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SEPSE
1. Diferenciar SIRS de SEPSE
2. Descrever a epidemiologia, Etiologias, Quadro clínico, diagnóstico, Tratamento
3. Elaborar o manejo para o paciente
4. Discutir a escolha de antibióticos baseado nos principais sítios. Descrer a
farmacodinâmica e farmacocinética dos antibióticos e das drogas vadoativas
SEPSE
❖ DEFINIÇÕES
o SIRS: Sindrome da resposta inflamatória sistêmica (instrumento de
triagem)
▪ T° central < 36 ou > 38,3°C.
▪ FC > 90bpm.
▪ FR > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg.
▪ Leucócitos totais < 4000 ou >12000/mm³ ou 10% de bastões.
o Infecção sem disfunção: paciente que tendo ou não os critérios de SRIS
possui foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção
orgânica.
o Sepse: presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida em
decorrência da presença de resposta desregulada à infecção.
▪ Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40
mmHg).
▪ Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
▪ Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 >
90%;
▪ Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número
de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
▪ Lactato acima do valor de referência;
▪ Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
▪ Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
o Presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode
representar diagnóstico de sepse (iniciar pacotes de tratamento).
o Choque séptico: hipotensão não responsiva à utilização de fluídos,
independente dos valores de lactato.
❖ EPIDEMIOLOGIA
o Infecções mais associadas ao quadro de sepse: pneumonia (cerca de
metade dos casos), infecção intra-abdominal e infecção urinária.
o Muita relação com cateteres, abscessos de partes moles, meningites,
endocardites.
o Nem sempre é possível identificar o agente.
o As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos, e em outros
30%, a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios.
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o Bacilos Gram- representaram a maior parte dos casos em que o agente
foi identificado, seguidos dos cocos Gram +, especificamente
Staphylococcus aureus.
o Fatores de risco: imunossupressão decorrente de neoplasias, HIV, uso
de imunossupressores.
o Estudo brasileiro: letalidade por sepse grave e choque séptico foi de
47,3% e 52,2%, respectivamente.
o Letalidade dos pacientes com sepse: instituições públicas (58,5%) e
privadas (34,5%).
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❖ QUADRO CLÍNICO
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o Sinais de disfunção orgânica, com manifestações decorrentes dos orgãos
em disfunção.
o Hipotensão, taquicardia, resistencia vascular, aumento da produção de
CO2.
• Disfunção cardiovascular
o Hipotensão secundária à vasodilatação (redução da resistencia vascular
sistemica) e diminuição da pressão de enchimento das camaras
cardiacas.
o Redução do débito cardíaco absoluto (depressão miocárdica)induzida por
mediadores inflamatórios → redução da contratilidade e diminuição da
fração de ejeção.
o Pode haver elevação da troponina e alterações no ECG que simulam SCA.
o Tudo isso leva ao comprometimento da perfusão tecidual + redução da
oferta de O2 → cianose, livedo, diminuição do enchimento capilar →
aumento da produção de lactato (hiperlactatemia: critério de disfunção).
• Disfunção respiratória
o Taquipneia, dispneia e hipoxemia → lesão pulmonar na sepse → redução
da complascencia pulmonar (devido a um colapso alveolar secundário ao
aumeno da permeabilidade vascular) → oxigenação inadequada.
▪ Redução da PaO2/FiO2 > 300: causa inflamatória; 300-200: Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) leve; 200-100: SDRA
moderada; <100 SDRA grave.
• Disfunção neurológica
o Alteração do nivel de consciencia, confusão, estupor ou coma.
o Resposta inflamatória → causa degeneração axonal difusa motora e
sensitiva → se expressa como hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular
(dificulta o desmame da intubação).
• Disfunção renal
o Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular.
o Clinica: diminuição do debito urinário e aumento dos niveis séricos de
ureia e creatinina.
• Disfunção hematológica
o Durante a resposta inflamatória o endotélio se torna pró-coagulante →
geração de trombose na microcirculação + hipoperfusão + disfunção
orgânica = coagulação intravascular disseminada (CIVD).
o Alteração no coagulograma: aumento do tempo de tromboplastina parcial
e redução da atividade de protrombina, queda abrupta de plaquetas,
anemia.
