemiplegia acomete mais a mão e o braço que a
perna. As crianças com essa PC podem andar, é frequente a “parada” do
crescimento do braço e da perna devido a lesões que acometem o lobo
parietal, esses membros ficam mais finos e curtos e pode haver uma escoliose
compensatória. Em casos mais leves, nota-se apenas uma pequena diminuição
do movimento do braço ao realizar atividades como correr e pular. Uma
hemiparesia puramente motora pode ser dividida a uma lesão frontal, ou a uma
lesão afetando a cabeça do núcleo caudado e a cápsula interna adjacente.
Lesões maiores se associam a distúrbio sensitivo cortical comprometendo o
sentido posicional, estereognosia (habilidade de reconhecer ou identificar a
forma através do tato), a percepção e falta do uso da mão afetada, exceto
como um apoio.
Segundo Leite e Prado (2010), o paciente assume atitude em semi-
flexão do membro superior acometido. As lesões mais posteriores se associam
à hemianopsia ou apercepção espacial contralateral. Convulsões e fala
atrasada também podem estar presente na criança com PC hemiplégica.
2.4.2 Diplegia ou Diparesia Espástica
Na diplegia é também o envolvimento do corpo todo, no entanto a
espasticidade predomina em MMII e atinge com menor intensidade as mão e
face, a fala pode ser normal, as diplegias espásticas são diagnosticadas
tardiamente, pois só é notada alguma anormalidade quando a criança começa
a sentar, o que pode não acontecer até que o lactente esteja com nove meses
de idade (BOBATH). Os reflexos tendinosos mostram-se hiperativos e os
artelhos estão voltados para cima. As causas mais comuns são prematuridade
e isquemia perinatal. Um espasmo adutor é responsável pelas pernas em
“tesoura” e a espasticidade acentuada pode impedir a deambulação, sem um
12
andador e suportes longos para as pernas. A inteligência e a linguagem
frequentemente aparecem inalteradas (ROWLAND, 2002).
2.4.3 Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica
A tetraplegia espástica é a forma de PC mais grave, associada
frequentemente a uma deficiência mental moderada a grave, acomete os
lactentes a termo, que em geral são pequenos para a idade gestacional,
afetando todo o corpo da criança, no entanto sua identificação precoce
encontra-se prejudicada, já que geralmente uma importante hipotonia antecede
o quadro de espasticidade (FRANCO et al, 2006 PÁG. 44). Já para Rowland
(2002), os tetraparéticos apresentam alteração global de tônus muscular,
diminuição da motricidade espontânea e da mobilidade articular, propiciando o
surgimento de deformidades. Ela decorre de uma malformação ou lesão difusa
no cérebro, como a leucomalácia após uma grave isquemia, ou lissencefalia.
Uma espasticidade grave dos membros pode se associar à hipotonia axial e
cervical. As crianças com tetraparesia raramente conseguem andar e muitas
são totalmente dependentes da cadeira de rodas, com suportes para o pescoço
e o tronco. Há comprometimento na fala e uma disfagia grave que pode
implicar gastrostomia para a alimentação, as convulsões são frequentes e de
difícil controle.
2.4.4 Paralisia Cerebral Hipotônica
As crianças com PC hipotônica, frequentemente apresentam grave
depressão da função motora e fraqueza muscular. São flácidas, possuem
articulações frouxas, aumento de mobilidade articular e menor força e
resistência. A fisiopatologia dessa síndrome não foi esclarecida, na maioria das
vezes o diagnóstico de hipotonia é transitório, pois frequentemente crianças
com PC hipotônica evoluem para os tipos discinéticos ou atáxicos (MADEIRA E
CARVALHO, 2009). Já para Umphred (2004) na criança portadora de PC
hipotônica suas condições degenerativas não diagnosticadas podem ser
mascaradas, pois esta criança sendo ainda de colo também pode ser uma
precursora da atetose.
13
2.4.5 Paralisia Cerebral Discinética
De acordo com Rowland (2002) nas crianças com PC discinética, lesões
nos gânglios da base ocasionam movimentos involuntários anormais, incluindo
atetose, coreoatetose ou distonia. A maioria dos casos acorre após
hiperbilirrubinemia neonatal ou anóxia grave. A PC discinética decorrente após
a hiperbilirrubinemia pode causar distúrbios na fala devido à discinesia facial e
perda auditiva, também apresentando pouco ou nenhum uso da mão, podem
ter inteligência normal. Em contraste, as crianças com PC discinética após
anóxia, tende a apresentar deficiências tanto motoras como intelectuais. No
primeiro ano de vida este padrão costuma não estar definido, podendo existir
hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes estão relaxados a
movimentação passiva é facilitada. As crianças gravemente atingidas são
incapazes de andar. Algumas adquirem um controle suficiente de um punho,
um pé ou da cabeça. Algumas crianças andam, mas assumem posturas
grotescas e apresentam caretas faciais estigmatizantes, disartria e disfagia.
