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Capítulo 1

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

A análise do ritmo cardíaco pode ser feita de modo simples, com monitores cardíacos, e, com maior precisão diagnóstica, pelo eletrocardiograma de 12 derivações (ECG). O eletrocardiograma é um registro das ondas que refl etem a atividade elétrica do coração. O monitoramento cardíaco consegue representar o fl uxo do im-pulso elétrico entre duas derivações de cada vez, enquanto o ECG de 12 derivações fornece informações sobre o fl uxo do impulso elétrico a partir de 12 diferentes aspectos do coração.

DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃOQuando o impulso elétrico fl ui através do coração, ocorre

um processo de despolarização e repolarização a cada batimento cardía co. Considera-se que a despolarização é o estado de ação, e que a repolarização é o estado de repouso. Durante a despolariza-ção e a repolarização, quatro eletrólitos principais (sódio, potássio, cálcio e cloreto) movimentam-se através da membrana da célula cardíaca. Durante esse processo de despolarização/repolarização, ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolariza-ção rápida, o impulso chega à célula cardíaca e estimula a entrada rápida de sódio e a entrada mais lenta de cálcio na célula. Na fase 1, ou de repolarização precoce, os canais de sódio fecham-se e a movimentação do sódio é interrompida. Na fase 2, ou de platô, o cálcio continua entrando na célula e o potássio começa a sair da célula. Durante a fase 3, ou fase de repolarização rápida, os canais de cálcio fecham-se e o potássio sai rapidamente da célula. Até o meio da fase 3, a célula cardíaca fi ca em um período refratário absoluto, incapaz de responder a qualquer estímulo elétrico. No fi nal da fase

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3, um impulso forte pode iniciar um batimento, já que a célula se encontra, agora, no período refratário relativo. Durante a fase 4, ou de repouso, a bomba de sódio/potássio começa a devolver o potássio para dentro da célula e a movimentar o sódio para fora. Ao fi nal dessa fase, a célula está pronta para iniciar todo o processo novamente. O ciclo de despolarização e repolarização cria um cam-po elétrico e um fl uxo de corrente elétrica que podem ser captados pelo ECG.

CARACTERÍSTICAS DAS CÉLULAS CARDÍACASAs células cardíacas têm características que garantem o funcio-

namento contínuo e rítmico do coração. As cinco características principais são automatismo, excitabilidade, condutividade, contra-tilidade e refratariedade.

Automatismo

O automatismo é a capacidade que as células musculares cardí-acas têm de iniciar um impulso elétrico sem terem sido estimuladas por um nervo ou outra fonte. A maioria das células do coração tem essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardíaco é o nó sinusal. O equilíbrio eletrolítico normal mantém o automatis-mo do nó sinusal. Níveis mais baixos de potássio e cálcio podem aumentar o automatismo das células cardíacas em outras áreas do coração, levando ao desenvolvimento de batimentos “extras” – cha-mados extrassístoles – que se originam em locais diferentes do nó sinusal.

Excitabilidade

A excitabilidade é a capacidade que as células cardíacas têm de responder a um estímulo elétrico. Às vezes, as células cardíacas tor-nam-se altamente irritáveis ou excitáveis por estímulos de origem química, mecânica ou elétrica. O aumento da irritabilidade faz com que seja mais baixo o limiar necessário para que o coração se con-traia. Por exemplo, o efeito químico de uma pO

2 baixa – ou hipoxia

– pode tornar o tecido ventricular mais irritável ou excitável.

Interpretação do Eletrocardiograma 17

Condutividade

A condutividade é a capacidade que as células cardíacas têm de receber e transmitir um impulso elétrico às células adjacentes. To-das as células do coração têm essa capacidade, graças à presença dos discos intercalados, localizados no interior da membrana da célula cardíaca. A condutividade das células cardíacas é o mecanismo que permite a propagação dos impulsos pelo miocárdio. Assim, o impul-so iniciado graças ao automatismo das células cardíacas pode, então, propagar-se por todo o miocárdio. Há dois elementos que afetam a condutividade das células cardíacas – a estimulação simpática/paras-simpática e o uso de medicamentos. A estimulação parassimpática, por exemplo, pode diminuir a velocidade de condução do impulso, enquanto a simpática pode acelerar a sua condução.

Contratilidade

A contratilidade é a capacidade que o miocárdio tem de encur-tar suas fi bras musculares em resposta ao estímulo elétrico condu-zido. O encurtamento das fi bras musculares resulta em contração dos átrios e ventrículos, movimentando o sangue para a frente, através do coração, e em direção às extremidades do corpo, geran-do o pulso. A força de contração pode ser alterada por substâncias inotrópicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem, respectivamente, a força da contração muscular. A digoxina, por exemplo, é um agente inotrópico positivo que aumenta a força de contração inibindo a bomba de sódio/potássio. O diltiazem é um agente inotrópico negativo, que diminui a força de contração bloqueando a ação do cálcio nos fi lamentos de actina-miosina das células musculares.

