Saneamento e saúde
Disciplina: Problemas de Saúde Pública
•A relação entre saúde e saneamento é das mais ponderáveis.
•As evidências do reconhecimento dessa relação datam de 4.000 anos, com as ruínas que deixaram o testemunho de práticas higiênicas na Índia.
•Hipócrates e o livro: “Ares, águas e lugares” (Séc. IV a.C.).
•Roma antiga: aquedutos•Snow em Londres (1854).
•Em 1960 os estudos que relacionavam os benefícios à saúde do saneamento evidenciaram certa dificuldade de comprovar essa relação.
•Em 1970, os órgãos internacionais passam excluir dos programas de saneamento sob o argumento dos altos custos. A terapia da reidratação oral, vacinas, tratamento contra malária e o aleitamento materno passam a ser incentivados em detrimento de ações no espaço público.
•Com a Década Internacional do Abastecimento de Água e o Esgotamento Sanitário (1981 – 1990) da ONU se construiu uma compreensão mais aprofundada das relações entre saneamento e saúde.
•Os estudos epidemiológicos das relações saúde e saneamento datam dessa época. Buscava-se formular mais rigorosamente os marcos conceituais. Foco em água e esgoto.
Modelos conceituais
•Os modelos estão em construção.
•Alguns privilegiam uma explicação biologista outros dão ênfase a uma visão mais sistêmica em face dos determinantes sociais.
Modelo: Abastecimento de água e esgotamento sanitário
Com a teoria limiar-saturação, Shuval e outros (1981), os investimentos em água e esgoto foram preteridos em relação a outras ações de atenção básica.
“Abastecimento de água e esgotamento sanitário necessários mas não suficientes” (Briscoe, 1987).
Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de água e do esgotamento sanitário sobre a saúde: Esquema conceitual
Benefícios do saneamento além da saúde:
Abastecimento de água:
• poupança de tempo
• emancipação da mulher
Esgotamento sanitário:
• segurança
• conveniência
• dignidade
• estatuto social
Sandy Cairncross (2008)
•Briscoe (1985) após estudos em Lyon (1816 – 1905) “prevê que as intervenções ambientais podem prevenir cerca de 4 vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida 7 vezes mais que as intervenções médicas”.
•Feachem (1984) após realizar três estudos de caso concluiu que a melhoria dos hábitos higiênicos pode reduzir a morbidade por diarréia em 14 a 48%.
•Esrey (1991) a partir de seis estudos relacionados com a melhoria da higiene (lavagem das mãos, a disposição de resíduos, local de defecar, e outros) concluiu por uma redução esperada de 33% na morbidade por diarréia com o aperfeiçoamento das práticas higiênicas.
Associação entre fatores de risco e diarréia, segundo diferentes níveis de significância estatística.
Marco conceitual da diarréia em Betim (MG)
FPEEE e Diarréia
Fonte: VIGIAGUA, 2000(?).
MODELO SISTÊMICO
http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htmRouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
Disponibilidade da água e % das mortes devidas à diarréia: crianças <4 meses em Palmares, PE.
Tipo de fonte de água
% das mortes
Rede pública:
- ligação a domicílio 20.0
- chafariz (<100m da casa)
57.1
- chafariz (>100m da casa)
68.0
Poço não protegido 57.6
Cair
ncr
oss
cit
and
o E
stu
do d
o S
ESP,
195
6,
cita
do p
or
Wagner
& L
anois
(1959).
Impacto da desinfecção da água; resultados de uma experiência rigorosa na aldeia de São João, Ceará, Brazil
Grupo
Qualidade da água
Incidência da diarréia
(CF/100 ml)
(dias/ano)Hypoclorito 70
26.9Placebo
16 000
27.7
Cairncross citando Kirchhoff LV, McLelland KE, Pinho MC (1982) J. Hyg. Camb. 94: 173-180
Mortalidade de crianças por diarréia; qualidade ou disponibilidade da água?
