Transcript
Page 1: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada pela limitação persistente ao fluxo

aéreo e que não é completamente reversível. É uma doença geralmente progressiva e associada a uma

resposta inflamatória anormal das vias aéreas e dos pulmões a partículas nocivas e gases inalados.

O tabagismo é o fator de risco mais associado à DPOC, mas outros poluentes como alguns

produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças não devem ser esquecidos na avaliação

do paciente. Antigamente, a prevalência era superior nos homens, porém com o passar dos anos nota-se o

aumento dos casos nas mulheres.

Sinais e sintomas

A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente, e

progressiva tosse, seca ou produtiva, que pode alterar o padrão diariamente conforme exposição aos

fatores de risco. Nos períodos de exacerbação da doença, normalmente a tosse se apresenta produtiva e a

secreção altera seu padrão habitual.

Em casos de doença grave, os pacientes tendem apresentar fadiga, perda de peso e anorexia. Esses

são sinais e sintomas que costumam ser relacionados com pior prognóstico e podem estar associados a

outras doenças , como câncer e tuberculose.

Os pacientes com DPOC podem apresentar outras comorbidades associadas, como Insuficiência

Cardíaca Congestiva (ICC) e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), fazendo-se necessário diferenciar

tratamento inadequado dessas condições, que contribuem para a piora do sintoma de dispneia.

Ao exame físico o paciente pode apresentar murmúrio vesicular diminuído e sibilos distribuídos

difusamente. Sibilos não são sintomas específicos , mas podem estar presentes e variar conforme o dia.

Na radiografia de tórax evidencia-se padrão de hipertransparência e infiltração ao longo dos feixes

broncovasculares.

Além disso, pacientes com DPOC podem apresentar hipertensão arterial pulmonar ou cor

pulmonale, que devem ser suspeitadas por alterações clínicas como hiperfonese de B2 em foco pulmonar,

turgência jugular, refluxo hepatojugular e edema de MMII. Da mesma maneira, sinais radiográficos como

aumento do ventrículo direito ou artérias pulmonares no RX simples, eletrocardiográficos (sobrecarga

Page 2: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

câmaras direitas) ou ecocardiográficos (aumento de VD, PsAP acima de 35mmHg) devem seguir

investigação para comprovar a suspeita de hipertensão pulmonar

Diagnóstico

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com quadro de dispneia, tosse crônica,

seca ou produtiva, que apresentam história de exposição a fatores de risco para a doença (tabagismo ativo

ou passivo, exposição a poluentes e outras fumaças). A suspeita clínica da doença é indicação para

realização de espirometria, padrão-ouro no diagnóstico do DPOC.

A espirometria é um exame de função pulmonar necessário para o diagnóstico de DPOC. A

presença pós-broncodilatador de FEV1/CVF<0,7 (índice de Tiffeneau) confirma a presença de limitação ao

fluxo aéreo persistente, ou seja, o diagnóstico de DPOC.

Avaliação

A classificação do DPOC pelos estágios A, B, C ou D, tem sido amplamente utilizada, pois além de

auxiliar na opção terapêutica, avalia o impacto da doença para o paciente e os riscos de futuras

exacerbações. Cada estágio é caracterizado pela combinação de três parâmetros: espirométrico, sintomas

e risco de exacerbação/internação.

1) Classificação Espirométrica da limitação de Fluxo Aéreo (Estádio GOLD):

(Para pacientes com VEF1/CVF<0,7)

Quadro 1 – Estágio GOLD

Estágio 1 - leve VEF1 ≥ 80% do previsto

Estágio 2 - moderado 50% ≤ VEF1 < 80% do previsto

Estágio 3 - grave 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto

Estágio 4 - muito grave VEF1 < 30% do previsto

Fonte: GOLD (2014)

Page 3: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

2) Avaliação dos Sintomas (Escala de Dispnéia MRC Modificada (mMRC) ou Escala de avaliação do

DPOC (CAT))

Quadro 2 – Escala de Dispnéia MRC modificada (mMRC):

0 Falta de ar ao realizar exercício intenso

1 Falta de ar ao apressar o passo, ao subir um lance de escadas ou ao subir uma ladeira leve

2

Andar mais devagar que pessoas da mesma idade ou precisar parar para respirar quando

anda no próprio passo

3 Parar para respirar antes de andar 100 metros ou após alguns minutos

4 Não sair de casa devido à falta de ar

Fonte: GRUFFYDD-JONES (2012).

