Download - Sam
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1º MGF. net talks
Um episódio, dois episódios, três episódios…
A história Clínica no tio SAM
Ângela M. Teixeira [email protected]
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Enquadramento
Pro
cess
o ut
ente
Pro
cess
o ut
ente
Agenda
Agenda
SAM
Processo familiarProcesso familiar
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Agenda
Definições
Casos práticos
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Definições - Episódio
Episódio de Cuidados - começa desde o momento em que o problema de saúde ou doença são apresentados ao MF e termina aquando da ultima consulta para o mesmo
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Definições - Episódio
1º
2º
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Definições - Episódio
1971
1980
1983
1990
199819992000
1970
2006
2010
Amigdalite
Gravidez
HTA
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Definições - Motivo de consulta
Motivo de consulta -Aquilo que o doente diz ser a razão para o seu pedido de cuidados e entrar no Sistema de Saúde
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Definições - Motivo de consulta
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Definições- Diagnóstico
Diagnóstico - O processo de decisão clínica que culmina no estabelecimento por escrito , dos termos que resumem a compreensão que o Médico faz do problema de saúde do doente
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WAKE- UP CALL 1BDDBredfsdfsdfs1º episódio
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Identificação
• Nome:JCAS
• Sexo: Masculino
• Raça: Caucasiana
• DN: 16/07/1968( 41 anos)
• Escolaridade: 9º ano
• Naturalidade: Santa Marinha
• Residente: Vilar do Paraíso, VNG
• Actividade ocupacional: Motorista de veículos pesados
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Problemas activos
V
Tensão arterial elevada (K85)
Obesidade (IMC = 34,2) (T82)
Abuso do tabaco (P17)
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Graffar
V
Ciclo de Vida
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Genograma
1942 - 1995
M.
53
1937
L.
73
1964
P.
46 1966
P.
44
1968
J.C.
41
1968
M.J.
42
1994
J.C.
15
Casamento
Amizade / Próximo
Hostile
Masculino Feminino
VValadares, 29-01-2010
†EAM
Saudável
Pat. osteoarticular
Saudável
Saudável
DCVCateterismocardíaco em 2005
15 minutos
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Tipo de família
V
Ciclo de Vida
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Ciclo de Duvall
V
Ciclo de Vida
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Círculo de Thrower
V
Ciclo de Vida
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10
Apgar familiar
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Consulta – 11.Fev.09
SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)
EPISODIO/PROBLEMA INICIADO PELO
PRESTADOR( T64 E P 64)
Assintomático.
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Consulta – 11.Fev.09
OOPeso 93 Kg; IMC= 33; PC – 100cm
TA MSD = 156/96 mmHg; TA MID= 158/96 mmHg;
ITB= > 0,9
ACP- Sem alterações
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Consulta – 11.Fev.09
OOAbdómen: mole e depressivel, sem massas ou
organomegalias. Sem sopros.
M inf- sem edemas
ColT= 311; LDL= 235,8; HDL= 46; Trig= 146; Glicose= 101
RCV=1% SCORE / 16% Framingham
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Consulta – 11.Fev.09
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES- grau 1 (K86)
ALTERAÇÃO DO METAB. DOS LÍPIDOS (T92)
OBESIDADE - fase de contemplação ( T82)
ABUSO DO TABACO- fase de pré- contemplação ( P17)
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Consulta – 11.Fev.09
PP ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58)
ANÁLISES DE URINA (K35)
● Microalbuminúria
TRAÇADOS ELECTRICOS – ECG (K42)
MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50/T50)
● Lisinopril 20 mg + Rosuvastatina 20 mg
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Lista de prioridades
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Árvore de episódios
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Consulta programas desactivos / activos
Consulta de episódios desactivos /activos
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Relacionamentos da Consulta corrente
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Primeira consulta
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Consulta anterior
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Consulta seguinte
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Última consulta
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Refrescar
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Árvore de episódios
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Árvore de episódios
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Árvore de episódios
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Árvore de episódios
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Escolha do episódio
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Escolha do episódio
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Mover
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Mover
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Mover
1. Click no S/P a mover
2. Ctrl
3. Click no A para o qual quer mover
4. Click no icon
![Page 42: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/42.jpg)
Mover
![Page 43: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/43.jpg)
WAKE- UP CALL 2BDDBredfsdfsdfs1º episódio
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Consulta – 4.Jan.10
SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
SENSAÇÃO DE PRESSÃO/APERTO ATRIBUÍDA AO
CORAÇÃO (K02)
Aperto retroesternal, relacionado com esforços moderados, sem
sintomas associados, ~1min duração, com alívio espontâneo,
desde há 1 semana
Ansiedade provocada pelo acidente da esposa ( P 01)
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Consulta – 4.Jan.10
OOTA 158/96 mmHg; PR-75 bpm
AC: s1 e s2 presentes, rítmicos, sem sopros
Auscultação carotídea sem sopros.
