ResumoO objectivo destas recomendaes internacionais sobre a

abordagem das demncia foi apresentar uma orientaobaseada na evidncia, revista, para a prtica de neurologistasclnicos, geriatras, psiquiatras e outros especialistas respons-veis pelo seguimento de doentes com demncia. Contemplaos aspectos essenciais da abordagem diagnstica e teraputi-ca, com particular nfase no tipo de doente que habitualmen-te referenciado aos mdicos especialistas em demncias.Foca maioritariamente a doena de Alzeimer, mas muitas dasrecomendaes so aplicveis s demncias em geral. Ogrupo de trabalho considerou e classificou a evidncia dosestudos de investigao originais, meta-anlises e revises sis-temticas publicadas antes de Janeiro de 2006. A evidncia foiclassificada e as recomendaes de consenso graduadas deacordo com as normas da EFNS. Quando se verificou umafalta de evidncia, mas com consenso claro, foram dadas nor-mas de boa prtica. As recomendaes para o diagnstico cl-nico, anlises laboratoriais, neuroimagem, electroencefalo-grafia (EEG), anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR), tes-tes genticos, bipsias de tecidos, comunicao do diagnsti-co, tratamento da doena de Alzheimer, aconselhamento eapoio para os cuidadores foram revistas e comparadas comrecomendaes prvias da EFNS. Foram adicionadas as novasrecomendaes para o tratamento da demncia vascular,demncia associada doena de Parkinson e demncia decorpos de Lewy, para a monitorizao do tratamento, trata-mento dos sintomas comportamentais e psicolgicos dademncia, e para os aspectos legais. O mdico especialista emdemncias, juntamente com o mdico de famlia, tm umpapel importante nas equipas multidisciplinares de demnciaque funcionam em diversos locais eurospeus. Estas normaspodem contribuir para a definio do papel do clnico espe-cialista no contexto dos cuidados de sade em demncias.

Recomendaes para o diagnstico e tratamentoda doena de Alzheimer e de outras doenasassociadas a demncia: orientaes da EFNS

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G. Waldemar(a), B. Dubois (b), M. Emre (c), J. Georges (d), I. G. McKeith (e), M. Rossor (f ), P. Scheltens (g), P. Tariska (h) e B. Winblad (i)

a-Memory Disorders Research Group, Department of Neurology, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Denmark; b-Department of Neurology and Dementia Research Center, Hopital de la Salpetriere, Paris, France; c-Department of Neurology, IstanbulFaculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey; d-Alzheimer Europe, Luxembourg; e-Institute for Ageing and Health, NewcastleGeneral Hospital, Newcastle upon Tyne, UK; f-Dementia Research Centre, Institute of Neurology, University College London, London, UK;g-Department of Neurology and Alzheimer Center, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; h-Department ofNeurology, National Institute of Psychiatry and Neurology, Budapest, Hungary; and i-Department of Geriatric Medicine, KarolinskaUniversity Hospital, Huddinge, Sweden.

Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 168

IntroduoAs demncias afectam pelo menos 5 milhes de pes-

soas na Europa (Andlin-Sobocki et al., 2005) e esto asso-

ciadas a uma significativa incapacidade fsica, social e psi-

quitrica nos doentes e a um marcado desgaste e sobre-

carga nos cuidadores dos doentes. Adicionalmente, a

doena de Alzheimer (DA) e outras demncias so a

segunda maior causa (de entre as patologias cerebrais) de

sobrecarga na Europa Ocidental, quando contabilizados

os anos de vida vividos com incapacidade (Olesen e

Leonardi, 2003). O custo total da sade na Europa com a

demncia chega a pelo menos 55 bilies de euros por ano,

sem incluir os custos indirectos e os custos com doentes

jovens com demncia (Andlin-Sobocki et al., 2005;

Jnsson e Berr, 2005). A maior parte da despesa efectua-

da nos cuidados prestados em instituies.

Apesar da evidncia significativa do benefcio do diag-

nstico precoce, da teraputica e do apoio social, a pro-

poro de diagnsticos e tratamento dos doentes com

demncia varia consideravelmente na Europa (Waldemar

et al., 2006). Os mdicos de famlia tm um papel funda-

mental na identificao, diagnstico e abordagem tera-

putica dos doentes com demncia. Em muitos centros

foram criadas equipas multidisciplinares para facilitar a

abordagem das necessidades complexas de doentes e seus

cuidadores ao longo da evoluo da doena. O neurologis-

ta e outros mdicos especialistas tm um papel funda-

mental nestas equipas e em centros especializados, junta-

mente com outros profissionais com especial treino em

demncia.

Em 2003 foi implementado um grupo de trabalho para

desenvolver uma reviso das normas da EFNS para a

demncia que tinham sido publicadas em 2000

(Waldemar et al., 2000), com o objectivo de desenvolver

normas baseadas na evidncia revistas por peritos, desti-

nadas a neurologistas, geriatras e psiquiatras dedicados

ao envelhecimento e outros especialistas responsveis

por cuidar de doentes com demncia. Estas normas abor-

dam os maiores problemas no diagnstico e teraputica

da doena de Alzheimer e de outras doenas que se

manifestam com demncia. Desde a publicao das nor-

mas de 2000, houve um considervel acrscimo de dados,

e a disponibilizao de novos mtodos de diagnstico e

tratamento.

O grupo de trabalho nomeado pela Comisso Cientfica

da EFNS constitudo por neurologistas, representantes

de geriatras e de geronto-psiquiatras, com especial inves-

tigao em demncias, e representantes da associao de

doentes (Alzheimer Europe). As recomendaes so apli-

cveis a doentes com suspeita ou diagnstico de demn-

cia, e abrangem o procedimento para efectuar o diagns-

tico assim como o tratamento, com particular nfase no

tipo de doente que frequentemente referenciado ao

especialista em demncias. No inclui, no entanto, o tra-

tamento do defeito cognitivo ligeiro (DCLig/MCI: Mild

Cognitive Impairment). As recomendaes focam sobretu-

do a DA, mas h outras patologias, apesar de terem menor

prevalncia, que requerem avaliao e tratamento espec-

ficos, e muitas das recomendaes so aplicveis s

demncias em geral. Estas recomendaes representam as

normas mnimas desejveis para a orientao da prtica

clnica, mas no incluem uma anlise custo-efectividade

das intervenes diagnsticas e das teraputicas reco-

mendadas.

A evidncia para estas normas foi obtida das revises

efectuadas pela Cochrane, de outras meta-anlises e revi-

ses sistemticas publicadas, outras normas de aborda-

gem de demncias baseadas na evidncia, inclundo os

aspectos prticos da Academia Americana de Neurologia

(AAN, Petersen et al., 2001; Knopman et al., 2001; Doody et

al., 2001) e de artigos cientficos originais publicados (aps

reviso) antes de Janeiro de 2006. A evidncia foi procura-

da no MEDLINE para cada tpico, de acordo com os pro-

tocolos de procura pr-definidos. A evidncia cientfica

para os procedimentos diagnstico e teraputico foi ava-

liada de acordo com graus de certeza pr-definidos (classe

I, II, III e IV), e as recomendaes foram classificados de

acordo com o poder da evidncia (Nvel A, B ou C), usan-

do as definies dadas pelas orientaes da EFNS (Brainin

et al., 2004). Quando se abordaram questes clnicas rele-

vantes para as quais no existe evidncia cientfica dispo-

nvel, o grupo de trabalho recomendou Normas de Boa

Prtica, baseado na experincia e consenso do grupo de

trabalho. O consenso foi obtido aps as propostas do

documento terem circulado pelos membros do grupo de

trabalho e pela discusso da evidncia das recomenda-

es em 4 reunies do grupo de trabalho que ocorreram

em 2004 e 2005.

Estas normas podem no ser adequadas a todas as cir-

cunstncias e a deciso de recorrer s recomendaes tem

de ser tomada face apresentao clnica particular de

cada doente e aos recursos disponveis.

Avaliao para obter o diagnsticoDiagnstico clnico

Com a notvel excepo das demncias de causa autos-

smica dominante, no h biomarcadores especficos para

as demncias degenerativas. Como tal, e na ausncia de

confirmao neuropatolgica, o diagstico etiolgico de um

sndrome demencial pode ser feito apenas em termos de

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 69

probabilidade. O diagnstico clnico deve basear-se nos cri-

trios que tm sido propostos para aumentar a fiabilidade e

preciso do diagnstico. A exactido destes critrios diag-

nstico varia de acordo com o tipo de demncia. Para a

doena de Alzheimer, quer os critrios do Diagnostic and

Statistical Manual, 3 edio revista (DSM IIIR) (American

Psychiatric Association, 1993) quer os do NINDCDS-ADRDA

(National Institute of Neurologic, Communicative disorders

and StrokeAlzheimers Disease and Related Disorders

Association, MacKhann et al., 1984) tm uma boa sensibili-

dade (at 100%, 81% em mdia considerando os vrios estu-

dos), mas uma baixa especificidade (70% de mdia entre os

estudos) para o diagnstico de DA provvel, baseado em

estudos classe I-II com confirmao em autpsia (Knopman

et al., 2001). Para a demncia de corpos de Lewy (DCLewy),

o Consortium para os critrios diagnstico da DCLewy de

1996 (McKeith et al., 1996), mostrou sensibilidade bastante

mais baixa em estudos classe I e II (Knopman et al., 2001).

Para a demncia fronto-temporal (DFT) (Neary et al., 1998;

McKhann et al., 2001), os progressos na compreenso da

patofisiologia e dos mecanismos genticos subjacentes tm

indicado que os sndromes clnicos se associam a diversas

entidades neuropatolgicas, apesar de que, de forma geral,

tipos especficos de achados neuropatolgicos no se tm

associado a sndromes clnicos especficos. Para a demncia

vascular (DV), os critrios de NINDS-AIREN (National

Institute of Neurological Disorders and Stroke e a Association

Internationale pour la Recherche et lEnseignement en

Neuroscience (Roman et al, 1993) obtiveram uma baixa sen-

sibilidade (43%), com boa especificidade (95%) no nico

estudo publicado de classe I (Holmes et al. 1999). A co-exis-

tncia de mltiplas patologias e a elevada prevalncia de

leses vasculares nos doentes com demncia aumentam a

complexidade do diagnstico de demncia vascular.