Refratariedade

O período refratário é o tempo de repouso necessário após o período de despolarização e contração do músculo. Nas células car-díacas, há três períodos refratários diferentes, que correspondem à capacidade de resposta do coração ao estímulo elétrico subsequen-te: período refratário absoluto, relativo e supernormal. O período refratário absoluto é o tempo entre o início do complexo QRS e

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o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ação cardíaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o pe-ríodo refratário absoluto, a célula cardíaca fi ca totalmente incapaz de responder a um estímulo elétrico com despolarização ou contra-ção. O período refratário relativo ocorre durante a fase descendente da onda T, quando algumas células cardíacas já se repolarizaram enquanto outras ainda estão em processo de repolarização. Nesse momento, as células cardíacas só poderão despolarizar-se e iniciar, imediatamente, outro batimento, se o estímulo elétrico for muito mais forte que o habitual necessário para gerar um batimento. Um exemplo de batimento que pode originar-se durante esse período é a contração ventricular prematura com fenômeno “R sobre T”. O período refratário supernormal ocorre no fi nal da onda T. Durante o período supernormal, um estímulo elétrico mais fraco poderá desencadear a despolarização e a contração cardíaca. Exemplos de batimentos originados durante o período refratário supernormal são as extrassístoles do tipo contrações atriais prematuras, ritmo juncional e contrações ventriculares prematuras.

EVENTOS MECÂNICOSAs ondas observadas no ECG em geral refl etem eventos me-

cânicos simultâneos aos elétricos. A presença da onda P está as-sociada à contração dos átrios. A presença do complexo QRS está associada à contração, enquanto a onda T está ligada ao relaxa-mento do músculo ventricular. Os eventos elétricos associados ao relaxamento dos átrios não são visíveis no ECG. Combinados, os eventos mecânicos e os elétricos determinam o volume de sangue que será bombeado pelo ventrículo esquerdo para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por minuto pelo ventrículo esquerdo chama-se débito cardíaco. O dé-bito cardíaco normal é de 4 a 8 L/min. O débito cardíaco é igual à frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. O volume sistólico é o volume de sangue ejetado pelos ventrículos por bati-mento – normalmente, são 70 mL. O volume sistólico pode ser afe-tado por três fatores principais: pré-carga, pós-carga e contratilida-de miocárdica. A pré-carga é a capacidade do músculo miocárdico de estirar-se e contrair-se ao fi nal da diástole. A pós-carga é o nível


de resistência vascular ou a pressão que o coração precisa exercer para impulsionar o sangue para fora das câmaras ventriculares em direção à rede vascular pulmonar, ou sistêmica. A contratilidade miocárdica é a força de contração ventricular, a qual depende do grau de estiramento das fi bras ventriculares.

FLUXO SANGUÍNEO CARDIOVASCULARO coração é um órgão muscular que tem três camadas: endo-

cárdio (revestimento interno), miocárdio (camada muscular) e epi-cárdio (revestimento externo). Envolvendo o coração, há um fi no saco membranoso – o saco pericárdico – que contém cerca de 5 a 30 mL de líquido. O tecido do coração funciona movimentando o sangue para a frente, com uma contração suave durante a fase sistólica do potencial de ação cardíaco. O movimento do sangue para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente das veias cavas superior e inferior no átrio direito e sua passagem para o ventrículo direito através da válvula tricúspide. A despolari-zação do ventrículo direito movimenta o sangue através da válvula pulmonar para dentro da artéria pulmonar e dos pulmões. Uma vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao coração pela veia pulmonar, chegando ao átrio esquerdo. A despolarização do átrio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral. O ventrículo esquerdo é considerado a “casa de máquinas” do coração, visto ser o responsável pela mo-vimentação do sangue, através da válvula aórtica, para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).

Átrio direito

EpicárdioMiocárdio

Endocárdio

Septo interatrial

Septo interventricular

Átrio esquerdo

Ventrículo direito

Ventrículo esquerdo

Figura 1.1 Anatomia do coração.

