Download - sindorme impacto ombro
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FACULDADE ASSIS GURGACZ
ANDRÉIA LORENZI
TAIANE FUNARI CHRUSCIAK
SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
CASCAVEL
2010
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ANDRÉIA LORENZI
TAIANE FUNARI CHRUSCIAK
SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
Trabalho apresentado para o curso
de fisioterapia da FAG, do 4º período
como requisito de nota para o
Projeto Integrador.
CASCAVEL
2010
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RESUMO
O complexo do ombro proporciona maior mobilidade que qualquer outra região do corpo, porém como conseqüência dessa grande mobilidade, é uma área estável sujeita a numerosas lesões, que podem ser provocadas por algum trauma, geralmente na forma de contato com um objeto externo tal como o solo ou outro individuo, ou pelas ações articulares repetitivas, criando locais de inflamação dentro e ao redor das articulações ou inserções musculares. É importante manter a força e a flexibilidade da musculatura que cerca o complexo do ombro já que este depende consideravelmente do suporte da musculatura e tecidos moles para a sua estabilização. A síndrome do impacto do ombro (SIO) consiste em um processo inflamatório causado por um trauma ou excesso de movimentos repetitivos com o ombro em abdução maior que 90º, levando a uma degeneração das estruturas supra-umerais devido ao atrito do tendão do músculo supraespinhal e/ou bursa subacromial contra a superfície do acrômio e do ligamento coracoacromial, que formam o arco coracoacromial, gerando uma lesão tecidual acompanhada de um processo inflamatório causando dor e limitação da amplitude articular nos movimentos do ombro.
Palavras Chaves: Ombro. Lesões. SIO. Dor.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................5
2. ANATOMIA DO OMBRO.........................................................................................6
2.1 MOVIMENTO CINEMÁTICO DO OMBRO.............................................................7
3. SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO.................................................................8
3.1 DIAGNÓSTICO....................................................................................................11
3.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO..........................................................................13
3.2.1 Condutas semi-invasivas...................................................................................16
3.3 ELETROTERMOFOTOTERAPIA.........................................................................17
3.4 TRATAMENTO MÉDICO.....................................................................................19
3.5 CIRURGIA............................................................................................................20
3.5.1 contra-indicações para a cirurgia......................................................................21
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................22
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................................23
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1. INTRODUÇÃO
Este trabalho foi realizado com o intuito de posterior apresentação de artigo
cientifico para o evento ECCI da Faculdade Assis Gurgacz, buscando interligar todas
as matérias que estão sendo aplicadas aos alunos do quarto período de fisioterapia
da própria instituição. A patologia destinada foi a síndrome do impacto do ombro e
neste trabalhos explicamos sobre sua etiologia, diagnostico, prevenção e
tratamento.
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2. ANATOMIA DO OMBRO
As estruturas ósseas do complexo do ombro consistem na escápula, na
clavícula e no úmero. As escapulas são ossos de forma triangular que deslizam
sobre o gradil costal pela ação de diversos músculos. A escápula apresenta
diferentes proeminências, bordas e ângulos. Posteriormente, a espinha da escapula
serve de divisor entre os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.
Anteriormente, o acrômio e o processo coracóide são estruturasque servem como
sítios de fixação muscular. O ângulo lateral da escápula contém a fossa glenoide,
onde se identificam o lábio glenoide e a cabeça do úmero.
A extremidade esternal da clavícula articula-se com o esterno e a extremidade
acromial, com o acrômio. A clavícula representa a única fixação direta entre o
esqueleto axial e o membro superior.
O úmero é um osso longo por meio do qual as forças do complexo do ombro
atuam. A cabeça do úmero repousa sobre a fossa glenoide, que é aprofundada por
um disco fibrocartilaginoso denominado lábio glenoide. A cabeça apresenta os
tubérculos maior e menor, sítios de fixações musculares. Entre os tubérculos
encontra-se um sulco denominado sulco intertubercular ou bicipital. Neste se localiza
o tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Muitos outros músculos também se
fixam sobre as cristas lateral e medial deste sulco. A diáfise do úmero também atua
como um sítio de fixação muscular, como para o deltoide, em seu terço súpero-
lateral (KONIN, 2006).
A articulação do ombro compõe-se de quatro articulações – esternoclavicular,
acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica – que trabalham em conjunto
para possibilitar um funcionamento harmônico do ombro.
Os ligamentos oferecem estabilidade durante movimentos ativos e passivos ,
a articulação glenoumeral, apresenta um grupo de ligamentos denominados
glenoumerais. Na superfície anterior da articulação localiza-se o ligamento
glenoumeral anterior, que pode ser subdividido em superior, médio e inferior, que
servem para conectar a cabeça do úmero à fossa glenoide da escapula. O ligamento
coracoumeral se estende do processo coracóide ate a região anterior do tubérculo
maior e também participa da estabilidade anterior da articulação glenoumeral.
Os ligamentos que protegem a porção superior do complexo do ombro
incluem o coracoacromial, o acromioclavicular e coracoclavicural.
