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Revisão Sistemática e Meta-análise
2017
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Revisão tradicional x revisão sistemática
• Abrangente (vários enfoques)
• superficial
• Busca bibliográfica segundo critério do autor
• Seleção dos artigos segundo critério do autor
• Extração dos dados de forma não explicitada
• Sumarização heterogênea
• Análise não quantitativa
• Focada (hipótese) aprofundada
• Busca bibliográfica segundo critérios definidos
• Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade
• Extração dos dados de forma padronizada
• Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos
• Análise (medida sumário)**
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Revisão Sistemática
e Metaanálise
a) Formular a pergunta:
▪ Hipótese
▪ Exposição e desfechos definidos?
Etapas
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Artigo: hipótese
▪ As vacinas contra o HPV são eficazes na
prevenção de lesões não oncológicas:
verrugas anogenitais, papilomatose laríngea
recorrente e papilomatose oral.
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Etapas
b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos
(de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)
▪ Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais
▪ Participantes: sexo, idade, características clínicas
▪ Intervenção e Comparação: tratamento vs placebo ou padrão
▪ Desfecho (Outcome): morte, cura, melhora, prevenção
Revisão Sistemática
e Metaanálise
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Artigo: critérios de inclusão e exclusão
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Etapas
c) Identificação de estudos
Bases eletrônicas (através de palavras-chave):Medline - medicina e saúdeLilacs - saúde (América Latina e Caribe)Embase, Scisearch – entre outros.Cochrane - medicina baseada em evidência
Outras fontes
Especialistas, congressos, simpósios
Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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Artigo: busca (fontes bibliográficas)
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Estratégias de busca (palavras-chave)
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Etapas
d) Seleção de estudos
▪ segundo critérios de inclusão/exclusão
▪ pela avaliação da qualidade do estudo
Apresentação de fluxograma
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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PRISMA – proposta de fluxograma
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Artigo: fluxograma
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Etapas
d.1. Avaliação da qualidade dos estudos
Diferentes instrumentos:
Checklists
Escores
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/
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Checklists do equator
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Avaliação de qualidade ECR: JADAD
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Outra opção para ECR
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Artigo: Avaliação da qualidade
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Etapas
e) Extração da informação
▪ formulário para extração de dados
▪ mínimo de 2 investigadores
Revisão Sistemática
e Metaanálise
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Artigo: extração da informação
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Etapas
f) Análise
▪ Descritiva/qualitativa: Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados
▪ Quantitativa: Meta-análise **
▪ gráficos
▪ explorar fontes de heterogeneidade
▪ escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito
▪ cálculo de medida-sumário
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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Artigo: Tabela descritiva
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Artigo: meta-análise com forest plot
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Meta-análise
▪Combina estudos homogêneos,
▪Aumenta o número de observações,
▪Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos.
▪Medida-sumário: o efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo.
▪Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).
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Artigo: meta-análise com forest plot
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Heterogeneidade clínica ou metodológica/estatística
▪ Estudos diferem quanto às características dosparticipantes (idade, severidade), intervenção (dose),duração do acompanhamento, variável de desfecho,desenho de estudo.
▪ Heterogeneidade estatística. Variação entre osresultados dos estudos é maior do que a esperada aoacaso.
▪ Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos
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Testando a heterogeneidade
Qui-quadrado para heterogeneidade ▪ Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade▪ Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo
heterogeneidade entre os estudos
Teste I2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso
▪ 0-25% - baixa▪ 26-50% - moderada▪ > 50% - alta
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Manejo da Heterogeneidade
▪A presença da heterogeneidade não é um problema para a meta-análise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias.
▪Possibilidades:
• Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade –análise de sub-grupos
• Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio.
• META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento
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Análise de subgrupo
Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese):
▪De pacientes
▪De intervenções
▪De desfechos
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Etapas
g) Interpretação dos resultados
▪ força da evidência
▪ relevância para pacientes: benefícios x riscos
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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Validade interna:Vieses de Seleção
1. Viés de Publicação
dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos.
Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil)
2. Viés de Idioma
Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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Gráfico de funil para avaliar viés de publicação
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Validade interna:Vieses de informação
1. Viés de extração
▪ Quando estudos são avaliados de forma nãopadronizada, permitindo diferença na extração dos dados.Pode ser minimizado com a adoção de instrumentosvalidados.
2. Viés do investigador
▪ Quando o investigador conhece os autores e pode ficarsugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se aidentificação do artigo (avaliação mascarada).
Revisão Sistemática
e Meta-análise
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Colaboração Cochrane
https://www.facebook.com/Cochrane.org.br/?fref=ts
https://www.facebook.com/Students4BE/?fref=ts
@Students4BE
@Cochrane.org.br @Cochranecollab
http://www.students4bestevidence.net/tutorial-read-forest-
plot/?utm_content=buffer873e0&utm_medium=social&utm_source=facebook.com
&utm_campaign=buffer - Tutorial: How to read a forest plot