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REGULAÇÃO CARDÍACAO sistema de condução elétrica do coração é regulado pelo sis-

tema nervoso autônomo. O sistema nervoso autônomo é composto pelos sistemas nervosos simpático e parassimpático. O sistema ner-voso parassimpático libera acetilcolina, que atua sobre o coração re-duzindo o número de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, diminuindo a frequência cardíaca. O estímulo parassimpático afeta predominantemente os nós sinusal e atrioventricular (AV). O pulso pode fi car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloque-adores, e de certas atividades, como vômitos, esforço para evacuar e distensão da bexiga. A estimulação do sistema nervoso simpático li-bera noradrenalina, que atua sobre o coração aumentando o número de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, eleva a frequência cardíaca. O estímulo simpático pode afetar todas as áreas do coração. O pulso pode fi car acelerado por efeito de substâncias, como nitratos e cafeína, e em certas condições, como dor, hipoxia e ansiedade.

VIA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃOComo já foi mencionado, qualquer célula cardíaca tem auto-

matismo e capacidade de iniciar um impulso elétrico no coração. No entanto, o marca-passo natural do coração é o nó sinusal. A condutividade do coração segue, normalmente, uma via elétrica que parte do nó sinusal, passa pela via interatrial, chegando ao nó atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e esquerdo até as fi bras de Purkinje (Fig. 1.2).

Nó sinusal

Nó AV

Feixe de His

Fibras de Purkinje

Vias interatriais

Ramos(D e E) do

Feixe de His

Figura 1.2 Via de condução normal do coração.


Nó Sinusal

O nó sinusal fi ca na parte superior da parede posterior do átrio direito, imediatamente distal à abertura da veia cava superior. Ele é responsável pela função normal de marca-passo do coração. O automatismo normal do nó sinusal inicia impulsos na frequência de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).

Vias Interatrial e Internodais

O impulso elétrico normal é conduzido do nó sinusal, pela via interatrial do átrio esquerdo, até o nó atrioventricular. A via inte-ratrial do átrio esquerdo também se chama feixe de Bachmann. O impulso elétrico propaga-se no átrio direito pelas vias internodais anterior, média e posterior. Essas vias elétricas levam o impulso a todo o músculo atrial, até o nó atrioventricular.

Nó Atrioventricular

O nó atrioventricular (AV) fi ca no átrio direito, atrás da válvula tricúspide. Ele é circundado por tecido juncional. O nó AV não tem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso elétrico ou batimento cardíaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmo com frequência própria de 40 a 60 bpm. O nó AV conduz o impul-so elétrico dos átrios aos ventrículos com retardo de transmissão de cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os átrios se con-traiam e preencham de sangue os ventrículos.

Feixe de His

O impulso elétrico desloca-se rapidamente do nó AV até o feixe de His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe.

Ramos do Feixe de His

O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrículo direito. Ao mesmo tempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrículo esquerdo. O tecido dos ramos do feixe de His pode iniciar um impulso elétrico quando o

Peggy Jenkins22

nó sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos do coração. A frequência própria dos impulsos gerados nos ramos é de 40 a 60 bpm.

Fibras de Purkinje

As fi bras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrículos cardíacos. O impulso elétrico percorre os ramos direito e esquerdo do feixe, pelas fi bras de Purkinje, até as células dos ventrículos. O tecido dos ventrículos pode iniciar um impulso elétrico quando o nó sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuar como marca-passos do coração. A frequência intrínseca dos impul-sos gerados nos ventrículos é de 20 a 40 bpm.

ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES: MEMBROS E TÓRAX

O ECG de 12 derivações permite múltiplas perspectivas da ati-vidade elétrica do coração nos planos frontal e horizontal. As 12 derivações são importantes nos casos em que é preciso diagnosticar um infarto do miocárdio, mas, na maioria dos casos de monitora-mento cardíaco, serão visualizadas as derivações DII, V

1 e V

6. As

derivações das extremidades são registradas por quatro eletrodos, e incluem derivações-padrão e derivações aumentadas. Os quatro eletrodos são colocados, respectivamente, no braço direito, na per-na direita, no braço esquerdo e na perna esquerda. Com esses qua-tro eletrodos, é possível obter seis perspectivas da atividade elétrica do coração: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. As derivações-padrão dos membros – DI, DII e DIII – usam o braço direito, o braço esquer-do e a perna esquerda, respectivamente. As derivações aumentadas dos membros são aVR, aVL e aVF, e usam todos os quatro eletrodos. As derivações aumentadas são assim chamadas porque exigem que o aparelho de ECG amplifi que as ondas para que seja obtido um traçado adequado. As derivações dos membros refl etem a atividade elétrica do coração no plano frontal, no sentido de cima para bai-xo, da direita para a esquerda. As derivações torácicas são obtidas mediante o uso de seis derivações adicionais, colocadas ao longo da parede lateral esquerda do tórax e identifi cadas como V1, V2,


V3, V4, V5 e V6. As derivações torácicas ou precordiais refl etem a perspectiva do coração no plano horizontal, ou seja, em um corte transversal da frente do corpo para as costas.

