Infeções nosocomiais
Diana dos Santos Mota
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Aula Teórico-Prática
Doenças Infeciosas
10 de Dezembro de 2015
“Principais Focos e Microrganismos”
Sumário
Enquadramento Histórico
Princípios Gerais Fatores de risco
A importância do estudo microbiológico
Critérios de diagnóstico
Principais focos e agentes Pneumonia Nosocomial
Infeções intra-abdominais nosocomiais
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções urinárias
Infeção da pele e tecidos moles
Enquadramento Histórico
As infeções nosocomiais constituem um problema de saúde pública (grande nº de doentes; consequências sociais).
Principais causas:
Condições de aglomeração;
Alterações da imunidade;
Novos microrganismos e resistência bacteriana aos
antibióticos.
Enquadramento Histórico
1846 – Ignaz Semmelweis: mãos e os objetos contaminados são
veículos responsáveis pela transmissão da infeção.
1854 – Florence Nightingale (Guerra da Crimeia): implementação
de um plano de medidas higiénicas rigorosas nas suas enfermarias
diminuição do nº de casos de infeção em amputados de guerra.
1866 – Lister: bactérias presentes nas mãos e nos instrumentos,
são mais importantes para o desenvolvimento da infeção cirúrgica
do que aquelas transportadas pelo ar Cirurgia Assética
diminuição da incidência de infeção nosocomial.
Enquadramento Histórico
Início do século XX – identificação de vetores de
doenças; descoberta da penicilina por Fleming.
Década de 1960 – CDC: recomenda a prática da
vigilância epidemiológica das IN sistematicamente em
todos os hospitais; National Nosocomial Infections
Study.
Enquadramento Histórico
Fatores que propiciam o desenvolvimento de
infeção nestes doentes:
Gravidade das doenças da população hospitalar e a
imunidade reduzida dos doentes;
Procedimentos médicos e técnicas invasivas;
Aumento de EMV em doentes com perturbações
imunológicas graves;
Uso de antibióticos e a transmissão de bactérias fármaco-
resistentes em populações específicas nos hospitais
Práticas deficientes do controle de infeções que facilitam a
transmissão.
Foco clínico de infeção
Local e momento onde a infeção foi adquirida
Princípios Gerais5
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: domicílio ou local extra-hospitalar
ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE SAÚDE (anterior +1):
tratamento ev ou de ferida extensa no domicilio;
atendido no hospital, fez diálise ou QT nos últimos 30 dias;
Hospitalização ≥ 2 dias nos últimos 3 meses;
Residência em lar;
Familiar com estirpe multirresistente.
NOSOCOMIAL PRECOCE: sinais de infeção entre o 2º e 5º dias de internamento (doente é ainda portador da flora com que foi internado)
NOSOCOMIAL TARDIA: sinais de infeção com mais de 5 dias de internamento (doente está colonizado pelos agentes nosocomiais do local
Fatores do Ambiente hospitalar e Procedimentos invasivos
Fatores Próprios do doenteDispositivos médicos que alteram as barreiras anatómicas
Intervenções prévias e forma de acesso dos agentes ao local
Condições anatómicas do doente
Imunodepressão
Fatores de risco para Estirpes resistentesAntibioterapia nos últimos 3 meses
Hospitalização ≥ 5 dias
Elevada frequência de estirpes resistentes no local
Imunossupressão
Infeção relacionada com “cuidados de saúde”
Fatores de risco
Princípios Gerais
A importância do estudo microbiológico
Princípios Gerais
PRINCÍPIOS GERAIS DE COLHEITA
Colher antes da antibioterapia, sem atrasar o seu início
Utilizar condições de assepsia recomendadas
Colher evitando a contaminação com flora comensal
Colher quantidade suficiente
Colher o produto mais relacionado com o processo infecioso
Colher sempre para recipientes esterilizados
Esclarecer o doente sobre o procedimento a realizar
Contactar Microbiologia (dúvidas; casos especiais)