Histria clnica

A histria clnica crucial na prtica mdica, e orienta

a observao e investigao. A histria deve incluir os

domnios cognitivos envolvidos, o tipo de incio, o padro

de progresso e o impacto nas actividades de vida diria

(AVD). A histria mdica pregressa, as patologias conco-

mitantes existentes, a histria familiar e nvel educacional

so importantes. Dada a presena de defeito cognitivo,

assim como a possibilidade de anosognosia para esse

defeito, importante obter tambm a histria dada por

um familiar/cuidador. Vrios estudos de classe I-II confir-

maram o valor dos questionrios realizados com o cuida-

dor, tais como o IQCODE (Informant Questionnaire on

CognitiveDecline in the Elderly) ou a BRDS (Blessed Roth

Dementia Scale), na deteco de demncia (Jorm and

Jacomb, 1989; Fuh et al., 1995; Jorm 1997; Lam et al., 1997;

MacKinnon and Mulligen 1998; MacKinnon et al., 2003).

Observao geral e neurolgica

O exame neurolgico na DA em fase inicial geralmen-

te normal, com excepo do defeito cognitivo. Pelo con-

trrio, para a maior parte das outras demncias, como por

exemplo a DCLewy e a doena por pries, a presena de

sinais neurolgicos como sndrome extrapiramidal ou

mioclonias um componente chave para os critrios de

diagnstico. Em muitas doenas nas quais a demncia

parte de mltiplas disfunes neurolgicas (sndromes

demncia-plus), ou nas quais ocorrem alteraes do

exame geral como por exemplo organomeglia, o exame

fsico geral crucial no diagnstico. Alm disso, o exame

geral fsico pode evidenciar patologias concomitantes.

Apesar de no haver estudos que tenham abordado o valor

adicional do exame fsico e neurolgico geral, esta uma

parte importante do diagnstico diferencial da demncia.

Avaliao das funes cognitivas

A avaliao das funes cognitivas importante por

vrias razes: (1) o diagnstico de demncia baseia-se

fundamentalmente na evidncia de defeitos cognitivos

(memria episdica, funes instrumentais e executivas);

(2) a maior parte das etiologias da demncia (p. ex. DA,

DFT, DCLewy) pode ser identificada pelo padro de alte-

raes cognitivas e comportamentais; (3) como os espe-

cialistas em demncias vem cada vez mais precocemen-

te os doentes em fases iniciais da doena, cada vez mais

importante ser capaz de identificar uma doena degene-

rativa especfica na fase prodrmica, antes que os sinto-

mas adquiram caractersticas de demncia. Como tal, a

avaliao cognitiva por mdico e neuropsiclogo neces-

sria para o manejo de doentes em fases iniciais, ligeiras

ou moderadas de demncia, enquanto que menos rele-

vante em doentes com demncia severa. A bateria neu-

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 170

Recomendaes: Histria clnica

A Histria clnica deve ser complementada, sempre

que possvel, pela informao de um familiar/cuida-

dor (Nvel A)

Recomendaes: Exame geral e neurolgico

O exame mdico geral e neurolgico deve ser efec-

tuado em todos os doentes com demncia (Norma

de Boa Prtica)

ropsicolgica deve investigar os seguintes domnios:

Avaliao cognitiva global. O Mini-Mental State

Examination (MMSE) de Folstein et al. (1975) pode aju-

dar na deteco de defeito cognitivo (I), e a sua sensibili-

dade aumenta se se tomar em considerao um declnio

na pontuao ao longo do tempo. O teste de 7 minutos

(7-minute screen) e a Avaliao Clnica da Demncia

(Clinical Dementia Rating) (CDR) (pontuao=1) tm uma

especificidade de 96% e 94%, e sensibilidade de 92% para

o diagnstico de demncia (Juva et al., 1995 (II); Solomon

et al., 1998 (IV)) e podem ser teis na deteco de demn-

cia. Estes dois testes podem ser utilizados como instru-

mentos de rastreio para a avaliao do funcionamento

cognitivo global. A Escala de Avaliao de Demncia de

Mattis (Mattis Dementia Rating Scale) (Mattis, 1976) exige

maior tempor de aplicao e testa adicionalmente diver-

sas reas relacionadas com as funes executivas. por

isso mais adequada avaliao e seguimento da demncia

fronto-temporal e das demncias sub-corticais.

Avaliao da memria. A memria tem de ser avaliada

sistematicamente. Para preencher critrio diagnstico de

demncia necessrio existir defeito na memria episdi-

ca de longo termo. A evocao de palavras, tal como no

teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey (Rey

Auditory Verbal Learning Test) (RAVLT), pode distinguir

entre doentes com DA e doentes sem demncia (I) (Incalzi

et al., 1995). No entanto, necessrio controlar a eficcia

do registo/codificao da informao, para excluir a

influncia da depresso, da ansiedade e de outros estados

emocionais no desempenho cognitivo. As chaves de ajuda

semnticas podem tambm auxiliar na distino entre um

defeito na recuperao e um defeito no armazenamento

(Pillon et al., 1996). Por esta razo, a escala de defeito de

memria (MIS) (Memory Impairment Scale) (sensibilidade

de 60% e especificidade de 96% para a identificao de

demncia; Buschke et al., 1999) e o teste de 5 palavras

(5 word test) (sensibilidade de 91% e especificidade de

87% para a identificao de DA; Dubois et al., 2002) so

testes de memria curtos e simples que podem ser teis

como instrumentos de primeira avaliao para os clnicos.

A memria semntica deve ser avaliada (teste de fluncia

semntica, tarefa de nomeao de figuras, definio de

palavras e figuras), uma vez que o seu defeito pode ser

encontrado na DA e proeminente na demncia semnti-

ca (DS) (Hodges et al., 1992).

Avaliao das funes executivas. A disfuno executi-

va encontrada em diversos tipos de demncia. Esta alte-

rao traduz-se em diminuio da fluncia verbal e redu-

o do dbito do discurso, estereotipos verbais e ecollia;

preserverao do contedo mental; defeito de recupera-

o, defeito de ateno; alterao do pensamento concreto

e em alguns casos desinibio, alterao da adaptao e do

comportamento. Estes defeitos so geralmente avaliados

com o teste de Wisconsin (Wisconsin card sorting test)

(Nelson, 1976), o Trail Making (Reitan, 1958), o teste de

Stroop (Stroop, 1935), os testes de fluncia verbal (Benton,

1968) e o teste de ordenao de dgitos (Cooper et al., 1992),

os quais envolvem os processos cognitivos necessrios s

funes executivas. Em algumas demncias a disfuno

executiva apenas um epifenmeno, parte de um quadro

difuso e mais global. Pelo contrrio, pode ser um aspecto

proeminente e essencial para o diagnstico de outras

demncias como a DFT (Bozeat et al., 2000) e a paralisia

supranuclear progressiva (PSP) (Pillon et al., 1996).

Avaliao das funes instrumentais. A linguagem

(compreenso e expresso), a leitura e a escrita, as praxias

(execuo e reconhecimento), as capacidades visuoespa-

ciais e visuoconstructivas podem tambm ser mais ou

menos afectadas, dependendo do tipo de demncia. Estes

domnios cognitivos, frequentemente designados como

funes instrumentais, esto particularmente alteradas

em doenas com envolvimento proeminentemente corti-

cal, tal como DA e DCLewy e podem ser o domnio cogni-

tivo inicialmente afectado na atrofia lobar (sndromes de

afasia progressiva, apraxia progressiva, degenerescncia

cortico-basal (DCB) ou atrofia cortical posterior).

Avaliao dos sintomas comportamentais e

psicolgicos

Vrias designaes inclundo sintomas comportamen-

tais e psicolgicos de demncia (SCPD/BPSD: Behavioural

and psychological symptoms of dementia), aspectos neu-

ropsiquitricos, e sintomas no cognitivos, so usadas

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 71

Recomendaes:

Avaliao das funes cognitivas

A avaliao do estado cognitivo crucial para o diag-

nstico e orientao das demncias e deve ser efec-

tuada em todos os doentes (Nvel A). A realizao de

testes neuropsicolgicos quantitativos, que idealmen-

te deve ser efectuada por tcnicos treinados em neu-

ropsicologia, deve ser considerada em doentes com

demncia na fase inicial, ligeira ou moderada, ou

quando o diagnstico questionvel (Nvel C). Nesta

avaliao deve ser includa uma medida cognitiva glo-

bal e adicionalmente testes especficos dos principais

domnios cognitivos, inclundo a memria, as funes

executivas e as funes instrumentais (Nvel C).

para descrever um conjunto de sintomas que so frequen-

tes em doentes com demncia e que contribuem conside-

ravelmente para o stress do doente e para a sobrecarga do

cuidador (McKeith and Cummings, 2005). So frequente-

mente o factor que determina o incio de prescrio de

medicao psicotrpica e de institucionalizao (Finkel e

Burns, 2000) (III). A sua presena pode contribuir para o

diagnstico diferencial. Por exemplo, as alucinaes visuais

so um aspecto proeminente na DCLewy (Mc Keith et al

1996) (II), enquanto que a desinibio e a perda de percep-

o pessoal so caractersticos da DFT (Neary e Snowden,

1996) (II). A evoluo no tempo varivel. Por exemplo, a

apatia, a depresso e a ansiedade tendem a ocorrer na fase

inicial da DA e os pensamentos delirantes, alucinaes e a

agitao surgem na fases moderada e severa. Os SCPD

podem-se agravar ou ser causados por patologia concomi-

tante somtica. Os doentes com sintomas psicticos tm

declnio cognitivo mais rpido do que os doentes sem sin-

tomas psicticos. Os sintomas neuropsiquitricos podem

predizer uma maior taxa de converso para demncia dos

doentes com diagnstico de defeito cognitivo ligeiro

(DCLig) (Hwang e Cummings, 2004) (II).

A identificao correcta de SCPD essencial no diag-

nstico e teraputica dos doentes com demncia, mas fre-

quentemente no so referidos pelos doentes nem pelos

cuidadores at que se tornam intolerveis ou que precipi-

tam uma crise (Gustavson e Cummings, 2004). A deteco

precoce pode ser conseguida com inquritos de rotina,

efectuados repetidamente. Vrios instrumentos de cotao

foram desenhados com este objectivo, inquirindo no s

sobre a presena ou ausncia de diversos sintomas mas

tambm sobre a frequncia, gravidade e impacto no cuida-

dor. Geralmente baseiam-se na descrio do cuidador, que

deve ter contacto regular com o doente. A repetio destas

escalas pode tambm ser til na monitorizao do efeito

das intervenes teraputicas. Escalas adequadas incluem

o Inventrio Neuropsiquitrico (NPI: Neuropsychiatric

Inventory) (Cummings et al 1994), BEHAVE-AD (Reisberg et

al., 1987) e a escala das Universidades de Manchester e

Oxford para a avaliao psicopatolgica da demncia

(MOUSEPAD: Manchester and Oxford Universities Scale for

the Psychopathological Assessment of Dementia) (Allen et

al., 1996).

A manifestao neuropsiquitrica mais frequente da

AD a apatia (72%), seguida da agresso/agitao (60%),

ansiedade (48%) e depresso (48%) (Mega et al., 1996) (II).