Os aparelhos de ECG imprimem um traçado-padrão que se es-tende por 3 segundos para cada derivação e pode ser montado no formato de três linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as deriva-ções DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivações aVR, aVL e aVF. A coluna 3 inclui as derivações V

1, V

2 e V

3. A coluna 4 representa as

demais derivações torácicas, V4, V

5 e V

6. Em geral, há mais um traça-

do ao longo da derivação DII, na parte inferior do laudo do ECG.

PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA: MONITORAMENTO CARDÍACO E 12 DERIVAÇÕES

O monitoramento cardíaco permite visualizar a atividade elétri-ca do coração do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta um traçado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12 derivações permite visualizar 12 perspectivas da atividade elétrica do coração, mas é um método complicado para o monitoramento de 24 horas. No monitoramento do fl uxo do impulso elétrico atra-vés do coração, seja contínuo, seja pelo ECG de 12 derivações, a colocação correta dos eletrodos é um fator essencial para a exatidão das informações a serem obtidas. Quando o eletrodo é colado ao tórax, é mais importante o posicionamento do gel na área designa-da do que a colocação do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzem melhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de sua aplicação. A depilação do local planejado para a colocação do ele-trodo facilita a aderência deste à pele.

O monitoramento cardíaco pode ser feito por um sistema de 3 ou 5 derivações. O sistema de três derivações inclui um eletrodo terra, um positivo e um negativo, que representam as derivações dos membros do ECG de 12 derivações. Qualquer das três derivações dos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, depen-dendo de como o operador ajusta as confi gurações do monitor. A Figura 1.3 mostra a colocação dos eletrodos para três derivações.

Um segundo método de monitoramento cardíaco é o sistema de cinco derivações. Esse sistema permite o monitoramento das deriva-

Peggy Jenkins24

ções dos membros e das derivações torácicas modifi cadas. A Figura 1.4 mostra a colocação dos eletrodos para cinco derivações. Os cinco cabos são identifi cados por cores a fi m de garantir seu correto posi-cionamento no tórax do paciente: branco (braço direito), verde (per-na direita), preto (braço esquerdo), vermelho (perna esquerda) e mar-rom (quarto espaço intercostal, próximo à borda direita do esterno).

A derivação torácica 1 modifi cada (modifi ed chest lead – MCL1)

pode ser usada confi gurando-se o monitor para considerar o fi o terra marrom como eletrodo positivo e simular V

1. Usando-se a derivação

da perna esquerda como eletrodo positivo e a do braço esquerdo como eletrodo negativo, com o braço direito como terra, o monitor poderá ler uma derivação torácica 6 modifi cada (modifi ed chest lead – MCL

6) semelhante a V

6. As derivações torácicas modifi cadas são úteis

na interpretação de alguns distúrbios do ritmo, como extrassístoles, na identifi cação de bloqueios de ramo e na diferenciação entre taqui-cardia ventricular e supraventricular.

O ECG de 12 derivações é o método mais detalhado para in-terpretação da atividade elétrica do coração. No ECG de 12 deriva-

Figura 1.3 Colocação do sistema de três eletrodos.


ções, coloca-se um eletrodo em cada braço e perna para monitorar as derivações-padrão (DI, DII e DIII) e as derivações aumentadas (aVR, aVL e aVF) no plano frontal. Além disso, as derivações to-rácicas podem ser usadas para avaliar a atividade elétrica no plano horizontal, por meio do traçado em V

1 a V

6. A Figura 1.5 mostra a

colocação dos eletrodos nos braços, nas pernas e no tórax. A localização do eletrodo positivo das derivações torácicas au-

mentadas e dos membros determina a perspectiva da superfície do coração que poderá ser vista no ECG. Na derivação DI, por exemplo, o eletrodo positivo fi ca no braço esquerdo, permitindo a

Figura 1.4 Colocação do sistema de cinco eletrodos.

Para memorizar o posicionamento dos eletrodos coloridos no sistema de cinco derivações, pode-se usar o seguinte método: “branco à direita e acima”, “neve sobre as árvores” (branco acima do verde), “fumaça sobre fogo” (preto acima do vermelho) e “chocolate junto ao coração” (marrom).

Dicas

Peggy Jenkins26

visualização da superfície lateral do ventrículo esquerdo e exibindo uma onda R com defl exão positiva, ou seja, para cima da linha isoelétrica. A Tabela 1.1 mostra a relação entre o posicionamento das derivações torácicas aumentadas e dos membros, a superfície do coração e o aspecto do traçado do ECG.

MÉTODO DE INTERPRETAÇÃO EM CINCO PASSOS

A principal regra para interpretação do ritmo cardíaco na fi ta do traçado de ECG é examinar as informações de modo bastante repe-

Figura 1.5 Colocação dos eletrodos para 12 derivações.