• Disfunção gastrointestinal
o Colestase trans-infecciosa, secundária ao comprometimento da excreção
canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas
canaliculares, fosfatase alcalina e gamaGT.
o Gastroparesia e ileo adinamico.
• Disfunção endocrinológica
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o Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico,
hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e
redução dos hormônios tireoidianos.
❖ FISIOPATOLOGIA
o Considerar sepse e choque séptico como resultantes de um desequilíbrio,
influenciado pelo polimorfismo genético, da resposta imune aos
microrganismos patogênicos.
o Manutenção do estado de vasodilatação devido aos fatores inflamatórios
liberados no foco infeccioso.
o Propensão genética ao desenvolvimento do choque e evolução para óbito
(>TNF2).
o A resposta imunológica depende da integridade endotelial (rolamento dos
leucócitos, liberação de integrinas, selectinas).
o Gram -: TNF, IL-1, IL-6.
o Gram +: as exotoxinas ativam as células T liberando IL-8.
o Foco inflamatório → disseminação do patógeno pela corrente sanguínea
→ reconhecimento dos PAMP’s → ativação do complemento → liberação
de material pró-coagulante (C5a e fator XII) → ligação ao CD14 → liga-
se ao LPS → aumenta a produção de citocinas pelos mononucleares →
liberação de bradicinina → aumenta a vasodilatação e a permeabilidade
vascular.
o Resposta sistêmica: vasodilatação, ativação de moléculas de adesinas,
migração de neutrófilos e monócitos, ativação de leucócitos e células
endoteliais, depressão miocárdica, estímulo da coagulação, resultando
em hipoperfusão, hipoxia e início de lesões de múltiplos órgãos,
envolvendo principalmente pulmão, fígado e rim.
o SRIS: alteração da cascata de coagulação → liberação de NO → adesão e
rolamento de leucócitos → queda da resistência vascular e
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extravasamento de líquido → aumenta a produção de quimiotáticos e
radicais → agravamento da lesão → dificulta a oxigenação e aumenta a
toxicidade.
❖ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
• SOFA
▪ O escore varia de 0 a 4, e uma pontuação igual ou superior a 2
representa disfunção orgânica.
• Q-SOFA
▪ Cada variável conta 1 ponto (0 a 3) e pontuação igual ou maior a 2
sugere maior mortalidade e aumento de permanência em UTI. O
qSOFA, apesar de não ser útil como diagnóstico, pode ser uma
ferramenta de triagem útil, permitindo selecionar os pacientes que
possuem um risco aumentado de pior desfecho
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• CRITÉRIOS DE MÁ PERFUSÃO
▪ Clínicos:
◊ PAM;
◊ Pele fria, pálida e pegajosa;
◊ Aumento do tempo de enchimento capilar;
◊ Livedo reticularis;
◊ Cianose de extremidades;
◊ Estado mental alterado;
◊ Oligúria.
▪ Laboratoriais:
◊ Saturação venosa mista de oxigênio;
◊ Lactato arterial;
◊ pCO2-gap;
◊ Tonometria gástrica (fluxo regional).
❖ TRATAMENTO
• Pacote de 1 hora
o Exames laboratoriais: gasometria, lactato arterial (o mais rápido possível
e resultado em 30 minutos), hemograma completo, creatinina, bilirrubina
e coagulograma;
o Hemocultura de pelo menos 2 sítios distintos, em quantidade suficiente
e com técnica asséptica adequada, conforme a rotina do hospital, e todos
os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, liquor e urocultura) antes
da administração do antimicrobiano.
o Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro por via
endovenosa. Seguir o CCIH da instituição.
o Otimizar a terapia antimicrobiana seguindo auxilio do farmacêutico e da
enfermagem. Visita e a avaliação compulsória da CCIH devem ser
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solicitadas, dentro das primeiras 24 a 48 horas do início do
antimicrobiano, deve ser feito também o descalonamento rigoroso e a
redução da duração do tratamento. Principais recomendações:
▪ Usar dose máxima para o foco suspeito/confirmado com dose de ataque
sem ajustes para função hepática e renal (até 24 horas).
