CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA, ARQUITETURA E AGRONOMIA DE MINAS GERAIS

AVENIDA LVARES CABRAL, 1600 - FONE: 3335-7668 C.G.C. 17.254.500/0001-83 - BELO HORIZONTE

RECEITA AGRNOMICA N0 N0 VICULADA A ART N0 NOME:____________________________________________________ CPF/CGC:____________________________________

ENDEREO:_______________________________________________ MUNICPIO:___________________________________

CON

TRA

TAN

TE

USU

RIO

PROPRIEDADE:____________________________________________________________________________________________

NOME:____________________________________________________ CPF/CGC:____________________________________

TTULO PROFISSIONAL: ENGENHEIRO________________________ CREA:__________ N0_________________________ ENDEREO:_______________________________________________________________________________________________

AUTNOMO: SIM NO EMPRESA:_______________________________________________

CON

TRA

TAD

O

PRO

FISS

IONA

L

______________________________________________ N0 REGISTRO NO CREA MG:________________________________ DADOS TCNICOS

CULTURAS / INSTALAES / PRODUTOS

REA VOLUME PESO ________________________________________________________________

DIAGNSTICO:__________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

CONDIES DO MANEJO INTEGRADO DE PRAGAS

RECOMENDAES TCNICAS

PRESCRIES DE CONTROLE NOME COMERCIAL:_________________________________ NOME TCNICO:_______________________________________

QUANTIDADE DOSE FORMULAO INTERVALO DE SEGURANA

CLASSE TOXICOLGICA

CLASSE TOXICOLGICA AMBIENTAL

GRUPO QUMICO

PERODO DE REENTRADA

1

NOME COMERCIAL:_________________________________ NOME TCNICO:_______________________________________ QUANTIDADE DOSE FORMULAO INTERVALO

DE SEGURANA CLASSE

TOXICOLGICA CLASSE TOXICOLGICA

AMBIENTAL GRUPO

QUMICO PERODO DE REENTRADA

2

NOME COMERCIAL:_________________________________ NOME TCNICO:_______________________________________ QUANTIDADE DOSE FORMULAO INTERVALO

DE SEGURANA CLASSE

TOXICOLGICA CLASSE TOXICOLGICA

AMBIENTAL GRUPO

QUMICO PERODO DE REENTRADA

3

PROFISSIONAL RESPONSVEL PELA APLICAO DOS DEFENSIVOS

LOCAL E DATA

ASSINATURA - CARIMBO DO ENGENHEIRO, COM IDENTIFICAO DO NOME, REGISTRO NO CREA E CPF

CINCIA DO USURIO: 1. A no observncia das recomendaes indicadas passvel das sanes previstas em lei. 2. Classe toxicolgica: I - Extremamente txico, II - Altamente txico, III - Mediamente txico e IV - Pouco txico. 3. Em caso de intoxicao, procure um mdico levando esta receita e a embalagem do produto. 4. Precauo de uso, cuidados ao meio ambiente e equipamentos de proteo individual obrigatrio constam da 2 via desta receita.

__________________________________________________________

Assinatura do usurio