Produtos de fístulas na
Osteomielite
Material superficial de Úlceras/ Pé diabético
Zaragatoa nasal para
diagnóstico de Sinusite
Urina 24h
Ponta de CVC na ausência de HC simultâneas
XX
X
X
X
Sangue Periférico: 1) Desinfetar a tampa de borracha do frasco de HC com álcool isopropílico
70% + clorohexidina 2%
2) Selecionar local de punção (evitar MI e zona inguinal) e desinfetar em círculos
3) Aspirar 8-10ml adultos, 1-3ml crianças
4) Inocular o sangue no frasco sem empurrar o êmbolo (não é necessário mudar de agulha)
Sangue colhido por Cateter:1) Suspeita de bacteriemia com ponto de partida em cateter
2) Efetuar 2ª colheita para completar o “set” numa veia periférica
Cateter intravascular:1) Suspeita de bacteriemia com ponto de partida no cateter + HC
2) Retirar cateter e cortar asseticamente 3-5 cm da porção terminal
Princípios GeraisA importância do estudo microbiológico
Urina 2º jato
Cateter urinário:1) Clampar algalia 5-10 min. Acima da derivação
2) Desinfetar o local a puncionar
3) Nunca colher amostra de arrastadeira, urinol ou saco de algália
4) Não enviar pontas de algália para cultura
Princípios GeraisA importância do estudo microbiológico
Ferida:1) Limpar superfície com água destilada ou SF esterilizado e
desbridar tecidos necrosados
2) Introduzir agulha por baixo da lesão e aspirar com seringa
Abcesso fechado:1) Desinfetar pele com álcool isopropílico 70% + clorohexidina 2%
2) Puncionar com agulha e aspirar com seringa
Expetoração:1) Tirar próteses dentárias
2) Lavar a boca e gargarejar só com água (não usar pasta dentífrica)
3) Respirar fundo e tossir profundamente
Expetoração induzida:1) Nebulização com 20-30ml de uma solução de 3-10% NaCl em água
Aspirado endotraqueal ou secreções brônquicas
Lavado brônquico: aspirar com seringa o produto
Aspirado brônquico: aspirar com broncoscópio
as secreções
Princípios GeraisA importância do estudo microbiológico
Princípios GeraisAtuação dos antibióticos
Podemos classificar os antibióticos em:
Hidrofílicos
Beta-lactâmicos, Carbapenemes, Aminoglicosídeos, Glicopéptidos e
Linezolida
Volumes de distribuição mais baixos , clearance renal, fraca
penetração intracelular (alta [ ] no sangue). Atenção aos estados
edematosos ou aumento de 3º espaço (peso atual do doente)
Lipofílicos
Fluoroquinolonas, Macrólidos, Tigeciclina, Lincosamidas
Volumes de distribuição elevados, clearance hepática e boa
penetração intracelular (baixa [ ] no sangue). Atenção ao peso seco
do doente e massa adiposa (peso ideal do doente)
Padrão de atividade Antibióticos Objetivos daterapêutica
Parâmetros PK/PD
Tipo IEficácia [ ] dependente e Efeito Pós-atbprolongado
AminoglicosídeosDaptomicinaFluoroquinolonasCetólidos
Maximizar [ ](dose única diária)
24h – AUC/MICCmax/MIC
Tipo II Eficácia Tempo dependente e Efeito Pós-atb mínimo
CarbapenemesCefalosporinasEritromicinaLinezolidaPenicilinas
Maximizar duração daexposição (perfusão contínua)
T>MIC em 70%do tempo
Tipo IIIEficácia Tempo dependente e Efeito Pós-atb moderado a prolongado
AzitromicinaClindamicinaOxazolidinonasTetraciclinasVancomicina
Maximizar a quantidade de antibiótico
24h – AUC/MIC
Princípios GeraisAtuação dos antibióticos
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Critérios de diagnóstico
Pneumonia clinicamente confirmada (PNU1)
Pneumonia com achados laboratoriais
específicos (PNU2)
Pneumonia em doentes imunocomprometidos (PNU3)
Radiológico ≥ 2 Rx tórax consecutivos = =
Clínico Febre; leucopenia/citose; alteração do estado de
consciência >70 A + 2expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agrava/o das trocas gasosas
= Febre, alteração do estado de consciência >70 A, expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agravamento das trocas gasosas; hemoptises; dor torácica pleurítica.