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Os ligamentos costoclavicular, interclavicular e esternoclavicular
proporcionamestabilidade à articulação esternoclavicular
Grupos musculares intrínsecos e extrínsecos funcionam como coordenadores
precisos do movimento e motores de força, ao trabalharem como “partes de força”,
sendo que, quando uma parte de força se torna inoperante, o funcionamento normal
do ombro fica comprometido, e pode ocorrer disfunção significativa. Pacientes com
distúrbios do ombro apresentam dor, fraqueza e perda de movimento da
extremidade afetada. A dor, frequentemente exacerbada por atividades em níveis
acima da cabeça, piora com movimentos ativos e não com movimentos passivos
(CANALE, 2007).
2.1 MOVIMENTO CINEMÁTICO DO OMBRO
Uma das características fundamentais do ombro é sua mobilidade em várias
dimensões. Os movimentos que ocorrem na articulação escapulotorácica incluem
protração, retração, elevação, depressão e rotação; os movimentos da articulação
glenoumeral são a flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e rotação
lateral; a articulação acromioclavicular permite os movimentos de rotação escapular,
instabilidade alada e inclinação da escapula; e a articulação esternoclavicular,
permite protração, retração, elevação, depressão e rotação.
As ADM consideradas normais para os movimentos de ombro são: flexão 0 –
108º; extensão 0 – 45º; abdução 0 – 180º; adução 0 – 40º; rotação medial 0 – 90º;
rotação lateral 0 – 90º (MARQUES, 1997).
O ombro possui as articulações mais móveis do corpo humano. Possui três
graus de liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três
planos do espaço, graças a três eixos principais. No eixo transverso, incluído no
plano frontal, permite movimentos de fIexão e extensão realizados no plano sagital;
no eixo ântero-posterior, incluído no plano sagital, oermite os movimentos de
abdução e adução, realizados no plano frontal; e no eixo vertical, determinado pela
intersecção do plano sagital e do plano frontal, corresponde à terceira dimensão do
espaço, dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano
horizontal, o braço em abdução de 90° (KAPANDJI, 2000).
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3. SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
A síndrome do impacto do ombro (SIO) é um distúrbio no qual o tendão
supra-espinhoso e a Bursa subacromial são conicamente encarcerado entre a
cabeça do úmero inferiormente e o acrômio anterior, esporões do acrômio anterior
ou articulação acromioclavicular, ou ainda o ligamento coracoacromial
superiormente. O diagnóstico e o tratamento precoces da síndrome do impacto são
fundamentais para evitar progressão deste distúrbio e melhorar a função do ombro.
Freqüentemente, os sinais clínicos e os sintomas são inespecíficos, e o diagnóstico
é adiado até o desenvolvimento de uma lesão completa do manguito rotador.
Apenas raramente pode ser diagnosticado definitivamente com base nos achados
clínicos, caracterizados por dor intensa durante a abdução e rotação externa do
braço. São mais seguros os achados radiológicos associados a esta síndrome,
incluindo proliferação subacromial de osso, formação e esporão na face inferior do
acrômio e alterações degenerativas das tuberosidades umerais na inserção do
manguito rotador (GREENSPAN, 2001).
As lesões do manguito rotador do espaço subacromial incluem: tendinose
(síndrome de colisão), roturas de espessura parcial e de espessura total reparáveis,
roturas maciças, lacerações irreparáveis e artropatia do manguito. (Gartsman, 2010)
A artografia ajuda pouco no diagnóstico precoce de síndrome do impacto, e
outras técnicas de imagem auxiliares, também são insatisfatórias para demonstrar a
lesão nos estágios iniciais.
Neer descreveu três estágios progressivos de síndrome do impacto, o
primeiro estágio é denominado impacto com edema e hemorragia, da qual o
paciente tem idade menor de 25 anos, tendo um curso clinico reversível e tendo um
diagnostico diferencial de subluxação, artrose da articulação acromioclavicular; o
segundo estagio é denominado impacto com fibrose e tendinite, da qual o paciente
tem idade típica entre 24 a 40 anos, tendo um curso clínico de dor recorrente com a
atividade, e o diagnostico diferencial consiste em ombro congelado e depósitos de
cálcio; o terceiro estágio é denominado impacto com esporões ósseos e ruptura do
tendão, sendo que o paciente tem idade típica maior de 40 anos, o curso clinico
consiste em uma incapacitação progressiva e o diagnostico diferencial demonstra
radiculite cervical e neoplasias (CANALE, 2007).
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Existe um espaço de aproximadamente 5 a 10 mm entre a cabeça do úmero e
a superfície inferior do arco acromial com 90º de abdução do ombro, sendo assim,
sempre que o braço estiver elevado, pode ocorrer certo grau de compressão do
manguito rotador. O ombro é extremamente vulnerável à compressão quando o
braço encontra-se em 90º de abdução e a escapula não rodou para cima o
suficiente, a ponto de liberar o manguito rotador da saliência produzida pelo acrômio
e pelo ligamento coracoacromial. A compressão da articulação glenoumeral pode
ocorrer com a adução horizontal do braço, que causa impacto contra o processo
coracóide. A flexão anterógrada com rotação interna do úmero também esmaga o
tubérculo maior debaixo do acrômio, do ligamento coracoacromial e, as vezes, do
processo coracóide. Entretanto, se o braço for erguido em rotação externa, o
tubérculo maior será afastado do arco acromial e o braço pode ser elevado sem
compressão (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 2000).