2.4.6 Paralisia Cerebral Atáxica
Segundo Moura et al. (2010) a PC atáxica é rara responde por apenas
2% dos casos e geralmente significa um desenvolvimento insuficiente do
cerebelo ou suas vias, que quando grave pode associar-se a um significativo
distúrbio cognitivo. A incoordenação do tronco e da marcha é mais marcante
que a ataxia dos membros, eventualmente aprendem a andar, mas caem
frequentemente, o tônus geralmente é baixo. O tipo atáxico pode ocorrer por
consequência de um traumatismo craniano e em circunstâncias tais como
hidrocefalia não tratada ou mal controlada (SHEPHERD, 2002 apud in
MADEIRA E CARVALHO, 2009).
2.4.7 Paralisia Mista
De acordo com Rowland (2002), a PC mista refere-se à combinação de
PC discinética e espástica, ou ataxia e atetose, 20% ou mais dos pacientes
observam-se alterações dos sistemas piramidal, extra-piramidal e cerebelar.
14
Crianças podem ser precocemente diagnosticas com quadriplegia espástica,
porém mais tarde podem apresentar atetose ou casos de espasticidade mista e
atetose (BOBATH E BOBATH, 1989).
2.5 TRATAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA
De acordo com Leite e Prado (2010) o tratamento medicamentoso limita-
se ao uso de anticonvulsionantes e raramente medicamentos psiquiátricos para
controle do fator emocional e da agitação psicomotora ligada à deficiência
mental. Os medicamentos mais comumente utilizados para a espasticidade,
principal tipo de tônus encontrado nos portadores de PC, são: o baclofen, o
diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e
também a morfina. Dentre os medicamentos está à utilização da bomba de
baclofeno, normalmente pacientes com espasticidade de membros inferiores
são candidatos a esse tratamento, porém também tem-se mostrado útil para a
espasticidade de membros superiores (SPOSITO, 2010).
Maranhão (2005) relata que cada vez mais têm sido realizados
procedimentos cirúrgicos em pacientes com paralisia cerebral. Os
procedimentos devem ser avaliados e requisitados no que ser refere à
morbidade e mortalidade bem como na probabilidade de melhorar a da
qualidade de vida de portadores de Paralisia Cerebral. A importância do
procedimento cirúrgico deve ser discutida de maneira clara e objetiva com os
familiares, para que haja o consentimento assinado pelos responsáveis. As
cirurgias mais comuns na PC são as ortopédicas como na liberação de tecidos
frouxos e melhora das contraturas. A cirurgia de escoliose torna-se delicada
devido a comprometimento da função respiratória. A cirurgia anti-refluxo é
bastante frequente na PC devido à intensa ocorrência de refluxo
gastroesofágico.
2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Os pacientes portadores da PC devem ser tratados por uma equipe
multidisciplinar no qual o enfoque terapêutico principal é o fisioterapêutico.
Associado ao tratamento fisioterapêutico é de extrema importância o
15
acompanhamento do terapeuta ocupacional e do fonoaudiólogo. Muitas vezes,
a criança com PC precisa de atendimento psicopedagógico, fonoaudiológico,
psicológico, oftalmológico, ortopédico e sem dúvidas de um suporte pediátrico
(ROTTA, 2002).
O tratamento fisioterapêutico é bastante abrangente, devendo sempre considerar as alterações funcionais secundárias ao comprometimento neurológico e as biomecânicas. Assim, devemos considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a força, associados ao controle central para a realização das atividades funcionais diárias, que envolvem a capacidade para adoção e manutenção das diferentes posturas, assim como para a realização de seus movimentos (CARGNIN; MAZZITELLI, 2003, pag. 35).
Segundo Leite e Prado (2004) o tratamento fisioterapêutico deve seguir
uma ordem de intervenção citado em quatro categorias. O enfoque
biomecânico aplica-se aos princípios da cinética e da cinemática para os
movimentos do corpo humano. Envolve o movimento, a resistência e as forças
necessárias para melhorar as atividades de vida diária. O enfoque
neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o
nome enfoque neuroevolutivo, o qual inclui a combinação de técnicas
neurofisiológicas e do desenvolvimento motor normal, como é observado na
facilitação neuromuscular proprioceptiva (kabat) e no tratamento neuroevolutivo
de Bobath. E as técnicas de tratamento sensorial (tátil, proprioceptiva,
cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade
facilitando uma aferência motora apropriada mais próximo do Desenvolvimento
Psicomotor (DPM) normal.
