FACULDADE TECSOMA
Graduação em Fisioterapia
Deliane Silva Barbosa
REABILITAÇÃO NO PÓS- OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR: estudo de Caso
Paracatu – MG
2018
DELIANE SILVA BARBOSA
REABILITAÇÃO NO PÓS- OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR: estudo de Caso
Projeto de Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso || como pré-requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu – MG. Orientadora temática: Prof.ª MSc. Michelle Faria Lima Orientadora metodológica: Prof.ª MSc. Cecília M. Dias.
Paracatu - MG
2018
DELIANE SILVA BAROSA
REABILITAÇÃO NO PÓS- OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR: estudo de Caso
Projeto de Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso || como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG.
Paracatu, _____, de ______________________ de 2018.
Banca Examinadora:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Prof.ª MSc. Michelle Faria Lima
Orientadora Temática
Faculdade Tecsoma
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Prof.ª MSc. Cecília M. Dias
Orientadora Metodológica
Faculdade Tecsoma
Paracatu - MG
2018
Dedico este trabalho primeiramente а
Deus, por ser essencial em minha vida,
autor de meu destino, meu guia e socorro
presente na hora da angústia. A minha
avó Maria de Lourdes “in memoriam”, que
foi essencial na escolha da minha
profissão.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida, por ser meu refúgio, meu
consolo, e meu abrigo durante esses anos, por todo amor que me fez chegar até
aqui, e por todas as conquistas realizadas. Gratidão por me proporcionar uma
formação superior, que me permite cuidar de vidas, com amor e dedicação.
Aos meus pais Marilza e Claudecir, obrigada por me ensinar os caminhos
corretos da vida, por me apoiarem em todas as fases da minha vida. Agradeço pelo
amor e paciência de vocês comigo, não mediram esforços para dar o melhor a mim
e meus irmãos. Essa conquista também é de vocês, obrigada por tudo.
Aos meus irmãos, que sempre esteve ao meu lado e que com palavras me
aconselharam durante minha jornada universitária, vocês são muito mais do que eu
pedi a Deus, obrigada de coração.
Aos meus familiares que direto ou indiretamente esteve presente nessa
conquista, colocando-me em suas orações, e me dando força sempre, em especial a
Dra. Shirley e meu tio Ramon, pelo apoio e incentivo a carreira, obrigada por toda
inspiração família Barbosa e Silva.
Ao meu namorado, companheiro e melhor amigo, Bruno Araújo obrigada pelo
apoio, carinho e paciência durante esses anos, agradeço a Deus por ter colocado
você em minha vida, eu te amo.
Aos meus amigos de faculdade que levarei para a vida toda Lorena, Luana,
Gisele, Camila, Thainá, João Vitor, Janara e Larissa juntos conseguimos alcançar
nossos objetivos, agradeço por todo apoio, pelos conselhos, pelas brigas que nos
levaram a ter uma amizade mais forte, nos tornando mais maduros para a vida.
Aos professores, agradeço imensamente pelo esforço de transmitir todo
ensinamento e aprendizado com muita dedicação, que Deus recompense a vida de
vocês a cada dia.
Enfim agradeço todos que participaram direto ou indiretamente nessa
conquista, afirmo com orgulho que sonhos podem se tornar realidade.
“Tenha metas. Uma vida sem objetivos é
uma existência triste, pois o homem é um
ser, historicamente, movido a desafios.”
(Renato Collyer)
RESUMO
A articulação do joelho é classificada como uma das mais complexas do corpo, faz parte da sua formação três ossos, que são o fêmur tíbia e patela, estes ossos são estabilizados pelos ligamentos que forma o complexo articular do joelho. O ligamento cruzado anterior, proporciona a estabilidade anterior do joelho. Lesões neste ligamento acarreta em perda da funcionalidade do complexo articular, que gera em muitos casos a necessidade de um procedimento cirúrgico. A fisioterapia é fundamental na fase de pós-operatório de ligamento cruzado anterior. Em sua reabilitação visa ganhos funcionais, por meio de técnicas fisioterapêuticas, para potencializar a força muscular, aumentar a amplitude de movimento, o equilíbrio, a propriocepção, recuperando a estabilidade do joelho. O objetivo deste estudo foi averiguar os benefícios da reabilitação fisioterapêutica, em um paciente em pós-operatório do ligamento cruzado anterior. O protocolo de reabilitação foi aplicado em um paciente do sexo masculino, com 44 anos de idade, residente do município de Paracatu/Minas Gerais. A avaliação foi realizada no primeiro dia de tratamento e ao final de trinta sessões, para assim averiguar a amplitude de movimento, perimetria, força muscular e quadro álgico. Ao final da reabilitação fisioterapêutica notou-se aumento da amplitude de movimento dos membros inferiores, da força muscular, assim como redução do quadro álgico. A fisioterapia no pós-operatório visa recuperar a funcionalidade de forma global, tornando o indivíduo apto ao retorno de suas atividades.
Palavras chaves: ligamento cruzado anterior, fisioterapia, reabilitação.
ABSTRACT
The knee joint is classified as one of the most complex of the body. As part of their formation three bones, which are the femur, tibia and patella, these bones are stabilized by the ligaments that form the knee joint articular complex. The anterior cruciate ligament provides the anterior stability of the knee. Injuries to this ligament result in loss of functionality of the joint articular complex, which in many cases generates the need for a surgical procedure. Physical therapy is fundamental in the postoperative phase of anterior cruciate ligament. In its rehabilitation it aims at functional gains, through physiotherapeutic techniques, to potentiate muscular strength, increase range of motion, balance, proprioception, and consequently recovering the stability of the knee. The objective of this study was to investigate the benefits of physiotherapeutic rehabilitation in a patient in the postoperative period of the anterior cruciate ligament. The rehabilitation protocol was applied to a 44-year-old male patient living in the municipality of Paracatu / MG. The evaluation was performed on the first day of treatment and at the end of thirty sessions, in order to ascertain the range of motion, perimetry, muscle strength and pain. At the end of physiotherapeutic rehabilitation, there was an increase in range of motion of the lower members, muscle strength, as well as reduction of pain. Physical therapy in the postoperative period aims to recover functionality in a global way, making the individual able to return to his or her activities.
Keywords: anterior cruciate ligament, physiotherapy, rehabilitation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Articulação do Joelho................................................................................20
Figura 2: Resultados obtidos através das avaliações pela Escala Análoga da Dor,
nas avaliações do tratamento...................................................................................41
Figura 3: Resultados obtidos através da avaliação da força muscular do MID e MIE
com base na escala de Kendall................................................................................42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Resultados obtidos através da Goniometria de flexão e extensão
comparadas entre os dois joelhos..............................................................................39
Tabela 2: Resultados obtidos através da avaliação de perimetria do MID e MIE em
região proximal da coxa e distal perna.......................................................................40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM - Amplitude de movimento
AVD - Atividade de vida diária
AVP - Atividade de vida profissional
CCA- Cadeia cinética aberta
CCF- Cadeia cinética fechada
EVA - Escala Analógica Visual da dor
LCA - Ligamento cruzado anterior
LCL - Ligamento colateral lateral
LCP - Ligamento cruzado posterior
MMII – Membros inferiores
MID – Membro inferior direito
MIE – Membro inferior esquerdo
TCC - Trabalho de conclusão de curso
SUMÁRIO
1 Introdução .............................................................................................................. 14
2 Objetivos ................................................................................................................ 16
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 16
2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... .....16
3 Justificativa ............................................................................................................ 17
4 Referencial Teórico ................................................................................................ 18
4.1 Anatomia ............................................................................................................ 18
4.2 Músculos ............................................................................................................. 20
4.3 Ligamentos Articulares ........................................................................................ 21
4.4 Fisiopatologia do LCA ........................................................................................ 22
4.5 Mecanismo de Lesão do LCA ............................................................................ 22
4.5.1 Diagnóstico do LCA ......................................................................................... 23
4.6 Métodos de Avaliação ........................................................................................ 24
4.6.1 Goniometria ..................................................................................................... 24
4.6.2 Perimetria ........................................................................................................ 24
4.6.3 Teste de força muscular manual ..................................................................... 25
4.6.4 Escala visual analógica de dor (EVA) ............................................................. 25
4.7 Atuação da Fisioterapia no pós-operatório de LCA ............................................ 26
4.7.1 Tratamento Fisioterapêutico ............................................................................ 26
4.7.2 Protocolo de reabilitação pós-operatório do LCA ............................................. 28
4.7.3 Crioterapia ....................................................................................................... 29
4.7.4 Eletroterapia .................................................................................................... 30
4.7.5 Cinesioterapia ................................................................................................. 31
4.7.6 Alongamentos ................................................................................................. 32
4.7.7 Mobilização Articular ....................................................................................... 33
4.7.8 Fortalecimento Muscular .................................................................................. 33
4.7.9 Propriocepção e Equilíbrio ............................................................................... 34
4.7.10 Treino da Marcha .......................................................................................... 36
5 Metodologia ............................................................................................................ 37
5.1 Paciente estudado .............................................................................................. 37
5.2 Materiais e Métodos ........................................................................................... 37
6 Resultados e Discussão ........................................................................................ 39
7 Conclusão ............................................................................................................. 44
8 Referências bibliográficas .................................................................................... 45
Apêndices ................................................................................................................. 51
Anexos ..................................................................................................................... 60
14
1. INTRODUÇÃO
No decorrer dos anos a fisioterapia tem se expandido profissionalmente em
diversas áreas, principalmente na área traumato-ortopedica. Tal ocorrência seja
explicada, devido os altos índices de lesões ortopédicas, principalmente em jovens
adultos. A cirurgia é o tratamento mais indicado, quando as lesões causam danos
funcionais, limitando o indivíduo de seus afazeres. Entretanto a fisioterapia atua na
área de pós-operatório, com intuito de retornar o indivíduo ao mesmo nível anterior a
lesão. Contudo um dos principais objetivos da fisioterapia, é tratar o paciente de
forma global e com isso estabelecer uma reabilitação segura, dentro dos limites
fisiológicos do corpo humano. Portanto, atua evitando repercussões negativas,
oriundas do pós-cirúrgico, e assim proporcionando uma melhora na qualidade de
vida (O’ SULLIVAM; SCHMITZ,2004).