▪ Diluição adequada: 1° administração em bolus e as demais em infusão
estendida.
▪ Terapias combinadas em duas ou três drogas para multirresistentes.
▪ Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado
e a sensibilidade conhecida.
o Pacientes hipotensos ou sinais de hipoperfusão: ressuscitação volêmica
imediata 30ml/kg de cristaloides.
o Vasopressores para pacientes que permanecem com a PAM< 65mmHg
após a infusão de volume inicial. Primeira escolha: nora. Não se deve
tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40
minutos. Outros vasopressores: vasopressina (desmame de nora) ou
adrenalina (DC reduzido), dobutamina (hipoperfusão).
o Lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência: meta
terapêutica é o clareamento do mesmo. A hiperlactatemia residual
isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não
necessariamente precisa ser tratada.
• Reavaliação das 6 horas
o Avaliação periódica e registro do status volêmico e perfusão tecidual.
1. Reavaliação da ressuscitação volêmica:
▪ Mensuração de pressão venosa central;
▪ Variação de pressão de pulso;
▪ Variação de distensibilidade de veia cava;
▪ Elevação passiva de membros inferiores;
▪ Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos
(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo);
▪ Mensuração de saturação venosa central;
▪ Tempo de enchimento capilar;
▪ Presença de livedo (aspecto marmoreado da pele);
▪ Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou
presença de diurese);
2. Sinais de hipoperfusão e Hb < 7mg/dL = transfusão rapidamente.
3. PA invasiva quando em uso de vasopressor.
4. Em casos de HAS (principalmente em crônicos): redução da pos-carga,
e usar medicamento de ação rápida (nitroglicerina e nitroprussiatos).
• Outras recomendações
o Corticoides: usar hidrocortisona 50mg a cada 6 horas → pacientes com
choque séptico refratário mesmo com reposição volêmica adequada e uso
de vasopressor → redução de tempo de ventilação mecânica e de
internação em UTI.
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o Ventilação mecânica: não deve ser postergada. Estratégia de
ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
▪ Baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitação da
pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
o Bicarbonato: não indicado em casos de acidose láctica e pH > 7,15.
o Controle glicêmico: fase aguda de sepse cursam com hiperglicemia,
secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. Meta < 180
mg/dL.
o Terapia renal substitutiva: individualizar cada caso.
❖ SEGUIMENTO
o Atendimento multiprofissional
▪ Enfermagem: recuperação funcional;
▪ Nutricionistas: nutrição adequada;
▪ Fisioterapeuta: respiratória e motora, focada em mobilização precoce;
▪ Fonoaudiólogo: recuperação da deglutição e fonação;
▪ Psicólogo: suporte psicológico para evitar TEPT;
▪ Odontólogos: identificação e controle do foco e prevenção de infecções
respiratórias.
▪ Farmacêutico: adequação da prescrição.
▪ Assistente social: reinserção do paciente na sociedade.
▪ Médico: seguimento do tratamento.
❖ ANTIBIÓTICOS POR FOCO INFECCIOSO
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❖ RECEPTORES ADRENÉRGICOS
o Receptores alfa: modulação do tônus vascular
▪ Alfa1: pós-sinápticos – relacionados à contração da musculatura lisa de
todo corpo. Broncoconstrição, vasocontrição e midríase → aumento da
RVP, aumenta a pós-carga e a PA.
▪ Alfa2: localiza-se nos terminais pré-sinapticos. Função: reduz a
liberação de catecolaminas → menos catecolaminas → reduz o tônus
simpático e induz a sedação.
o Receptores beta adrenérgicos: predomínio miocárdio, no sinoatrial e
sistema de condução ventricular.
▪ Beta1: efeitos cardíacos. Tem três funções específicas: efeito
cronotrópico (aumento da FC), inotrópico (aumento da contratilidade),
dromotrópico (aumento da condução).