OU

Avaliando sintomas pela Ferramenta de Avaliação do DPOC – CAT (COPD Assessment Test):

Como está a sua DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)?

Quadro 3 - COPD Assessment Test

Fonte: SILVA (2013)

Page 4: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

3) Risco em relação a exacerbação/internação hospitalar:

Baixo risco:

Paciente que apresentam no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização.

Alto risco:

Pacientes que apresentem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação

por ano.

Grupo A: baixo risco, pouco sintomático

Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar)

E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação

Escala de dispnéia mMRC grau 0 ou 1

Grupo B: baixo risco, muito sintomático

Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar)

E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação

Escala de dispnéia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais

Grupo C: alto risco, pouco sintomático

Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar)

E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação

Escala de dispneia mMRC grau 0 ou 1ou CAT menor que 10

Grupo D: Alto risco, muito sintomático

Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar)

E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação

Escala de dispneia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais

Page 5: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Quadro 4 – Estágios GOLD

Estádio GOLD 3 ou 4

C D Mais que 2

exacerbações OU

hospitalização

Estádio GOLD 1 ou 2

A B No máximo 1

exacerbação E sem

internação hospitalar

mMRC grau 0 ou 1

CAT menor que 10

mMRC 2 ou mais

CAT 10 ou mais

Fonte:GOLD (2014)

Tratamento

O tratamento adequado do paciente com DPOC pode reduzir sintomas, reduzir a frequência e a

gravidade das exacerbações, melhorar a qualidade de vida e a tolerância aos exercícios. Pacientes que não

respondem adequadamente ao tratamento devem ser reavaliados, especialmente para revisar adesão ao

tratamento, uso adequado dos dispositivos inalatórios e cessar exposição de risco.

Não-farmacológico:

• Abordagem integral

No paciente com DPOC a avaliação adequada de questões psicossociais e emocionais associadas à doença

devem ser abordadas. Avaliação do isolamento social, sofrimento relacionados à doença, sintomas

depressivos, dificuldades em relação a limitação funcional devem ser avaliados e tratados adequadamente.

• Tabagismo

Todos os pacientes com DPOC devem ser encorajados a cessar o tabagismo, devido à capacidade de influenciar

a história natural da doença.

• Atividade física

A atividade física deve ser regular, dentro da sua capacidade e preferencialmente prazerosa.

• Vacinação

Todos os pacientes devem receber a vacina da Gripe (influenza) anualmente.

A vacina pneumocócica é indicada a cada cinco anos para todos os pacientes com mais de 65 anos ou pacientes

com menos de 65 anos que tenham comorbidades, como doenças cardíacas.

Page 6: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• Alimentação

A orientação nutricional deve abranger tanto as orientações preventivas da obesidade, quanto às orientações

em relação ao aporte adequado para prevenção de uma perda de peso exagerada.

• Reabilitação

As principais metas da reabilitação pulmonar são: reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a

participação do paciente nas atividades diárias. A reabilitação melhora a capacidade de realizar atividade física,

reduz a intensidade da dispneia, melhora qualidade de vida, diminui a ansiedade e a depressão associadas à

doença, melhora sobrevida e a recuperação após internação hospitalar por exacerbação. Está indicada para

pacientes do Grupo B, C e D.

Farmacológico:

• Beta-agonistas e anticolinérgicos

Os broncodilatadores são medicações indicadas no tratamento do DPOC, de uso regular ou conforme

necessidade, para prevenir ou reduzir sintomas. Os broncodilatadores podem ser adrenérgicos ou

anticolinérgicos, tanto de curta ou de longa duração, sendo estes últimos mais efetivos e convenientes que os

primeiros. Inicialmente, pode ser prescrito broncodilatador adrenérgico de curta duração, conforme

necessidade, associado ou não a anticolinérgico. Caso haja progressão da doença e piora dos sintomas diários,

o uso de broncodilatador adrenérgico de longa duração pode ser iniciado, de forma contínua. Sempre que uma

medicação inalatória for prescrita é importante revisar o uso correto do dispositivo e reforçar o uso adequado

nas consultas de revisão.