AP: mv presente bilateral e simétrico. Sem RA
Sem dor a palpação da grade costal
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Consulta – 4.Jan.10
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (K86)
DOENÇA CARDIACA ISQUEMICA COM ANGINA (K74)
PROBLEMA POR DOENÇA DO PARCEIRO (Z14)
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Consulta – 4.Jan.10
PPTRAÇADOS ELECTRICOS - prova de esforço (K42)
MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50)
● AAS e Nitroglicerina.
Avisado dos sinais de alarme.
ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA
(K58)
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IntervaloBDDBredfsdfsdfs1º episódio
![Page 49: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/49.jpg)
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Ajustes dos episódios
![Page 51: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/51.jpg)
Ajustes dos episódios
![Page 52: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/52.jpg)
Consulta de Programas desativos/ activos
![Page 53: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/53.jpg)
Consulta de Programas desativos/ activos
![Page 54: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/54.jpg)
Desactivar episódio
![Page 55: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/55.jpg)
Desactivar episódio
![Page 56: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/56.jpg)
Novo Episódio após desactivação
![Page 57: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/57.jpg)
WAKE- UP CALL 3BDDBredfsdfsdfs1º episódio
![Page 58: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/58.jpg)
Consulta – 12.Jan.10
SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)
EPISODIO/ PROBLEMA INICIADO PELO PRESTADOR (K64)
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Consulta – 12.Jan.10
OO
TA MSD = 156/98 mmHg;
AC: s1 + S2 normais. Sem sopros
AP: N
Prova de esforço: “prova sub-máxima. Infra-
desnivelamento ST de 1,4 mm em V4 e > 2 mm em
V5, sugestivas de doença coronária. Dor retro-
esternal”.
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Consulta – 12.Jan.10
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (T82)
DOENÇA CARDÍACA ISQUÉMICA COM ANGINA (K74)
ABUSO DO TABACO (P17)
● fase de contemplação
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Consulta – 12.Jan.10
PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA
(K58)
CREDENCIAIS MÉDICO/ESPECIALISTA/HOSP.
(K67)
● Consulta de Cardiologia
Inicia Bisoprolol 5 mg ( K50 )
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![Page 63: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/63.jpg)
Renomear
![Page 64: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/64.jpg)
Renomear
![Page 65: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/65.jpg)
Renomear
Renomear episódio de cuidados
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Renomear
![Page 67: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/67.jpg)
Renomear
![Page 68: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/68.jpg)
WAKE- UP CALL 4BDDBredfsdfsdfs1º episódio
![Page 69: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/69.jpg)
Consulta – 3.Mar.10
SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
ACONSELHAMENTO/ ESCUTA TERAPEUTICA (P58)
Aumentou 4 kg (T07)
Abstinente do tabaco há ~1 mês
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Consulta – 3.Mar.10
OOTA =138/70 mmHg;
AC: s1 + S2 normais. Sem sopros
AP: Sem alterações.
![Page 71: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/71.jpg)
Consulta – 3.Mar.10
AAHIPERTENSÃO COM COMPLICAÇÕES (K87)
OBESIDADE – fase de recaída (T82)
ABUSO DO TABACO (P17)
● fase de acção
![Page 72: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/72.jpg)
Consulta – 3.Mar.10
PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58,P 58)
![Page 73: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/73.jpg)
Consulta – 3.Mar.10
![Page 74: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/74.jpg)
Alterar data do episódio
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1968
1992
1994
1996
2009
2010
•Casamento
•Nascimento •do filho
•Morte do sogro
•Acidente da esposa •Sx DC isquémica
•Abstinênciatabágica•Ansiedade•Aumento de peso
•Dx HTA
Linha de Vida de Medalie
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Conclusões
Disponibilidade de métodos de avaliação familiar pertinentes
Simplicidade de alguns itens
Associar procedimentos a episodios
• Indisponibilidade do Indisponibilidade do Genograma, Genograma, psicofigura de Mitchelpsicofigura de Mitchel
• Erros na aplicaçãoErros na aplicação
• Indisponibilidade de Indisponibilidade de registo sem a registo sem a presença do utentepresença do utente
• Indisponibilidade de Indisponibilidade de dados estatisticosdados estatisticos
• Dispêndio de tempo de Dispêndio de tempo de consultaconsulta
Pros Contras
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Qualquer semelhança com o Caso Clínico
Wake- Up call
Ana Lúcia Soares e Joana Ferreira Alves não é pura coincidência
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![Page 79: Sam](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042816/55999b311a28ab800d8b46b8/html5/thumbnails/79.jpg)
Próxima História Clínica
Numa USF /UCSP perto de si
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“O maior bem quepodemos fazer aosoutros não é transmitir--lhes a nossa riqueza,mas fazê-los descobrira sua.”
Louis Lavelle