A articulação do joelho, é sustentada e estabilizada por músculos, ligamentos
e tendões, não possui estabilidade óssea, e muitas vezes está exposta a estresses
gerando traumas e distensões graves. Portanto não causa surpresa o fato de ser
caracterizada como uma das articulações que é lesionada com maior frequência
(LIPPERT, 2014; MONTOVANI, et al., 2007).
O joelho apresenta pouca estabilidade, devido sua forma anatômica, porém
ao mesmo tempo apresenta grande flexibilidade, sendo caracterizada como uma
articulação de grande carga, cuja função depende de músculos e ligamentos. Ao
apresentar uma lesão nessa articulação, haverá alteração na informação sensorial
mantido pelos mecanorreceptores, gerando assim uma instabilidade ligamentar,
alteração da marcha, dores na região do joelho, e consequentemente diminuição da
amplitude de movimento (ALONSO; BRECH; GREVE, 2010).
Entretanto o LCA é o meio primário que impede a anteriorização da tíbia
sobre o fêmur. Essa articulação trabalha em conjunto com o LCP, delimitando uma
rotação e um possível deslocamento entre a tíbia e o fêmur. Com isso a insuficiência
do LCA, pode produzir episódios de instabilidade, gerando assim uma alteração da
mecânica articular (JORGE, 2008).
A grande importância das instabilidades ligamentares do joelho, não está
ligada apenas na insegurança e na incapacidade funcional apresentada pelo
15
paciente, mas também na degeneração secundária, e nas possíveis lesões de
diferentes estruturas dessa articulação, devido aos seus movimentos anormais, cujo
estágio final é a osteoartrose. Dá-se então a necessidade de um diagnóstico correto,
para então iniciar um tratamento adequado para essa lesão (HEBERT,2003).
Segundo Soares (2011), a reabilitação fisioterapêutica contribui na
minimização dos efeitos de imobilização. No entanto não deve haver a sobrecarga
dos tecidos na fase de cicatrização. A fisioterapia oferece uma redução no quadro
de dor, restabelecendo a amplitude de movimento, ganhando força muscular no
membro afetado, e aumentando a propriocepção e equilíbrio, bem como uma melhor
e mais adequada cicatrização do tecido. Com isso permite um adequado retorno do
indivíduo ao mesmo nível funcional anterior a lesão.
A fisioterapia tem sido de fundamental importância para a reabilitação do pós-
cirúrgico, principalmente por meio de exercícios passivos, ativos assistidos e ativos.
De imediato, faz-se necessário prevenir eventos trombóticos nos membros
inferiores, com exercícios de bombeamento de tornozelo, ganhar extensão da
articulação do joelho, minimizar o quanto antes o edema, com a crioterapia e a
eletroterapia, recuperar a amplitude de movimento completa em todas as
movimentações do joelho e retornar a força e o trofismo muscular do membro
(IOSHITAKE et al., 2016).
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Determinar os resultados obtidos através da reabilitação fisioterapêutica em
um paciente submetido a cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA).
2.2 Objetivos Específicos
• Analisar o fortalecimento da musculatura por meio do grau de força muscular
manual segundo escala de Kendall.
• Verificar a amplitude de movimento do joelho através da goniometria angular.
• Avaliar o nível do quadro álgico através da escala análoga visual de dor.
• Realizar perimetria para mensuração de circunferência do membro com
hipotrofia ou edema no tratamento fisioterapêutico.
• Aplicar um protocolo de tratamento fisioterapêutico, para reabilitação do LCA.
17
3. JUSTIFICATIVA
Justifica-se a escolha do tema devido à grande incidência de lesões
ligamentares do joelho. Estas lesões geram uma instabilidade ligamentar que afeta
de forma negativa a funcionalidade do indivíduo, levando a redução da mobilidade
articular, alteração da marcha, provocando um quadro de dor e perda da força dos
membros inferiores.
A fisioterapia é fundamental na fase de pós-operatório do LCA, tem o intuito
de melhorar a funcionalidade do paciente de forma global. A finalidade do
fisioterapeuta na reabilitação é prevenir complicações decorrentes do período pós-
operatório, tais como a artrose, necrose de pele, restrição do arco do movimento,
derrame articular prolongado, tendinite, hérnia muscular, fratura patelar e infeções. A
fisioterapia utiliza meios de tratamento como a crioterapia, eletroterapia juntamente
com cinesioterapia e as mobilizações articulares, com a finalidade de promover ao
paciente uma diminuição do quadro álgico e limitação dos sintomas, reduzindo
assim os efeitos secundários da cirurgia. Permitindo um adequado retorno nas
atividades do cotidiano e nas atividades físicas o mais rápido possível.
18
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Anatomia
A articulação do joelho é caracterizada como uma das maiores e mais
complexa articulações do corpo humano. Isto do ponto de vista estrutural quanto
funcional, e se refere a uma articulação de sustentação de peso. Sendo assim alvo
de uma variedade de lesões que alteram tanto o seu desempenho quanto a sua
função (MANTOVANI et al., 2007). As estruturas ósseas que compõem a articulação
do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Esses três ossos participam integralmente
da formação de duas articulações separadas são elas a articulação patelo-femoral e
a articulação tibiofemoral (MALONI et al., 2000).
A articulação tibiofemoral possui estabilidade em dois graus de liberdade de
movimento. No entanto é formada pelos dois ossos tíbia e fêmur que possui
característica de ser os mais longos do corpo humano. A congruência da articulação
é levemente aumentada pela eminencia intercondilar da tíbia, e a forma de cunha do
menisco lateral e medial, forma um anel incompleto, ou crescente em cada côndilo
tibial (HOUGLUM; BERTOTI, 2014).
A articulação patelo-femoral é composta pelas faces articular da patela e face
patelar do fêmur. Ela tem a função de proteger a face anterior da articulação do
joelho, o que favorece na melhora da mecânica do grupo muscular quadríceps
(RASCH, 1991).
Segundo Houglum e Bertoti (2014), a patela possui importantes funções no
joelho, melhora a eficiência e aumenta o torque dos extensores do joelho em toda a
sua amplitude de movimento, centraliza as forças dos quatro músculos dos quadris
em uma só força, fornece um mecanismo de deslizamento liso para os músculos do
quadril e tendões para reduzir a compressão e força de fricção durante a atividade,
como a de dobrar os joelhos. Portanto a patela contribui para a função geral do
joelho. Sendo mais palpada quando indivíduo está em decúbito dorsal com os
joelhos estendidos e relaxados.
19
A patela consiste em um osso sesamoide, incluído no tendão de inserção do musculo quadríceps femoral que funciona como um obstáculo mecânico, quando a articulação do joelho é fletida. Formada, pela face anterior do fêmur e pelas faces articulares posteriores da patela (MOREIRA et al., 2004 p.114).
Teoricamente a parte superior da articulação do joelho é formada pela
extremidade inferior do fêmur, caracterizado por ser o osso mais comprido do corpo
humano. O fêmur inicia-se na articulação coxofemoral, apresentando trajeto em
sentido distal, dividindo-se em dois grandes côndilos, que se articulam com a patela,
e a tíbia. Os côndilos são revestidos por cartilagem hialina lisa, de grande
espessura, capazes de resistirem a grandes forças articulares. Próximo aos
côndilos, encontram-se os grandes epicôndilos, que são superfícies convexas
apresentando inúmeros orifícios para os vasos, sendo essas áreas ricamente
vascularizadas, devido ser os locais de inserção para as estruturas da capsula,
assim como os ligamentos e os tendões em torno do joelho (MALONI et al., 2000).
A tíbia se alonga pela extremidade proximal para então preencher o fêmur e
formar a porção distal da articulação tibiofemoral. A sua superfície articular é
significativamente menor que a do fêmur. A tíbia possui dois côndilos femorais
medial e lateral (HOUGLUM; BERTOTI, 2014).
Os meniscos fornecem a articulação do joelho importantes propriedades. Sua
fibrocartilagem é inserida na tíbia para aumentar o espaço da articulação,
melhorando a congruência da articulação. Embora o aumento da congruência
normalmente leve a redução da mobilidade, o menisco permite tanto uma maior
congruência como uma amplitude de flexão do joelho. A configuração do menisco
lateral é quase um círculo, enquanto o menisco medial é mais em forma de C
(HOUGLUM; BERTOTI, 2014).
Os meniscos melhoram a congruência entre os côndilos da tíbia e do fêmur, durante os movimentos articulares, nos quais as faces articulares dos côndilos de fêmur que se articulam com o platô tibial mudam de pequenas faces curvas, na flexão, para grandes faces planas, na extensão (DRAKE et al., 2015, p. 607).
Além de aumentarem a estabilidade da articulação os meniscos
desempenham outras funções, pois eles ajudam na transmissão de forças de
sustentação, melhoram a lubrificação e ajuda os côndilos femorais a rolar durante os
movimentos (MALONI et al., 2000).
20
A inervação da articulação do joelho se dá pelo nervo femoral e isquiático. O
nervo femoral inerva o quadríceps femoral, e o nervo isquiático os músculos
posteriores da coxa (LIPPERT, 2014).
Figura 1: Vista anterior do joelho.
Fonte: Moore, 2014
4.2 MÚSCULOS
Os músculos que atuam na articulação do joelho, cruzam também o quadril.
Assim os movimentos e posições do quadril interferem na amplitude de movimento
que pode ocorrer no joelho, bem como forças que podem ser geradas (SMITH;
WEISS; LEHMKUHL, 1997).
O músculo quadríceps femoral é constituído de quatro músculos. O músculo
vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e o reto femoral. Estes músculos
formam o quadríceps femoral, e inserem-se na base da patela e na tuberosidade da
tíbia por meio do ligamento patelar. Como os quatro músculos cruzam a região
anterior da articulação do quadril, todos contribuem na extensão da perna na
articulação do joelho (LIPPERT, 2014).