A apatia e a inrcia podem ocorrer independentemente

do humor deprimido e podem ser particularmente frus-

tantes para os cuidadores, especialmente em estdios ini-

ciais. A agitao e a agresso podem ser muito persistentes

e so causas frequentes da institucionalizao. A ansiedade

pode-se manifestar fisicamente por tenso, insnia, palpi-

taes e hiperpneia mas tambm por excessiva preocupa-

o e sensao de medo, sobretudo se separado do cnju-

ge ou cuidador habitual. O humor deprimido deve ser ava-

liado de forma independente da perda ponderal, altera-

es do apetite, perturbaes do sono e lentificao, que

podem ocorrer como manifestaes de demncia. Devem

ser procuradas manifestaes psicolgicas cardinais da

depresso, como tristeza, pensamentos de desvalorizao

e desnimo, afirmaes de morte e ideao suicida. Os

pensamentos delirantes so frequentes na demncia,

geralmente de roubo, ou com impostores, geralmente

definidos vagamente e de forma transitria. So tipica-

mente originados nos esquecimentos e nas alteraes per-

ceptivas. As alucinaes, alteraes da percepo e iluses

so geralmente visuais nas demncias, particularmente na

DCLewy, mas as alteraes perceptivas tambm podem ser

auditivas, olfativas e tcteis. So mais frequentes nos doen-

tes com alterao visual e auditiva. As actividades sem

objectivo, como a deambulao e as arrumaes sem sen-

tido (rummaging) so caractersticas da AD. As compul-

ses e os comportamentos estereotipados so mais fre-

quentes na DFT, tal como a desinibio e a euforia, que se

exibem como impulsividade, hiperoralidade, comporta-

mentos socialmente desadequados e labilidade emocional.

As perturbaes do sono podem ser secundrias a outras

perturbaes psiquitricas, podem-se associar a sonoln-

cia diurna e so particularmente difceis para os cuidado-

res, que se tm de se manter igualmente despertos. As alte-

raes comportamentais do sono da fase REM so caracte-

rsticas da DCLewy (Boeve et al 2001) (II).

Avaliao das actividades de vida diria

O declnio nas capacidades funcionais um compo-

nente essencial no sndrome demencial. Tem uma grande

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 172

Recomendaes:

Avaliao dos sintomas comportamentais

e psicolgicos

A avaliao dos sintomas comportamentais e psico-

lgicos da demncia essencial para o diagnstico e

tratamento, e deve ser efectuada em todos os doen-

tes (Nvel A). Os sintomas devem ser inquiridos acti-

vamente junto do doente e do cuidador directamen-

te envolvido nos cuidados, usando escalas adequa-

das. (Norma de Boa Prtica). A patologia concomi-

tante deve ser sempre considerada como uma causa

possvel destes sintomas (Nvel C).

influncia na quantidade e qualidade dos cuidados e

extremamente importante para o cuidador. A avaliao do

estado funcional na vida diria faz parte do procedimento

diagnstico e permite que o clnico avalie a necessidade

de cuidados pessoais ou institucionais. So usadas dife-

rentes escalas para medir objectivamente estas capacida-

des e baseiam-se sobretudo na entrevista com o doente e

cuidador. Dois tipos de actividade so medidas habitual-

mente: as bsicas, ou gerais (como alimentar-se, vestir-se,

etc) e as actividades instrumentais (como utilizao de

aparelhos, fazer compras). As escalas usadas com maior

frequncia so a escala de actividades de vida diria do

Estudo Cooperativo na Doena de Alzheimer (Alzheimer

Disease Cooperative Study (ADCS)ADL Scale, Galasko et al.,

1997), o questionrio de actividades funcionais (FAQ)

(Functional Activities Questionnaire, Pfeffer et al., 1982); a

escala de deteriorao progressiva (PDS) (Progressive

Deterioration Scale, DeJong et al., 1989) e a escala de ava-

liao da incapacidade funcional na demncia (DAD,

Disability Assessment for Dementia, Glinas et al., 1999).

Avaliao da patologia concomitante

A existncia de patologia concomitante frequente,

particularmente no doente idoso (IV), e pode agravar rapi-

damente o estado funcional e cognitivo do doente. H

uma forte associao entre a co-morbilidade mdica e o

estado cognitivo na DA (IV), e o tratamento optimizado da

patologia mdica pode potencialmente melhorar a capa-

cidade cognitiva (Doraiswamy et al., 2002). A depresso, a

patologia cardiovascular, as infeces, o efeito adverso das

drogas, os pensamentos delirantes, as quedas, a inconti-

nncia e a anorexia so patologias concomitantes obser-

vadas frequentemente, ou surgem como complicaes.

Algumas das patologias concomitantes que so identifica-

das nos grandes estudos ps-mortem de doentes com

demncia poderiam alterar a abordagem clnica do doente se

tivessem sido conhecidas previamente. (IV, Fu et al., 2004).

Testes laboratoriais

A avaliao laboratorial integra de forma importante a

avaliao geral do doente que se apresenta com defeito cog-

nitivo. Os objectivos dos testes analticos incluem: 1. identi-

ficar patologias concomitantes e/ou complicaes, 2. iden-

tificar potenciais factores de risco, 3. investigar a base de

potencial sndrome confusional associado, e 4. mais rara-

mente, identificar a causa da demncia. As alteraes cog-

nitivas podem-se associar a uma diversidade de perturba-

es metablicas, infecciosas e txicas, que devem ser iden-

tificadas e tratadas. Para a maior parte destas patologias no

h evidncia cientfica, por estudos randomizados e contro-

lados, que o tratamento reverta os sintomas cognitivos. No

entanto, em doentes com sndrome confusional, progres-

so rpida ou apresentao atpica, a avaliao analtica

pode ter frequentemente valor diagnstico.

NeuroimagemA imagem era considerada tradicionalmente importante

apenas para excluir causas tratveis de demncia. Estas

patologias constituem uma pequena proporo de todas as

causas de demncia, sendo a DA, a DV, a DCLewy, e a DFT de

longe mais frequentes (Ott et al., 1995). A neuroimagem

actualmente a investigao mais importante para ajudar no

diagnstico diferencial das demncias e nas decises tera-

puticas.

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 73

Recomendaes:

Avaliao das actividades de vida diria

A incapacidade nas actividades de vida diria causa-

das pelo defeito cognitivo so um critrio essencial

para o diagnstico de demncia e deve ser sistemati-

camente questionado na investigao diagnstica

(Nvel A). A forma mais prtica de obter a informa-

o necessria a realizao de uma entrevista semi

estruturada com o cuidador, existindo para o efeito

vrias escalas j validadas (Norma de Boa Prtica).

Recomendaes:

Avaliao da patologia concomitante

A avaliao da patologia concomitante importante

na avaliao do doente com demncia, e deve ser

efectuado no s no momento do diagnstico, mas

ao longo da evoluo da doena, com particular

ateno em episdios de sbito agravamento cogni-

tivo ou do comportamento (Norma de Boa Prtica).

Recomendaes:

Avaliao laboratorial

Os seguintes testes so geralmente propostos como

obrigatrios para todos os doentes na primeira avalia-

o, tanto como potenciais causas de defeito cognitivo

como co-morbilidade: velocidade de sedimentao,

hemograma com plaquetas, electrlitos, clcio, glico-

se, funo renal e heptica, funo tiroideia. Uma ava-

liao mais exaustiva pode ser pedida em casos indivi-

duais, por exemplo, vitamina B12 e serologias de sfi-

lis, HIV e Borrelia (Norma de Boa Prtica).

TAC

A TAC sobretudo usada para excluir outras patologias

que so potencialmente tratveis com teraputica cirrgi-

ca, como por exemplo tumores, hematomas e hidrocefa-

lia. A vantagem de tal procedimento tem sido debatida,

mas provavelmente fica entre 1% e 10%, ou pode at ser

menor (Hejl et al., 2002,; Clarfield, 2003) (II). Farina et al.

realizou TAC em 513 doentes referenciados a uma clnica

de memria dos quais 362 estavam dementes (Farina et

al., 1999) (II). Em 26 deles (7.2%) foi detectada uma causa

potencialmente reversvel de demncia. No entanto, em

nenhum dos casos a TAC revelou alteraes que no

tenham sido descobertas clinicamente. Foster el al. efec-

tuaram uma reviso sistemtica sobre a utilizao da TAC

na demncia (Foster et al., 1999). Comparando custos e

parmetros de avaliao (outcome) concluram que a

abordagem com melhor relao custo-efectividade era

fazer a TAC a doentes com menos de 65 anos e tratar s os

hematomas sub-durais. Recentemente, Condefer et al.

(2004) mostrou que, numa clnica de memria, a TAC de

rotina tinha impacto no diagnstico em 12% dos casos e

na abordagem teraputica em 11% (II), sobretudo devido

identificao de alteraes vasculares. Gifford et al.

(2000) mostraram que existe uma considervel incerteza

na evidncia que sustenta orientaes de predio clnica

para identificar doentes com demncia que devem efec-

tuar neuroimagem. Adicionalmente, a aplicao dessas

orientaes pode no incluir doentes com causas poten-

cialmente reversveis de demncia. Como tal, aceite de

forma geral que deve ser feita por rotina investigao ima-

giolgica estrutural no doente com suspeita de demncia.

RMN

A RMN (Ressonncia Magntica Nuclear) pode ser

usada pelas mesmas razes da TAC mas aumenta a espe-

cificidade do j muito sensvel diagnstico clnico.

Atrofia do hipocampo na DA

A atrofia do hipocampo um marcador precoce e espe-

cfico da DA (de Leon et al., 1989, 1997; Jack et al., 1992;

Killiany et al., 1993: De Carli et al., 1995) (II-IV). Esta estru-

tura tem sido medida usando uma variedade de tcnicas

de delineao e de limites anatmicos. Alguns estudo tm

usado medidas lineares ou visuais (Scheltens et al., 1992,

1995; de Leon et al., 1996; OBrien et al., 1997; Frisoni et al.,

2002). Outros estudos tm usado medidas volumtricas

das estruturas do lobo temporal interno, dada a sua supos-

ta (se bem que questionvel) maior preciso e fiabilidade.

Os estudos que tm comparado estas tcnicas de avaliao

tm encontrado boa correlao entre elas (Desmond et al.,

1994; Whalund et al., 2000). Vrios estudos usaram um

mtodo qualitativo que envolve uma escala de avaliao

visual, geralmente uma escala de 4 ou 5 pontos, variando

de atrofia ausente a atrofia grave (Scheltens et al., 1992;

Erkinjuntti et al., 1993). Frisoni et al. utilizaram uma medi-

da composta de medies lineares que incluiram o corno

temporal (Frisoni et al., 1996). Pucci et al. encontraram a

altura do hipocampo esquerdo como o parmetro melhor

discriminador (Pucci et al., 1998). Numa abordagem inova-

dora, Frisoni e colaboradores usaram a distncia radial do

corno temporal do ventrculo lateral nas sequncias axiais

de RMN medida nas pelculas impressas (Frisoni et al.,

2002). A avaliao visual consideravelmente mais rpida

do que a volumetria e facilmente aplicvel na prtica clni-

ca (Wahlund et al., 1999). A desvantagem pode ser uma

maior variabilidade inter-avaliador (Scheltens et al., 1995).