Em uma pesquisa realizada durante quatro meses com duas crianças
com PC do sexo masculino, na qual os métodos fisioterapêuticos utilizados
foram: o conceito neuroevolutivo Bobath, cinesioterapia e integração sensorial,
associados às atividades lúdicas, foram constatados que os participantes
tiveram ganhos na função motora, nos cuidados pessoais e melhora na
qualidade de vida para realizarem as atividades de vida diária sem muito gasto
energético (VEDOATO, CONDE E PEREIRA).
Segundo Rotta (2002) “O atendimento fisioterápico deve levar em conta
sempre as etapas do DPM normal, e utilizar vários tipos de estimulação
sensitiva e sensorial”.
16
Conforme Sposito (1995) o fisioterapeuta deve instituir um programa
apropriado para o posicionamento correto da criança com PC e realizar
orientações à família para que realizem em suas casas. De acordo com
Umphred (2004) as posturas que levam a um tônus postural anormal e que
expressam padrões anormais de movimento devem ser inicialmente evitadas
no processo de tratamento. O posicionamento em supino também deve ser
inicialmente evitado, pois quando a criança é colocada em decúbito ventral,
terá mais estimulo em elevar a cabeça para olhar o que está acontecendo,
assim tendo maior controle de cabeça, de tronco e equilíbrio.
As crianças com PC possuem grande limitação na marcha, pois devido à
espasticidade, ocorre um aumento excessivo da flexão plantar, diminuição do
tamanho da passada, adução, flexão e rotação medial de quadril
caracterizando a “marcha em tesoura”. Em consequência dessa marcha
anormal, ocorre instabilidade na fase de apoio, falta de equilíbrio e
coordenação e o desenvolvimento do pé equino. Muito se fala nos efeitos das
órteses suropodálicas no padrão de locomoção de crianças com PC, inibindo
os padrões de anormalidade durante a marcha (CURY et al, 2006).
De acordo com Cargnin e Mazzitelli (2003) a deformidade do pé em
equino na criança com PC é muito comum, pode estar associado ao varismo
de retropé, adução e supinação do antepé e acentuação do cavo plantar,
sendo denominado pé em equino varo. O tratamento fisioterapêutico deve ser
iniciado precocemente, sendo realizado inicialmente de forma conservadora.
O desenvolvimento da marcha depende de um programa bem realizado
em tatame, visando redução do tônus e atividades pré-deambulatórias (O
´SULLIVAN e SCHMITZ, 2004).
Ao considerar a capacidade motora das crianças portadoras de PC, em
suas limitações, as condições do ambiente em que vivem, elas adaptam a
locomoção para uma melhor solução no seu cotidiano. No entanto essas
adaptações podem gerar agravantes futuros, como encurtamentos musculares,
deformidades ósseas e prejuízos na dinâmica da marcha. Ao relacionar essas
consequências, é defendido o uso das órteses para posicionamento, que são
frequentemente utilizadas para auxiliar no tratamento de crianças com PC
(CURY et al, 2006).
17
2.7 MARCHA NORMAL
A locomoção bípede é o movimento mais comum do ser humano, ocorre
um sincronismo do tronco e das extremidades, apresentando um padrão cíclico
e sistemático de movimentos coordenados pelos sistemas, neurológicos e
musculoesqueléticos, para promover o deslocamento do corpo no espaço. A
movimentação dos membros inferiores de forma coordenada ocorre através da
ação de diferentes músculos, em determinados instantes e níveis de ativação.
Este processo é caracterizado ciclo da marcha (FERNANDES, NASCIMENTO
E GOLIAS, 2011).
Segundo Ottoboni, Fontes, Fukujima (2002 pág. 11):
Durante a marcha normal, encontram-se: performance repetida dos membros inferiores que avançam o corpo ao longo de uma linha de progressão, mantendo uma postura estável de sustentação de peso corporal; mobilização articular; ação muscular seletiva; forças contínuas de reação do solo; movimentos associados dos membros inferiores, superiores, tronco, cabeça e olhos; suaves oscilações do centro de gravidade e eficiência em termos de gasto energético.
A dinâmica da marcha é caracterizada por dois contatos inicias
consecutivos realizados pelo mesmo membro inferior. Sendo dividido em duas
fases distintas (apoio e balanço). A fase de apoio é o período em que o pé se
mantém em contato com o solo e pode ser subdividida em primeiro duplo
apoio, simples apoio, e segundo duplo apoio. A fase de balanço é o período em
que o membro está em movimento de progressão e sem contato com o solo.
Podem ser subdividida em balanço inicial, balanço médio e balanço terminal.