21
Os músculos isquiotibiais são respectivamente o semimembranoso,
semitendinoso e bíceps femoral. A ação do semimembranoso e semitendinoso é a
extensão da coxa na articulação do quadril e flexão da perna na articulação do
joelho. Entretanto o a cabeça longa do bíceps femoral realiza a extensão da coxa
na articulação do quadril e flexão da perna na articulação do joelho, sua cabeça
curta faz flexão da perna na articulação do joelho (LIPPERT, 2014). Quando o joelho
está parcialmente fletido, o bíceps femoral pode rodar lateralmente a perna na
articulação do joelho (DRAKE et al.,2015).
O musculo gastrocnêmico é musculo biarticular que cruza as articulações do
joelho e do tornozelo. Ele possui uma contribuição como flexor da perna na
articulação do joelho. Os músculos grácil, sartório e tensor da fáscia lata cruzam a
articulação do joelho posteriormente, proporcionando estabilidade posterior tanto
medialmente quanto lateralmente, e o músculo quadríceps femoral assegura
estabilidade anterior (LIPPERT, 2014).
4.3 LIGAMENTOS ARTICULARES
O LCA fornece controle e estabilidade ao joelho durante os movimentos de
flexão e extensão. Esses ligamentos encontram-se no centro da articulação, no
interior da fossa intercondilar femoral, e dentro da capsula fibrosa, no entanto estão
fora da capsula sinovial, sendo assim intracapsulares, mas classificados como extras
sinoviais. Ambos os ligamentos surgem na tíbia e se inserem na região distal do
fêmur no interior da articulação do joelho. O LCA é mais oblíquo e longo, enquanto o
LCP segue um curso mais vertical, espesso e resistente (HOUGLUM; BERTOTI,
2014).
O ligamento cruzado anterior é o principal responsável pela estabilidade
anteroposterior do joelho, juntamente com o ligamento cruzado posterior
(CARDOSO et al., 2008). De acordo com Drake e colaboradores (2015), os
ligamentos colaterais, um de cada lado da articulação estabilizam a ação em
dobradiça do joelho.
22
Os ligamentos colaterais proporcionam estabilidade no plano frontal. No
entanto os ligamentos colaterais tibiais proporcionam uma estabilidade medial,
impedindo o movimento excessivo em caso de um golpe na região lateral do joelho.
O ligamento colateral fibular garante a estabilidade na região lateral do joelho
(LIPPERT, 2014).
O LCP origina-se na área intercondiliana posterior da tíbia. A translação
anterior e posterior do joelho é limitada pelo LCA e LCP, respectivamente. A ruptura
do LCA faz com que ocorra o deslocamento anterior ou deslocamento posterior da
tíbia no fêmur (HOUGLUM; BERTOTI, 2014; PALASTANGA, 2000).
4.4 FISIOPATOLOGIA DO LCA
A lesão do LCA ocorre quando o ligamento é forçado, além de sua aptidão
elástica, com isso ocasiona uma ruptura parcial ou total. A classificação das lesões
de LCA é caracterizada por graus de entorses (PINHEIRO, 2015).
• Grau I: haverá uma lesão ligamentar ligeira, seguindo de um estiramento,
porém mantem-se a estabilidade da articulação. Havendo a presença de
edema, sensibilidade local, mas não ocorre perda funcional.
• Grau II: haverá uma ruptura parcial das fibras do ligamento, dando origem a
um ligamento frouxo, no entanto não demostra perda completa da integridade
do ligamento.
• Grau III: é caracterizada pela ruptura total das fibras ligamentares, do tipo
grave, causando assim a instabilidade articular.
4.5 MECANISMO DE LESÃO DO LCA
As lesões do LCA, quase sempre estão relacionadas as lesões de meniscos,
e de ligamentos colaterais, principalmente quando há uma sobrecarga de uma
rotação e tronco, em relação aos membros inferiores (MONTEIRO, 2008).
23
Entretanto podem ocorrer por mecanismos diretos ou indireto. Lesões de
LCA ocorrem como resultado de atividades no meio esportivo, em que se impõe
uma pressão significativa sobre a articulação do joelho, como uma parada repentina
ou um salto. O mais comum deles é o trauma rotacional, classificado como o
mecanismo mais frequente. Nesse caso, o corpo roda para o lado oposto ao pé de
apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhada de um
discreto valgismo do joelho. Esse movimento forçado, determina a lesão, outro
mecanismo relativamente frequente é a hiperextensão do joelho sem apoio,
determina então o aparecimento da lesão isolada do LCA (HEBERT et al., 2003.;
PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Por sua vez, a lesão por trauma indireto acontece perante paragem brusca e saltos sem qualquer contato físico, provocando lesões isoladas do LCA seguidas de hemartrose. A hiperflexão forçada do joelho, flexão forçada, extensão completa do joelho e hiperextensão forçada do joelho são os mecanismos mais comuns nas lesões isoladas do LCA (PINHEIRO, 2015
p.324).
4.5.1 Diagnóstico do LCA
Baseia-se na história e no exame clínico da lesão. Com isso os pacientes
que apresentam lesões deste ligamento, relatam dores, edema local, sensibilidade
na região da articulação, com isso sensações de instabilidades no caminhar, e
diminuição na amplitude de movimento, e assim incapacidade funcional (PINHEIRO,
2015).
A dor, o edema e a incapacidade funcional do joelho, estão presente nos
principais sintomas de lesão do LCA. A palpação é realizada para localizar pontos
dolorosos, detectando se a presença ou não do derrame articular. Utiliza-se exames
complementares para confirmação da lesão, como o raio x, e ressonância
magnética. Podendo ser feito a realização de testes específicos. Os principais
realizados para detectar lesões de LCA são: Teste de Lachman, teste de gaveta
anterior, teste pivot-shift. A positividade nesses testes aponta lesões de LCA
(HEBERT et al., 2009).
24
A realização do teste de Lachamn é feito com o paciente em decúbito dorsal
e joelho fletido, o examinador empurra a tíbia para frente em relação ao fêmur.
Havendo anteriorização ao movimento, o sinal é positivo para lesão de LCA. No
entanto, é o teste mais principal no diagnóstico de lesão do LCA (RENSTRÖM,
2002).
O teste de pivot-shift, é iniciado com o joelho em extensão, realiza-se uma
força em valgo e rotação medial da perna, com isso a rotação é iniciada em torno de
30º a 50º, também detecta lesão ligamentar do LCA. Entretanto o teste de gaveta
anterior, é realizado para verificar integridade do LCA, sendo realizado com o
paciente em decúbito dorsal, com o joelho a 90º de flexão, assim o avaliador irá
sentar sobre os pés do paciente, e a partir desta posição o examinador puxa a tíbia
para si (HEBERT et al., 2009).
4.6 METÓDOS DE AVALIAÇÃO
4.6.1 Goniometria
Como método de avaliação, utiliza-se o goniômetro. Este recurso é
fundamental para traçar metas e objetivos em um programa de reabilitação. É
utilizado para mensuração de medidas angulares das articulações do corpo humano.
É, no entanto, composto por um corpo e dois braços, sendo um móvel e outro fixo.
Podendo ser de plástico ou metal, apresentam vantagens por ser de baixo custo, e
fácil manuseio, em que as medidas são tomadas de forma rápida (MARQUES,
2003).
4.6.2 Perimetria
A perimetria é um método que mensura a circunferências de membros que
estejam lesados ou ilesos. Com objetivos de detectar edemas, ou alterações tróficas
25
musculares. Através de uma fita métrica, de fácil aplicação. O qual proporciona ao
fisioterapeuta dados em relação ao volume de massa do membro, podendo ser
realizada sempre que necessário na reabilitação. Pode-se então verificar o aumento
ou diminuição do segmento, se há presença ou não de edemas. Entretanto os
pontos iniciais de mensuração, anatômicas devem ser o mesmo em todas
avaliações, sempre mensurando o diâmetro de um segmento, e compara-lo com o
contralateral, deve-se o musculo estar relaxado, sem sobrecarga ou tensão exposta
a ele (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2005; TORRES, 2013).
4.6.3 Teste de força muscular manual
O teste tem como função a determinação da força muscular do indivíduo.
Essa força tem como base uma escala que vai de 0 a 5, o qual 0 estabelece
nenhuma contração, e 5 a força normal do músculo, conseguindo assim vencer a
resistência imposta. Quando há evolução na escala, haverá indícios do aumento da
força muscular, sendo parte integrante do exame físico. Este teste fornece
informações, não obtidas por meio de outros procedimentos, que são úteis no
diagnostico diferencial, no prognóstico e no tratamento (KENDALL et al., 2007).
4.6.4 Escala visual analógica de dor (EVA)
Este meio auxilia o examinador, quando a presença de dor do indivíduo e sua
intensidade. Sendo um método indispensável no tratamento, pois este favorece a
progressão da dor do paciente, durante a reabilitação. Usado através de escala, em
que varia de 0 ausência de dor, a 10 dor máxima suportada (MALONI, 2000).
26
4.7 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE LCA
4.7.1 Tratamento Fisioterapêutico
A integração cirurgião e fisioterapeuta é importantíssima no resultado do
tratamento cirúrgico, pois a interação passa pela capacidade que ambos devem ter,
em reconhecer e evitar possíveis falhas técnicas que retarde ou dificulta a volta do
paciente às suas atividades normais do dia a dia, e principalmente a sua volta aos
esportes (NUNES, 2018). A intervenção fisioterapêutica deve-se iniciar antes
mesmo do procedimento cirúrgico. Mas no âmbito dos pós cirúrgicos de LCA, a
intervenção auxilia na tentativa de minimizar a hipotrofia que ocorre devido ao
processo cirúrgico. No entanto os objetivos da fisioterapia é priorizar a redução dos
sintomas pós-cirúrgicos, assim como a prevenção da hipotrofia, especialmente da
musculatura do quadríceps femoral (SOARES et al., 2011).
A fisioterapia após uma cirurgia de LCA, é importante para aumento da
amplitude de movimento, ganho da força muscular, redução do edema local,
melhora das atividades funcionais, preservando assim o alinhamento mecânico
(DELISA et al., 2002).