A sensibilidade e especificidade global para a deteco de

DA ligeiro a moderado vs. controlos foi de 85% e 88% numa

meta-anlise (Scheltens et al., 2002), e a preciso da atrofia

do hipocampo na DA ligeira variou entre 67% e 100% numa

reviso sistemtica (Chetelat et al., 2003) (I-II).

Degenerescncia lobar fronto-temporal

A atrofia peri-slvica assimtrica, predominantemente

esquerda, caracteriza a afasia no fluente progressiva, e a

atrofia do lobo temporal, anterior e assimtrica, diag-

nstica de DS. Em ambas as patologias, com o tempo, a

atrofia torna-se mais difusa mas geralmente mantm-se

assimtrica. O padro de atrofia pode ser mais til do que

a atrofia em regies isoladas para o diagnstico diferencial

de DFT vs DA (II) (Galton et al., 2001; Chan et al., 2001;

Varma et al., 2002; Boccardi et al., 2003).

Demncia vascular

A neuroimagem essencial para o diagnstico, de acor-

do com os critrios do grupo de trabalho internacional

NINDS-AIREN, um dos mais frequentemente usados, e sem

ela, o diagnstico de DV ser quando muito possvel

(Roman et al., 1993). Adicionalmente, os critrios especifi-

cam que territrios vasculares so relevantes para a DV.

Estes incluem enfartes de grandes vasos, tal como enfartes

bilaterais na artria cerebral anterior ou posterior, nas

regies de associao, ou em zonas de barragem. Usando as

normas operacionais de como classificar aspectos radiol-

gicos por forma a cumprir os critrios NINDS-AIREN, a fia-

bilidade inter-observador do diagnstico subiu significati-

vamente de 40% para 60% (vanStraaten et al., 2003) (II).

A identificao da doena vascular na demncia

A prevalncia da doena vascular cerebral (DVC),

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quer sintomtica como assintomtica, tal como a da DA,

aumenta drasticamente com a idade. Os estudos neuro-

patolgicos encontram, com frequncia, enfartes cere-

brais em doentes com critrios de DA definitiva

(Snowdon et al., 1997). Os enfartes, mesmo que peque-

nos, aumentam significativamente a probabilidade de

expressar demncia, sugerindo um efeito sinergstico.

Dado que a doena vascular concomitante pode ser

objecto de intervenes teraputicas para potencial-

mente melhorar a progresso da doena, a imagem cere-

bral pode ser importante para o manejo clnico do doen-

te demente com DVC co-existente. A evidncia prelimi-

nar dos ensaios com tratamento anti-hipertensor de

indivduos idosos apoia esta noo, apesar de serem

necessrios ensaios clnicos prospectivos com estudo

imagiolgico.

Miscelnea

Em acrscimo ao j descrito, outros sinais imagiolgi-

cos podem incluir: atrofia do caudado bilateral na doen-

a de Huntington, sinal hipertenso no putamen na doen-

a de Creutzfeldt Jakob (DCJ) espordica e sinal hiperten-

so no pulvinar na nova variante da DCJ (Schroter et al.,

2000) (II). A RMN de difuso mostra (na fase inicial) alte-

raes focais na DCJ ainda no aparentes nas imagens de

FLAIR, e podem envolver difusamente o cortex (Collie et

al., 2001) (II). A degenerescncia cortico-basal mostra um

padro tpico de RMN, com atrofia parietal (peri-

Rolndica) assimtrica e atrofia frontal, poupando a zona

temporal interna (Kitagaki et al., 2000) (II). A hidrocefalia

de presso normal uma entidade clnica questionvel,

sendo difcil decidir se um doente poder beneficiar da

colocao de uma derivao (shunt). A adeso rigorosa

aos critrios clnicos e de MRI importante, com infor-

mao adicional de puno lombar com presso de aber-

tura do lquido cefalo-raquidiano, e a ocorrncia de

ondas B (Vanneste, 2000) (II). Estes critrios de MRI

incluem o alargamento ventricular com sulcos normais e

sem patologia da substncia branca. Na DCLewy tem sido

descrita atrofia do lobo temporal interno em MRI em

menor frequncia do que na DA, e como tal, a ausncia de

atrofia do lobo temporal interno pode ser sugestiva de

DCLewy (Barber et al., 1999) (II).

SPECT e PET

O SPECT e o PET so frequentemente usados como

parte da investigao, sobretudo em clnicas da memria

e como complemento imagem estrutural em diagnsti-

cos diferenciais difceis. Uma vez mais, o objectivo dever

ser aumentar a especificidade dos critrios de diagnsti-

co clnicos e de imagem estrutural. Os estudos de imagem

funcional mais frequentes incluem os que medem o fluxo

sanguneo regional com SPECT (99mTc-HMPAO ou 133Xe) e

os que medem o metabolismo da glicose com 18F-FDG-

PET. A reduo do fluxo sanguneo ou do metabolismo da

glicose nas reas parieto-temporais o critrio diagnsti-

co mais frequentemente descrito para a DA. Numa meta-

anlise recente comparando doentes com DA e controlos,

as imagens funcionais com SPECT originaram sensibili-

dades ponderadas entre 65% e 71% com especificidade de

79% (Dougall et al., 2004). Poucos estudos usando o

SPECT avaliaram de forma adequada a comparao entre

DA e outras demncias. Os poucos que o fizeram encon-

traram uma sensibilidade e especificidade ponderada

para DA vs DFT de 71% e 78% respectivamente, e para DA

vs DV de 71% e 75% respectivamente (Dougall et al.,

2004). Numa meta-anlise recente, a sensibilidade global

do diagnstico de DA por PET, vs controlos, foi de 86%, e

a especificidade global foi de 86% (Patwardhan et al.,

2004). A maior parte dos estudos de SPECT e PET foram

de classe II, apesar de muitos deles no terem tido avali-

o dos resultados em ocultao (IV). O facto de todos as

razes de probabilidade (likelihood ratios) positivas

terem sido

Electroencefalografia (EEG)

O EEG um exame facilmente acessvel, no invasivo e

passvel de ser repetido. A lentificao difusa do ritmo de

base um aspecto da DA e da DCLewy. O EEG pode ser

completamente normal na degenerescncia lobar frontal

avanada, apesar das alteraes serem relativamente fre-

quentes em todo o grupo de DFT (Chan et al., 2004). H

uma relao global entre a gravidade da demncia e as

alteraes de EEG na DA e na DCLewy. Tem havido mlti-

plos estudos a demonstrar a capacidade do EEG para dis-

tinguir clinicamente DA de controlos, com uma sensibili-

dade que comparvel de outras tcnicas tais como a

neuroimagem (Claus et al., 1998, 1999; Jelic et al., 1999,

2000). No entanto, h uma escassez de estudos que explo-

ram o diagnstico diferencial das demncias com confir-

mao neuropatolgica. Robinson et al. descreveram uma

srie de doentes com confirmao neuropatolgica de DA

(86 doentes) e DV e mista (17 doentes), com avaliao de

EEG em ocultao (II) (Robinson et al., 1994). As altera-

es de EEG foram frequentes na DA no complicada,

com uma sensibilidade de 87%. De realar que um EEG

normal teve um valor preditivo negativo de 82% para diag-

nstico de DA. Tem havido poucos estudos que investiga-

ram o valor adicional do EEG a uma investigao comple-

ta clnica e imagiolgica. Claus et al. investigaram o valor

adicional do EEG num estudo comparando 49 indivduos

controlos com e sem alteraes cognitivas mnimas e 86

doentes com DA provvel (II) (Claus et al., 1999). O ganho

diagnstico mximo de 38% para um EEG anormal foi

encontrado quando a probabilidade prvia era baixa,

cerca de 30-40%. Quando a probabilidade pr-teste foi ele-

vada (80-90%), ento o ganho diagnstico de um EEG

anormal foi muito mais baixo, entre 7 e 14%.

Em algumas demncias especficas, o EEG tem uma

contribuio elevada. A actividade peridica parte dos

citrios clnicos para o diagnstico de DCJ, particularmen-

te na variante espordica. Zerr et al. descreveram 805

doentes com DCJ confirmada neuropatologicamente nos

quais o EEG foi efectuado (I) (Zerr et al, 2000). A presena

de complexos ponta-onda lenta peridicos proporcionou

66% de sensibilidade e 74% de especificidade, dados com-

parveis s pequenas sries de Steinhoff et al. (I) (1996). O

aparecimento de actividade perdica , no entanto, vari-

vel, e pode desaparecer durante a evoluo da doena, tor-

nando til a realizao repetida de EEG.

A amnsia transitria epilptica devido a crises focais do

lobo temporal pode simular DA (Zeman et al., 1998; Hogh et

al., 2002). O EEG pode ser diagnstico nesta patologia.

Anlise do LCR

A anlise do LCR (com contagem de clulas, protenas,

glucose e eletroforese das protenas) mandatria quando

h suspeita de doena inflamatria, vasculite ou desmieli-

nizao, e em casos de demncia de incio precoce, decl-

nio rpido, flutuaes marcadas ou patologia extensa da

substncia branca cerebral na TAC ou RMN. Um vasto

conjunto de investigaes tm sido publicadas sobre o

valor acrescentado de marcadores especficos no LCR,

tais como o amilide (1-42) (A 42), a tau total (tau), afosfo-tau e a protena 14-3-3. A A42 est diminuda noLCR de doentes com DA, provavelmente como resultado

do depsito da A42 fibrilhar nas placas senis. A tau estaumentada no LCR dos doentes com DA, como reflexo da

libertao de tau no LCR com perda neuronal. A fosfo-tau

deve-se ao depsito neurofibrilhar. A presena de protena

14-3-3 no LCR uma medida de perda neuronal (aguda) e

de leso cerebral e associa-se a DCJ.

