Sessão de casos clínicos
Dr Gustavo M Capanema
Santa Casa de BH
IRA
Aspectos e eventos relevantestempo de evolução: pouco mais de dois meses
Câncer ovariano em paciente jovemQT padrão para o caso: cisplatina/paclitaxelNefrotoxicidade da cisplatinaDescontinuação precoce da cisplatinaRecuperação progressiva de FRDHE residual associado (predisposição
arritmogênica)PCR (comprometimento da perfusão em rim
previamente lesado)IRA oligoanúrica- dialíticaRecuperação da FR compatível com vida sem
diálise
Câncer ovarianoCausa líder de morte entre as neoplasias
ginecológicas nos EUAModernas intervenções cirúrgicas c/ QT
contemporânea: remissão clínica em maioria dos pacientes
QT padrão para tratamento inicial: Cisplatina paclitaxel
QTefeitos adversos
MielotoxicidadeExtra-hematológico
Estratégias usadas para minimizar mielotoxicidade:
Retardar ciclos Reduzir dose Fator estimulante de colônia granulocítica
Table 1. Causes of renal failure in cancer patients
cisplatinaMarcante sucesso na guerra contra o câncerAmplamente usada para QT desde sua descoberta
acidental há mais de quatro décadasPossibilita uma das mais altas taxas de cura em:
testiculo Cabeça/pescoço Ovario Cervical Pulmão outros
Fatores limitantes do uso de cisplatina:resistência efeitos colaterais
Efeitos colaterais em tecidos normais: Neurotoxicidade Ototoxicidade Nausea Vômitos Nefrotoxicidade (principal fator limitante de seu
uso)
Nefrotoxicidade da cisplatinatubulotoxicidadeDHE Queda RFG
Indução de morte celular por apoptoseInflamaçãoNecroseRedução fluxo sanguíneo renal (hipóxia da
medula externa)
Sítio preferencial: Segmento S3 TP
baixa capacidade de glicólise anaeróbicaalta demanda metabólica
tensão de oxigênio limítrofe fisiológica
Tubulotoxicidade da cisplatina segmento S³ preferencialevidências
Falta ou perda de expressão de megalinaQueda da expressão de AQP-1 (canal de água de
membranas apical e BL de células TP)
Megalina: receptor densamente expressado em membrana
apical CTP Removedor de proteínas filtradas (endocitose)
Excreção urinária de proteínas : albumina / β2m/ NAG (N-acetil-β-glucosaminidase)
DHEMagnésio níveis séricos
1,5 – 1,9 mEq/l (normal)<1,5 mEq/l / <1,8mg/dl (deficiência leve)<1,0 mEq/l / <1,2 mg/dl (grave)
1mmol/l = 2mEq/l = 2,4mg/dl
Hipomagnesemiadrogas mais implicadas
AminoglicosídeosAnfotericina BCisplatinaCiclosporina Apentamidina
Hipomagnesemiaperda renal
Cisplatina: 100% dos casosUma única dose é suficienteIncidência aumenta com dose acumulativaFase aguda da nefrotoxicidade: sódio/K+
hiponatremia e hipocalemiaCrônica: após 3 sem de uso (persiste por
meses/anos), associam: Hipocalciúria Maior excreção renal de Mg Alcalose metabólica hipocalêmica
Hipocalemia na hipomagnesemiaMg e K: mais importantes cátions ICCríticos para estabilizar potencial de
membranas e reduzir excitabilidade celularHipomagnesemia:
exacerba excreção renal de K agrava os efeitos adversos da hipocalemia em tecidos alvos em >50% das hipocalemias compromete Na-K-ATPase captação celular de K+
Favorece excreção renal de K
DHE residual e arritmogenicidade cardíaca
Apenas 5% do Mg citosólico é livre (restante complexa com ATP e outros nucleotídeos)
Rim e coração: extensão cambiável do Mg citosólico com plasma alcança até 100% em 3-4 horas: profundos efeitos adversos em miocárdio
Risco aumentado de complexos ventriculares prematuros com pequenas reduções :apenas 0,2mg/dl [Mg] plasmáticoReconhecer a concomitante
deficiência de magnésio para precoce tratamento é imperativo
na efetiva abordagem e prevenção das complicações da
hipocalemia
Situações de maior risco arritmogênico na hipomagnesemia
DC previaIAM/ angina anteriorICCEnfermidade aguda (CTI)Hipocalemia associada
PCR: tecido renal em regeneração sofre insulto isquêmico
Segmento S³ do TP: sítio mais lesado pela cisplatina> vulnerável à injúria isquêmica (localizado em região
crítica renal): Baixa tensão de oxigênio Maior geração de ROS Maior stress osmótico Menor capacidade de gerar ATP por glicólise
anaeróbica durante isquemia Mais necrose que apoptose