OR (IC 95%) χ2, gl e Adjustados valor de p
Disponibilidade da águaCanalisada em casa 1.0 χ2 = 9.36Torneira no lote 1.5 (0.8-3.0) (2 gl)Poço público, chafariz etc. 4.8 (1.7-13.8) p<0.01
Qualidade da águaTratada 1.0 χ2 = 0.25Não tratada 1.4 (0.3-6.1) (1 gl) NS
Tipo de banheiroVaso com descarga 1.0 χ2 = 0.92Fossa simples 1.1 (0.5-2.3) (2gl)Nenhum 0.7 (0.2-2.5) NS
Fonte: Cairncross citando Victora CG et al. (1988) Int. J. Epidemiol. 17 (3): 651-654
Fatores de risco para Giardíase, Salvador
Fonte: Cairncross citando Prado et al. (2003) Epidemiol. Infect. 131(2): 899-906
Fator de risco Odds Ratio(IC 95%)
Nº de crianças < 5 anos 2.08(1.32-3.27)
Lixo não coletado 1.97(1.22-3.16)
Esgoto aberto visível perto da casa 1.85(1.16-2.96)
Ausência de um banheiro 2.51(1.33-4.71)
Fatores de risco para Hepatite A no Rio
Fonte: Cairnscross citando Almeida et al. (2001) Epidemiol. Infect. 127: 327-333
Fator de risco Risco relativo(IC 95%)
2-3 pessoas/cômodo> 3 pessoas/cômodo
1.4 (1.04-1.8)1.5 (1.2 – 2.0)
Situado em cima do morro 1.5 (1.02-2.2)
Esgoto aberto visível perto da casa 1.2 (1.03-1.5)
Ausência de cozinha 1.4 (1.08-1.9)
O Diagrama “F"
Mãos
Coleções de água
Pés
Môscas
Fezes AlimentosNovo
hospedeiro
Higiene das mãos
Esgotamento sanitário
Source: Wagner and Lanoix, 1958
Qualidade da Agua
Quantidade da Agua
Source: Esrey et al. 1991; Huttly et al. 1997; Curtis & Cairncross 2003.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Latrine Water Quantity Water Quality HygienePromotion
Handwash withSoap
% R
ed
uc
tio
n i
n D
iarr
ho
ea
l In
cid
en
ce
Efetividade das intervenções na redução da morbidade por diarréia
AISAM I
Famílias individuais
0
1
2
3
4
5
6
7
Sem banheiro Com banheiro
Inci
den
cia
da
dia
rrh
eia
Comunidades inteiras
0
1
2
3
4
5
6
Seminfraestrutura
Drenagem Drenagem eesgotos
Inci
den
cia
da
dia
rrh
eia
Fonte: MORAES et al. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 97, p.153-158, 2003
Incidência de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade por grupo de estudo, nov/89-nov/9020
Nº de episódios/criança.ano
0
2
4
6
8
10
N D J F M A M J J A S O N
Mês
Sem Interv.
ERDRES
Fonte: MORAES, 1997.
Impacto na saúde de diferentes níveis de esgotamento sanitário na periferia de Salvador-
BA (Diarréia)
Vermes intestinais em Salvador
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Seminfraestrutura
Drenagem Drenagem &esgotos
Pre
vale
nci
a (%
)
Trichuris Ascaris amarelão
Fonte: MORAES et al., Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 98, p.197-204, 2004
AISAM III - Salvador
Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III
Prevalência de Ascaris Lumbricóides em crianças na faixa etária de 7 a 14 anos. Baixa do
Camurujipe/Salvador, 1994 - 1997.
0
20
40
60
80
100
1994 1997
%
Fonte:Projeto AISAM III, 1997.
Prevalência de diarreia em crianças de 0 a 5 anos. Baixa do Camurujipe/Salvador, 1993 - 1998.
0
10
20
30
40
50
ago/93 ago/94 fev/95 mai/95 jul/96 jul/97 jul/98
%
Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III
Fonte:Projeto AISAM III, 1997.