DA vs controlos

A A42 est diminuda e a tau est aumentada no LCRde doentes com DA comparando com controlos no

dementes, doentes com depresso, e doentes com queixas

de defeito de memria associadas a abuso alcolico

(Sunderland et al., 2003; Blennow et al., 2003a,b). A sensi-

bilidade ponderada e especificidade da A42 na DA vscontrolos obtida em 13 estudos foi 86% e 90%. A tau teve

sensibilidade de 81% e especificidade de 90% acumulada

em 36 estudos (II-III) (Blennow et al., 2003a). Uma meta-

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 176

Recomendaes: Neuro-imagem

Qualquer doentes com suspeita de demncia deve

ter estudo de imagem estrutural: a TAC sem contras-

te pode ser usada para identificar leses tratveis

cirurgicamente e doena vascular (Nvel A). Para

aumentar a especificidade deve ser usada a RMN

(com um protocolo inclundo sequncias T1, T2 e

FLAIR) (Nvel A). O SPECT e PET pode ser til nos

casos em que h incerteza diagnstica aps realiza-

o de avaliao clnica e estrutural, e no deve ser

usada como nico mtodo imagiolgico (Nvel B).

Recomendaes: EEG

O EEG pode ser um mtodo auxiliar til, e deve ser

includo na investigao de doentes com suspeita de

doena de Creutzfeldt-Jakob ou com amnsia epilp-

tica transitria. (Nvel B).

anlise recente mostrou diferenas considerveis nas con-

centraes absolutas da A42 e da tau entre laboratrios,mesmo quando foi usado o mesmo kit de teste (Sjogren et

al., 2001). Usando a combinao entre os dois marcadores

para DA versus controlos, pode-se atingir uma elevada

sensibilidade (85-94%) e especificidade (83-100%) (II)

(Verbeek et al., 2003). Em doentes com DA de incio pre-

coce, comparando com controlos, foi encontrada uma

sensibilidade de 81% com especificidade de 100% (III)

(Schoonenboom et al., 2004). Para teste de refernca

usado o diagnstico clnico, por vezes com um tempo de

seguimento, durante o qual no houve mudana de diag-

nstico (Schoonenboom et al., 2004; Pijnenburg et al.,

2004). Apenas dois estudos tiveram validao neuropato-

lgica do diagnstico (Tapiola et al., 2000; Clark et al.,

2003). Nestes estudos foi encontrada a mesma alta sensi-

bilidade e especificidade para a distino entre DA e con-

trolos (I). Um estudo investigou e encontrou uma associa-

o entre o nmero de placas senis e a concentrao de

A42 no LCR (Strozyk et al., 2003).

DA vs outras demncias

Foi encontrada diminuio de A42 no LCR na DFT(Riemenschneider et al., 2002; Schoonenboom et al.,

2004), DCLewy (Kanemaru et al., 2000), DV (Hulstaert et

al., 1999; Nagga et al., 2002), e DCJ (Van Everbroeck et al.,

1999), comparando com controlos (para DA vs DFT: espe-

cificidade 59-81% (I) (Riemenschneider et al., 2002;

Schoonenboom et al., 2004; Pijnenburg et al., 2004); para

DA vs DV: especificidade 71% (II) (Kapaki et al., 2003). A

tau est aumentada em muitas outras demncias, tais

como na DFT (II) (Green et al., 1999; Fabre et al., 2001;

Riemenschneider et al., 2002; Schoonenboom et al., 2004),

e na DCJ (I) (Otto et al., 2002). Na VD tm sido descritos

resultados controversos: a especificidade variou entre 14%

e 83% (II-III) (Blennow et al., 1995; Andreasen et al., 1998;

Kapaki et al., 2003) comparando com DA. Na DFT variou

entre 26% e 75% (II-III) (Riemenschneider et al., 2002;

Schoonenboom et al., 2004; Pijnenburg et al., 2004). Na

DCLewy a tau habitualmente normal (II) (Kanemaru et

al., 2000). A combinao da A42 com a tau total aumentaespecificidade e o valor preditivo negativo (II): DA vs

grupo total de outras demncias: 58-85% (Verbeek et al.,

2003); DA vs DFT: 85% (Riemenschneider et al., 2002): DA

vs DCLewy e DV: especificidade 67% e 48%, respectiva-

mente, com um valor preditivo negativo de 95% (I)

(Andreasen et al., 2001).

Estudando doentes com DA comparados com um

grupo emparelhado para a idade de doentes com DFT,

encontrou-se uma boa sensibilidade (72%) e elevada espe-

cificidade (89%) e uma muito baixa razo de probabilida-

de negativa (-LR=0.03) (Schoonenboom et al., 2004). Em

geral, para estudos em que se juntou a fosfo-tau, a especi-

ficidade foi ainda maior (II-III) (Blennow et al., 2003).

DCJ

Na DCJ foram descritos valores muito elevados de tau,

maiores que na DA, originando uma elevada sensibilidade

e especificidade, 93% e 90-100% (I) (Kapaki et al., 2001,

Otto et al., 2002). A avaliao da protena 14-3-3 na forma

espordica da DCJ tem uma sensibilidade de 90-100% e

especificidade de 84-96% (i-II) (Zerr et al., 1998, 2000;

Lemstra et al., 2000; Otto et al., 2002; Van Eveerbroeck et

al., 2003). Foram encontrados resultados falsos positivos

em enfartes cerebrais, encefalites, tumores e DA rapida-

mente progressiva (I-II) (Zerr et al., 1998; Poser et al., 1999;

Lemstra et al., 2000). Quando a suspeita clnica de DCJ

elevada, a combinao de EEG (Poser et al., 1999), RMN e

avaliao da protena 14-3-3 tem a preciso mxima (I-II)

(Lemstra et al., 2001).

Estudo gentico

Muitas demncias degenerativas podem ocorrer como

doenas autossmicas dominantes com fenotipos seme-

lhantes doena espordica, exceptuando na idade de in-

cio precoce. A prevalncia de doena autossmica domi-

nante varia de menos de 1% na DA a quase 50% em algu-

mas sries de DFT. Foram identificados trs genes que

causam DA familiar, o gene da protena percursora do

amilide (APP) e o genes das presenilinas 1 e 2. Em alguns

casos de DFT familiar foram encontradas mutaes da

tau. Na DCJ familiar foram encontradas mutaes no gene

da protena prinica. H um crescente nmero de genes

raros sobretudo nos sindromes demncia plus.O benef-

cio de rastreio de mutaes em populaes no seleccio-

nadas baixo, por exemplo, no foi encontrada nenhuma

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 77

Recomendaes: LCR

Recomenda-se a anlise do LCR com contagem de

clulas, protenas, glicose e electroforese das prote-

nas em doente com suspeita clnica de certas patolo-

gias e em doentes com apresentaes clnicas atpi-

cas (Norma de Boa Prtica). A tau total, a fosfo-tau e

a A42 no LCR podem ser usadas como adjuvantesem casos de diagnstico duvidoso (Nvel B). A avalia-

o da protena 14-3-3 recomendada para a identi-

ficao de DCJ em doentes com demncias rapida-

mente progressivas (Nvel B).

mutao da protena tau numa grande srie de doentes

com diagnstico clnico de demncia no DA (Houden et

al., 1999). No entanto, num doente com fenotipo apro-

priado e histria familiar autossmica dominante, o estu-

do gentico das mutaes descritas pode dar um diagns-

tico especfico. Esta avaliao deve ser efectuada apenas

em centros especializados com consentimento e aconse-

lhamento gentico adequados. A identificao de uma

mutao patognica conhecida num membro da famlia

com doena pode permitir o estudo pr-sintomtico nos

restantes, e o protocolo de doena de Huntington para tes-

tes preditivos e aconselhamento deve ser seguido (Harper

et al., 1990). O diagnstico por autpsia em demncias

familiares pode ser valorizado para estabelecer o significa-

do de uma variao na sequncia gentica numa famlia

para subsequente diagnstico e aconselhamento.

Foram identificados um conjunto de genes que aumen-

tam o risco, sendo o polimorfismo da Apolipoprotena

(Apo) E4 o melhor estudado. Adicionar o teste da ApoE

aumenta o valor preditivo positivo do diagnstico de DA de

90 para 94% em sries com confirmao neuropatolgica

(Mayeuex et al., 1998). Nos doentes com diagnstico clnico

de demncia no Alzheimer, a ausncia do alelo 4 da Apo

E4 aumentou o valor preditivo negativo de 64% para 72%.

Outras investigaes

Investigao adicional pode dar informao essencial

no diagnstico diferencial de demncias, como por exem-

plo, o estudo metablico da cultura de fibroblastos, estu-

do enzimtico dos leuccitos, estudos dos aminocidos

urinrios, e similares. Exames de imagem exaustivos

podem dar informao na suspeita de sndromes para-

neoplsicos. A bipsia de tecidos especficos pode ter o

seu valor. Por exemplo, a bipsia heptica na suspeita de

doena de Wilson e bipsia de pele e msculo em doenas

como arteriopatia cerebral autossmica dominante com

enfartes sub-corticais e leucoencefalopatia (CADASIL)

(100% de espcificidade e 45% de sensibilidade) (Markus et

al., 2002), doena de corpos de Lafora e citopatias mito-

condriais. A bipsia da amgdala pode demonstrar a pre-

sena da protena prinica na variante DCJ.

A bipsia cerebral pode dar histologia diagnstica espe-

cfica, mas deve ser apenas efectuada quando se suspeita

de uma doena tratvel, tal como vasculite cerebral. Em

geral, deve ser feita uma bipsia de toda a espessura do

lobo temporal ou frontal no dominante, para incluir as

leptomeninges e a substncia branca. Em muitos casos, a

doena por pries no pode ser excluda do diagnstico

diferencial, e devem usar-se instrumentos de craniectomia

descartveis ou instrumentos que possam ficar de qua-

rentena at que seja efectuado um diagnstico especfico.

Comunicao do diagnstico

Tm particular interesse para o mdico especialista as

leis relacionadas com a informao do diagnstico pr-

pria pessoa, mais do que sua famlia. A maior parte dos

pases europeus no transformaram o direito ao diagns-

tico num direito absoluto sem nenhuma excepo.

A maior parte das legislaes permitem que o mdico

limite a informao do diagnstico, se se considera ser no

melhor interesse do doente, ou se esta informao puder

causar grave perturbao da sade mental ou fsica do

doente (Alzheimer Europe, 2000). No entanto tem surgido

um crescente consenso (Alzheimer Europe, 2001) a favore-

cer a informao do diagnstico ao doente, num momen-

to em que a pessoa esteja capaz de o compreender. Tem

sido demonstrado que essa informao alivia a ansiedade

da incerteza e maximiza a autonomia individual e de esco-

lha ao fornecer a informao necessria para a tomada de

deciso e planeamento antecipado (IV) (Fearnley et al.,

1997) incluindo a deciso de dar consentimento informa-

do para projectos de investigao e de autpsia.