Os joelhos fletem-se duas vezes durante cada ciclo da marcha. A flexão
aumenta após o contato inicial e em seguida ocorre sua extensão durante o
apoio. Os tornozelos também apresentam dois períodos de flexão plantar
seguidos por uma dorsiflexão progressiva durante a maior parte da fase de
apoio. Após o desprendimento dos pés no apoio, os tornozelos têm novamente
movimento de dorsiflexão que perdura até o contato inicial (FILHO, REIS,
KAWAMURA, 2010).
18
2.8 MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL
De acordo com Hebert et al (2003) ao analisar a marcha de um paciente
com PC, é importante lembrar, que mesmo sendo visíveis as alterações
periféricas, a lesão ocorreu no sistema nervoso central. A lesão primária pode
produzir:
Perda do controle motor seletivo;
Dependência de reflexos primitivos para a deambulação;
Tônus muscular anormal;
Desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas;
Reações de equilíbrio deficientes.
Para Calcagno et al (2006), devido às alterações nos sistemas neuro-
musculoesqueléticos da criança com PC, a marcha é caracterizada anormal
por déficit na geração de força muscular, instabilidade e aumento do gasto
energético em relação às crianças típicas. É comum a instalação do pé em
equino na PC, gerando movimentos anormais de tornozelo, limitando a
dorsiflexão passiva em amplitude além da posição neutra do tornozelo, estando
associada a um apoio nas pontas dos dedos durante a fase de choque, e
também uma redução da fase de apoio e à flexão plantar do tornozelo na fase
de balanço.
Em um estudo realizado com 24 crianças, ambos os sexos, com
paralisia cerebral espástica tetraparética, diparética e hemiparética, atendidas
na Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo,
teve como objetivo verificar a incidência e os tipos de deformidades ortopédicas
presentes nessas crianças. Foi analisado que as principais alterações
ortopédicas nos pacientes tetraparéticos foram o pé equino, a rotação interna
de quadril e ombro e a flexão de cotovelo e punho. Nos pacientes diparéticos
foram observados pés planos e valgos, pés equinos, joelho valgo, flexão de
joelho e quadril. Já nos pacientes hemiparéticos, as alterações mais
encontradas foram pé plano e valgo, joelho valgo e flexão de joelho (CARGNIN
E MAZZITELLI, 2003).
Segundo O`Sullivan e Schimitz (2004), a marcha do portador de PC é
caracterizada por uma inclinação posterior da pelve, flexão da parte superior do
19
tronco para frente, escápulas protraídas e extensão excessiva de pescoço.
Também no quadril ocorre uma flexão excessiva, com adução e rotação
interna, conhecida como “marcha em tesoura”, pode ser observada durante a
fase de apoio e pode ser acompanhada de flexão do joelho excessiva ou
hiperextensão.
O tamanho dos passos na criança com PC pode ser diminuído devido à
presença de contraturas ou retrações articulares que poderão limitar os
movimentos, tanto do quadril, dos joelhos e dos tornozelos, proporcionando um
passo mais curto, consequentemente redução da velocidade. No paciente com
PC espástica, a rotação pélvica pode estar limitada caso esteja presente uma
limitação da rotação externa do quadril, pois o grau de rotação interna da pelve
depende da amplitude de rotação externa do quadril, consequentemente o
paciente terá um maior consumo de energia devido aos altos picos para o
deslocamento do centro de gravidade. Se a flexão dos joelhos estiver limitada,
a marcha se caracteriza do tipo “pernas de compasso” (HERBERT et al 2003).
De acordo com Oliveira et al. (2010), em consequência das alterações e
considerando a capacidade motora e meio onde vivem, as crianças com PC
realizam uma adaptação para melhor locomoção, porém isso proporciona a
eles uma situação de aumento de encurtamento, deformidades e prejuízo na
dinâmica da marcha.
De acordo com Cury et al (2006) as órteses para os membros inferiores
são bastante relevantes, como dispositivos que auxiliam na locomoção,
realização das atividades de vida diária, consequentemente otimizando a
capacidade funcional da criança com PC. O objetivo de utilizar as órteses em
membros inferiores é de estabilizar as articulações e obter uma marcha mais
adequada
2.9 ÓRTESES SUROPODÁLICAS
O processo de reabilitação tem como um de seus principais propósitos,
ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional
possível, dentro dos limites de suas incapacidades físicas. A marcha, por ser
um componente imprescindível para a independência funcional de um
20
indivíduo, torna-se meta de muitos programas fisioterapêuticos (O´SULLIVAN e
SCHMITZ, 2004).
As órteses proporcionam uma importante opção de tratamento para a
melhora da locomoção, são posicionadas ao corpo e visam corrigir, sustentar
ou estabilizar o tronco e/ou as extremidades. Os objetivos esperados para a
melhora do paciente variam entre o uso permanente, a utilização depois de
outros tratamentos para manter as melhoras e ao uso temporário. A indicação
de órteses para membros inferiores deve seguir uma avaliação do paciente e
da família quanto ao entendimento das instruções de uso, porque o perigo de
causar lesão pode superar o benefício da intervenção ortética, deixando o
paciente além de incapacitado em sustentar o seu peso também com restrição
da marcha (UMPHRED, 2004).