Laboratorial(cultura +)
- HC, LP, escovado/LBA, ≥ 5 cél. no LBA com bact. intracelulares àmicroscopia, histologia
HC e Expetoração Candida sp.; fungos/P.jirovecci em escovado ou lavado; ≥1 critério laboratorial PNU2
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Infeção Intra-Abdominal (≥ 1)1) Cultura + do material purulento obtido no espaço intra-abd.
durante intervenção cirúrgica ou biópsia aspirativa;
2) Abcesso durante intervenção cirúrgica ou exame histopatológico;
3) HC + e evidência radiológica de infeção.
Infeção por Clostridium difficile1) Toxina positiva em fezes líquidas;
2) Evidência de colite pseudomembranosa macroscópica ou no exame histopatológico.
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
1) Associada a cateter
a) Cateter urinário colocado há >2dias
- Mantém cateter ou removeu no dia anterior
2) Não associada a cateter
a) Sem história/ Cateter urinário
colocado há <2dias
Infeção do trato urinário sintomática
Pelo menos 1:
- Febre
- Dor supra-púbica
- Dor > costo frénico
- Urgência miccional
- Polaquiúria
- Disúria
UC + ≤ 2 agentes,
1 das bact. ≥105UFC/ml*
*E
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Infeção da pele
(≥1)1) Drenagem purulenta, pústulas, vesiculas, bolhas2) Dor, edema, eritema ou calor (2)
E(≥1)a) Agente na cultura do aspirado/ pús(se comensal da pele – cultura pura)b) HC + c) Ag + tecido/ sorod) Cél. gigantes multinucleadas ao microscópioe) IgM +/ 4x IgG sérico
Infeção dos tecidos moles
(≥1)1) Agente na cultura do aspirado/ pús2) Drenagem purulenta3) Evidência de abcesso durante
cirurgia ou histopatologia4) Eritema, dor, edema ou calor (2)
E(≥1)a) HC + b) Ag + urina/ sanguec) IgM +/ 4x IgG sérico
Úlcera de decúbito
Eritema, dor ou edema ( 2)E
Cultura + líquido/tecido por biópsia
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Bacteriémia (≥1)
1) ≥ 1 HC + para agente não relacionado com outro local2) ≥ 1
a) Febre, arrepios e hipotensãob) Não relacionados com infeção noutro localc) 2 HC + em 2 ocasiões diferentes (>48h) para os
agentes da flora normal da pele*
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Inalação
Aspiração de agentes presentes na faringe (+++)
Disseminação hematogénea (-)
Contiguidade (-)
Perturbação do reflexos faríngeo e tosse
Alteração da integridade da mucosa
Disfunção mucociliar
Debilidade imunológica
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Antibióticos
Sedação
Entubação gástrica ou traqueal
Doença neurológica
Dor torácica
Imobilidade
Tabagismo
Corticoides e Imunossupressão
Doença AI
Doença oncológica
DPOC
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
A etiologia da pneumonia nosocomial é influenciada pelo tempo
de internamento, estado clínico basal, agressividade do
tratamento das comorbilidades e gravidade da pneumonia pp/ dita
As infeções respiratórias baixas nosocomiais não pneumónicas
poderão ter etiologia microbiológica semelhante à das pneumonias.
tendem a ser auto-limitadas, só se justificando antibioterapia na
presença de gravidade clínica.
Em resumo
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Fatores de risco para colonização por microrganismos multirresistentes
Hospitalização nos 90 dias prévios, especialmente se internamento em UCI.
Antibioterapia nos 30 dias prévios, especialmente se ocorreu falência de opção inicial.
Colonização respiratória por multirresistentes, documentada nos 90 dias prévios.
Imunossupressão por doença e/ou terapêutica.