Conforme Dambros e colaboradores (2012), a reabilitação é um processo
fundamental, após cirurgia do LCA, pois o tratamento visa a redução do quadro
álgico, do processo inflamatório, e edema, assim como uma melhora do controle
neuromuscular, força muscular, da marcha, equilíbrio e propriocepção. Em
concordância com o estudo de Fernandes e Macedo (2009), que afirmam que a
fisioterapia na fase de pós-operatório do LCA imediata, tem como objetivo diminuir o
edema, para evitar uma inibição reflexa do quadríceps e treino da marcha. Na fase
clínica deve-se manter a extensão completa do joelho, aumentando assim a
mobilidade patelar e força muscular (VASCONCELOS,2011).
Conforme Soares et al (2011), a reabilitação fisioterapêutica no LCA, deve
minimizar os efeitos que ocorrem devido ao período de imobilização, sem
sobrecarregar os tecidos em questão, mas permitir que o paciente torne apto a
realizar suas atividades. A fisioterapia oferece no tratamento do LCA, uma redução
27
do quadro álgico, aumento do ganho de ADM, aumento da força muscular, assim
uma melhora na propriocepção e equilíbrio. Com isto haverá uma cicatrização
tecidual rápida, favorecida pela mobilização precoce.
De acordo com Lianza (2007), a fisioterapia utiliza em pós cirúrgicos de LCA a
cinesioterapia, e os alongamentos, como forma de tratamento, o qual favorece nas
atividades físicas ou movimentos, estabelecendo o retorno da função
musculoesquelética. Os exercícios terapêuticos feitos na reabilitação do LCA, são
realizados de forma harmônica, para assim produzir alterações desejadas, porém
sem lesionar a musculatura ou estruturas adjacentes. Assim a prioridade no meio da
fisioterapia é melhorar a performance muscular, estabelecendo um melhor estado
funcional do paciente. Os exercícios na bicicleta estacionária, tem mostrado uma
atividade segura durante a reabilitação do LCA, para ganho de ADM (RENSTRÖM,
2002).
Um dos objetivos da fisioterapia é o retorno da força normal da musculatura,
após a lesão do LCA, como também ganhar resistência e potência. Com a
fisioterapia os exercícios de fortalecimento contribuirão na reabilitação do LCA como
um todo, porém as cargas necessitam ser aplicadas com cuidado. O
acompanhamento de um fisioterapeuta nessa fase é imprescindível, pois precisa ser
aplicada cuidadosamente, de modo a proteger as estruturas. Na fase de
fortalecimento da reabilitação deve-se iniciar com uma progressão suave, passando
do exercício isométrico para o isotônico, e o isocinético, em seguida pliométricos, e
assim chegando ao nível de reabilitação funcional (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Segundo Soares e colaboradores (2011), a fisioterapia possui um papel
fundamental na reabilitação do joelho, isto contribui para que o indivíduo, recupere
sua funcionalidade, através da utilização de recursos como a crioterapia,
eletroterapia e cinesioterapia, favorecendo a diminuição de sequelas, e
proporcionando um aumento da capacidade funcional, nas suas AVD e AVP.
A reabilitação fisioterapêutica após uma lesão de LCA, varia muito, pois há
diferenças existentes nas literaturas. O período de tempo utilizado nos protocolos,
podem ser adaptados para situações diversas. Porém deve-se dar atenção inicial a
hemartrose do joelho e ao processo inflamatório. Instruindo o paciente, quanto a sua
reabilitação (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2005).
28
De acordo com Renström (2002), na fase de reabilitação após uma cirurgia de
LCA deve-se começar com exercícios precoces de ADM, em que o aspecto mais
importante da reabilitação, é evitar a inibição muscular, que é comumente causada
pela dor e pelo inchaço, isso causará um ciclo vicioso, onde o desgaste e a fraqueza
levará a maiores danos. Com isso o inchaço e a dor devem ser tratados em primeira
instancia com compressão e frio local, e a movimentação precoce auxilia na redução
do inchaço local.
4.7.2 Protocolo de reabilitação após cirurgia do LCA
A indicação do tratamento é muito variada, o fisioterapeuta estabelece
condutas dependendo de vários fatores, entre este, a profissão, prática do esporte, o
estilo de vida e a idade do paciente, pois cada um tem uma importância relativa a
ser adotada. Há vários protocolos a serem utilizados. Segundo Grinsven e
colaboradores (2010), a utilização dos protocolos acelerados para a reabilitação de
ligamentoplastia do joelho, têm sido cada vez mais usados na atualidade. O início
precoce dos exercícios em pacientes que foram submetidos a esse tipo de cirurgia
tem se mostrado bastante eficaz, e com respostas significativas no retorno de atletas
as práticas esportivas (ARAÚJO; PINHEIRO, 2015).
Na opinião de Fukuda e colaboradores (2013), a utilização destes protocolos
permitem que haja uma descarga de peso e um ganho de ADM mais rápido do que
nos demais tratamentos. Porém não se tem um padrão para esse tipo de protocolo
de reabilitação, e ainda há muitas discussões para saber quando é melhor a
utilização de exercícios de CCF ou CCA, porém o autor afirma que o exercício de
fortalecimento de quadríceps em CCA, tem mostrado uma eficácia maior, sem
nenhum efeito colateral no enxerto.
Conforme Santos (2016), nos protocolos comuns para esse tipo de cirurgia,
deve-se iniciar com uso de órteses do joelho, para mantê-lo em extensão, para que
o processo inflamatório e a cicatrização do enxerto não sejam comprometida. Após
duas semanas inicia-se o tratamento fisioterapêutico, que irá tratar o processo
inflamatório instalado, ganho da sua ADM, permitindo assim transferências e marcha
com uso de muletas. Ainda na 1º semana os objetivos são controlar o derrame
29
articular, edema, controle da dor e aumento da ADM de flexão, através de exercícios
passivos e ativos de flexão e hiperextensão, mobilização de patela, ganho de força
de quadríceps com contração isométrica, exercícios de flexão e extensão de
tornozelo para ativação da musculatura do tríceps sural. O paciente neste tipo de
protocolo, irá começar a pisar no solo de forma gradativa sem forçar o joelho e
evitando assim os movimentos de flexão e valgo, para que não coloque em risco o
enxerto, em fase de remodelamento.
No 2º mês de tratamento começam os exercícios de ganho de força muscular
e controle motor, alongamentos gerais e retirada das muletas, treinamento de
marcha e cargas progressivas nos exercícios isométricos (THIELE et al., 2009).
De acordo com Fukuda e colaboradores (2013), no 3º e 4º mês a fisioterapia
tem como objetivo incentivar o ganho muscular e propriocepção, utilizando os
exercícios de CCF, mantendo os exercícios isométricos. Após o 4º mês inicia-se os
treinos de impacto também de forma gradativa, corrida em esteira ou pista. A partir
do 6º mês começam os treinos de manutenção com exercícios aeróbicos e
localizados. Os protocolos comuns têm um tempo médio de até 9 meses para que o
paciente retorne as atividades diárias ou práticas esportivas.
O principal objetivo da reabilitação é restaurar a força muscular e respostas
neuromusculares adequadas. Consequentemente, enfatizando o treinamento
intensivo de força muscular, exercícios pliométricos e exercícios neuromusculares
avançados (EITZEN et al, 2010).
4.7.3 Crioterapia
No âmbito dos recursos utilizados como tratamento, a crioterapia se faz
eficiente pois está se baseia em recursos terapêuticos aplicados com o uso do frio.
O qual este termo descreve um estado de temperatura relativo que, no entanto, é
caracterizado pela diminuição do movimento molecular e com isso ausência relativa
da dor. Os efeitos fisiológicos da crioterapia estão relacionados a redução na
velocidade do metabolismo celular. Com isso o corpo responde a perda de calor em
uma serie de resposta locais, o qual incluem a vasoconstrição, diminuição da taxa
30
metabólica, diminuição da inflamação e conseguintemente a diminuição da dor
(STARKEY, 2017).
De acordo com Kinght (2000), A aplicação do gelo promove a diminuição do
metabolismo, e a permeabilidade vascular, produzindo com isso a redução dos
resíduos teciduais. Deve-se realizar o uso do gelo, com compressão e elevação do
membro afetado, pois há melhores resultados em relação a redução do edema local.
No entanto a diminuição da dor e redução do edema é uma das principais técnicas
da crioterapia.
As aplicações de compressas frias, no entanto devem durar em média 20 a
25 minutos, para melhores resultados. Podendo ser indicada em lesões agudas, pré
e pós cirúrgicos para melhores resultados em relação ao edema, embora haja uma
redução da pressão compartimental pós lesões, e acarretando em aceleração da
recuperação do paciente pós cirúrgicos (DELISA, et al., 2002).
A crioterapia leva a resposta benéficas, sobre os sistemas vascular,
musculoesqueléticos e nervoso. Em que todos estes, geram uma resposta
satisfatória, frente ao estimulo. O resfriamento local gera uma resposta metabólica,
levando a diminuição do metabolismo celular, proporcionando assim a célula um
menor consumo de oxigênio. Tornando-se menor a extensão do tecido lesado,
diminuindo assim as proteínas livres no local, e a pressão oncótica do tecido,
gerando redução do edema (GUIRRO; ABIB; MAXIMO, 1999).
O resfriamento local, proporciona diminuição do espasmo muscular, isso se
deve ao fato de haver o relaxamento muscular que é produzido pela redução da
excitação dos nervos sensoriais. Isso leva a influência direta ou indiretamente, nas
propriedades físicas das fibras musculares (MORTARI; MÂNICA; PIMENTEL, 2009).
4.7.4 Eletroterapia
Segundo Oliveira e Oliveira (2009), a estimulação elétrica vem cada vez mais
sendo usada no meio fisioterapêutico, para o fortalecimento e prevenção de atrofia,
e fraqueza muscular no pós-operatório de LCA, mostrando ser importante no
fortalecimento muscular, mesmo quando o músculo em condições consideradas
31
normais não pode ser contraído, devido a inibição do musculo gerado pela dor e
edema local. Pode atuar na reabilitação em conjunto com o fortalecimento isométrico
do quadríceps. Os estimuladores elétricos são considerados transcutâneos não
invasivos. Estes conduzem uma corrente pulsada através de eletrodos de superfície
que causam a excitação de nervos periféricos (NELSON; HAYES; CURRIER, 2003).