• Corticoesteróides

O tratamento com corticóides inalatórios, sempre associados aos broncodilatadores, está indicado para

pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes. O efeito adverso mais

comum é a candidíase oral, que pode ser reduzido com higiene adequada após a utilização da medicação

(escovação dos dentes ou higiene da cavidade oral). O uso regular e contínuo de corticóide sistêmico deve

ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável.

• Outras medicações

Medicações alternativas a serem consideradas são o tiotróprio, carbocisteína e teofilina de ação

prolongada.

Page 7: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Quadro 4 – Opções de tratamento conforme o grupo do paciente

Grupo do Paciente Primeira Escolha Alternativa

A Baixo Risco Pouco sintomático

B2-agonista de curta ação (salbutamol) OU Anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipratropio)

CONFORME SINTOMAS

Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) OU B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) OU Anticolinérgicos de curta + B2 agonista de curta ação (ipratropio +salbutamol/fenoterol)

B Baixo Risco Muito sintomático

B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)

B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)

C Alto risco Pouco sintomático

Corticóide inalatório + B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)

B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) OU Associar: Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast)

D Alto risco Muito sintomático

Corticóide inalatório + B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) E/OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)

Combinações anteriores + Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast)

Fonte: GOLD (2014).

Page 8: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Quadro 5 – Informações sobre medicações e posologia

Medicações Via Administração Apresentação Posologia Ação (horas)

β2 agonista de curta ação

Salbutamol Inalado (spray) 100 mcg

2 a 4 jatos 4 a 6 horas

Fenoterol Inalado (solução)

Inalado (spray)

5 mg/ml

100mcg

10 gotas/dose (usual)

2 a 4 jatos

4 a 6 horas

Fenoterol + Ipratrópio

Inalado (spray) 100/40mcg

2 a 4 jatos

6 a 8 horas

β2 agonista de longa ação

Formoterol Inalado (cápsulas ou spray)

6mcg e 12 mcg 12 a 24mcg/dose 12 horas

Salmeterol Inalado (pó inalante)

Inalado (spray)

50mcg

25 a 50 mcg

50 mcg/dose

1-2 jatos

12 horas

Anticolinérgico de curta ação

Ipratrópio Inalado

Solução

20mg/jato

0,25 mg/ml

2 a 4 jatos

20 gotas/dose (usual)

6 a 8 horas 4 a 6 horas

Corticoesteroides inalatório

Beclometasona Inalado (spray)

Inalado (pó inalante)

250mcg/jato

200-400 mcg/dose

250-500 mcg/dose

200-400 mcg/dose

12 horas 12 horas

Budesonida Inalado (cápsulas) 200 e 400 mcg 400-800mcg /dose 12 horas

Corticóide Inalatório + β2 agonista de longa ação

Formoterol/Budesonida

Inalado (cápsulas) 6/100, 6/200 e 12/400

1 a 2 doses 12 horas

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.

Page 9: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada

A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), por mais de 15 horas ao dia, tem mostrado aumento na

sobrevida. São critérios para indicação de ODP:

• PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação, em ar ambiente, em vigília.

• PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência cor pulmonale ou policitemia (hematócrito acima de 55%)

A decisão do uso de ODP deve ser avaliada com base em valores de saturação repetidos duas vezes por três

semanas no paciente estável.

Exacerbação

A exacerbação é um evento agudo caracterizado pela piora do padrão dos sintomas respiratórios do

paciente. Pode ser precipitada por diversos fatores, sendo o mais comum infecção de vias aéreas superiores ou

da árvore brônquica. O diagnóstico é clínico e se caracteriza por alteração aguda nos sintomas respiratórios de

base: alteração da dispneia, alteração no padrão da tosse, alteração no padrão da secreção, respeitando as

variações diárias.

Pacientes que não apresentam resposta adequada ao manejo inicial da exacerbação ou apresentam

uso da musculatura respiratória acessória, movimentos torácicos paradoxais, cianose central, edema periférico,

instabilidade hemodinâmica ou deterioração do status mental, exacerbações frequentes, presença de outras

comorbidades graves, idade avançada ou apoio domiciliar insuficiente devem ser encaminhados para o serviço

de emergência.