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 178

Recomendaes: Teste gentico

O rastreio de mutaes patognicas conhecidas pode

ser efectuado em doentes com o fenotipo adequado

ou perante histria familiar de uma demncia com

carcter autossmico dominante, e s deve ser efec-

tuado em centros especializados com aconselha-

mento adequado dos doentes e dos seus familiares, e

com consentimento (Norma de Boa Prtica). O estu-

do gentico pr-sintomtico pode ser realizado em

adultos em que h clara histria familiar, e quando

h uma mutao conhecida num indivduo afectado,

para assegurar que um resultado negativo clinica-

mente significativo. Recomenda-se que seja seguido

o protocolo da doena de Huntington (Norma de

Boa Prtica). A avaliao do gene da Apo E por rotina

no recomendada (Nvel B).

Recomendaes: Bipsias

As bipsias de tecidos podem proporcionar diagns-

ticos especficos em algumas demncias raras. Este

procedimento deve s ser realizado em centros espe-

ciaizados em casos seleccionados criteriosamente.

(Norma de Boa Prtica).

Tratamento da doena de Alzheimer e de

outras patologias associadas a demncia

Para abordar as necessidades complexas do doente

com demncia e do seu cuidador ao longo da doena, o

mdico especialista em demncias deve colaborar com

outros profissionais de sade com especial treino em

demncias. O especialista deve marcar visitas regulares

para o seguimento, com objectivos que incluem: 1. avalia-

o cognitiva, emocional, dos sintomas comportamentais,

conjuntamente com o estado funcional; 2. avaliar indica-

es de teraputica e monitorizar o efeito do tratamento

farmacolgico e no farmacolgico; 3. assegurar a identi-

ficao e teraputica adequada das patologias concomi-

tantes e das complicaes da prpria demncia; 4. avaliar

a sobrecarga do cuidador e as suas necessidades; 5. avaliar

as redes de cuidados e de suporte; 6. proporcionar acon-

selhamento continuado e orientao para o doente e para

o cuidador nas questes de sade e psicolgicas, em

medidas de segurana como a conduo, e assuntos legais

e financeiros; e 7. fazer as intervenes apropriadas ao

doente e ao cuidador. O cuidador principal, quando poss-

vel, deve acompanhar o doente com demncia s visitas

de seguimento e aos exames.

Nestas recomendaes dada maior nfase s reco-

mendaes do tratamento farmacolgico. Muitos aspec-

tos relevantes nos cuidados do doente com demncia no

so abordados, como por exemplo, meio em que vive, rea-

bilitao cognitiva, cuidados de enfermagem, e cuidados

de fim de vida. Para o tratamento da demncia, esta revi-

so limita-se demncia (e no defeito cognitivo ligeiro) e

aos frmacos que tm sido clinicamente testados na

demncia e que esto disponveis no mercado, apesar de

poderem no estar registados em todos os pases. Tambm

so includos resultados negativos, se publicados,

enquanto que substncias em fase experimental no

foram includas. Tem que se enfatizar que a classe de evi-

dncia no reflecte necessariamente a dimenso do efeito

e e a potencial relevncia clnica, o que tem se tomar em

considerao quando se fazem recomendaes.

Tratamento da doena de Alzheimer

Inibidores da colinesterase

Os inibidores da colinesterase (ChEIs) representam a

primeira classe de frmacos aprovada para o tratamento

especfico sintomtico da DA. Seguindo a introduo da

tacrina, o primeiro ChEI a ser aprovado, surgiram o done-

pezilo, a rivastigmina e a galantamina. H mltiplos

ensaios clnicos randomizados, controlados com placebo,

de grande dimenso, com estas substncias, que estabele-

cem a eficcia nas funes cognitivas, na avaliao global,

nas AVD em doentes com DA ligeiro a moderado, com

dimenses do efeito modestas (Rogers et al., 1996, 1998;

Rsler et al., 1999; Raskind et al., 2000; Tariot et al., 2000;

Brodaty et al., 2005) (I). Os ChEIs so geralmente bem tole-

rados. No entanto, os efeitos adversos mais frequentes so

gastrointestinais, tais como nusea, diarreia e vmitos, e

podem levar ao abandono da teraputica em alguns doen-

tes. A utilizao dos ChEIs na DA ligeira a moderada tem

sido analisada em revises sistemticas e meta-anlises, e

a sua eficcia foi confirmada (Birks et al., 2000; Birks e

Harvey, 2006; Loy e Schneider, 2006). Da mesma forma,

recomendaes como as que so proporcionadas pela

AAN, recomendam que os ChEIs devem ser considerados

em doentes com DA ligeira a moderada (Doody et al.,

2001). Apesar de estar a ser revisto, o documento de reco-

mendaes do National Institute for Clinical Excellence

(NICE) no Reino Unido para a orientao da tecnologia da

sade de 2001 recomenda que os ChEIs devem ser consi-

derados na DA ligeira a moderada (NICE, 2001).

Em relao durao da eficcia, o estudo com trata-

mento continuado mais longo foi com donepezilo, efec-

tuado durante 1 ano. Este estudo mostrou que a eficcia se

manteve pelo menos 1 ano e que houve uma reduo de

38% de risco de declnio cognitivo entre doentes sob trata-

mento quando comparados com doentes sob placebo

(Winblad et al., 2001; Mohs et al., 2001) (I). Um estudo

recente controlado com placebo, efectuado em 3 anos,

nos quais houve mltiplas fases de descontinuao, mos-

trou que as pontuaes cognitivas e o estado funcional

eram significativamente melhores com donepezilo em

2 anos, mas que as diferenas eram pequenas e no tradu-

ziam benefcios nas medidas de parmetros de avaliao

primrios definidos como institucionalizao ou progres-

so para a incapacidade em 3 anos (AD 2000 Collaborative

Group, 2004) (II). Tem havido extenses dos estudos con-

trolados com placebo, com seguimento at aos 5 anos, em

que os dados histricos ou predio baseada no modelo

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 79

Recomendaes:

Comunicao do diagnstico

A informao sobre o diagnstico deve ser efectuada

com tacto e deve ser acompanhada da informao

sobre as consequncias e a progresso da doena,

assim como de contactos teis tais como de

Associaes de Alzheimer locais ou nacionais. Em

pases onde seja possvel, o clnico pode tambm

encorajar o doente a delinear indicaes do seu futu-

ro tratamento e preferncias nos cuidados (Norma

de Boa Prtica).

para o ramo no tratado foi usado como controlo. Estes

estudos sugerem uma lenta progresso dos sintomas nos

doentes tratados. A perda dos controlos nestes estudos, e

os enviesamentos devido aos abandonos limitam, no

entanto, as suas concluses (Rogers et al., 2000; Pirttala et

al., 2004; Winblad et al., 2006) (III).

A avaliao inicial da eficcia dos ChEIs tem sido foca-

da nas funes cognitivas, em escalas de mudana global

e AVD. Subsequentemente foi mostrado pequeno efeito

benfico dos ChEIs nos sintomas comportamentais da DA

(Tariot et al., 2000; Feldman et al., 2001; Trinh et al., 2003).

Em relao ao estdio da doena, os ensaios randomiza-

dos controlados com placebo estudando o donepezilo

confirmaram a eficcia em doentes com DA ligeira, em

fase inicial, assim como em doentes com DA moderada a

moderadamente severa (Feldman et al., 2001; Seltzer et al.,

2004)(I). Houve apenas um nico ensaio randomizado, de

grande dimenso, controlado e em dupla ocultao, com

comparao directa da eficcia de ChEIs: a comparao da

rivastigmina com o donepezilo num ensaio randomizado,

controlado, de grande dimenso, em 2 anos, mostrou que

a eficcia foi comparvel na medida de objectivo primrio.

Algumas das medidas de eficcia secundrias favoreceram

a rivastigmina e a tolerncia ao frmaco foi melhor com o

donepezilo (Bullock et al., 2005) (II). H alguma evidncia

(de estudos abertos) que doentes que no toleram ou que

no parecem beneficiar de um dos ChEIs, podem tolerar

ou esboar benefcio com outro (III) (Auriacombe et al.,

2002; Bartorelli et al., 2005). Foram efectuadas vrias ten-

tativas para quantificar a utilidade clnica dos ChEIs. Os

ChEIs no tm sido considerados frmacos modificadores

da doena (Livingston and Katona,2000; Clegg et al., 2001;

Trinh et al., 2003). Uma meta-anlise do custo-efectivida-

de dos ChEIs concluiu que, com base na actual evidncia,

as implicaes da utilizao do donepezilo, rivastigmina

ou galantamina para tratar doentes com DA so pouco

claras (Clegg et al., 2001). Outra meta-anlise de 29 estu-

dos controlados com ChEIs mostrou um impacto, mas

com benefcio modesto nos parmetros de avaliao neu-

ropsiquitricos e funcionais, mas pareceu no haver dife-

rena entre os diferentes frmacos nestes parmetros

(Trinh et al., 2003) (I).

Memantina

A memantina, um antagonista no competitivo do recep-

tor N-Metil-D-Aspartato (NMDA), representa a segunda

classe de frmacos aprovada para o tratamento sintomtico

especfico da DA. O composto bloqueia a hiper-activao

crnica dos receptores NMDA que se pensa contribuir para

a sintomatologia e patognese da DA. Esto publicados

ensaios com memantina em doentes com demncia, de

larga escala, randomizados e controlados com placebo. Dois

estudos foram efectuados em doentes com DA moderada a

severa (I) (Reisberg et al., 2003; Tariot et al., 2004), um dos

quais em doentes sob teraputica estvel com donepezilo

(Tariot et al., 2004). Outro estudo randomizado, controlado

com placebo, foi efectuado numa populao mista de doen-

tes com AD severa e DV severa (Winblad and Poritis, 1999)

(I). At data nenhum estudo com DA ligeira foi publicado

em revistas com reviso. Recentemente, os dados dispon-

veis publicados foram revistos numa meta-anlise do

Cochrane e os autores concluram que a memantina causa-

va uma reduo clinicamente relevante da deteriorao em

doentes com DA moderada a severa aos 6 meses (I) (Areosa

SA et al., 2005). Este resultado traduziu-se em menor dete-

riorao funcional e cognitiva (I). A memantina foi bem tole-

rada, quer dada sozinha, quer tambm no estudo em que foi

combinada com o donepezilo (I) (Tariot et al., 2004). Os

doentes a tomar memantina pareceram ser menos suscept-

veis a ter agitao. No se sabe se a memantina tem ou no

um efeito na DA ligeira a moderada (Areosa SA., et al, 2005).

Com a excepo do estudo de Winblad e Poritis (1999),

em que a capacidade de desempenho no se baseou na

avaliao cognitiva, todos os outros estudos mostraram

superioridade estatisticamente significativa no desempe-

nho cognitivo dos doentes tratados com memantina com-

parando com placebo, usando a bateria de incapacidade

grave (Severe Impairment Battery) (SIB) (I). No estudo de

Winblad e Poritis, os efeitos estatisticamente significativos

foram demonstrados para a avaliao funcional e global

(I). Um dos ensaios na DA moderada a severa incluiu um

questionrio frmaco-econmico e demonstrou reduo

no tempo dispendido pelo cuidador e nos custos sociais

totais (Wimo et al., 2003). No estudo de Tariot et al., (2004),

a memantina teve um efeito positivo nas perturbaes do

comportamento avaliadas pelo NPI (I).