A estimulação elétrica na reabilitação do LCA, está intimamente ligada no
aumento da resposta muscular a estímulos elétricos. Tem sido utilizada para
fortalecimento em pós cirúrgicos de LCA, devido a fraqueza muscular oriunda do
tempo de imobilização, e também para minimizar a dor local. Com isso visa a
hipertrofia muscular do segmento, e redução da dor local. A eletroestimulação
principalmente no grupo muscular quadríceps femoral, baseia-se na prevenção da
hipotrofia e do quadro álgico, e assim diminuição da atividade da miofibrila, que
acompanha a imobilização (GUIRRO,1997).
4.7.5 Cinesioterapia
A cinesioterapia é bastante comum na reabilitação de pós-cirúrgico do LCA.
Os exercícios trabalhados, devem iniciar com contrações isométricas sem
resistências, assim que o quadro inflamatório permitir. Logo que possível, passar
para exercícios isométricos resistidos de membro inferior, com aumento de graus de
resistências crescente no decorrer do tratamento (HEBERT et al., 2009).
O exercício precoce não só acelera a cicatrização, como a falta dele na fase
inicial da reabilitação do LCA, pode resultar em incapacidade permanente, pois
exercícios cinesioterapeuticos durante a reabilitação do joelho resulta em ligamentos
e tendões mais fortes (KNIGHT, 2000).
Para Lianza (2007), a cinesioterapia na reabilitação do LCA, estabelece uso
de exercícios que movimente as articulações, com isso dando uma maior
lubrificação na região articular do joelho, devido aos movimentos exercidos.
Contudo, promovendo uma melhora e uma manutenção da força, envolvendo
contrações isométricas, contrações excêntricas, isocinética e concêntricas, utilizando
exercícios tais como:
32
• Passivos, em que o indivíduo realiza sem auxílio.
• Ativo assistido, em que o movimento é, no entanto, realizado pelo paciente,
mas há participação do terapeuta.
• Ativo livre em que o paciente realiza voluntariamente, vencendo a força da
gravidade.
• Ativo resistido é realizado vencendo resistências imposta ao indivíduo.
4.7.6 Alongamentos
O alongamento é utilizado para aumento da flexibilidade e assim da amplitude
de movimento na região articular do joelho. É a característica do músculo em se
alongar, possibilitando que a articulação trabalhada realize um arco movimento
eficaz dentro da sua amplitude articular. Os alongamentos do membro inferior,
promovem uma leve tensão ao músculo, de forma confortável, sem presença de dor,
devendo o alongamento ser aplicado de forma externa e deve ser sustentada até o
final da ADM (BANDY; SANDERS, 2003).
No entanto o alongamento sobre o LCA, junto com a flexibilidade está
relacionado a extensibilidade das unidades musculoesqueléticas, que atravessam
essa articulação, com base em sua habilidade de relaxar e ceder a uma força ao
alongar. O alongamento além do limite normal, pode ser necessário para uma
flexibilidade maior, a praticantes de esportes. É utilizado o alongamento na
reabilitação do LCA, para ganho de mobilidade dos tecidos moles e assim atingir a
amplitude de movimento (KISNER; COLBY, 2016).
Os alongamentos realizados com âmbito na amplitude de movimento podem
começar, quando o fisioterapeuta avaliar e assim detectar a necessidade de sua
implementação na fase de reabilitação do joelho, dando ênfase na mobilidade, no
complexo articular e no movimento fisiológico normal o qual este apresenta
restrições musculoesqueléticas. Contudo implementando os alongamentos para
flexibilidade no programa de reabilitação de um pós-cirúrgico de LCA (PRENTICE;
VOIGHT, 2003).
33
4.7.7 Mobilização Articular
A mobilização articular e patelar deve ser iniciada o mais rápido possível,
prevenindo as complicações oriundas do período de imobilização. A mobilização da
patela é essencial, pois este contribui para o movimento funcional do joelho sobre o
LCA, essas mobilizações devem ser feitas com deslizamentos medial, lateral,
superior e inferior. A mobilização precoce reduz a atrofia muscular, mantem a função
da articulação, pode reduzir a probabilidade de queloide, reforçando assim a
vascularização e a nutrição da cartilagem. Permitindo então a recuperação precoce,
e um conforto nas atividades funcionais (MOREIRA, 2013).
De acordo com Prentice e Voight (2003), as técnicas de mobilização articular
do joelho, são utilizadas para melhorar a mobilidade ou para diminuir a dor articular
por meio da restauração dos movimentos acessórios a essa articulação, permitindo
assim a ADM total indolor, não restrita. As técnicas de imobilização podem ser
utilizadas para alcançar uma variedade de objetivos de tratamentos, como redução
da dor, diminuição da proteção muscular, alongamento ou comprimento do tecido
circunvizinho da articulação, em especial os tecidos capsulares e ligamentares.
Efeitos que inibem ou facilitam o tônus muscular, para melhora da consciência
postural e cinética.
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2005), a mobilização precoce do joelho
contribui para a prevenção de possíveis fibroses, pois fornece uma nutrição da
cartilagem articular, promove um alinhamento das fibras de colágeno, e auxilia em
uma cicatrização forte e flexível, com isso favorecendo no retorno da mecânica
normal da articulação.
4.7.8 Fortalecimento Muscular
Os problemas que acompanham o pós-operatório do joelho, incluem uma
enorme fraqueza muscular, e perda de massa nos extensores do joelho. Tais razões
esclarecidas pelo fato da imobilização, que produz uma redução da inibição
muscular. Inicialmente os exercícios de fortalecimento devem evitar estresses sobre
34
os enxertos ligamentares. As series de contrações do quadríceps e os exercícios de
elevação da perna estendida, utilizando a co-contração dos músculos isquiotibiais
devem ser iniciados imediatamente, para assim evitar a inibição do quadríceps. Os
exercícios resistidos progressivos são iniciados durante a segunda semana para os
músculos isquiotibiais, adutores do quadril abdutores, e gastrocnêmios. Contudo
visando o fortalecimento desses músculos em toda reabilitação do pós-operatório,
para o aumento da força muscular (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O programa de exercícios, para o joelho varia de acordo com as
características do tecido muscular, e com as propriedades do sistema de alavancas.
Os exercícios de fortalecimento promovem uma hipertrofia muscular, isso ocorre
devido ao aumento de miofibrilas, que acontece por meio do aumento da síntese
proteica e diminuição da degradação de proteínas, fenômenos que levam de seis a
oito semanas para acontecer (LIANZA, 2007).
Na reabilitação se faz necessário fortalecer o grupo muscular de todo o
membro, se atentando a intensidade do exercício, pois este nunca deve chegar ao
ponto de causar dor. A medida que a intensidade do exercício for aumentando, o
paciente em sua reabilitação exerce um esforço máximo ou quase máximo. Sempre
deve estabelecer manualmente o peso que será utilizado na fase de reabilitação do
LCA. Pois mudanças de pesos servem para promover aos exercícios resistidos uma
melhora da força muscular (KISNER; COLBY, 2016).
Os exercícios isométricos, são de grande valia no início da reabilitação
ligamentar, pois eles não sobrecarregam a articulação, devido não haver
movimentos, baseando- se na promoção do fortalecimento muscular, reduzindo
edemas, sendo de fácil aplicabilidade. Contudo é de grande importância na melhora
da funcionalidade articular do joelho (MALONE, 2000).
4.7.9 Propriocepção e Equilíbrio
Os exercícios de propriocepção e equilíbrio, durante a reabilitação ligamentar,
tem uma melhora da estabilização do tronco conforme as forças e treinos exercidos.
Com isto há o alinhamento biomecânico e distribuição do peso corporal, garantindo
35
estabilidade oferecidos pelos tendões, músculos e ligamentos, favorecidos pela
resposta musculo-tendíneas para o equilíbrio (O’ SULLIVAM; SCHMITZ, 2004).
O desenvolvimento de um programa na reabilitação da fase de pós-operatório
do LCA, deve conter exercícios que melhoram o equilíbrio, postura e a
propriocepção, pois estes exercícios são essenciais para corrigir as deficiências
após as cirurgias do joelho. A fisioterapia trabalha em relação a todas as atividades
que contenham exercícios de cadeia cinética fechada no membro inferior. Contudo
pode-se realizar na fase avançada da reabilitação, os exercícios de cadeias abertas.
O fisioterapeuta deve fazer com que o paciente progrida para exercícios funcionais
de cadeia fechada com rapidez e segurança (PRENTICE; VOIGTH, 2003).
De acordo com Barbosa e colaboradores (2016), os treinos proprioceptivos
são eficazes na melhora da função do joelho, em suas atividades e na prevenção de
futuras lesões. Ao trabalhar essa forma de exercícios os mecanorreceptores
recebem informações que são levados para o sistema nervoso central, dando
informações sobre o posicionamento articular do joelho, seus movimentos, e
estresse o qual o joelho está sendo submetido. No entanto o sentido proprioceptivo
ao nível articular do joelho, irá desempenhar um papel importante na correção e
assim no desempenho motor, no sentido neurológico relacionado a habilidades
motoras do membro inferior.
Para Prentice e Voight (2003), a propriocepção é uma variação da
modalidade sensorial do tato. O programa de reabilitação abrange a restauração da
estabilização e a propriocepção articulares normais. No entanto uma vez
estimulados, os mecanorreceptores são capazes de se adaptar, a complexibilidade
do movimento articular, em que requer uma sinergia e sincronia dos padrões de
disparo muscular, permitindo assim estabilização articular adequada, sobretudo
durante as mudanças bruscas de posição articular, comuns nas atividades
funcionais.
36
4.7.10 Treino da Marcha
A avaliação da marcha inclui uma dinâmica da função da extremidade inferior.
Inicialmente feita quando o paciente está caminhando, podendo assim detectar se
há uso de dispositivo auxiliares. Com isso estabelecer os objetivos a serem
ganhados (GOULD III, 1993).
O treino da marcha na reabilitação do LCA, contribui para que o indivíduo
volte ao padrão mais próximo da marcha normal, dentro de sua funcionalidade ao
caminhar, treinando assim correção postural e todas as fases da marcha,
estimulando a flexão do quadril, joelho e a flexão plantar na fase de apoio unilateral.