A síndrome do impacto é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas
passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em
irritação do tendão supra-espinhal e, possivelmente, infra-espinhal, assim como em
hipertrofia da Bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo assim ainda
mais o espaço já comprometido. Além disso, com o passar do tempo e a progressão
do desgaste e atrito, podem resultar microlacerações e lacerações de espessura
parcial do manguito rotador. Se essas continuam, podem ocorrer alterações ósseas
secundárias debaixo do arco acromial, propagando as lacerações de espessura total
do manguito rotador.
A etiologia da síndrome do impacto é, em geral, multifocal e o tendão do
supra-espinhal é a estrutura com maior probabilidade de ser acometida. Vários
fatores foram considerados provavelmente causadores da síndrome do impacto,
sendo a vascularidade dos tendões a mais considerada. Também pode ser causa da
compressão os seguintes fatores, com o mecanismo enfraquecido do manguito, a
contração do deltoide acarreta um deslocamento para cima da cabeça do úmero,
que irá esmagar o restante do manguito contra o arco coracoacromial; esporões
degenerativos; espessamento crônico da bursa; espessamento do manguito rotador
relacionado com depósitos crônicos de cálcio; a tensão da cápsula posterior do
ombro e a frouxidão capsular.
A síndrome do impacto é um processo autoperpetuante, sendo que, a
fraqueza dos músculos ou dos tendões do manguito causa compressão por perda
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da função de estabilização da cabeça do úmero, resulta em dano do tendão, atrofia
por desuso, e fraqueza do manguito; o espessamento da bursa causa compressão
por enchimento excessivo do espaço subacromial, produzindo maior espessamento
da bursa; e a tensão capsular posterior pode resultar em compressão, desuso e
rigidez, pois a capsula densa força a elevação da cabeça do úmero contra o
acrômio.
A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais comum na cintura escapular,
podendo acometer ambos os lados com prevalência superior em indivíduos com
idade entre 40 a 50 anos. O uso excessivo do membro em flexão anterior ou
abdução predispõe o impacto, então fica evidente a possibilidade de acometimento
de indivíduos jovens, mesmo com idade inferior a 20 anos. Outro aspecto relevante
para a incidência da patologia é sua relação com algumas atividades de trabalho,
sendo comuns em trabalhadores que exercem funções com o membro superior em
elevação por longos períodos. Alguns distúrbios do ombro são influenciados por
fatores biomecânicos de acordo com o trabalho realizado, como nos casos de carga
excessiva nos membros superiores, vibrações e flexão com abdução dos braços por
tempo prolongado. O tipo de atividade esportiva também deve ser considerada,
sendo comuns sintomas aparecerem em atletas que praticam voleibol, natação,
peteca, arremessos de peso e dardos, tênis, dentre outros. A balística e a natureza
repetitiva desses esportes podem levar à micro traumas de uso excessivo se a
musculatura estiver muito tensa ou descondicionada.
Dor no ombro ou desordens específicas, como a síndrome do impacto, são
frequentes em trabalhadores de várias industrias, como têxtil, de produção,
fabricação e distribuição de alimentos, pesqueira, linha de produção de trabalho
repetitivo e operadores de caixa de supermercado, sendo que, a síndrome do
impacto é uma das causas mais comuns de dor no ombro e apresenta grande
impacto sócio-econômico devido à sua influência na habilidade de trabalhar, pois há
uma perda da produtividade e incapacidade de execução das atividades, além disso,
também pode resultar em acidentes de trabalho, afastamento ou aposentadoria por
invalidez.
Alguns dos fatores contribuintes para o desenvolvimento desta síndrome em
trabalhadores são a má postura, alterações acromiais, encurtamento da cápsula
posterior, instabilidade, alteração na cinemática escapular e glenoumeral, fraqueza
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muscular e sobrecarga, ou “overuse” secundário ao uso repetitivo e sustentado do
braço durante atividade acima da cabeça (CAMARGO, 2007)
3.1 DIAGNÓSTICO
A história clássica do impacto no ombro durante as atividades que colocam o
ombro de 70 a 100 graus de elevação ou de abdução.
O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior
compreensão da fase evolutiva da patologia e, conseqüentemente, maiores
perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos
utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia,
tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, no entrando, o raios-
X (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar
na identificação de alterações estruturais. A incidência AP com a manobra de
rotação interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na
tuberosidade maior do úmero, na AP com 30º caudal observa-se a presença ou não
de osteófito ântero-inferior no acrômio e o RX da escápula, em perfil, possibilita ver a
forma do acrômio e pode confirmar a presença do osteófito acromial. (BATISTA,
2010). Devido à sua elevada resolução de contraste de tecidos moles e capacidades
de imagem em múltiplos planos, a ressonância magnética pode produzir imagens
mais precisas das alterações iniciais deste distúrbio, em particular espessamento da
Bursa e derrame, edema e alterações inflamatórias do manguito rotador e de seus
tendões.
