Pelo presente instrumento particular de procuração,

eu______________________________________________, ____________________,

________________,maior, portador da Cédula de identidade

nº__________________,

residente e domiciliado à

_____________________________________________________________________,

nomeio e constituo meu bastante procurador(a)

_______________________________________________,_____________________________

_____________, __________________, residente e domiciliado à

________________________________________________________________ maior,

portador da Cédula de Identidade nº ________________________, residente e

domiciliado à __________________________________________________________

a quem confiro amplos poderes, para efetuar a retirada do meu cartão junto

à esta unidade bancária, podendo para este fim assinar documentos, enfim,

praticar todos os atos necessários ao bom e fiel desempenho deste

mandato.

__________________________________________(Local e Data)

__________________________________________(Assinatura)

Obs: Firma reconhecida (indispensável)