Há a realização da dissociação de cinturas escapular e pélvica e alternância de
membros superiores e inferiores, para um padrão mais normal, aumentando o
equilíbrio e autoconfiança, para então sair do uso da muleta como apoio (LIANZA,
2007).
O treino da marcha no paciente em reabilitação do LCA, deve ser orientado
mesmo quando o indivíduo apresenta a utilização de dispositivos auxiliares. A
muleta auxilia na deambulação, quando não é permitido o apoio total do corpo, pois
garantem um auxilio no equilíbrio, estabilidade e na marcha (PRENTICE; VOIGTH,
2003).
37
5 METODOLOGIA
5.1 Paciente estudado
No presente estudo foi acompanhado um paciente de 41 anos de idade, do
sexo masculino, solteiro, comerciante e lutador de jiu jitsu, residente da cidade de
Paracatu no Estado de Minas Gerais. O critério de inclusão para a pesquisa foi obter
diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior, está na fase de pós-operatório
do LCA. O critério de exclusão foi o paciente ter feito cirurgia de outro ligamento, não
está em fase pós-operatória, e não assinar o termo de consentimento. O paciente foi
esclarecido sobre a realização do trabalho, e que as informações e dados obtidos
através da sua reabilitação seria apenas para apresentação de trabalho de
conclusão de curso (TCC). Em seguida foi apresentado o termo de consentimento
livre e esclarecido (ANEXO A) sobre o tratamento proposto.
Toda reabilitação foi realizada na clínica de fisioterapia Vitalle, situada a rua
Rio Grande do Sul, 1217, Bairro Centro, na cidade de Paracatu- Minas Gerais.
5.2 Materiais e Métodos
O estudo se caracteriza por um trabalho quantitativo, tratando-se de estudo
de caso, que representa uma investigação empírica e compreende um método
abrangente, como a lógica de um planejamento, da coleta de dados e análise de
dados. Investiga um fenômeno contemporâneo em profundidade e em seu contexto
de vida real. Podendo incluir tanto estudo único ou múltiplo, assim como abordagens
quantitativa e qualitativas (YIN, 2010).
Foram colhidos nas avaliações dados goniométricos utilizando goniômetro
fast saúde, perimetria através da fita métrica corrente, quadro álgico pela escala
analógica visual da dor (ANEXO B), graduação de força muscular através da escala
de força muscular manual de Kendall (ANEXO C). Para realização da avaliação
foram utilizados folha A4, caneta lápis, borracha e a ficha ortopédica para o joelho
(ANEXO B). Na ficha foram preenchidos os dados do paciente, contendo diagnóstico
38
médico, história clínica da lesão, queixa principal. Para as sessões utilizou-se caneta
bic, estetoscópio da marca BD modelo Duo Sonic Adulto, esfigmomanômetro da
marca Premium com fecho de metal, ultra-som sonopulse, bola feijão, bola tipo
dente de leite, faixa elástica thera-band, tornozeleira, tabua de propriocepção,
exercitador de tornozelo e bicicleta estacionária. As sessões foram realizadas três
vezes por semana, com duração de 50 minutos cada. Constando, portanto, em 2
avaliações e 30 sessões de tratamento descritas (APÊNDICE B), entre os meses de
fevereiro a abril do ano de 2018, totalizando assim 3 meses de sessões
fisioterapêuticas que foram desenvolvidos sobre orientação. Seguiu-se nessa
perspectiva o protocolo de tratamento adaptado de Jorge e Duarte (2007),
(APÊNDICE A).
Para análise de dados foram usados os programas Microsoft Office Word
2007 e Microsoft Office Excel 2007. As amostras de ganhos funcionais foram feitas
através de gráficos, e tabelas para quantificar os benefícios e os ganhos que a
fisioterapia proporcionou durante o processo de reabilitação.
39
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizadas 30 sessões de fisioterapia, entre os meses de fevereiro a
abril do ano de 2018. O estudo foi composto por duas avaliações, uma inicial e outra
final, verificando a amplitude de movimento, perimetria, graduação de força muscular
e escala analógica visual da dor.
Tabela 01- Resultados obtidos através da Goniometria de flexão e extensão comparadas entre os dois joelhos.
Mobilidade dos Joelhos 1ª Avaliação 2ª Avaliação
Flexão de Joelho D 100º 138º
Flexão de Joelho E 135º 135º
Extensão de Joelho D 3º 0º
Extensão de Joelho E 0º 0º
FONTE:O autor
Conforme a tabela 1, a amplitude de movimento (ADM) do joelho direito na
avaliação inicial era 100º de flexão ativa, na avaliação final obteve-se um aumento
da ADM para 138º. Na extensão a ADM era de 3º no início do tratamento, e ao final
apresentou 0º. A fisioterapia no pós-operatório resultou um aumento no que diz
respeito a amplitude de movimento na flexão e na extensão. Tornando-se benéfico
a fisioterapia no que diz respeito a ganho de amplitude de movimento. Do mesmo
modo Jorge (2008), realizou um estudo com 22 pacientes com ruptura do LCA no
período de 18 semanas, sendo realizado a fisioterapia duas vezes por semana com
duração de 50 minutos, os pacientes apresentaram em cada sessão 90º de flexão
passiva e ativa na avaliação inicial, ao final do tratamento a ADM dos joelhos
estudados por ele em 98% foi superior a 120º de flexão tanto ativa quanto passiva.
Obtivemos os mesmos resultados em relação a ADM, porém com números de
sessões diferente, que ressalta uma eficácia no trabalho realizado.
No estudo de Ferreira e Saad (2013), em um paciente de 31 anos de idade,
realizando 48 sessões de fisioterapia duas vezes por semana, o paciente
apresentava redução da sua ADM, e ao final do tratamento apresentou ADM ativa
em flexão de joelho um aumento pra 145º. No estudo de Rocha (2007), feito com 10
40
pacientes, durante 20 sessões, obteve um ganho satisfatório de 110º para 135º na
flexão do joelho, o que comprova a eficácia desse tratamento.
Em um estudo feito por Silva e colaboradores (2010), com 60 pacientes,
considera-se que a flexibilidade do joelho pode ter um aumento em qualquer tipo de
alongamento, desde que seja mantido por mais de 3 minutos, e pela realização do
alongamento em 2 séries de manutenção por 20 segundos, foi constatado melhora
progressiva na mobilidade do paciente. Com isso demostra que o tratamento
realizado foi eficaz para ganho de ADM.
As avaliações e mensurações foram feitam em ambos os membros, podendo
comparar que o membro lesado atingiu o mesmo arco de movimento do membro
não lesado.
Tabela 02- Resultados obtidos através da avaliação de perimetria do MID e MIE em região proximal da coxa e distal perna.
Perimetria dos
Membros Inferiores
(cm)
1ª Avaliação
MID MIE
2ª Avaliação
MID MIE
5 cm acima 45 48 48 48
10 cm acima 50 55 53 55
15 cm acima 58 62 62 62
5 cm abaixo 40 43 42 43
10 cm abaixo 39 41 40 41
15 cm abaixo 29 29 29 29
FONTE: O autor
Na tabela 2 mostra os dados obtidos na comparação da perimetria realizada
nos membros inferiores. O ponto de referência utilizado foi a borda superior da
patela detalhado de 5 a 15 cm, e a borda inferior da patela de 5 a 15 cm. O paciente
no primeiro dia de avaliação apresentou uma hipotrofia no MID em comparação ao
MIE, ao final dos atendimentos observou-se um aumento da massa muscular,
tornando igual ao membro inferior esquerdo. Tornando a fisioterapia eficaz para
ganho de massa muscular, durante a reabilitação na fase de pós-operatório.
No estudo realizado por Soares (2011), em um paciente de 16 anos, sendo
feito 30 sessões de fisioterapia, apresentou ao final redução do edema e aumento
da massa muscular. O que ressalta ganho satisfatório no estudo realizado.
41
Em um trabalho realizado por Vieira e colaboradores (2005), utilizando a
perimetria em 10 pacientes, feitos em duas avaliações inicial e final, são mostrados
pelos autores que a formação de edema após lesão traumática constitui um
problema comum, sendo que após o período de inflamação a musculatura encontra-
se com déficit de massa muscular devido a perda de fibras, e que o ganho da massa
muscular ocorre depois da fase inflamatória devido aos treinos de fortalecimento,
como proposto pelo protocolo de tratamento utilizado no presente estudo.
Em contradição ao estudo realizado por Stefanutto (2011), com 5 pacientes
internados no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
submetidos a processo cirúrgico do complexo articular do joelho, entre os meses de
março a julho de 2008, avaliando perimetria, exame físico, escala visual analógica
da dor e goniometria, com a aplicação no tratamento de mobilização passiva,
observou que não houve redução do edema, que na pesquisa em questão foi
reduzido. Diferente do referido trabalho, pois houve aumento da massa muscular,
gerando uma hipertrofia da musculatura do quadríceps direito, que através dos
treinos de força se tornou igual ao membro esquerdo, ao final do tratamento foi
notório por meio da perimetria os ganhos obtidos.
Figura 02- Resultados obtidos através das avaliações pela Escala Analógica Visual da Dor, nas avaliações do tratamento.
FONTE: O autor
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10
1ªAvaliação 2ªAvaliação
Nív
el de D
or
42
A figura 2 demostra o nível de dor do paciente na primeira avaliação do
tratamento, sendo classificada em nível 4, considerada uma dor moderada. Na fase
final do tratamento o paciente classificou a dor como nível 1, relatando apenas
desconforto mínimo ao realizar stress sobre o joelho. Devido as técnicas
fisioterapêuticas aplicadas na fase de reabilitação, obteve-se resultados satisfatório
no que diz respeito a redução do quadro álgico. No estudo de Lemos e
colaboradores (2013), em um paciente submetido a cirurgia do LCA, foi realizado 18
atendimentos fisioterapêuticos, no início do tratamento a dor era nível 10, e ao final
dos atendimentos caiu para 0 ausência de dor. Para redução do quadro álgico,
utilizou os alongamentos e eletroterapia, se tornando eficaz no tratamento realizado.