O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos
da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame
físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de
movimento e força muscular, verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além
da aplicação de testes especiais que desempenham papel importante na
investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação dos testes clínicos
permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto
diagnóstico.
A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da
cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e
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abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os
movimentos. Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das
estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular tendo
como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10. Os testes devem ser
realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido
forneça referencial para a FM desejável no membro acometido. Os reflexos bicipitais
e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação
glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme
os dermatomos correspondentes por níveis neurológicos. Os testes especiais
ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro patológico ou alguma
irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação,
subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os
testes.
Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal
ou bíceps braquial, podendo ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de
Neer, Hawkins-Kennedy e o teste de Yergason. O sinal positivo para o teste de Neer
é a dor no ombro e a apreensão no rosto do paciente causada pelo excesso do uso
do músculo supra-espinhal ou às vezes do tendão bíceps braquial. O sinal positivo
para o teste Hawkins-Kennedy é a dor localizada ao empurrar o tendão do músculo
supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial. O sinal positivo
para o teste de Yergason ocorre quando a dor ou sensibilidade à palpação no
tendão do bíceps braquial quando realizada a supinação do antebraço contra a
resistência e a rotação lateral do ombro, tencionando o tendão do bíceps braquial e
o ligamento transverso do úmero. (CIPRIANO, 2005)
As atividades típicas incluem alcançar alguma coisa acima da cabeça, atrás nas
costas ou para o lado. A dor se localiza na região subacromial e se irradia para a
inserção do deltóide e, com freqüência, para frente, para o bíceps; e a dor noturna
se manifesta regularmente. O papel do trauma varia: alguns pacientes se
apresentam com os sintomas logo após um traumatismo maior, mas em muitos
outros a dor aparece após atividades repetitivas sem trauma ou lesão antecedente.
O exame físico demonstra uma amplitude de movimento passivo completa ou quase
normal. É indicado examinar cuidadosamente pacientes com menos de 40 anos
quanto à presença de instabilidade glenoumeral. Nesses pacientes, a dor
subacromial pode ser o resultado de tração no manguito rotador em vez de um
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impacto verdadeiro. O diagnóstico de síndrome do impacto é clinico e a artroscopia
nem sempre se aplica rotineiramente. Vários quadros que simulam a apresentação
clinica de impacto são mais bem diagnosticados com técnicas artroscópicas. Em
resumo, o impacto que responde à descompressão subacromial artroscópica se
baseia em fatores extrínsecos como o formato anormal do acrômio, a inclinação ou
os esporões dentro do ligamento coracoacromial ou na articulação
acromioclavicular. Os achados de “impacto” subacromial que não respondem à
descompressão artroscópica subacromial são aqueles das tendinopatias do
manguito rotador e aqueles secundários à instabilidade da articulação do ombro.
3.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Tanto para a prevenção quanto para o tratamento, deve-se ser realizado
exercícios de fortalecimento e alongamento. Após uma avaliação abrangente do
paciente e da identificação de comprometimentos, limitações funcionais,
incapacidades e possíveis deficiências, as metas do tratamento e os resultados
funcionais são desenvolvidos e o plano de assistência é estabelecido. No processo
clinico da tomada de decisão, o terapeuta precisa determinar o tipo de exercício
terapêutico que pode ser usado para atingir os resultados funcionais previstos.
As metas do exercício terapêutico incluem a prevenção de disfunção assim
como o desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção de força, resistência
à fadiga e preparo cardiovascular, mobilidade e flexibilidade, estabilidade,
relaxamento, coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais. (KISNER, COLBY,
1998). A dor é um parâmetro da maior importância no segmento do processo de
reabilitação. Sua continuidade deve ser reavaliada sempre que este sintoma
reaparecer ou agravar (CASTRO, 2004)
A síndrome do impacto pode ser decorrente de maus hábitos posturais do
pescoço e dos membros superiores. Má postura ao sentar resulta em protrusão
anterior da cabeça e do pescoço, rotação medial dos ombros e aumento da cifose
torácica. Esta posição faz com que a escapula rode medialmente, o que leva a fossa
glenoide a voltar-se simultaneamente em sentido inferior. Este posicionamento
alterado da fossa glenoide prejudica o movimento glenoumeral durante a flexão e a
abdução do ombro. Como consequência, a elevação repetida dos membros
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superiores acima do pleno horizontal causará a compressão da cabeça do úmero
contra as estruturas subacromiais. Por isto, deve ser feito um trabalho de
conscientização postural, evitando o acometimento desta síndrome.
A recuperação da lesão por compressão no ombro depende em grande parte
da determinação exata de quais estruturas estão sendo comprimidas.
Com ou sem cirurgia, o objetivo do tratamento é reduzir a compressão e o
atrito entre o manguito rotador e o espaço subacromial, sendo que vários fatores
influenciam na minimização da compressão; o formato do arco coracoacromial, que
permite a passagem do mecanismo adjacente do manguito; a superfície inferior
normal da articulação acromioclavicular; a bursa normal; a função normal dos
estabilizadores da cabeça do úmero; frouxidão capsular normal; superfície superior
lisa do mecanismo do manguito; e função normal dos estabilizadores escapulares.