Dependência funcional (critério mais adequado aos residentes em instituições).
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Suspeita de Pneumonia Nosocomial1. Infiltrado radiológico, novo/ agravado, + 2 de [febre,
leucocitose, secreções brônquicas purulentas]2. Sépsis grave, instabilidade HD, hipoxemia refratária: =, +1
Estratificação da Gravidade1. VMI ou VNI2. Choque sético3. FiO2 >0.35 para SpO2 >90%
ou PaO2/FiO2 <2004. Outra falência de órgão
Exclusão de outros focos e causas não
infeciosas
Colheita de exames microbiológicos
- 2 Hemoculturas*- Toracocentese se DP**- Secreções brônquicas
(expetoração/LBA/EBP)
S e E
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Gravidade da pneumonia (estratificação)
S. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacteriáceas
Fatores de risco para microrganismos particulares
e/ou multirresistentes
Timming de instalação desde a admissão
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Fatores de risco para microrganismos particulares e/ou multirresistentes
• Enterobactereáceas na flora orofaríngea nas doenças crónicas.
• Pseudomonas, Acinetobacter baumanii, Enterobacteriáceas
produtoras de ESBL doentes com alta de UCI, antibioterapia de largo
espetro, doença subjacente grave, hospitalizações prolongadas, locais de
prevalência elevada.
• Anaeróbios doença periodontal, depressão do estado de consciência,
perturbação da deglutição e manipulação orotraqueal.
• MRSA coma, TCE, diabetes, insuf. renal, infeção por influenza recente.
• Aspergillus transplantados, neutropénicos, imunodeficientes.
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Timming de instalação desde a admissão
Nosocomial precoce: Moraxella catarralis, H. influenzae,
e S. pneumoniae.
Nosocomial tardia: bacilos gram negativos ou S. aureus,
incluindo S. aureus meticilina-resistentes (SAMR);
fungos, legionela e P. jirovecii.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Adquirida na Comunidade resultante de um quadro de abdómen agudo; agentes que colonizam o tubo digestivo.
Nosocomial não presente na admissão (diagnóstico > 48h internamento); ex. infeções pós-operatórias, residentes em UCC, com dispositivos invasivos na admissão, colonizados por MRSA.
Primária(monomicrobiana) Secundária
+++(polimicrobiana)
Terciária (bactérias oportunistas
e fungos)
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Flora de espetro mais alargado
Prevalências diferentes:
Menor relevância de E. coli;
Maior nº de Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas
e Acinetobacter;
Maior importância clínica de fungos.
Frequentemente multirresistentes.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Culturas microbiológicas sistemáticas em Todos dos doentes com IIA nosocomial
Hemoculturas (antes de antibioterapia);
Colheita de líquido peritoneal/entérico/biliar/pús durante o procedimento de controle do foco de infeção.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Assenta em 3 princípios:
Controlo do local de infeção (cirurgia/ drenagem percutânea)
Antibioterapia (1ªs 8h, se grave em 1h após diagnóstico)
Suporte hemodinâmico
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Ambiente pode sobreviver semanas a meses nos equipamentos e superfícies.
Transmissão feita por esporos (portadores assintomáticos); mãos do pessoal veículo de disseminação.