Este resultado pode ser comparado ao trabalho de Maciel e Câmera (2008),
que utilizou a escala analógica visual de dor em 5 pacientes, para quantificar a
evolução dos mesmos na redução do quadro álgico. Foram realizadas 15 sessões
de fisioterapia, ao início do tratamento a dor era classificada como 8 e 6, e ao final
do tratamento o nível de dor caiu para 4 e 3 nos pacientes estudados.
Para Kisner e Colby (2016), as técnicas de mobilização e flexibilidade,
reduzem o quadro álgico e tensão muscular, além de favorecer o restabelecimento
da amplitude de movimento em indivíduos com limitações. Nos estudos de Kendall e
colaboradores (2007), demostram melhora na dor do paciente, foram realizadas 25
sessões com duas avaliações, em que a dor inicial era 9 passando para 5 na
avaliação final, utilizando a escala analógica visual da dor. Essa escala é confiável e
eficiente, a maioria dos autores e pesquisadores a utilizam em seus estudos para
quantificar a dor, e assim obter dados da progressão dos tratamentos realizados
(WILK, 2000).
43
Figura 03- Resultados obtidos através da avaliação da força muscular do MID e MIE com base na
escala de Kendall. FONTE: O autor
A figura 3 mostra os dados quanto a força muscular do MID e MIE, na
primeira e segunda avaliação. No início do tratamento a força muscular do MID foi
grau 3, segundo a escala de Kendall. Contudo no final dos atendimentos
fisioterapêuticos a força passou para grau 5, tornando igual ao MIE. Obteve-se
durante a reabilitação um aumento da força muscular do paciente de forma
satisfatória. Entretanto a fisioterapia é de suma importância, no que diz respeito a
aumento da força muscular, pois levou o paciente a obter o grau máximo de força no
membro que foi operado. Segundo Akbari e colaboradores (2015), citado por
Barbosa e colaboradores (2016), em que realizaram um estudo com 48 homens,
sendo 24 para grupo controle e 24 homens que realizaram a cirurgia do LCA. Com
12 sessões de fisioterapia, feitas 6 vezes por semana, observaram que após os
treinos de equilíbrio força e propriocepção as diferenças funcionais entre os
pacientes não foi significante, mostrando que paciente pós reconstrução de LCA que
realizaram os treinos obtém melhoras e podem alcançar uma capacidade de
executar funções tão adequadas quanto de indivíduos que não tiveram lesão.
No estudo feito por Soares e colaboradores (2011), em um paciente na fase
de pós-operatório do LCA, houve um aumento no grau de força muscular, passando
de grau 3 para grau 5, sendo realizado trinta atendimentos fisioterapêuticos,
trabalhando assim a potência e a força muscular. O que torna satisfatório a
0
1
2
3
4
5
6
Flexão de Joelho D Flexão de Joelho E Extensão de joelho D Extensão de Joelho E
Gra
du
ação
de
Forç
a M
usc
ula
r
1ª Avaliação 2ª Avaliação
44
fisioterapia na fase de pós-operatório. Portanto, após a cirurgia do ligamento
cruzado anterior a fisioterapia é fundamental no tratamento, principalmente ao se
aplicar o programa de reabilitação funcional apropriada ao paciente, favorecendo o
retorno do indivíduo às suas atividades diárias e funcionais o mais rápido possível,
diminuindo os riscos de complicações pós cirúrgicos.
45
7. CONCLUSÃO
Conclui-se que a fisioterapia é eficaz no pós-operatório do ligamento cruzado
anterior, pois houve redução do quadro álgico, aumento da amplitude de movimento
e da força muscular. Um protocolo feito de forma correta, seguindo as fases da
reabilitação leva o indivíduo um retorno das atividades de vida diárias e funcionais.
46
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52
APÊNDICE A - PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-
OPERATÓRIO DO LCA
1ª a 4ª Semanas Objetivos:
Reduzir edema.
Reduzir quadro álgico.
Manter ou ganhar amplitude de movimento.
Evitar aderências.
Condutas:
Crioterapia por 20 minutos.
Ultra-som pulsátil por 3 minutos.
Eletroestimulação com uso do TENS por 20 minutos.
Alongamentos passivos e mobilização patelar.
5ª e 8ª Semanas Objetivos: Reduzir quadro álgico
Manter ou ganhar amplitude de movimento.
Evitar aderências.
Fortalecer musculatura do quadríceps, isquiotibiais.
Realizar exercícios proprioceptivos e isométricos.
Condutas:
Crioterapia.
TENS.
Mobilização patelar.
Exercícios proprioceptivos sentado.
Exercícios isométricos de quadríceps.
Alongamentos passivos e ativo-assistido.
9ª a 12ª Semanas Objetivos:
53
Evitar aderências.
Manter ou ganhar ADM ativa e passiva.
Realizar exercícios proprioceptivos e de equilíbrio.
Fortalecimento da musculatura dos MMII.
Treinar macha.
Condutas:
Mobilização patelar.
Alongamentos dos isquiotibiais, quadríceps adutores e abdutores de quadril.
Treinos proprioceptivos com uso do disco flexível, tabua de propriocepção.
Uso da faixa elástica como resistência nos exercícios de MMII.
Bicicleta estacionaria carga leve a moderada.
Agachamentos na barra de ling com apoio.
Treino de marcha.
54
APÊNDICE B - Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Aplicado
1ª Sessão dia 01/02/18
Foi realizado avaliação completa da ficha de avaliação ortopédica, para coleta de
dados ao início do tratamento.
P.A: 110/80 mmhg F.C: 72 bpm
2ª Sessão dia 02/02/18
Realizado uso do TENS modo convencional por 20 minutos;
Realizado aplicação do ultrassom pulsátil, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de
três minutos na região anterior e lateral do joelho, com o uso do gel anti-inflamatório.
Aplicado a crioterapia com bolsa térmica, por 15 minutos.
Realizado alongamento passivo de MMII, para tríceps sural, quadríceps,
isquiotibiais, inversores e eversores do pé, em duas series de vinte segundos cada,
com descanso de dez segundos.
3ª Sessão dia 05/02/18
Conduta mantida.
4ª Sessão dia 07/02/18
Aplicação de TENS convencional por 20 minutos.
Realizado aplicação do ultrassom pulsátil, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de
três minutos na região anterior e lateral do joelho, com o uso do gel anti-inflamatório.
Exercícios isométricos de quadríceps e isquiotibiais 3x15 com intervalos de 10s
entre as series.
Aplicação de gelo por 20 minutos.
Liberação cicatricial e mobilização patelar com cinco minutos de duração, com gel
anti-inflamatório durante cinco minutos.
5ª Sessão dia 09/02/18
Conduta mantida.
55
6ª Sessão dia 12/02/18
Uso do ultrassom pulsado, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm, com duração de três minutos na
região anterior e lateral do joelho, com o uso do gel anti-inflamatório.
Aplicação de gelo por 20 minutos.
Mobilização da patela por cinco minutos.
Exercício metabólico sentado, com a realização de dorsiflexão e flexão plantar do
tornozelo sobre a tabua de propriocepção.
Contração isométrica do quadríceps e isquiotibiais 3x15 com intervalo de 10
segundos em cada serie.
Exercício sobre a bola de propriocepção sentado, realizando 3x15 repetições.
Alongamentos passivo de MMII, para tríceps sural, quadríceps, isquiotibiais,
inversores e eversores do pé, em duas series de vinte segundos cada, com
descanso de dez segundos.
7ª Sessão dia 14/02/18
Realizado aplicação do ultrassom pulsátil, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de
três minutos na região anterior e lateral do joelho.
Exercícios de flexão e extensão de quadril e joelho sobre a bola feijão, paciente em
decúbito ventral sobre a maca.
Uso da tornozeleira de 0,5 kg, para flexão e extensão de quadril.
Exercícios sobre a bola de propriocepção e disco flexível sentado em 3x15
repetições.
Alongamento passivo de MMII, atingindo os músculos do quadríceps, isquiotibiais,
em duas series de 20 segundos cada.
8ª Sessão dia 16/02/18
Realizado aplicação do ultrassom pulsátil, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de
três minutos na região anterior e lateral do joelho.
Exercício ativo-assistido de flexão e extensão de joelho, paciente em decúbito
ventral, com tornozeleira de 0,5 kg, realizado em 3x15 repetições, com intervalos de
dez segundos.
Bicicleta estacionaria por 20 minutos, carga leve.
Alongamento passivo de MMII, atingindo os músculos do quadríceps, isquiotibiais,
em duas series de 20 segundos cada.
56
9ª Sessão dia 19/02/18
Conduta mantida.
10ª Sessão dia 21/02/18
Realizado alongamentos de membros inferiores, alongando assim o tríceps sural,
gastrocnêmicos, abdutores e adutores de quadril.
Realizado aplicação do ultrassom pulsátil, 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de
três minutos na região anterior e lateral do joelho.
Bicicleta estacionaria carga leve, por vinte minutos, com orientação quanto postura e
respiração.
Tabua de propriocepção, em 3x15 repetições, com inversão e eversão de tornozelo.
Disco flexível para realização de flexão plantar e dorso flexão, 3x15 repetições.
Alongamento passivo de MMII, atingindo os músculos do quadríceps, isquiotibiais,
em duas series de 20 segundos cada.
11ª Sessão dia 23/02/18
Conduta mantida.
12ª Sessão dia 26/02/18
Bicicleta estacionaria por 20 minutos.
Exercícios metabólicos de membros inferiores no disco flexível e tabua de
propriocepção.
Exercício de flexão e extensão de joelho sobre a bola feijão, paciente sentado.
Ganho de ADM do joelho passivamente, com paciente em decúbito ventral.
13ª Sessão dia 28/02/18
Exercícios ativos realizando contração isométrica de quadríceps e isquiotibiais, com
uso da bola tipo dente de leite, em três séries com intervalos de vinte segundos.
Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três séries de vinte
repetições, com intervalos de vinte segundos.
Ganho de ADM ativa para MMII com auxílio da faixa elástica nível médio, em duas
séries de vinte segundos, com intervalos de vinte segundos.
57
Exercícios ativo-assistido de flexão e extensão de MIE e ativo de MID de quadril em
3x15 repetições, com intervalos de vinte segundos.
