5/17/2018 Sus - 03 - Documentacao Necessaria Para Abrir Processo de Medic Amen To Excepcio...
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Documentação necessária para abrir processo de medicamentoexcepcional
cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimentocópia do CPF (facultativo)cópia do comprovante de residência atualcópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde)Procuração, para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma
assinatura da procuração e cópia do documento de identidade do representante. Modelo de
Procuração para Dispensação de Medicamentos Excepcionais
Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração,posologia, tempo de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data
LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional. É
obrigatório o preenchimento de todos os campos pelo médicoTermo de Consentimento I nformado datado, carimbado e assinado pelo médico e pelopaciente
Exames comprobatórios do diagnóstico da doença de acordo com os Protocolos Clínicose Diretrizes Terapêuticas
Para os medicamentos risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina:
Laudo do médico psiquiatra informando todos os antipsicóticos típicos e atípicos previamenteutilizados pelo paciente (detalhar data e período de utilização)
Geaf - Av. Marechal Mascarenhas de Moraes n°2025 - Bento Ferreira - CEP: 29050-625 - Vitória - ES - Tel: (27) 3137-2426 - Fax:3137-2326
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