O uso das órteses suropodálicas constituem um dispositivo mecânico
amplamente utilizado como forma de auxílio ao tratamento reabilitador,
previnindo o equinismo, melhorando a amplitude do movimento, mobilidade
funcional, padrões de movimentos e promovendo resultados satisfatórios na
locomoção (CURY et al, 2005).
De acordo com Oliveira et al (2010), para o paciente com PC podem ser
prescritas órteses para tornozelo - pé (AFO) também chamadas órteses
suropodálicas, que auxiliarão no alinhamento e na qualidade da deambulação,
diminuido a flexão plantar e aumentando o tamanho da passada o que levará à
maior estabilidade na fase de apoio da marcha, prevenção de deformidades do
tornozelo e pé e também de encurtamentos musculares. A AFO é constituida
por uma base, um controle de calcanhar e pé e uma estrutura superior sendo
responsável por controlar o tornozelo e articulações subtalares e manter o pé
em uma posição neutra, ou com apenas com um leve grau de dorsiflexão,
influenciando na qualidade da marcha e na manutenção de grupos musculares.
Mas conforme Edwards (1999) as órteses tornozelo-pé articuladas permitem a
dorsiflexão, no entanto controlam os pés na posição plantígrada.
Já para Umphered (2004 pág.552) AFOs são indicadas quando o
paciente possui instabilidade e fraqueza do tornozelo e tem a intenção de evitar
a hiperextensão da articulção do joelho.
Conforme O´Sullivan e Schmitz, (2004) a indicação para o uso das AFOs
é de controlar o movimento do tornozelo, limitando a flexão plantar e/ou a
21
dorsiflexão, auxiliando no movimento. O paciente com fraqueza ou paralisia
nos dorsiflexores possui a característica de arrastar os artelhos durante a fase
de balanço.
22
3 MÉTODOS
3.1 TIPOS DE PESQUISA
A pesquisa trata-se de um estudo de caso, que será realizado em
campo, com características de pesquisa - ação de natureza qualitativa, com
procedimentos experimentais, realizado na Clinica Escola de Fisioterapia das
Faculdades Integradas Vale do Iguaçu, situada na cidade de União da Vitória,
Paraná.
Estudos de caso são classificados como um tipo de pesquisa
exploratória e estas nem sempre seguem sistemas ou padronizações, então
sua flexibilidade pode suprir o objetivo de esclarecer ou melhorar certo
fenômeno, ou problema, levando em conta os mais diversificados aspectos
relacionados a este. Geralmente a pesquisa exploratória e utilizada quando
uma nova área ou procedimento necessitem ser estudados ou estejam sendo
implementados, porém sem embasamento teórico satisfatório, sendo assim
muito útil fronte a um objeto de estudo novo ou pouco estudado (CALIL, 2009,
pag. 71).
Os estudos de caso podem ser compreendidos como uma metodologia
de pesquisa e consiste em um estudo onde o objeto é uma única unidade, no
caso uma pessoa, como característica a pesquisa intensiva que
preferencialmente deve ser realizada no ambiente natural, limitando o tempo e
os eventos a serem estudados. Os dados podem ser coletados através de
questionários, entrevistas, documento ou literatura, no caso será utilizado como
documento de registro um diário de campo. Um estudo de caso sempre é uma
pesquisa qualitativa, pois não referem-se a quantidades ou frequências, mas
sim á razão ou pergunta a ser respondida pelo estudo (TRIVIÑOS, 1997 apud
in CALIL, 2009).
A exploração realizada pela pesquisa qualitativa trata-se das
características dos indivíduos e cenários que não podem ser facilmente
descritos numericamente (MOREIRA E CALEFFE, 2006 apud in CALIL, 2009).
O caráter de pesquisa ação é dado pelo fato de o pesquisador participar
do processo, convivendo com o sujeito e local de pesquisa, analisando os
resultados e propondo uma ação modificadora da realidade. Apresenta uma
23
forma de ação planejada de caráter social, educacional e técnico (GIL, 2002
apud in SANTOS, MOLINA e DIAS, 2007).
Podemos também considerar que os procedimentos a serem realizados
serão experimentais, pois consiste em uma pesquisa que utiliza variáveis
relacionadas com o objeto em estudo, procurando a interação e a explicação
das causas do fenômeno estudado (CALIL, 2009).