14ª Sessão dia 02/03/18
Conduta mantida.
15ª Sessão dia 05/03/18
Treino de marcha lateralmente no corredor da clínica, com desvios de pequenos
cones para frente e para trás, atingindo assim equilíbrio e propriocepção.
Treino de marcha nas escadas da própria clínica.
Ganho de ADM ativa para MMII com auxílio da faixa elástica nível médio, em duas
séries de vinte segundos, com intervalos de vinte segundos.
Bicicleta estacionaria por 20 minutos, alterando a carga entre leve e moderada.
Alongamento ativo-assistido de MMII, do quadríceps e isquiotibiais.
16ª Sessão dia 07/03/18
Treino de propriocepção em pé com o MID sobre o disco flexível, alternando com o
membro não lesado.
Exercício com a bola comum entre os joelhos para fortalecimento realizando em
3x15 repetições com intervalo de 10 segundos entre as series.
Uso da tornozeleira de 1 kg, para flexão e extensão e abdução de quadril.
Exercícios com uso da faixa elástica nível médio, para flexão e extensão dos MMII.
Alongamento ativo-assistido de MMII, do quadríceps e isquiotibiais.
17ª Sessão dia 09/03/18
Conduta mantida.
18ª Sessão dia 12/03/18
Exercícios ativos realizando contração isométrica de quadríceps e isquiotibiais, com
uso da bola tipo dente de leite, em 3x15 repetições, com intervalos de vinte
segundos. Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três
séries de vinte repetições, com intervalos de vinte segundos.
Exercício de agachamento com apoio da barra de ling, em 3x15 repetições.
58
Exercícios ativo-assistido de flexão e extensão de MIE e ativo de MID de quadril em
três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
Bicicleta estacionaria por 20 minutos.
Alongamento ativo-assistido de MMII, do quadríceps e isquiotibiais.
19ª Sessão dia 14/03/18
Exercícios de flexão e extensão de joelho, em ortostatismo apoiando na barra de
ling, com tornozeleira de 1,5 Kg realizados em 3x15 repetições com intervalos de
vinte segundos.
Exercícios ativos de adução e abdução de quadril, com tornozeleira de 1,5 Kg em
3x15 repetições, com intervalos de vinte segundos.
Bicicleta estacionária por 20 minutos.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais.
20ª Sessão dia 16/03/18
Conduta mantida.
21ª Sessão dia 19/03/18
Bicicleta estacionária por 20 minutos.
Treino de propriocepção na cama elástica, paciente em posição ortostática sobre a
cama elástica, realizando flexão de quadril alternadamente, em 3x18 repetições.
Treino de propriocepção no disco flexível e tabua de propriocepção, entre em 3x 15
repetições, com intervalos de 10 segundos em cada serie.
Treino de marcha no corredor da clínica, com desvios de objetos, atingindo assim o
equilíbrio.
Uso da tornozeleira de 2 kg para fortalecimento, realizando flexão extensão e
abdução de quadril, em 3x15 repetições com intervalos de 10 segundos.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais, na barra de
ling.
22ª Sessão dia 21/03/18
Conduta mantida;
59
23ª Sessão dia 23/03/18
Exercícios ativos de flexão e extensão de joelho, realizados em 3x15 repetições,
com tornozeleira de 2 kg, sendo os intervalos de vinte segundos.
Exercícios ativos de adução e abdução de quadril, em três séries de quinze
repetições, com tornozeleira de 2 kg, sendo os intervalos de vinte segundos.
Bicicleta estacionária por 20 minutos.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais.
24ª Sessão dia 26/03/18
Exercícios ativos realizando contração isométrica de quadríceps e isquiotibiais, em
3x18repetições, sendo os intervalos de vinte segundos.
Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em 3x18 repetições,
sobre a tabua de propriocepção, com intervalos de vinte segundos.
Exercícios ativo-assistido de flexão e extensão de MIE e ativo de MID de quadril em
3x18 repetições, com intervalos de vinte segundos.
Exercício de agachamento na barra de ling, em 3x18 repetições.
Treino de propriocepção na cama elástica, paciente em posição ortostática sobre a
cama elástica, realizando flexão de quadril alternadamente, em 3x18 repetições.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais, na barra de
ling.
25ª Sessão dia 28/03/18
Conduta mantida.
26ª Sessão dia 29/03/18
Realizado agachamentos, com contração isométrica em 3x15 repetições.
Fortalecimento com uso da faixa elástica com azul, paciente em ortostatismos a
faixa foi colocada em região anterior e distal da perna, em sentido contrário ao
movimento, solicitado ao paciente a realização da extensão de joelho, e 3x15
repetições.
Fortalecimento muscular dos extensores do quadril em cadeia cinética aberta
para o ganho de resistência muscular com faixa elástica azul, paciente em posição
ortostática com membros inferiores estendidos foi colocada à resistência elástica na
região posterior e distal da perna no sentido contrário ao movimento e foi solicitado a
60
realização da extensão da coxofemoral em pequena amplitude, feitas 3x18
repetições.
Bicicleta estacionaria por 20 minutos com carga moderada.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais, na barra de
ling.
27ª Sessão dia 02/04/18
Conduta mantida.
28ª Sessão dia 04/04/18
Treino de propriocepção na cama elástica, paciente em posição ortostática sobre a
cama elástica, realizando flexão de quadril alternadamente, em 3x18 repetições.
Bicicleta estacionaria de carga moderada por 20 minutos,
Paciente em decúbito ventral sobre a maca, foi realizado flexão, extensão e abdução
de quadril, com uso de tornozeleira de 2 kg em 3x18 repetições.
Alongamentos ativo-assistidos de MMII, para quadríceps e isquiotibiais, na barra de
ling.
29ª Sessão dia 06/04/18
Conduta mantida.
30ª Sessão dia 09/04/18
Exercícios ativos resistidos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo, com auxílio
da faixa elástica nível médio, em 3x18 repetições, com intervalos de vinte segundos.
Bicicleta estacionaria de carga moderada por 20 minutos.
Treino de propriocepção na cama elástica, paciente em posição ortostática sobre a
cama elástica, realizando flexão de quadril alternadamente, em 3x18 repetições.
Paciente em decúbito ventral sobre a maca, foi realizado flexão, extensão e abdução
de quadril, com uso de tornozeleira de 2 kg em 3x18 repetições.
Realizou-se a reavaliação.
61
ANEXOS
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)
Eu,______________________________________________________,RG________
______, abaixo qualificado(a), DECLARO para fins de participação em pesquisa,
que fui devidamente esclarecido sobre o Projeto de Pesquisa intitulado:
REABILITAÇÃO NO PÓS- OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR: estudo de caso, desenvolvido pela aluna Deliane Silva Barbosa, do
curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes aspectos: A
lesão do ligamento cruzado anterior está ligada a prática esportiva, causada por
contato direto ou indireto na articulação do joelho. Com isso haverá perda da
estabilidade da articulação, gerando dor local, alteração da marcha, assim como a
perda da amplitude de movimento, e consequentemente diminuição da força no
membro lesado. A fisioterapia é fundamental na fase de pós-operatório, pois ela
reabilita as estruturas, com intuito de melhorar o mais rápido possível a
funcionalidade do paciente. O tratamento ocorre por meio de cinesioterapia,
eletroterapia, e crioterapia, ocasionando ganhos funcionais como um todo,
permitindo um adequado retorno nas atividades de vida diária e profissionais.
A reabilitação fisioterapêutica será realizada três vezes por semana no
período de março a maio de 2018. Os atendimentos serão realizados em uma clínica
de fisioterapia privada, com duração de cinquenta minutos a sessão. O entrevistado
tem a liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu consentimento em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu
tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais
envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão
utilizados para fins de trabalho de conclusão de curso em Fisioterapia.
DECLARO, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta
pesquisa.
Paracatu, _______de_______________________ de 2018.
62
QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Objeto da Pesquisa(Nome):.......................................................................................
RG:..................... .......Data de nascimento:........ / ........ / ........ Sexo: M () F ()
Endereço: ............................................ nº .........................................
Bairro:..............................Cidade:...............................Cep:.....................Tel...............
_____________________________
Assinatura do Declarante
DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR
DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas
no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária,
o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a
realização desta pesquisa.
Paracatu, _____ de__________________de 2018
___________________________
Deliane Silva Barbosa
Assinatura do Pesquisador
63
DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
Eu,______________________________________ declaro que a aluna
___________________________ acompanhou _____sessões de atendimento da
Reabilitação no Pós-Operatório do Ligamento Cruzado anterior: estudo de caso,
entre os meses de fevereiro a abril do ano de 2018, e autorizo que os dados obtidos
com o presente trabalho sejam utilizados no TCC.
Paracatu, _____de ________________ de 2018.
______________________________________
Josiane Monteiro dos Santos
FISIOTERAPEUTA
64
ANEXO B - FICHA DE AVALIAÇÃO
Identificação:
Nome: Data da Avaliação:
Endereço:
Telefone: Sexo: Idade:
Profissão: /Diagnostico: Estado Civil:
Anamnese:
História da Moléstia Atual (H.M.A):
Queixa Principal:
Medicamentos em uso:
Exames Complementares:
Exame Físico
Locomoção:
Estado Geral Saúde:
F.C.: /P.A:
Estatura: /Peso:
Testes específicos: Força Muscular: (0 a 5 Escala de Kendall) D E Flexores: Extensores: Abdutores: Adutores:
Perimetria: D E Proximal 5 cm 10 cm
65
15 cm Distal 5 cm 10 cm 15 cm
Goniometria D E Joelho Flexão: (135º- 140º) Extensão: (0º) Quadril Flexão: (0º- 125º) Extensão: (10º- 15º) Abdução: (0º-45º) Adução: (0º-15º) Rot. interna (0º-45º) Rot.externa: (0º-45º)
Objetivos do Tratamento
Tratamento Proposto
66
ANEXO C– ESCALA DE FORÇA MUSCULAR MANUAL
0 Sem contração muscular
1 Contração muscular sem movimento
2 Movimento ativo sem vencer a gravidade
3 Movimento ativo contra gravidade
4 Movimento ativo contra resistência parcial
5 Força muscular normal contra resistência total