Outros frmacos e intervenes

H diversas medida teraputicas que tm sido sugeridas

para o tratamento da DA, incluindo a gingko biloba, os anti-

inflamatrios no esterides (NSAIDs), os estrogneos e as

estatinas. Foram descritos trs estudos randomizados con-

trolados na DA com o extracto Egb 761 da gingko biloba.

Todos estes estudos envolveram populaes mistas de

doentes, inclundo DA, demncia multi-enfartes e ainda

um estudo com doentes com DCLig. A durao do trata-

mento foi de cerca de 1 ano. Em dois estudos, alguns par-

metros medidores da cognio e do comportamento

melhoraram significativamente (Kanowski et al., 1996; Le

Bars et al., 1997), apesar dos mtodos, em um, e a anlise

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 180

dos resultados, no outro, no terem sido os habituais (II); no

terceiro estudo no houve diferenas significativas entre a

gingko biloba e o placebo (II) (van Dongen et al., 2003).

Uma meta-anlise dos resultados publicados em doentes

com demncia concluiu que apesar de, globalmente, pare-

cer sugerir evidncia de melhoria na cognio e no estado

funcional, os trs ensaios mais recentes mostrarem resulta-

dos inconsistentes. necessrio um ensaio alargado utili-

zando metologia mais adequada (Birks et al., 2002) (I).

Os anti-oxidantes, tais como a vitamina E, tm sido

estudados para avaliar se atrasam a progresso no doentes

com DA. Num ensaio de grande dimenso, randomizado,

controlado com placebo (Sano et al., 1997) em doentes

com DA moderado, a vitamina E (dada na dose de 1000 UI,

duas vezes por dia, durante 2 anos) atrasou significativa-

mente o tempo para atingir um parmetro de avaliao

composto de medidas primrias, indicando agravamento

clnico, e menos doentes a receber vitamina E foram insti-

tucionalizados comparando com aqueles que fizeram pla-

cebo (I). Houve uma tentativa de meta-anlise com estu-

dos randomizados e controlados com vitamina E, que s

conseguiu encontrar o estudo mencionado anteriomente,

e concluiu que no h suficiente evidncia para a eficcia

da vitamina E no tratamento da DA. H, no entanto, sufi-

ciente evidncia para um possvel benefcio, de forma a

justificar estudos subsequentes (I) (Tabet et al., 2004).

Adicionalmente, uma meta-anlise de grande dimenso

de estudos com vitamina E mostrou que as doses elevadas

dos suplementos de vitamina E (> ou = 400 UI/d) podem

aumentar a mortalidade total (I) (Miller et al., 2004).

Uma anlise retrospectiva de dados epidemiolgicos

sugeriu que a exposio crnica a anti-inflamatrios no

esterides foi protectora de DA (McGeer et al., 1996). Em

estudos prospectivos, contudo, s a indometacina pare-

ceu estabilizar a cognio num ensaio de 6 meses, com

elevada taxa de abandonos (I) (Rogers et al., 1993; Scharf

et al., 1999; Aisen et al., 2000; Van Gool et al., 2001; Aisen et

al., 2003). De forma similar, num estudo de grande dimen-

so randomizado, em dupla ocultao, controlado com

placebo, o inibidor da ciclo-oxigenase-2, o rofecoxib, dado

durante um ano, no foi eficaz na reduo da progresso

da DA (Reines et al., 2004) (I).

Em dois estudos com anlise retrospectiva ou transver-

sal, as estatinas usadas no tratamento da hipercolesterol-

mia diminuram a prevalncia da DA (Jick et al., 2000;

Wlozin et al., 2000). Este efeito foi independente do vis de

seleco (efeito de coorte mais saudvel), mas confinado

aos que tinham menos de 80 anos de idade (Rockwood et

al., 2002), e pareceu ser modificado pela presena de cer-

tas patologias mdicas crnicas: a reduo do risco de DA

foi observada nos doentes com doenas como hiperten-

so e doena coronria (Zamrini et al., 2004). A pravastati-

na no mostrou efeito significativo na funo cognitiva ou

incapacidade (Shepherd et al., 2002); a atorvastatina mos-

trou efeito significativo no efeito cognitivo a 6 meses mas

no a 12 meses (III) (Sparks et al., 2005). Uma meta-anli-

se dos dados disponveis concluiu que no h evidncia

suficiente para recomendar as estatinas para a reduo do

risco de DA (Scott e Laake, 2003) (II).

Em anlises retrospectivas ou transversais ps-meno-

pausa, foi sugerido que o uso de estrogneos originaria

benefcio sintomtico ou reduziria o risco de DA. Estudos

prospectivos, randomizados, controlados com placebo

no conseguiram, no entanto, demonstrar benefcio sinto-

mtico dos estrogneos, dados at 1 ano, em mulheres

com DA ligeira a moderada, com ou sem histerectomia

(III) (Wang et al., 2000; Henderson et al., 2000; Mulnard et

al., 2000). Apesar do tratamento com estrogneos elevar o

nvel de estradiol e estrognios naturais, no houve asso-

ciao entre o nvel de hormonas e o funcionamento cog-

nitivo aps 1 ano de tratamento (Thal et al., 2003). Uma

meta-anlise concluiu que a teraputica de substituio

com estrogneos no est indicada para melhoria ou per-

servao cognitiva em mulheres com DA (I) (Hogervorst et

al., 2002). Da mesma forma, o resultado do estudo pros-

pectivo Womens Health Initiative Memory Study, contro-

lado com placebo, de grande dimenso, mostrou que a

utilizao dos estrogneos e de progesterona em mulheres

ps-menopausa, aps um tempo mdio de seguimento de

4 anos, se associou a um significativo aumento do risco de

demncia (Shumaker et al., 2003) (I). Meta-anlises para

outros frmacos, inclundo a selegilina (Birks e Flicker,

2003), nicergolina (Fioravanti e Flicker, 2001), nimodipina

(Lopez-Arrieta, 2002) e o piracetam (Flicker e Grimley

Evans, 2004) concluram que no h suficiente evidncia

para recomendar a sua utilizao na DA (II).R

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 81

Recomendaes:

Tratamento da doena de Alzheimer

O tratamento com ChEIs (donepezilo, galantamina,

ou rivastigmina) deve ser considerado no momento

do diagnstico de DA, tomando em considerao o

benefcio teraputico esperado e as potenciais ques-

tes de segurana (Nvel A). Uma expectativa realista

dos efeitos teraputicos e dos potenciais efeitos

secundrios deve ser discutida com o doente e os

cuidadores (Norma de Boa Prtica).

Em doentes com AD moderada a severa, o tratamen-

Tratamento da demncia vascular

Inibidores das colinesterases

Aps se ter tornado evidente que a DV tambm se asso-

cia a defeitos colinrgicos, os ChEIs foram investigados em

doentes com DV. Para alm de existirem doentes com

demncia devido a DVC pura ou predominante, a doena

vascular pode tambm co-existir com a patologia de DA,

constituindo a demncia mista. Houve dois estudos de

grande dimenso, randomizados, controlados com place-

bo, com donepezilo em doentes com DV possvel ou pro-

vvel, e um estudo de grande dimenso, randomizado,

controlado com placebo, com galantamina, em doentes

com DV ou DA combinada com DVC. Nos dois estudos

com donepezilo houve um significativa melhoria nos dois

parmetros de avaliao principais (funo cognitiva e

escalas globais); o ADL melhorou significativamente em

um estudo e mostrou uma tendncia para melhoria no

segundo estudo, no fim do perodo de tratamento (Black

et al., 2003; Wilkinson et al., 2003) (I). Os resultados com a

galantamina foram similares: os doentes sob o produto

activo tiveram significativa melhoria quer em ambos os

objectivos (end-points) primrios quer nas ADL e nas

escalas do comportamento, comparando com placebo (I)

(Erkinjuntti et al., 2002). Apesar do estudo no ter poder

para detectar mudanas nos dois sub-grupos de diagns-

tico (i.e. VD provvel e AD com DVC), as escalas cognitivas

e globais mostraram melhoria significativa no grupo de

DA com DVC, enquanto que as diferenas no sub-grupo

de DV provvel, quando comparado com placebo, no

foram to significativas (Erkinjuntti et al., 2002). Uma

extenso por 6 meses sem ocultao deste estudo sugeriu

que os benefcios poderiam ser mantidos at 1 ano (III)

(Erkinjuntti et al., 2003). Uma meta-anlise do Cochrane

concluiu que h fraca indicao de que a galantamina seja

til na demncia secundria a doena vascular, mas que

se associa a elevada percentagem de efeitos adversos e

abandonos (I) (Craig e Birks, 2006). Dos dados extrados

dos ensaios clnicos (III-IV), a maior parte dos quais de

estudos em aberto ou anlises post-hoc, h alguma evi-

dncia do benefcio da rivastigmina no defeito cognitivo

vascular, mas so necessrios ensaios clnicos randomiza-

dos, controlados, em dupla ocultao, de larga dimenso

(Craig e Birks, 2004). Uma meta-anlise de dois estudos

com donepezilo concluiu que a evidncia indica que o

donepezilo bem tolerado e pode melhorar os sintomas

cognitivos e as capacidades funcionais em doentes com

defeito cognitivo vascular (Malouf e Birks, 2004). (I).

Memantina

Foram efectuados dois ensaios randomizados usando 20

mg/d de memantina controlados com placebo, de 6 meses

de durao, em doentes com DV ligeira a moderada

(Wilcock et al., 2002; Orgogozo et al., 2002). Estes estudos

incluram perto de 900 doentes e foram desenhados de acor-

do com mtodos actuais, usando o ADAS-Cog e uma escala

de avaliao global da mudana como medida primria de

eficcia. Foram resumidos pela meta-anlise recente do

Cochrane (Areosa et al., 2005): nos dois estudos a memanti-

na melhorou a cognio e o comportamento, mas este resul-

tado no foi suportado por medidas clnicas globais (I). A

memantina foi bem tolerada (I). Numa anlise de sub-grupo

destes estudos (Mbius e Stffler, 2003) o benefcio cogniti-

vo pareceu ser mais marcado no sub-grupo de doentes com

doena de pequenos vasos, que est ligado mais estreita-

mente DA (III). Adicionalmente, foram publicados e revis-

tos alguns estudos de curta durao pelo Grupo Cochrane,

em populaes de demncia menos bem definidas, incluin-

do estudos em doentes com DV e com demncia de tipo no

especificado. Em resumo, houve efeito benfico na cognio

(Ditzler, 1991), AVD (Ditzler, 1991), comportamento e esca-

las globais (Ditzler, 1991; Grtelmeyer, 1992) e na impresso

global de mudana (Ditzler, 1991; Grtelmeyer, 1992) (III-

IV). A meta-anlise concluiu que doentes com demncia

vascular ligeira a moderada a receber memantina tiveram

menor deteriorao cognitiva aps 28 semanas, mas que os

efeitos no eram clinicamente perceptveis. O frmaco foi

bem tolerado em geral e a incidncia de efeitos adversos foi

baixa (Areosa SA et al., 2005).