Em uma síndrome do impacto aguda, estando indicado o repouso em relação
aos estímulos nocivos, os agentes antiinflamatórios não-esteróides, certas
modalidades como frio, calor e estimulação elétrica, e um programa de reabilitação
geral de flexibilidade para o ombro.
A amplitude ativa de movimento pode ser limitada, com uma sensação final
de vazio ou de defesa muscular como resultado da dor. Esta pode ser causada pela
rigidez da capsula posterior, nestes casos, são apropriados o calor úmido, o ultra-
som, a mobilização articular e um programa geral de flexibilidade do ombro com
ênfase na rotação interna e externa na posição supina e na adução horizontal.
O tratamento aplicado em indivíduos com SIO possibilita o uso de várias
técnicas associadas ou isoladas, dependendo da avaliação prévia, da vivência e da
disponibilidade de recursos do terapeuta. São indicados exercícios que se destacam
por causa da mobilidade articular, propiciar o trabalho de propriocepção
neuromuscular e estiramento capsular, objetivando o controle da dor, a restauração
do movimento e a melhora da função global do ombro.
Em geral, para as diversas patologias do ombro, as mesmas etapas são
seguidas, apenas com duração e intensidade variáveis, de acordo com o tipo de
doença e com os objetivos a serem alcançados. A primeira etapa visa ganhar
amplitude de movimentos. Os exercícios são realizados três a quatro vezes ao dia
por 20 a 30 minutos. Consistem em pendulares, exercícios com bastão e com polias
autoaplicados. A segunda etapa tem como finalidade readquirir a força muscular.
São exercícios isométricos e isotônicos. Só devem ser introduzidos quando já existe
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significativa amplitude de movimentos. Os exercícios da etapa anterior continuam e
vão sendo gradualmente substituídos por estes, até que eles tomem 2/3 do período.
São exercícios com bandas elásticas, pesos e polias e procuram trabalhar todos os
músculos que compõem a cintura escapular. Na terceira etapa, o ombro já deve
estar praticamente indolor e a função para atividades normais diárias já praticamente
readquirida. O objetivo desta. etapa é conseguir um pouco mais de elasticidade
e alongamento dos tecidos que ainda apresentem contraturas, além de conseguir
maior força e resistência muscular. A quarta etapa geralmente é utilizada quando for
tratado esportistas. Tem como objetivo melhorar o desempenho muscular,
diminuindo sua propensão a lesões. É também nessa fase que se procura a
reintrodução gradual ao esporte, se possível, sob orientação de um treinador, para
que os vícios de postura ou arremesso sejam corrigidos. Somente deve ser iniciada
quando o paciente estiver totalmente assintomático. Baseia-se em exercícios
isotônicos e isocinéticos. (SOUZA, VULCANO, 1993).
Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade
e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos,
tecido conectivo e pele, e a mobilidade articular. Para desempenhar a maioria das
tarefas cotidianas funcionais é necessário geralmente uma amplitude de movimento
sem restrições e sem dor. A mobilidade adequada dos tecidos moles e articulações
parece ser também um fator importante na prevenção de lesões novas ou
recorrentes. As condições que podem levar a encurtamento adaptativo dos tecidos
moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da amplitude de movimento
incluem imobilização prolongada; mobilidade restrita; doenças de tecido conectivo
ou neuromusculares; processos patológicos nos tecidos devido a trauma e
deformidades ósseas congênitas e adquiridas.
Para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles
patologicamente encurtados e desse modo aumentar a amplitude de movimento são
utilizados alongamentos que podem ser passivos, que enquanto o paciente está
relaxado, uma força externa, aplicada manualmente ou mecanicamente, alonga os
tecidos encurtados; e ativos, onde o paciente participa na manobra de alongamento
para inibir o tônus em um músculo retraído. O fortalecimento, o alongamento e a
correção postural específica devem ser realizados, a fim de restaurar a função
mecânica fisiológica de todo o complexo do ombro.
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A massoterapia também pode ser utilizada, pois utiliza da manipulação manual
dos tecidos moles, sendo utilizada para aliviar queixas específicas de dor e
disfunção. A dor miofascial, presente nos casos de hiperatividade muscular,
podendo ser causada por um círculo de retroalimentação (feedback) neuromuscular
autoperturbadora, na qual a estimulação por meio do toque interfere, restaurando a
função normal; a intervenção manual pode interromper este processo de feedback
ou podendo ser causado pela presença de nódulos tensos distribuídos por uma faixa
muscular rígida, que referem dor ou irradiam a dor num padrão característico, são os
chamados Pontos-Gatilhos empregando técnicas de liberação destes. (ZENI et. al.,
2007).
3.2.1 Condutas semi-invasivas
São constituídas pela infiltração intracapsular do ombro, pela inativação de
pontos-gatilho das síndromes miofasciais freqüentemente associadas e pela
acupuntura. Através da infiltração intracapsular do ombro trata-se de alternativa
terapêutica das mais efetivas, sendo sua indicação e sua eficácia terapêutica. É feita
empregando-se 3 mL de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à 10
mg de dexametasona. A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição da dor,
possibilitando a melhor aceitação das condutas de fisioterapia. Deve ser feita
preferencialmente por via posterior e tem como melhor referência a borda posterior
do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo da borda do osso. Quando
mal conduzida, é o principal fator responsável pela falta de bons resultados da
técnica e mesmo pela exacerbação da dor já preexistente, que quase sempre ocorre
quando o bisel da agulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões na
proximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero.