3.2 CARACTERIZAÇÃO DO SUJEITO
Para a realização desta pesquisa foi selecionado uma paciente
portadora de Paralisia Cerebral do tipo tetraparética, onde a mesma controla a
cabeça e o tronco, possui movimentos ativos em membros superiores, porém
com pouca dificuldade em membros inferiores (MMII). Senta sozinha e
permanece na postura, porém não consegue sair desta. Tem reações de
proteção frente, lados, iniciando atrás. Na postura bípede permanece com
auxílio, positiva de suporte onde MMII encontram-se em extensão e tornozelo
planti-flexão com inversão. Sua marcha caracteriza-se como em tesoura, tendo
dificuldades no seu equilíbrio estático e dinâmico. Possui bom cognitivo, bom
estado geral, frequenta escola regularmente. Recebe atendimentos na Clinica
Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguaçu. Foi
escolhido de forma intencional através da indicação do professor orientador
deste estudo. O diagnóstico da doença e as características serão coletados
através da ficha de avaliação do paciente.
3.3 INSTRUMENTOS
Durante as sessões de fisioterapia será utilizado o Índice da Marcha
Dinâmica-Dynamic Gait Index (Anexo A), para avaliar a evolução do paciente
diante ao treino de marcha com o uso das órteses suropodálicas.
Segundo O’ Sullivan e Schmitz (2004) o Teste de Marcha Dinâmica é
designado para avaliar a capacidade do paciente em adaptar a marcha a
alterações nas demandas da tarefa. É constituído de oito tarefas funcionais que
incluem marcha em superfície plana, mudanças de velocidade da marcha,
24
movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar
obstáculos, giro sobre o seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas.
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS
O local da pesquisa será a sala de Cinesioterapia da Clinica Escola e os
materiais utilizados serão: tatame com colchonete, cunha para posicionamento,
bola suíça pequena e grande, feijão, rolo pequeno e grande, brinquedos,
circuito proprioceptivo, rampa, órteses suropodálicas para o treino de marcha e
câmera digital de propriedade da pesquisadora. Será demarcado um circuito
com fita crepe branco, onde o paciente irá designar as tarefas solicitadas e
serão posicionados os objetos descritos no teste da marcha dinâmica (Anexo
A).
3.4.1 Critérios de Inclusão
Paciente portador de Paralisia Cerebral de qualquer etiologia, porém que
realize a marcha com auxilio. O paciente ou responsável deverá assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (Anexo B) e se comprometer
a participar dos atendimentos de forma contínua.
3.4.2 Critérios de exclusão
Paciente com PC grave, que não seja capaz de deambular mesmo com
auxílio, que não seja residente de União da Vitória e que não concorde em
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.5 COLETAS DE DADOS
Os dados serão coletados nos períodos de outubro a dezembro de 2012,
a coleta será feita através de um diário de campo, onde será contemplada a
evolução do quadro do paciente segundo as seguintes características:
25
Alinhamento postural em posições estáticas e dinâmicas;
Equilíbrio, dissociação e coordenação durante a marcha;
Melhora da amplitude de movimento;
Prevenir ou reduzir o equinismo;
Independência funcional do paciente.
A coleta dos dados será realizada na instituição Clínica Escola das
Faculdades Integradas Vale do Iguaçu, onde os atendimentos serão sempre
realizados pela autora da pesquisa com a supervisão do professor orientador
deste trabalho. O tratamento fisioterapêutico associado ao uso das órteses
suropodálicas será aplicado três vezes na semana com duração de quarenta
minutos, durante cinco semanas. Totalizando quinze sessões no período
vespertino. Será avaliado o desempenho do paciente através do Índice da
Marcha Dinâmica (Anexo A), sempre na terceira sessão de tratamento de cada
semana.
3.6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA
O primeiro contato com o professor orientador desta pesquisa foi em
maio de 2012, quando houve a orientação para procura de artigos científicos,
na busca de concretizar o tema da pesquisa. As palavras chaves foram
paralisia cerebral e tratamento fisioterapêutico e, mais tarde, foram incluídos na
pesquisa os termos órteses e órteses suropodálicas.
Foi realizada uma visita à APAE de São Mateus do Sul/PR e conversado
com a fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional da instituição que confecciona
as órteses de posicionamento na própria APAE. O trabalho da terapêutica
reabilitadora, associado ao uso as órteses têm trazido resultados satisfatórios,
pela prevenção de deformidades e pela melhora da capacidade funcional e
qualidade de vida das crianças vinculadas à APAE. Da observação do trabalho
desses profissionais surgiu o tema órteses na elaboração do projeto de
pesquisa. Em junho de 2012, por sugestão do professor orientador, chegou-se
ao seguinte tema da pesquisa: Treino de marcha em paciente com Paralisia
Cerebral com o uso de órteses suropodálicas. A pesquisa será realizada na
instituição Clínica Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do
26
Iguaçu da cidade de União da Vitória/PR, com o acompanhamento do
professor orientador.