Anti-agregantes e outros frmacos

Houve um pequeno estudo com aspirina em doentes

com DV. Neste estudo os doentes tratados com aspirina

tiveram uma melhor cotao na escala cognitiva ao tercei-

ro ano e tambm uma significativa melhoria na perfuso

cerebral nos primeiros 2 anos, comparando com o grupo

controlo no tratado (Meyer et al., 1989) (III). Uma meta-

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 182

to com memantina pode ser considerado, sozinho ou

em combinao com ChEIs, tomando em considera-

o a expectativa dos efeitos benficos e as questes

de segurana (Nvel A). Expectativas realistas do efei-

to teraputico e dos potenciais efeitos adversos

devem ser discutidas com o doente e os cuidadores

(Norma de Boa Prtica).

Actualmente no h evidncia suficiente para consi-

derar a utilizao da gingko biloba, frmacos anti-

inflamatios, nootrpicos, selegilina, estrogneos,

vitamina E e estatinas no tratamento ou preveno

de DA (Nvel A-C).

anlise dos dados disponveis mostrou que, apesar do seu

vasto uso, no h ainda evidncia de que a aspirina seja efi-

caz no tratamento de doentes com diagnstico de DV

(Rands et al., 2004). Numa reviso sistemtica dos ensaios

clnicos efectuados com pentoxifilina na DV, foram identi-

ficados quatro estudos preenchendo os critrios (serem

randomizados, em dupla ocultao, controlados com pla-

cebo). Mostraram uma tendncia para a melhoria da fun-

o cognitiva, mas sem diferenas com significado estats-

tico comparando com o placebo (Sha e Callahan, 2003) (I).

Quando o bloqueador dos canais do clcio, nifedipina, foi

testado em doentes com demncia multi-enfartes, num

ensaio randomizado, controlado com placebo, de grande

dimenso, no houve benefcio significativo da teraputica

com nimodipina sobre o placebo na avaliao cognitiva,

funcional e global (Pantoni et al., 2000)(I). Adicionalmente,

num ensaio recente randomizado controlado com placebo

em pacientes com demncia vascular sub-cortical, no

houve significativo efeito da nimodipina no parmetro de

avaliao primrio, uma escala de avaliao clnica global

(Pantoni et al., 2005). Os estudos com gingko biloba foram

mencionados anteriormente.

Tratamento da demncia associada a doena

de Parkinson (D-DP) e Demncia com corpos

de Lewy (DCLewy)

Tanto na D-DP como na DCLewy existem considerveis

defeitos colinrgicos, e os ChEIs tm sido testados em

ambas as situaes. No total, houve 12 estudos com 4 fr-

macos (tacrina, donepezilo, rivastigmina e galantamina),

descrevendo a utilizao dos ChEIs em doentes com D-DP.

Todos estes estudos foram pequenos (incluram menos de

30 doentes), trs deles foram controlados com placebo,

oito foram em aberto e dois foram sries de casos. Foi des-

crita melhoria na cognio e nos sintomas neuropsiqui-

tricos na maioria desses estudos, especialmente nas aluci-

naes. O agravamento do parkinsonismo foi pouco fre-

quente e sendo sobretudo descrito tremor (Aarsland et al.,

2004; Ravina et al., 2004). Um estudo recente com rivastig-

mina, de grande dimenso, controlado com placebo, mos-

trou que h melhoria estatisticamente significativa a favor

da rivastigmina em ambos os objectivos primrios, com

dimenso de efeito modesto (ADAS-Cog para as funes

cognitivas e Clinical Global Impression of Change (CGIC)

da ADCS para avaliao global) assim como nas medidas

secundrias. O perfil dos efeitos adversos foi comparvel

ao observado nos doentes com DA, sendo as nuseas e os

vmitos o efeito adverso mais frequente. No grupo da

rivastigmina, 10% dos doentes referiu agravamento subjec-

tivo do tremor e 1.7% abandonaram o tratamento por essa

razo. No houve, no entanto, diferenas significativas

entre a rivastigmina e o placebo nas pontuaes motoras

medidas objectivamente (Emre et al., 2004) (I).

Houve oito estudos a descrever a utilizao dos ChEIs

na DCLewy, envolvendo a tacrina, o donepezilo e a rivas-

tigmina. Um destes estudos foi controlado com placebo,

trs foram controlados mas no randomizados e outros

foram sries de casos. Todos os estudos, com excepo de

um, descreveram a melhoria nas funes cognitivas, e

metade deles melhoria nos sintomas neuropsiquitricos,

geralmente apatia e alucinaes. O agravamento do par-

kinsonismo foi raro (Aarsland et al., 2004). Num estudo

randomizado de grandes dimenses, prospectivo, contro-

lado com placebo, a rivastigmina foi significativamente

melhor que o placebo em um dos dois parmetros de ava-

liao: a velocidade de processamento mental. Tambm

houve melhoria no grupo da rivastigmina para o outro

parmetro: a cotao de sintomas neuropsiquitricos, na

anlise da ltima observao transportada (LOCF: last

observation carried forward) e na anlise de casos observa-

dos, mas no considerando a inteno de tratar (ITT). Uma

anlise da resposta mostrou significativa reduo na cota-

o do NPI dos 3 grupos. A rivastigmina no causou agra-

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SUPLEMENTO 1 | Volume 8 | N. 2 | Novembro de 2008 Sinapse 83

Recomendaes:

Tratamento da demncia vascular

Os ChEIs (existe evidncia actual para o donepezilo)

devem ser considerados em doentes preenchendo

critrios diagnstico de DV de severidade ligeira a

moderada (Nvel B). As expectativas para o efeito do

tratamento e os potenciais efeitos adversos devem

ser discutidos com o doente e os cuidadores (Norma

de Boa Prtica). Na presena de defeito neurolgico

focal severo a preciso diagnstica e os benefcios

teraputicos esperados devem ser cuidadosamente

considerados, ponderando a contribuio que resul-

ta do defeito sensitivo-motor versus a que resulta do

defeito cognitivo para incapacidade global do doente

(Norma de Boa Prtica). No h evidncia suficiente

para considerar o uso de memantina em doentes

com demncia vascular (Nvel B). No h evidncia

suficiente para sustentar a utilizao de aspirina,

gingko biloba, antagonistas do clcio ou pentoxifili-

na no tratamento da DV (Nvel A-C). O tratamento

ptimo dos factores de risco vasculares, inclundo

frmacos anti-plaquetrios, deve ser assegurado, no

s na demncia vascular, mas tambm em doentes

com outras demncias ou doena vascular co-exis-

tente (Norma de Boa Prtica).

vamento dos sintomas motores (McKeith e tal., 2000) (I).

A eficcia da memantina no tem sido formalmente

avaliada na DCLewy. Os dados (muito limitados) dos casos

descritos, sugerem que cerca de dois teros dos doentes

com DCLewy conseguem tolerar memantina, mas os efei-

tos sintomticos so variveis. Uma minoria teve agrava-

mento da agitao, pensamento delirante de tipo parani-

de e alucinaes visuais quando expostos memantina

(Sabbagh et al., 2005; Ridha e tal., 2005) (IV).

Monitorizao do tratamento com ChEIs e

memantina em doentes com demncia

A vigilncia do tratamento com ChEIs e memantina

deve ser orientada pelo perfil de efeitos adversos e pelas

condies clnicas do doente. A monitorizao deve

incluir avaliao regular da adeso ao tratamento, da efi-

ccia (funes cognitivas, AVD, e sintomas comportamen-

tais) e dos efeitos adversos. Em doentes com doena car-

daca ou factores de risco cardiovasculares significativos

pode ser til fazer um ECG para a vigilncia subsequente.

No h evidncia, determinada por estudos desenhados

adequadamente, que possa ajudar o clnico a determinar

quando se pra o tratamento.

Tratamento de outras demncias

No houve estudos controlados, randomizados, de

dimenso adequada em outros tipos de demncias degene-

rativas, tais como DFT, PSP ou DCB. Num pequeno estudo

aberto, e em outro pequeno estudo randomizado, em dupla

ocultao, controlado com placebo e cruzado, o donepezilo

no foi eficaz em doentes com PSP: houve quando muito

efeitos modestos na cognio, e efeitos prejudiciais nas AVD

e na mobilidade (Fabbrini e tal., 2001; Litvan e tal., 2001)

(III). Os inibidores selectivos da recaptao da serotonina,

particularmente a paroxetina, foram usados em dois estu-

dos abertos e num pequeno estudo cruzado, controlado

com placebo, em doentes com DFT. Enquanto que os estu-

dos abertos sugeriram alguns benefcios, sobretudo no

comportamento, o estudo controlado com placebo no

teve benefcios, mas sim deteriorao cognitiva (Swartz e

tal., 1997; Moretti e tal., 2003; Deakin e tal., 2004) (III).

Tratamento dos sintomas comportamentais e

psicolgicos da demncia

Os sintomas comportamentais e psicolgicos da demn-

cia (SCPD) so os sintomas que mais contribuem para a

sobrecarga do cuidador e stress do doente, necessitando

frequentemente de tratamento, por vezes com necessidade

de interveno urgente (McKeith e Cumming, 2005). O in-

cio sbito ou o agravamento de sintomas como alucina-

es, insnia, agitao ou agressividade podem ser indica-

dores de delirium intercorrente, assim como a apatia ou os

sintomas depressivos. Como tal a re-avaliao fsica deve

ser sempre o primeiro passo da abordagem dos SCPD, com

Rec

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Sinapse Novembro de 2008 | N. 2 | Volume 8 | SUPLEMENTO 184

Recomendaes:

Tratamento da demncia associada a doena

de Parkinson e demncia de corpos de Lewy

O tratamento com ChEIs (existe evidncia actual

para a rivastigmina) pode ser considerado em doen-

tes com D-DP ou DCLewy (Nvel A), tendo em consi-

derao os benefcios esperados pelo tratamento e as

questes de segurana. A expectativa realista do efei-

to do tratamento e os efeitos secundrios potenciais

devem ser discutidos com o doente e seus cuidado-

res (Norma de Boa Prtica).

No h evidncia suficiente para a utilizao da

memantina na D-DP ou na DCLewy (Nvel C),

pode