▪ Beta2: relaxamento da musculatura lisa. Antagonista do alfa-1. Efeitos:
relaxamento da musculatura lisa vascular, broncodilatação e
vasodilatação.
▪ Beta3: lipólise e termogênese da gordura marrom.
• Noradrenalina
o Efeitos nos receptores alfa1 e beta1.
o Baixas doses: aumento do DC e a PA.
o Altas doses: efeito alfa1 predominante → vasoconstrição.
o Meia-vida: 2,5 minuto e é usado em infusão contínua.
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o Droga de primeira escolha para choque séptico, cardiogênico e
hipovolêmico.
o Não pode ser feito em acesso venoso periférico por vasoconstrição e risco
de extravasamento e causar necrose tecidual.
o Dose: 0,01-1mcg/kg/min = efeito vasopressor.
o Ampola: 4mg/4ml → 2 ampolas em 242ml de SG 5% → concentração de
32mcg/ml.
o 1) Verificar a ampola (4mg/4ml).
o 2) Diluir em SG 5% + Verificar a concentração da solução diluída.→
242ml + 8ml → 32mcg/ml.
o 3) Dose específica para o paciente (0,01-1mcg/kg/min).
o 4) Cálculo para a velocidade de infusão (regra de 3 relacionando a
concentração final com a dose calculada → resultado em ml/min).
• Vasopressina
o Preparações análogas ao ADH.
o Age nos receptores de ocitocina e nos receptores V1 do musculo liso
vascular → vasoconstrição.
o Utilizada em casos de vasodilatação e choque.
o Tratamento da hipotensão em pacientes que usam IECA.
o Pode adicionar noradrenalina com objetivo de diminuir a vasopressina.
o Dose adulto: 0,03-0,04UI/min.
o 1 ampola de vasopressina = 20UI/ml.
o Diluição: SG 5% 100ml + 1 ampola → concentração final: 0,2UI/ml.
• Dobutamina
o Catecolamina sintética com efeito nos receptores beta1 e beta2.
o Predomínio de efeito em receptores beta1.
o Muito utilizado em insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico.
o No choque séptico é primeira linha quando associado à noradrenalina.
o Dose: 2-20mcg/kg/min em BIC.
o 1 ampola de dobutamina = 250mg em 20ml → diluir em 230ml de SG/SF
→ diluição de 1mg/ml.
REFERÊNCIAS
BRASIL, PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998, Ministério da Saúde.
Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH. GUIA
BÁSICO DE PRECAUÇÕES, ISOLAMENTO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE. UFSC, 2013.
Equipe do SCIH/HUJM/UFMT. Manual de Isolamento e Precauções. 2006.
MEDEIROS, E., A., S. Investigação e controle de epidemias (surtos) hospitalares –
módulo 3. UNIFESP, São Paulo, 2004.
FELICIANO, C. S. Glicopeptídeos.
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TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA)-Estudo in vitro
da susceptibilidade bacteriana à ação das drogas antimicrobianas. UFJF, 2018.
Acesso em: http://www.ufjf.br/microbiologia/files/2018/04/ROTEIRO-PARA-AULAS-
PR%C3%81TICAS-bacteriologia-2018-parte-06-Antibiograma.pdf
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Implementação de protocolo
gerenciado de sepse protocolo clínico - Atendimento ao paciente adulto
com sepse / choque séptico. Revisão, 2018.
MACHADO, F. R. et al. ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO
ASSISTENCIAL GERENCIADO. SP, 2018.
Instituto Latino-Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública
/Brasília: CFM, 2015.
Instituto Latino-Americano de Sepse. Relatório Nacional PROTOCOLOS
GERENCIADOS DE SEPSE. São Paulo, 2017.
Rotinas em anestesiologia e medicina perioperatória [recurso eletrônico] /
Organizadoras, Patrícia W. Gamermann, Luciana Cadore Stefani, Elaine A. Felix. –
Porto Alegre: Artmed, 2017.
SILVA E; GARRIDO AG & ASSUNÇÃO MSC. Avaliação da perfusão tecidual
no choque. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 27-35, jan./mar.2001.