Derivação

Posição do eletrodo positivo

Vista da superfície

do coração

Traçado do ECG

Padrão Derivação I Braço esquerdo Lateral QRS positivo

Derivações dos membros

Derivação II

Perna esquerda Inferior Onda P positiva; QRS positivo

Derivação III

Perna esquerda Inferior Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS positivo com menor amplitude da onda R do que em DII

Derivações aumentadas

aVR Braço direito Nenhuma Onda P negativa; QRS negativo

aVL Braço esquerdo Lateral QRS neutro; nem predominantemente positivo nem negativo

aVF Perna esquerda Inferior QRS positivo

Derivações torácicas

V1

4º espaço intercostal à direita do

esterno

Septo Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS negativo

V2

4º espaço intercostal à esquerda do

esterno

Septo Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS bifásico

V3

À meia distância entre V

2 e V

4

Anterior Onda P positiva; QRS bifásico

V4

5º espaço intercostal

na linhamedioclavicular

à esquerda

Anterior Onda P positiva; QRS bifásico

V5

À meia distância entre V

4 e V

6, no

nível de V4

Lateral Onda P positiva; QRS positivo

V6

Na linha medioaxilar à esquerda, no

nível de V4

Lateral Onda P positiva; QRS positivo

Tabela 1.1 Relação entre o posicionamento das derivações, a superfície do coração e o traçado do ECG

Peggy Jenkins28

titivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliação. Seja “metódico”! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cinco passos – que voltará a ser usada nas discussões sobre cada um dos distúrbios do ritmo –, a fi m de facilitar a interpretação e memoriza-ção dos traçados. Ao discutirmos, nos próximos capítulos, os distúr-bios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal nor-mal são destacados em vermelho para ajudar na memorização dos aspectos característicos de cada distúrbio. Neste livro, a principal derivação usada para interpretação do ECG é a DII. Na Figura 1.9, são mostrados os critérios de interpretação e um traçado normal com ritmo sinusal para explicar o método dos cinco passos.

1. Ritmo

A análise da regularidade ou irregularidade do ritmo deve abranger os átrios e ventrículos. A regularidade dos átrios é ava-liada pela consistência do padrão das ondas P. Veja na Figura 1.6 a identifi cação das ondas. As ondas P estão equidistantes entre si? A regularidade dos ventrículos é avaliada pela consistência do padrão das ondas R. As ondas R estão equidistantes entre si? De início, examinar a regularidade do ritmo apenas a olho nu poderá ajudar; no entanto, só revelará alterações “grosseiras” do ritmo. Há outros dois métodos mais úteis, que são o uso do compasso e o da técnica do papel. O compasso é um instrumento que tem duas pontas fi nas articuladas. Uma das pontas é colocada sobre o pico da onda P ou R enquanto a outra ponta é colocada no pico da onda P ou R subsequente. Mantêm-se as pernas do compasso fi xas nessa posição e move-se o compasso ao longo do traçado para avaliar se a distância entre os picos de outras ondas P ou R é a mesma. Se o ritmo for regular, as pontas do compasso cairão sempre sobre os picos das ondas P, defi nindo a regularidade do ritmo atrial, ou das ondas R, defi nindo a regularidade do ritmo ventricular. Se o ritmo for irregular nos átrios ou nos ventrículos, as pontas do compasso não cairão sobre os picos de outras ondas P ou R, respectivamente. A técnica do papel consiste em usar uma tira reta e limpa de papel, alinhando-a ao traçado e marcando so-bre a borda da tira o local que coincide com o pico de três ondas P consecutivas; depois, move-se o papel para os três picos de ondas


P subsequentes e verifi ca-se se as marcas coincidem com esses pontos. Se o ritmo for regular, as marcas dos picos das ondas P coincidirão com os picos de ondas P subsequentes. Se o ritmo for irregular, as marcas dos picos das ondas P não coincidirão com os picos de ondas P subsequentes. O mesmo processo é, então, repe-tido com as ondas R, a fi m de determinar se os ventrículos estão batendo regular ou irregularmente.

TP

Q

QRS I

PR I

QT

S

U

R

Figura 1.6 Ondas e intervalos do ECG.

2. Frequência

A análise da frequência cardíaca deve abranger os átrios e os ventrículos. Qual é a frequência cardíaca atrial e qual é a frequên-cia cardíaca ventricular? As frequências podem ser avaliadas por três diferentes métodos: quadrado menor, quadrado maior ou contagem simples. O método do quadrado menor é o mais pre-ciso, o método do quadrado maior é o mais fácil de calcular e o método da contagem simples é usado para ritmos irregulares. No papel de ECG mostrado na Figura 1.7, o eixo horizontal mede o tempo. Uma rápida estimativa da frequência pode ser obtida pelo método da contagem regressiva. Uma vez contado o número de quadrados menores ou maiores entre duas ondas P consecutivas, a frequência pode ser estimada pelo método da contagem regres-siva, mostrado na Tabela 1.2, ou memorizando os números: 300, 150, 100, 75, 60, 50.