• Alteração da flora normal por antibióticos
• Exposição ao C. difficile
• Fatores do doente (>65 A, doença de base, duração do interna/o)
Risco de Recorrência
• ≥ 65 anos• Manter ATB em
curso• ATB após tt/o ICD• Insuf. Renal• Hist. prévia ICD
• Uso IBP• ICD grave
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Amostra de fezes diarreicas
Teste inicial de rastreio (EIA) (GDH + Toxina A e B)
GDH NegToxina A e B Neg
GDH PositivaToxina A e B Positiva
GDH Positiva Toxina A e B Neg
Sem ICD ICDPCR
PCR
Positiva Negativa
Sem ICDICD
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
1) Prescrição prudente de antibióticos
2) Isolamento
3) Correta higienização das mãos/ uso de luvas
4) Equipamentos de proteção individual
5) Equipamentos e Materiais
6) Descontaminação ambiental
7) Ensino aos doentes e visitas
8) Transferência ou transporte do doente
9) Higiene do quarto/ unidade do doente após transferência ou alta
10) Profissionais
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
• Gravidade do quadro inicial (leve-moderado,
grave, complicado)
• 1ª recorrência
• Outras recorrências
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o As infeções nosocomiais mais frequentes: 40%, maioria associada a cateterização vesical
o Bacteriúria surge em cerca de 25% dos doentes algaliados por período ≥ 7 dias, com uma incidência de 3-7 infeções/ 100 dias de cateterização
oColonização do saco de drenagem
oMá manutenção da cateterização
vesical
oCateterização prolongada
Constituem fatores de risco
associados a cateterização:oSexo feminino
oLitíase urinária
oRefluxo VU
oUtilização de
diafragmas
oMenopausa
oHBP
oMá-nutrição
oDiabetes mellitus
oImunodepressão
Outros fatores de risco:
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o Critérios clínicos e laboratoriais
E
o Doentes de elevado risco
1) Diabéticos
2) Imunodeprimidos
3) Sob antibioterapia de largo espectro
4) Resíduo pós-miccional crónico
5) Algaliados ou com stent.
Principais agentes
o E.coli
o Klebsiella sp.
o Pseudomonas sp.
o Polimicrobianas
Candidúria
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o Técnica assética de colocação
o Manutenção de sistema de drenagem fechado
o Precedido de colheita de urina e sangue
o Colheitas após remoção de cateter vesical e colocação de um novo
o Antibioterapia empírica deve considerar a flora habitualmente presente nas ITU’s da instituição ou os resultados culturais disponíveis (atuais ou passados)
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Não complicada
infeções necrosantes, profundas,
secundárias
pós-operatórias (até 30 dias após)
pós-traumáticas
relacionadas com mordedura
pé diabético
infeções perianais em doentes imunocomprometidos
impetigo
foliculite
furúnculo
erisipela
celulite
Complicada
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Polimicrobianas sobretudo em…
Abcesso perianal
Pós-trauma abdominal penetrante ou cirurgia envolvendo o intestino
Úlceras de decúbito
Infeção no local de injeção de drogas ilícitas
Extensão a partir do trato genital
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Diabetes mellitus S.aureus, Streptococcus do grupo B,
anaeróbios, Bacilos Gram-negativos.
Cirrose Campilobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, E.coli,
Capnocytophaga canimorsus, outros Gram-negativos, Vibrio
vulnificus
Neutropenia P.aeruginosa
Drogas injetáveis MRSA, P.aeruginosa, Clostridium tetani,
Clostridium botulinum
Infeções recorrentes, militar, atleta, criança, hospitalizações
prévias recorrentes MRSA adquirido na comunidade
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Erisipela/ Celulite Obesidade, Edema crónico, fragilidade cutânea.
Miosite Diabetes mellitus, Infeção por VIH.
Fasceíte necrosante Diabetes mellitus, DVP, úlceras,
toxicodependência.
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Recurso a exames de imagem é preterido à intervenção cirúrgicaprecoce: disseção fácil, com o dedo, do plano entre o tecidocelular subcutâneo e a fáscia muscular
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
- Hipersensibilidade
e dor além da zona
aparentemente
envolvida
- Eritema
- Tumefação
- Formação de
vesiculas e
flictenas
- Endurecimento
- Flutuação
- Bolhas hemorrágicas
- Anestesia cutânea
- Necrose da pele com
descoloração e
progressão para
gangrena evidente
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
• Cirúrgico exceto infeções não purulentas ligeiras a moderadas.
• Antibioterapia iniciada de forma empírica de acordo com os agentes esperados em cada tipo de infeção e corrigida de acordo com o TSA
• Infeção do local cirúrgico terapêutica mais importante é abrir a incisão e retirar o material infetado, só nos doentes com SIRS, área > 5cm da margem de incisão se justifica antibioterapia (cursos curtos)