A inativação de pontos-gatilho é muito comum, simultaneamente com a
síndrome do impacto do ombro, a presença de pontos-gatilho, produzindo síndromes
miofasciais, principalmente nos músculos trapézio superior, supraespinal e
infraespinal. A inativação destes pontos-gatilho merece consideração especial, tal a
sua frequência e a importância de sua inativação para abolir a dor. Em primeiro
lugar, palpando e comprimindo os músculos trapézio superior, supraespinal e infra-
espinal, localiza(m)-se com precisão o(s) ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s)
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com tinta indelével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referida no ombro, no
braço e mesmo no antebraço homólogo.
A acupuntura trata-se de uma técnica complementar, adjuvante que é feita
geralmente em três sessões semanais pelo período de três semanas. Alguns
pacientes, imediatamente após as sessões de acupuntura, são encaminhados e
submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando, quase todos eles, melhor
aceitação destas técnicas. (CASTRO, 2009)
3.3 ELETROTERMOFOTOTERAPIA
Para o tratamento da síndrome do impacto do ombro os recursos mais
utilizados são o TENS, ultra-som, crioterapia e laser, pois estes possuem efeitos
fisiológicos analgésicos.
O TENS pode ser um componente importante em muitos programas de
tratamento para o controle da dor. (NELSON et al, 2003). É uma corrente de baixa
freqüência, quando comparada a todo o espectro das freqüências da corrente
elétrica disponíveis para usos terapêuticos (KITCHEN, BAZIN, 1998).
A constante reversão na polaridade permite que este aparelho permaneça
ligado durante horas seguidas, podendo ser utilizado entre 20 minutos e 24 horas,
sem que isso implique risco de dano tissular. Possui tipicamente dois canais de
estimulação, o que permite utilização de quatro eletrodos de tamanho variados, com
controle independente da amplitude de cada canal.
Existem quatro tipos de TENS citados na literatura, sendo eles, convencional,
acupuntural, breve e intenso e burst. O modo convencional é caracterizado por uma
alta freqüência e baixa amplitude de estimulação tendo uma freqüência entre 100 e
200 HZ e amplitude de pulso entre 50 e 80 ms, sendo indicado para dores agudas,
controle de dor e no pós operatório com incisão cirúrgica. O modo acupuntural é
caracterizado por uma alta amplitude e por uma baixa freqüência de estimulo sendo
o mais utilizado 10 HZ e largura de pulso entre 150 e 230 ms com indicação para
dores crônicas. O modo breve e intenso tem uma estimulação com alta amplitude e
alta freqüência, com freqüência de 100 a 150 HZ e largura de pulso entre 150 e 250
ms, é indicado para utilização antes da reabilitação de procedimentos dolorosos. O
modo burst tem sido utilizado numa tentativa de aumentar a receptividade do
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paciente à estimulação de alta amplitude, pois alguns pacientes não toleram a
estimulação produzida no modo convencional e acupuntural, este modo é
caracterizado por altas freqüências da onda portadora moduladas em trens de pulso
de baixa freqüência. Sua freqüência é fixa em burst e a largura de pulso está entre
100 e 200 ms.
O ultra-som é uma das modalidades mais utilizadas na fisioterapia,
apresentando-se como um calor profundo produzido por um gerador que cria uma
corrente alternada de alta freqüência. Os efeitos produzidos a partir da passagem
das ondas ultra-sônicas são frequentemente distinguidos em térmicos e atérmicos.
Os efeitos térmicos caracterizam-se por aumento do fluxo sanguíneo periférico,
elevação do metabolismo tecidual, aumento da permeabilidade das membranas,
aumento da velocidade de condução nervosa, aumento do limiar de dor, aumento da
atividade dos macrófagos e melhor adesão dos leucócitos e das células endoteliais
danificadas. Já os efeitos atérmicos, caracterizam-se por aumento da
permeabilidade da membrana celular, aumento da permeabilidade vascular,
secreção de substâncias quimiotáticas, aumento da atividade fibroblástica,
estimulação da fagocitose, produção de tecidos de granulação e síntese de
colágeno. (REBELATTO, MORELLI, 2004).
Na fisioterapia o ultra-som possui indicações especificas quanto à estrutura
tratada e o efeito desejado, basicamente o ultra-som prefere tecidos ricos em
proteinas e colágenos apresentando certos efeitos como regenerativo, circulatório e
analgésico. Em relação à freqüência a regra básica consiste em que, quanto mais
elevada à freqüência mais superficial será a profundidade de penetração o que
levará a uma rápida atenuação do ultra-som, causando então um efeito biológico
principalmente através de mecanismos térmicos. A intensidade de 1 MHz é indicada
para uma lesão muscular mais profunda, e 3 MHz é indicada para uma lesão
cutânea superficial e locais de proeminência óssea. A duração do tratamento
depende da área lesionada sendo que esta deve ser divida em zonas com
aproximadamente 1,5 vezes a área da cabeça de tratamento do aparelho do ultra-
som, e em seguida proceder a um tratamento de 1 a 2 minutos por zona. Então os
tempos de tratamento subseqüentes deverão ser aumentados em 30 segundos por
zona até no máximo 3 minutos.