Peggy Jenkins30

TEMPO

VO

LTA

GE

M

0,5 mV 0,1 mV

0,04 segundos

0,20 segundos

6 segundos3 segundos

Figura 1.7 Medidas no papel de ECG.

Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca

1 5 300

6 250

7 214

8 188

9 167

2 10 150

11 136

12 125

13 115

14 107

3 15 100

16 94

17 88

18 83

19 79

4 20 75

21 71

22 68

23 65

24 63

Tabela 1.2 Método da contagem regressiva

(Continua)


Quadrados menores

O método dos quadrados menores consiste em contar o núme-ro de quadrados menores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricular. Divida 1.500 pelo número de quadrados menores contados para obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minu-to. Por exemplo: 15 quadrados menores entre os picos de duas ondas R consecutivas signifi cam frequência cardíaca de 100 bpm (1.500/15 = 100 bpm). Ver Figura 1.7.

Quadrados maiores

O método dos quadrados maiores consiste em contar o núme-ro de quadrados maiores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricu-lar. Divida 300 pelo número de quadrados maiores contados para obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minu-

Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca

5 25 60

26 58

27 56

28 54

29 52

6 30 50

31 48

32 47

33 45

34 44

7 35 43

36 42

37 41

38 39

39 38

8 40 37

Tabela 1.2 Método da contagem regressiva (Continuação)

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to. Por exemplo: cinco quadrados maiores entre os picos de duas ondas R consecutivas signifi cam frequência cardíaca de 60 bpm (300/5 = 60 bpm). Ver Figura 1.7.

Contagem simples

O método da contagem simples deve ser usado, sobretudo, quando o ritmo é irregular, sem batimentos ectópicos, ou extrassís-toles, no traçado do ECG. Um batimento ectópico ou extrassístole é um batimento originado fora do nó sinusal, no tecido atrial, jun-cional ou ventricular, e ocorre de tempos em tempos no traçado de ECG do paciente. A técnica da contagem simples consiste em con-tar o número de ondas P dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para obter o número de batimentos atriais por minuto. A mesma técni-ca aplicada à frequência ventricular consiste em contar o número de ondas R dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para obter o nú-mero de batimentos ventriculares por minuto. Esse método fornece um valor médio de frequência cardíaca. Um trecho de 6 segundos é o intervalo entre três linhas pretas consecutivas na parte superior ou inferior da fi ta de registro do traçado (Fig. 1.7). Em um caso de ritmo irregular, como o da Figura 1.8, a frequência cardíaca pelo método da contagem simples é de 70 bpm.

Figura 1.8 Avaliação de um ritmo irregular por contagem simples.

3. Ondas P

A análise das ondas P inclui o reconhecimento de uma defl exão positiva ou negativa a partir da linha isoelétrica, a consistência de forma e a efetiva confi guração da onda P. Em primeiro lugar, é pre-ciso saber se a onda P tem defl exão positiva ou estende-se acima da linha isoelétrica. A linha isoelétrica é a linha de base do ECG,


em geral localizada entre a onda T e a onda P. A onda P normal tem defl exão positiva ou vertical para cima (ver Fig. 1.6). Em segundo lugar, deve-se verifi car se todas as ondas P se parecem. As ondas P normais têm formato consistente ao longo de todo o traçado. Em terceiro lugar, qual é a forma da onda P? As ondas P normais têm formato arredondado. As ondas P também podem ser denteadas, em tenda, invertidas ou achatadas. Por fi m, qual é proporção entre ondas P e complexos QRS? A proporção normal entre ondas P e complexos QRS é de 1:1. Em geral, as ondas P normais são positi-vas, uniformes e arredondadas e têm proporção de 1:1 em relação aos complexos QRS.

4. Intervalo PR

A análise do intervalo PR refl ete o tempo que o impulso elétrico leva para percorrer o nó AV. A pergunta é: que duração tem o interva-lo PR? Para medir o intervalo PR, conte o número de quadrados me-nores entre o início da onda P e o início da onda R. De novo pode-se usar o compasso ou o método de papel. Quando se usa o compasso, uma ponta deve ser colocada no início da onda P e a outra no início da onda R; o compasso deve ser, então, mantido nessa posição e mo-vido para a parte de baixo da fi ta de ECG, para que seja possível con-tar o número de quadrados entre as duas pontas com mais facilidade. O método de papel consiste em colocar uma tira de papel branco sob o traçado, fazendo uma marca no início da onda P e a outra no início da onda R; depois, move-se o papel para a parte de baixo da fi ta de ECG, para que seja possível contar o número de quadrados entre as duas marcas com mais facilidade. Um quadrado menor equivale a 0,04 segundo, e um quadrado maior, a 0,20 segundo. O intervalo PR normal é de 0,12 a 0,20 segundo (ver Fig. 1.6).