O presente trabalho de pesquisa tem como objetivo a aplicação do
tratamento fisioterapêutico, associado ao uso de órteses suropodálicas. Para a
realização deste trabalho foi selecionada uma criança portadora de PC
tetraparética, com controle de cabeça e tronco, movimentos ativos de membros
superiores e dificuldade em movimentar membros inferiores.
O período da coleta de dados será de outubro a novembro de 2012, em
que serão realizadas quinze sessões de tratamento com duração de quarenta
minutos cada uma, no período vespertino e um teste de marcha no final de
cada semana de tratamento, totalizando cinco testes ao final do período da
coleta de dados.
Cada sessão fisioterapêutica será registrada por meio de câmera digital
e por diário de campo, no qual será descrito o comportamento do paciente, o
estado emocional, o desempenho durante o tratamento e as dificuldades
encontradas. O tratamento fisioterapêutico utilizará o conceito neuroevolutivo
de Bobath e a deambulação em circuito proprioceptivo.
O paciente realizará oito diferentes tarefas funcionais, em um circuito de
teste, demarcado com fita crepe branca, onde serão posicionados objetos ou
obstáculos necessários para a avaliação da marcha. O desempenho da marcha
será analisado através do Índice de Marcha Dinâmica (Anexo A), com escores
de pontos variando de 0 a 3, sendo 0 correspondente a incapacidade de
realizar a tarefa e 3 correspondente a capacidade de realizá-la sem
dificuldades, podendo totalizar ao final da avaliação 24 pontos. Os testes serão
realizados sempre no final da terceira sessão de cada semana e ao final da
pesquisa os resultados dos cinco testes serão demonstrados em gráficos.
Todas as sessões de tratamento serão realizadas na sala de
Cinesioterapia da Clínica Escola de Fisioterapia, que dispõe dos materiais
necessários para o tratamento e espelhos nas paredes, o que proporcionará ao
paciente a sua visualização durante o tratamento e o seu desempenho nos
testes.
27
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
Para a realização deste projeto, será entregue ao responsável pelo
paciente uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, (Anexo B)
que informará os objetivos da pesquisa, bem como os direitos e deveres do
paciente e do terapeuta. Também será enviado para instituição, local em que
será realizada a pesquisa, um Termo de Compromisso (Anexo C).
28
4 ORÇAMENTO
Quantidade Material Valor (R$)
2 Órteses suropodálicas 180,00
1 Agenda 10,00
TOTAL 190,00
30
5 CRONOGRAMA
Atividade/mês Jul Ag
o
Se
t
Ou
t
Nov Dez Ja
n
Fev Mar Abr Mai Jun Jul
Elaboração X X X
Encaminhar para o
Núcleo de Ética
X
Revisão de
Literatura
X X X X X X X X X X
Qualificação X
Coleta de dados X X
Discussão dos
dados
X X X X X X
Defesa do TCC X
31
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37
1- Marcha em superfície plana___Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal.(2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de desequilíbrio.(0) Comprometimento grave: Não conseguem andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da marcha ou desequilíbrio.2. Mudança de velocidade da marcha____Instruções: Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar “rápido”, ande o mais rápido que você puder (1,5 metros).Quando eu falar “devagar”, ande o mais devagar que você puder (1,5 metros). Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: É capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilíbrio ou desvios. Mostra diferença significativa na marcha entre as velocidades normal, rápido e devagar.(2) Comprometimento leve: É capaz de mudar de velocidade, mas apresenta discretos desvios da marcha, ou não tem desvios mas não consegue mudar significativamente a velocidade da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Só realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar a velocidade com importantesdesvios na marcha, ou muda de velocidade e perde o equilíbrio, mas consegue recuperá-lo e continuar andando.(0) Comprometimento grave: Não consegue mudar de velocidade, ou perde o equilíbrio e procura apoio na parede, ou necessita ser amparado3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça____Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para a direita”, vire a cabeça para o lado direito e continue andando para frente até que eu diga “olhe para a esquerda”, então vire a cabeça para o lado esquerdo e continue andando. Quando eu disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente. Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça suavemente, sem alteração da marcha.(2) Comprometimento leve: Realiza as rotações da cabeça suavemente, com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Realiza as rotações da cabeça com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar.(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça ____
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Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para cima”, levante a cabeça e olhe para cima. Continue andando para frente até que eu diga “olhe para baixo” então incline a cabeça para baixo e continue andando. Quando eu disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça sem alteração da marcha.(2) Comprometimento leve: Realiza a tarefa com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Realiza a tarefa com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar.(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô)____Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire-se o mais rápido que puder para a direção oposta e permaneça parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida”.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Gira o corpo com segurança em até 3 segundos e pára rapidamente sem perder o equilíbrio.(2) Comprometimento leve: Gira o corpo com segurança em um tempo maior que 3 segundos e pára sem perder o equilíbrio.(1) Comprometimento moderado: Gira lentamente, precisa dar vários passos pequenos até recuperar o equilíbrio após girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: Não consegue girar o corpo com segurança, perde o equilíbrio, precisa de ajuda para virar-se e parar.6. Passar por cima de obstáculo____Instruções: Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima dela, não a contorne, e continue andando. Classificação: Marque a menor pontuação que se aplica(3) Normal: É capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, não há evidência de desequilíbrio.(2) Comprometimento leve: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com segurança.(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois transpor o obstáculo. Pode precisar de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: Não consegue realizar a tarefa sem ajuda.7. Contornar obstáculos___Instruções: Comece andando na sua velocidade normal e contorne os cones. Quando chegar no primeiro cone (cerca de 1,8 metros), contorne-o pela direita, continue andando e passe pelo meio deles, ao chegar no segundo cone (cerca de 1.8 m depois do primeiro), contorne-o pela esquerda.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: É capaz de contornar os cones com segurança, sem alteração da velocidade da marcha. Não há evidência de desequilíbrio.