A crioterapia quando utilizada de modo adequado é instrumento poderoso
para tratar patologias musculoesqueléticas, seja na fase do atendimento inicial em
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trauma agudo, seja durante a reabilitação de patologias musculoesqueléticas
variadas. As aplicações inadequadas, contudo, podem impedir ambas as fases de
tratamento da lesão, retardando ou impedindo a aplicação de terapia mais benéfica.
Uma das principais razões para a aplicação de frio durante o atendimento imediato e
a reabilitação de lesões é a diminuição de dor (KNIGHT, 2000). O frio pode ser
aplicado de diversas maneiras, com bolsas úmidas e secas, e pelo uso de sprays
evaporadores durante a aplicação de crioterapia o paciente irá vivenciar diversas
sensações como, frio intenso, queimadura, sensação de dor e analgesia. As
indicações mais comuns são o tratamento do espasmo muscular, dor decorrente de
lesão, e redução de sangramento e edema.
O uso da laserterapia é utilizado em duas áreas principais, a cicatrização dos
tecidos e o controle de dor, dentro dessas duas categorias, o laser é largamente
usado no tratamento de todos os tipos de lesão de tecidos moles, como rupturas
musculares, hematomas e tendinites. A acupuntura laser também é usada para o
tratamento de algumas artroplastias. A maioria das fontes de laser de baixa ou
média freqüência é aplicada na pele com uma caneta aplicadora com o tamanho
aproximado de uma caneta hidrográfica larga. A aplicação direta na pele assegura a
máxima transferência de energia laser e pressão luminosa; comprimir o sangue dos
vasos superficiais pode aumentar ainda mais a penetração. Em outros tipos de laser
o aplicador pode ser mantido cerca de 30 cm do paciente, proporcionando várias
fontes de saída do laser para cobrir uma área relativamente larga. O laser vermelho
é recomendado para condições superficiais, como feridas, úlceras e condições de
pele e o infravermelho para estruturas musculoesqueléticas mais profundas, as
áreas dolorosas são em geral tratadas no ponto de máxima dor, por exemplo, um
ponto gatilho ou ponto de acupuntura. (LOW, REED, 2001).
3.4 TRATAMENTO MÉDICO
O tratamento artroscópico do impacto envolve o exame sob anestesia para
documentar a amplitude de movimento e a translação, seguida da inspeção da
articulação do ombro e do tratamento, se indicado, de quaisquer lesões intra-
articulares coexistentes. O tratamento subacromial inclui a excisão da bursa
patológica o suficiente para atingir três metas: inspecionar a superfície dos tendões,
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remover a lesão ocupado de espaço e remover uma estrutura inflamada e que esteja
causando a dor. A articulação acromioclavicular pode contribuir para a síndrome do
impacto pela formação de osteófitos inferiores da articulação acromioclavicular.
Esses osteófitos inferiores podem se projetar para baixo, para o interior dos tendões
do manguito rotador e causar ou exacerbar o impacto. A presença desses osteófitos
é documentada pela radiografia simples ou por estudos de imagem de ressonância
magnética e podem ser removidos por artroscopia.
3.5 CIRURGIA
Acromioplastia, seja por técnica artroscópica ou procedimento aberto, é o
tratamento cirúrgico de escolha para a síndrome do impacto. Para a realização de
uma acromioplastia para a síndrome do impacto, a dor deve ser a causa, havendo
necessidade de uma anamnese rigorosa e exame físico completo. Artrose
acrioclavicular, artrose glenoumeral, instabilidade oculta do ombro em atletas
arremessadores, capsulite adesiva em fase inicial, e fibromialgia são afecções que,
sem exceção, representam dilemas diagnósticos. Espondilose cervical
acompanhada por irritação de raiz nervosa e lesão ao nervo supra-escapular
também podem simular os sintomas associados a uma síndrome do impacto.
Ao realizar acromioplastia, há uma descompressão subacromial, esta
descompressão consiste em ressecção da superfície inferior do acrômio e a cabeça
do úmero. Esta abordagem resulta em menos morbidez e torna possível o
movimento pós-operatório. Se o deltoide for separado do acrômio e da clavícula
distal, o programa de reabilitação deverá prosseguir mais lentamente, para permitir
que ocorra sua cicatrização.
As indicações para o tratamento artroscópico incluem a dor ou a fraqueza que
interferem com o trabalho, prática de esportes ou atividades diárias e que não
respondem ao tratamento não cirúrgico apropriado. A duração recomendada da
abordagem não operatória varia, mas parece razoável considerar a cirurgia após 12
meses ou que aumenta de intensidade após 6 meses. Além disso, outra indicação
não comum para o tratamento cirúrgico é a fratura do tubérculo maior consolidada
com desvio superior.