5. Complexo QRS

A análise do complexo QRS refl ete o tempo que o impulso elétrico leva para despolarizar os ventrículos. Na derivação DII, a onda Q é uma defl exão para baixo a partir da linha isoelétrica, que dura menos de 0,04 segundo e tem menos de um terço do tamanho da onda R. A onda R é a primeira defl exão positiva, ou para cima, depois da onda P, e a onda S é a defl exão para baixo,

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imediatamente seguinte à onda R. A pergunta é: que duração tem o complexo QRS? Novamente, usando o compasso ou a técnica de papel, o complexo QRS pode ser medido marcando o início da onda Q e o início da onda S, movendo o compasso para a parte inferior do papel e contando o número de quadrados incluídos. O complexo QRS normal tem menos de 0,12 segundo. A amplitude ou voltagem da onda R é muito maior do que a da onda P, devido à maior massa muscular dos ventrículos, que gera um potencial elétrico mais acentuado. A amplitude da onda R pode ser medida em milivolts no eixo vertical do papel de ECG. Cada quadrado me-nor corresponde a 0,1 mV no eixo vertical e cada quadrado maior equivale a 0,5 mV no eixo vertical (ver Fig. 1.6).

Figura 1.9 Ritmo sinusal normal.

O método dos cinco passos em geral facilita a interpretação de vários distúrbios do ritmo discutidos neste livro. Cumprir uma rotina para interpretar o ritmo cardíaco equivale ao aprendizado de amarrar os sapatos – uma etapa após a outra. Outras observações são úteis para interpretar distúrbios eletrolíticos, problemas causa-dos por medicamentos e lesão miocárdica.

1. Ritmo: regular

2. Frequência: 60 a 100 bpm

3. Onda P: positiva, uniforme e arredondada, na proporção de 1:1

4. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s

5. Complexo QRS: menos de 0,12 s

Critérios de Interpretação do Ritmo Sinusal Normal


Onda T

A onda T refl ete a repolarização ventricular ou o relaxamento do músculo ventricular. É comum a onda T ser positiva nas deriva-ções em que a onda R for positiva, além de ter formato arredondado e ligeiramente assimétrico, com inclinação mais suave na primeira metade da onda. A onda T costuma ter a mesma direção da onda R (ver Fig. 1.6). Alterações na confi guração da onda T ocorrem em razão de desequilíbrio eletrolítico, uso de medicamentos, distúr-bios cardíacos e pulmonares. Por exemplo, um nível elevado de potássio no sangue pode gerar uma onda T grande e pontiaguda; por outro lado, na isquemia miocárdica, a onda T pode ser inicial-mente pontiaguda, evoluindo para achatada e depois invertendo-se nas derivações associadas à lesão miocárdica.

Onda U

Não se conhece com clareza o mecanismo eletrofi siológico que gera a onda U. Esta é uma onda pequena, positiva e arredondada, observada na derivação DII após a onda T e antes da onda P seguinte. Embora se encontrem ondas U em pessoas normais, sua presença está muitas vezes associada à hipocalemia ou à administração de me-dicamentos, como amiodarona ou digoxina (ver Fig. 1.6).

Intervalo QT

O período denominado intervalo QT pode ser medido para mostrar o tempo entre o início da despolarização ventricular e o término da repolarização ventricular, ou do início da onda Q ao fi nal da onda T. O intervalo QT costuma ser chamado intervalo QT corrigido, ou QTc, por ser obtido por derivação matemática. O intervalo QT normal varia em virtude de múltiplos fatores, como sexo, frequência cardíaca e idade. A medida do intervalo QT é feita dividindo-se por 2 a distância entre duas ondas R consecutivas. Em seguida, mede-se o intervalo QT (ver Fig. 1.6). O QTc normal é menos da metade do intervalo R-R; em um caso limítrofe, ele seria igual ao intervalo R-R, e o QTc anormal é o que mede mais da metade do intervalo R-R. O intervalo QT pode estar reduzido em pacientes com hipercalcemia e prolongado em casos de hipo-

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calcemia ou por administração de diversos farmácos, como sotalol, fenotiazinas e antibióticos do tipo quinolonas. Um dos riscos asso-ciados ao prolongamento do intervalo QT é o surgimento de um ritmo ventricular perigoso, chamado Torsades de pointes. Um QTc acima de 0,44 segundo é, em geral, considerado preocupante.