Limpeza pública: Esquema das Vias de Contato Homem-lixo (em
construção)
HOMEMHOMEM
AlimentoAlimento
Vetores biológicos
(mosquitos, roedores, suínos,
moscas*, baratas*)
Vetores biológicos
(mosquitos, roedores, suínos,
moscas*, baratas*)
Vetores Mecânicos(moscas, baratas,
roedores, suínos)
Vetores Mecânicos(moscas, baratas,
roedores, suínos)
Contato Indireto
(ar, água, solo)
Contato Indireto
(ar, água, solo)
Contato DiretoContato Direto
LIXOLIXO
* Introduzido por Heller (1997)Fonte: Najm apud Heller (1997)
Limpeza pública e saúde – Modelo causal
Classificação ambiental das enfermidades transmissíveis relacionadas com o lixo.
Impacto na Saúde Pública dos Resíduos Sólidos
a Análise de variância unidirecional usada para a comparação de incidências médias:valores de p apresentado abaixob Significância da diferença de incidência em relação ao nível menos exposto: * p< 0,01 e ** p < 0,001.
Coleta de Resíduos Sólidos Urbanos e Incidência de Diarréia (n=1.017)
Coleta de ResíduosSólidos Urbanos
Regular 31,3 1,77Irregular 30,3 2,86*bNão coletado 38,4 5,04**
% Episódio por criança ano**a
Fonte: MORAES, 2001 (?).
MODELO CAUSAL “CARÊNCIA OU PRECARIEDADE DOS SERVIÇOS DE DRENAGEM URBANA (CPSDU) - INCIDÊNCIA DE DOENÇAS”
Fig. 1 e 2 - Nascimento Jr., 1999Fig. 3 - Luiz Abreu (documental)/ Revista ECOS (publicação do DMAE- Porto Alegre-RS) /maio 98/ n. 12/ p.21Fig. 4 - Eduardo Tavares/ Revista ECOS (publicação do DMAE- Porto Alegre-RS)/nov. 98/ n. 13/ capa
CPSDU alagadiços
subpressão na rede de distribuição de água
ingestão de água contaminada
incidência de febre tifóide, diarréias, hepatite A
lançamento de resíduos sólidos namacrodrenagem
CPSDU
alagadiçose inundações
contaminação do solo por larvasinfestantes ou ovosde helmintos
contato direto com solo contaminado, ingestão de ovos pela água, alimentos,ou mãos contaminadas
incidência de helmintosescomo ascaridíase,ancilostomíase e tricuríase
proliferação do caramujohospedeiro
contaminação daágua e infecçãodo caramujo por S. mansoni
contato direto com água contaminada
incidência de esquistossomose
Características de Indivíduos Suscetíveis•ambos os sexos •todas as idades
(jovens e crianças)•instrução elementar •hábitos: nadar, brincar, lavar roupa em águas contaminadas
CPSDU
lançamento de resíduos sólidos no sistema de DU
lançamento deesgotos no sistemade DU, introduzindo leptospiras eliminadaspelos ratos que habitam as redes coletoras
inundações
disseminação dasleptospiras oriundas dos esgotos e do ambiente
contato direto com águas
contaminadas
incidência de leptospirose
CPSDU
empoçamentos e
alagadiços
proliferaçãode vetores
picada domosquito vetor infectadopela W. bancrofti
incidência defilariose
Características de Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos (maioria homens)
•qualquer profissão
empoçamentos
lançamento de resíduos sólidos e esgotos no sistema de DU(drenagemurbana)
picada do mosquito vetorinfectado pelo Plasmodium
incidência de malária
Características de Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos •todas as idades •instrução elementar
CPSDUempoçamentos
lançamento de resíduos sólidos e esgotos no sistema de DU
proliferação devetores
incidência de dengue e febre amarela urbana
Características de Indivíduos Suscetíveis
•ambos os sexos •todas as idades •instrução indiferente •qualquer profissão
Características de Indivíduos Suscetíveis•ambos os sexos (90%
formas graves em homens)
•todas as idades •instrução elementar •hábitos: andar descalço, nadar em águas contaminadas
limite da zona urbana
área onde há ocorrência de empoçamentos
área onde há ocorrência de empoçamentos