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Nas acromioplastias o uso da tipóia é interrompido por volta da 3ª semana,
quando permite ao fisioterapeuta a movimentação ativa global leve do ombro, exceto
nos casos em que não se consegue uma sutura segura do deltóide no acrômio Por
volta da 6ª semana, nas acromioplastias, e, mais tarde ainda, da 8ª a 10ª semanas,
nos reparos de manguito, artroplastias, capsuloplastias anteriores e osteossínteses
do úmero proximal, é introduzido exercícios de resistência dinâmica com o tensor
elástico que visam enfatizar o balanço de forças objetivando corrigir qualquer
diferença biomecânica existente.
3.5.1 Contra-indicações para a cirurgia
A dor que ocorre durante a abdução pode ter varias outras causas alem dos
fatores mecânicos extrínsecos de um impacto subacromial, incluindo um quadro de
artrite reumatóide precoce, de artrite pós-traumática e de necrose avascular.
Entretanto, esses quadros são incomuns e tem achados radiográficos bem definidos.
Existem três entidades clínicas comuns que podem levar a um diagnóstico incorreto:
a instabilidade glenoumeral, a capsulite adesiva e as síndromes de dor
musculoesquelética. A operação de pacientes com tedinopatia intrínseca secundária
à instabilidade glenoumeral é, provavelmente, o erro mais comum. O segundo erro
mais comum ocorre quando o paciente apresenta capsulite adesiva. Esse
diagnóstico é direto quando a doença estiver no pico, mas pacientes com a doença
muito precoce ou tardia podem apresentar apenas uma pequena perda da rotação
externa que pode não ser notada se o examinador falhar e não medir os dois
ombros. As síndromes de dor musculoesquelética normalmente provocam dor nos
músculos escapulares, podendo ser confundido com um quadro de impacto
subacromial. Os sinais de impacto podem ser positivos, mas a dor está localizada
nos músculos escapulares ou no trapézio, em vez de nos sítios clássicos. Uma
causa rara de dor de impacto é a compreensão do nervo supraescapular. Esse
sintoma pode ser causado por um cisto na incisura supraescapular ou na área do
ligamento espinoglenoide. A compressão também pode ocorrer na ausência de um
cisto, pois o nervo supraescapular é particularmente vulnerável nesses dois locais.
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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia tem suma importância na resolução e restauração da função
adequada do segmento acometido, no caso, a síndrome do impacto do ombro. São
utilizados recursos analgésicos, recuperação das amplitudes de movimento normais,
recuperação da função muscular e educação para a adoção de posturas adequadas
de membros superiores na realização das AVD’s, para evitar que o quadro
patológico retorne ao caso agudo ou mesmo o agravamento deste.
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5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANDREWS,James R.; HARRESLON, Gary L.; WILK, Kevin E, Reabilitação física das lesões desportivas. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
CAMARGO, Paula R. et al. Avaliação e tratamento fisioterapêutico em trabalhadores portadores da síndrome do impacto do ombro. 2007. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos.
CANALE, S. Terry. Cirurgia ortopédica de campbell. 10ª edição. Barueri: Manole, 2007. 3º volume.
CASTRO, Antonio Bento. Síndrome do Impacto do Ombro: Diagnóstico e Tratamento. Rev dor, 2009; 10:2:174-179.
CASTRO, Marco A. V.; FLORA, Walace. Reabilitação pós-cirúrgica do ombro.
Revista brasileira de ortopedia. Set. 2004
CIPRIANO, Joseph J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4ª edição. Barueri: Manole 2005.
GREENSPAN, Adam. Radiologia ortopédica. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
GRISOGONO, Vivian. Lesões no Esporte. 2ª edição. São Paulo: Martins Fontes, 2000.
HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole, 1999. KAPANDJI, Adalbert I. Fisiologia Articular. 5ª edição. São Paulo: Panamericana, 2000. 1º volume
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ª edição. São Paulo: Manole, 1998.
KITCHEN, Sheila. Eletroterapia de Clayton. 10ª edição. São Paulo: Manole, 1998
KNIGHT, Kenneth L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo, Manole, 2000.
24
KONIN, Jeff G. Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
LOW, John; REED, Ann. eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª edição. São Paulo: Manole, 2001
MARQUES, Amélia P. Manual de Goniometria. São Paulo: Manole, 1997.
NELSON, Roger; HAYES, Karen W.; CURRIER, Dean P. Eletroterapia Clínica. 3ª edição. Barueri: Manole, 2003.
REBELATTO, José R.; MORELLI, José G. S. Fisioterapia Geriátrica. Barueri: Manole, 2004.
SOUZA, Anna Paula.G.F.; et al. Os efeitos dos diferentes recursos fototerapêuticos sobre a dor em indivíduos portadores de síndrome do impacto do ombro. Fitness & performance Journal, v. 5, n. 6, p.355, Nov/Dez 2006.
SOUZA, Ricardo S. M.; VULCANO, Dionê R. Principios e Procedimentos Utilizados na Reabilitação das Doenças do Ombro. Rev Bras Ortop. Vol 28, n 9 – Setembro, 1993.
ZENI, Paulo et al. Citação de referencia e documentos eletrônicos. Disponível em: <http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2005/inic/IC4%20anais/IC4-19%20ok.pdf> acessado em: 09 de setembro de 2010