FUNDAMENTOS DOS DISTÚRBIOS DO RITMOOs distúrbios do ritmo, ou arritmias, podem ter origem no nó

sinusal, no tecido atrial, no tecido juncional, no nó AV ou no tecido ventricular. A arritmia pode evoluir a partir de vários problemas ligados ao fl uxo do impulso elétrico. Os cinco tipos principais de problemas são: distúrbios da condução elétrica, ritmos de escape, automatismo exacerbado, mecanismos de reentrada e atividade defl agrada. Os distúrbios da condução são arritmias causadas por retardos ou bloqueios completos da transmissão do impulso elé-trico, por exemplo, os bloqueios AV. Os ritmos de escape são ba-timentos que surgem quando o ritmo cardíaco se torna tão lento que o tecido atrial, juncional ou ventricular inicia um batimento na frequência intrínseca de cada um desses tecidos. Por exemplo, o tecido juncional gera batimentos na frequência intrínseca de 40 a 60 bpm (ritmo de escape juncional) e o tecido ventricular bate na frequência intrínseca de 20 a 40 bpm (ritmo idioventricular). O automatismo exacerbado consiste no aparecimento de um mar-ca-passo no tecido atrial, juncional ou ventricular, a partir da des-polarização espontânea das células ou por disparos em um desses tecidos que se sobrepõem à frequência do nó sinusal. As arritmias resultantes do automatismo exacerbado são contrações atriais pre-maturas, contrações juncionais prematuras, contrações ventricula-res prematuras, fl utter atrial, fi brilação atrial, taquicardia juncional, taquicardia ventricular e fi brilação ventricular. Os mecanismos de reentrada representam uma espécie de curto-circuito do impulso elétrico, que retorna sobre si mesmo gerando um fl uxo circular, quando o impulso elétrico original fi ca muito lento ou quando sua via de transmissão habitual está totalmente bloqueada. A len-tidão ou o bloqueio completo do fl uxo do impulso elétrico resulta no retorno do impulso às células cardíacas recém-despolarizadas pelo impulso elétrico normal inicial. Os mecanismos de reentrada


originam-se de impulsos elétricos gerados durante a repolarização das células cardíacas e causam arritmias como fl utter atrial, taqui-cardia nodal AV reentrante e vários tipos de taquicardia ventricular. A atividade defl agrada deve-se ao aumento do automatismo das células cardíacas durante o estágio de repolarização, em resposta a um estímulo que causa despolarização. Esses batimentos, com frequência chamados “pós-potenciais”, originam-se nos tecidos atrial, juncional e ventricular como batimentos isolados, duplos, em salvas e/ou sequenciais. As arritmias decorrentes da atividade defl agrada incluem extrassístoles ou ritmos sustentados, como ta-quicardia atrial ou ventricular.

ARTEFATOAo se avaliar um ECG, ou uma fi ta de monitoramento cardía co,

é essencial estar atento a problemas ligados ao paciente e ao próprio monitoramento, para uma interpretação precisa. Vários tipos de in-terferência difi cultam a interpretação das ondas do ECG, tais como artefatos criados pela movimentação do paciente, correntes de 60 ciclos, linha de base instável e artefato de linha isoelétrica. Quando o paciente está conectado a um monitor cardíaco ou a um ECG de 12 derivações, as características das ondas podem alte rar-se em decorrência de movimentos muito simples, como lavar o rosto ou virar a página de um livro (Fig. 1.10). As ondas geradas pela movi-mentação do paciente podem ser interpretadas, de forma errônea, como taquicardia ventricular; por isso a importância de sempre se avaliar o paciente. A interferência das correntes de 60 ciclos pode ser captada pelos eletrodos quando há escape de equipamentos elétricos. A fi ta de telemetria cardíaca pode mostrar um complexo QRS, com onda P e linha isoelétrica indistinguíveis. A interferên-cia elétrica pode ocorrer quando a pele está muito úmida, quando o gel condutor está seco nos eletrodos ou devido a colocação de eletrodos em áreas com pelos (Fig. 1.11). A linha de base instável pode resultar da colocação de eletrodos próximo ao diafragma do paciente, ou quando o contato do eletrodo com a pele não está in-tacto (Fig. 1.12). A linha isoelétrica ou a ausência de linha de base ocorre quando o paciente é desconectado dos cabos, quando um dos cabos falha ou quando o gel do eletrodo está seco (Fig. 1.13).

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Figura 1.10 Artefato muscular.

Figura 1.11 Interferência de correntes de 60 ciclos.

Figura 1.12 Linha de base instável.

Figura 1.13 Artefato de linha isoelétrica.

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