áreas alagadiças
áreas inundáveis
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
lançamento deesgotos namacrodrenagem
picada do mosquito vetorinfectado pelos vírus DEN 1, 2, 3 ou 4 ou amarílico
BACIA HIDROGRÁFICA EM ZONA URBANA
contaminação da água pela penetraçãode agentes patogênicos existentes nos alagadiçose áreas inundadas
Drenagem e ascaridiose em Salvador___________ Com drenagem ___Sem drenagem
Prevalência da infecção (%) 66.4 47.1
Agregação por famílias NS *
No. de fatores de risco significantes 5 9ao nível da família
Risco relativo de reinfecção (9 months) 1.30 2.35(Intervalo de Confiança 95%) (1.12-1.52) (1.93-2.86) Correlação das cargas de ovos antes/depois 0.05 0.23(r de Pearson; N = no. de crianças reinfectadas) (N=250) (N=166)Significancia da correlação NS *__________________________________________________________________
* p < 0.001
Transmissão no domínio público:
Sujeito a externalidadesO contrôle exige intervenção pública: - investimento na infraestrutura, ou - regulamento (legislação, padrões de qualidade)
Transmissão no domínio doméstico:
Uma questão de comportamentoO contrôle exige a promoção da saúde-a infraestrutura também facilita
-S. Craincross citando Moraes (1997)
Casa
BairroCidade
Rio & Ambiente
Peri-doméstico
(rua, escola,
emprego)
Os domínios doméstico e públicos
Estação de tratamento
de água
Casa
Peri-domestico
BairroCidade
Rio & ambiente
(rua, eescola,
emprego)
Captação
Adutora e armazenamento
Rede primária
Rede secundária
Ligação a domicílio
Peri-domestico
Bairro
Cidade
(rua, escola, emprego)
Casa
Estação de tratamento de água
Rede primária
Rede secundária
Ligações a domicílio
Modelos
• Ambiente / Saúde / Sociedade
3 conceitos
3 modelos
3 possibilidades de entender as relações com a saúde
Fonte: Tambellini, 2006.
Modelo 1- O ambiente como exterioridade ao homem
Homem: Agressor/agredido
Abordagem: Unidisciplinar, biologicista
Características: fragmentação com exclusão de partes, social como fator, antropocêntrismo.
Relação com a Saúde: Modelo epidemiológico clássico para DIP
Hospedeiro (homem susceptível)
(doença)
Agente Ambiente
(Espécie biológica) (condições)
Causa – efeito: linear
Consequências: positivas/ negativas Fonte: Tambellini, 2006.
Deterioração da saúde
Modelo 2 – O ambiente como sistema ecológico
Abordagem: Sistema complexo, organizado hierarquicamente e composto por elementos bióticos e abióticos em relação, dada uma fonte de energia (solar) que o percorre – fluxos alimentares/nichos.
Multidisciplinar: biologia + ciências da natureza
Homem: espécie animal.
Lógica da Natureza.
Relação com a saúde: Processo saúde/doença integrado ao ecossistema
Teoria da nidalidade: doença resultante de “encontros nocivos” com a natureza, penetração do homem em nichos de espécies patógenas, falência adaptativa (parasitismo).
Fonte: Tambellini, 2006.
Modelo 3 – Ambiente como sistema sócio
ecológicoHomem: animal sócio-político
Organização hierárquica: componentes sócio, técnico, biológico, físico-químico.
Abordagem: Multidisciplinar/alta-complexidade/ incerteza
- Fluxo de energia (alimentares)
- Fluxo de relações sociais (afetivos)
Lógicas em Relação: lógica da natureza e lógica da sociedade
Relação com a saúde: modelo eco sócio- sanitárioFonte: Tambellini, 2006.
Fonte: Tambellini, 2006.
MODELO SISTÊMICO
http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htmRouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
Os modelos
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.
Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006
Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006