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(2) Comprometimento leve: É capaz de contornar ambos os cones, mas precisa diminuir o ritmo da marcha e ajustar os passos para nãobater nos cones.(1) Comprometimento moderado: É capaz de contornar os cones sem bater neles, mas precisa diminuir significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa, ou precisa de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: É incapaz de contornar os cones; bate em um deles ou em ambos, ou precisa ser amparado.8. Subir e descer degraus____Instruções: Suba estas escadas como você faria em sua casa (ou seja, usando o corrimão, se necessário). Quando chegar ao topo, vire-se e desça.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Alterna os pés, não usa o corrimão.(2) Comprometimento leve: Alterna os pés, mas precisa usar o corrimão.(1) Comprometimento moderado: Coloca os dois pés em cada degrau; precisa usar o corrimão.(0) Comprometimento grave: Não consegue realizar a tarefa com segurança.
Índice de Marcha dinâmica versão brasileira, citado por DE CASTRO,
PERRACINI e GANANCA (2006).
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:
Eu, _____________________________, por intermédio do presente termo de consentimento livre e esclarecido, concordo plenamente em participar do Projeto de Pesquisa intitulado:
A TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS
Que tem por objetivo: Analisar o treino da marcha associado ao uso de órteses suropodálicas após o tratamento fisioterapêutico motor em uma criança com Paralisia Cerebral Tenho conhecimento que o estudo, projeto, procedimento não provoca nenhum dano físico ou emocional, que não há risco em participar da pesquisa.
Concordo também que minha participação no projeto se dê a título gratuito, não recebendo, portanto nenhum honorário ou gratificação referente ao projeto de pesquisa, bem como, não estou sujeito a custear despesas para a execução do projeto.
Tenho conhecimento que tenho o direito de me retirar do projeto a qualquer momento desde que faça comunicação ao coordenador da pesquisa, por escrito, previamente.
Concordo com a possibilidade de as informações relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Núcleo de Ética em Pesquisa/UNIGUAÇU, que qualquer informação a ser divulgada em relatório ou publicação, deverá sê-lo de forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida.
Assim sendo, acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li ou que foram lidas e explicadas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim os propósitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo em participar, voluntariamente, deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido.
União da Vitória, de de .
________________________________Assinatura do Participante da Pesquisa(maior de dezoito anos de idade)
_________________________
Assinatura do (a) pesquisador (a)
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AUTORIZAÇÃOA
___________________________________________________________________, pessoa jurídica devidamente inscrita no CNPJ nº _________________________, com sede à Rua ___________________________________ nº _____________, na cidade de ___________________, Estado ________________, fone/fax: (___) _____-______; neste ato representada por seu responsável legal _____________________________, brasileiro, solteiro/casado, profissão, portador da C.I./R.G nº _____________________ e inscrito no CPF/MF nº __________________, e-mail: _________________________ por intermédio da presente autoriza a realização, em suas dependências e fora delas, do Projeto de Pesquisa intitulado: __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
que tem por objetivo _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Autoriza expressamente a divulgação da pesquisa, do nome da empresa, de fotos do projeto e, do resultado.
Declara que tem conhecimento e que concorda plenamente que a participação da empresa que representa se dá à título gratuito, não recebendo, portanto nenhum honorário ou gratificação referente ao projeto de pesquisa.
Concorda com a possibilidade de as informações relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/UNIGUAÇU.
União da Vitória, de de .
Empresa:_______________________________________
CNPJ:_______________________________________
Nome completo do responsável legal: _______________________________________
CPF/MF:_______________________________________
_________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)