O tratamento das exacerbações deve ser feito com aumento das doses de broncodilatadores e/ou

acréscimo de anticolinérgicos. Cursos de curta duração de corticosteróides sistêmicos (prednisona, 40 mg via

oral, por 10 dias) e antibióticos, caso haja infecção respiratória presumida, podem ser utilizados.

A presença de dois dos três critérios indica necessidade do uso de antibióticos: aumento da dispneia,

tosse, aumento do volume ou purulência do escarro. A cobertura antibiótica deve ser para pneumococo e

Haemophilusinfluenzae. Nos pacientes mais graves, com exacerbações frequentes, a cobertura para

Pseudomonas spp deve ser considerada.

Page 10: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Quadro 6 – Administração de antibióticos

Antibióticos O tempo mínimo de tratamento é de 7 dias, podendo

prolongar para 10-14 dias (exceto azitromicina 3-5dias)

Se dois critérios presentes:

-Aumento da dispneia

-Aumento da tosse

-Aumento da expectoração

Betalactâmicos

Amoxicilina 500mg 1 comp 8/8h

Amoxicilina 500mg +

Clavulanato 125mg

1 comp 8/8h

Amoxicilina 875mg +

Clavulanato 125mg

1 comp 12/12h

Macrolídeos

Azitromicina 500mg 1 comp/dia

Claritromicina 500mg 1 comp 12/12h

Tetraciclinas

Doxiciclina 100mg 1 comp 12/12h

Paciente com internação recente (menos de 90 dias), exacerbações frequentes (mais de 3 por ano), limitação severa ao fluxo aéreo (VEF1<50%) ou infecção prévia por Pseudomonas

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacino 500mg 1 comp 12/12h

Levofloxacino 750mg 1 comp/dia

Técnica inalatória

A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações forem

prescritas, preferencialmente com uso supervisionado.

Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):

O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:

1) agitar o frasco;

2) colocar o frasco no espaçador;

3) esvaziar os pulmões;

4) colocar o bocal do espaçador entre os lábios;

5) apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento;

6) inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.

Fonte: TelessaúdeRS (2015).

Page 11: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em relação

ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis.

Dispositivo com cápsula (mais frequente):

1) retirar a tampa do inalador;

2) segurar a base do inalador;

3) colocar a cápsula no compartimento interno;

4) fechar o inalador;

5) pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo após;

6) soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível;

7) colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de maneira rápida e o

mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido. Caso o ruído não ocorra,

abra o inalador e desprenda a cápsula. Repitir a operação;

8) segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o inalador e, caso

ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8;

9) após o uso, descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa.

Quando encaminhar para o pneumologista

• DPOC de difícil controle (duas ou mais internações ou idas à emergência por exacerbação de DPOC no

último ano, em uso de corticoide inalatório e β2 agonista de longa ação ou anticolinérgico de longa

ação);

• DPOC muito grave (VEF1 menor do que 30% do previsto);

• paciente que persiste sintomático – pontuação maior ou igual a 2 na escala de dispneia mMRC ou

pontuação maior ou igual a 10 na Ferramenta de Avaliação do DPOC (CAT) - mesmo com tratamento

otimizado (em uso de corticoide inalatório e beta-2 agonista de longa ação ou anticolinérgicode longa

ação);

• suspeita de cor pulmonale; ou

• avaliação para oxigenoterapia domiciliar prolongada (saturação de oxigênio menorou igual a 92% em

repouso no ar ambiente e fora de crise).

Page 12: Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica · A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente e , progressiva tosse, seca ou produtiva,

Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543

www.telessauders.ufrgs.br Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Brasília: Ministério da Saúde. Portaria nº 609, 2013. DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Portland: GOLD,2014. Disponível em: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2014_Feb07.pdf GRUFFYDD-JONES, K. Diretrizes de 2011 da GOLD: quais as implicações para o atendimento primário? Primary Care Respiratory Journal, Waterbeck, v. 21, n. 4, p. 437-441, 2012. MCCORMACH, M. C. Office spirometry. Waltham (MA): UpToDate, 2014. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/office-spirometry>. Acesso em: 27 mar. 2015. SILVA, G. P. F. et al. Validação do teste de avaliação da DPOC em português para uso no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 39, Suplemento 4, p. s402-s408, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132013000400402&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 11 maio 2015. SILVA, L. C. et al. Pneumologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.


Top Related