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PARALISIA CEREBRAL
Fisioterapia em Pediatria
Definição É definida como “uma desordem do movimento e
da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo” (Bax, 1964). A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais (BOBATH, K.).
“Designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que são devidos a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida (SHEPHERD, R.B.).
Revisão Histórica
Numerosos métodos de tratamento ao longo dos anos
Maioria baseavam-se na observação clínica das teorias de neurofisiologia da época
Sempre houve dificuldades para demonstrar que melhora do paciente resultou de um ou outro método
Parece não haver dúvidas que a intervenção ativa por parte do paciente é essencial
Etiologia
Causas Pré-NataisA – Genéticas e/ou hereditáriasB – Maternas
Circulatórias Eclâmpsia Hemorragias Desprendimento prematura da placenta Má posição do cordão umbilical Infecções Tóxicos
C – Físicas
Etiologia
Causas perinatais Asfixia Hemorragia intracraniana Prematuridade e baixo peso Icterícia grave Infecções pelo canal do parto
Causas pós-natais Meningencefalites bacterianas e virais TCE Síndromes epiléticas
Prevenção
Pré-natal regular
Evitar drogas e álcool
Tratamento da Icterícia neonatal Fototerapia ou exsangüíneotransfusão Uso de imuglobulina anti-D após o parto
Vacinas antes da gravidez
Neuropatologia
Lesões antes da 20a semana de IG: ulegíria, esquizencefalia e polimicrogíria
Lesões entre a 26a e 30a semana: substância branca periventricular (leucomalácia periventricular)
Lesões no 3o trimestre de gestação ou RN pré-termo: córtex e gânglios da base
Topografia Sinais clínicos:
Espástica (75% dos casos) Atetósica (18% dos casos) Hipotônica (2 a 3% dos casos) Atáxica (2 % dos casos) Mista (2% dos casos)
Comprometimento motor Tetra ou quadriplegia/paresia Hemiplegia/paresia Diplegia/paresia Monoplegia/paresia Paraplegia/paresia
Descrição dos quadros clínicos
FORMA HIPOTÔNICA Característica do grupo atetóide Flacidez extrema Incapacidade de produzir a força muscular p/ se movimentar Movimentos espontâneos escassos Cabeça cai para traz quando puxada para sentar Quando segurada na posição sentada é incapaz de manter a
cabeça e o tronco Em DV, não faz a suspensão Apresenta dificuldades respiratórias – respiração superficial Dificuldade para beber e alimentar-se Posição típica: membros em abdução, flexão e rotação externa
Descrição dos quadros clínicos
FORMA ESPÁSTICA Hipertonia acentuada de MMSS s e MMII s Hipotonia dos eretores da cabeça Quando suspensa, atitude em tesoura Persistência de reflexos Atividades limitadas Movimentos associados Adaptações do comportamento Pode desenvolver contraturas e deformidades Dificuldade de deglutir e mastigar Sialorréia Alterações na estrutura do crânio Freqüentes infecções pulmonares Formas graves: não seguem as etapas do
desenvolvimento
Descrição dos quadros clínicos
FORMA ATETÓSICA “sem posição fixa” Associada a icterícia grave neonatal (bilirrubínica) Tônus postural instável e flutuante (mais baixo que o normal) Movimentos involuntários da face durante o repouso e/ou
movimentos intencionais Movimentos espasmódicos, incontrolados e de amplitude extrema Deficiente controle da cabeça – afetar visão Não conseguem manter uma posição estável contra a gravidade Mobilidade exagerada nas articulações Difícil mastigação e deglutição Fala disártrica
Descrição dos quadros clínicos
FORMA ATÁXICA Rara Dificuldades para controlar a velocidade, a
amplitude, a direção e a força de seus movimentos
Tônus postural baixo Incoordenação cinética Alterações movimentos finos da mão
(coordenação fina) ADNPM “Marcha do bêbado” Fala disártrica
Descrição dos quadros clínicos
QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA Incapaz de retificar a cabeça Incapaz de manter seu equilíbrio em qualquer
posição ou usar os braços e as mãos. Supino: forte retração do pescoço e ombros; a
rotação da cabeça para o lado pode desencadear o RTCA; incapaz de rolar de supino para o DL e para prono; ausência de rotação sobre seu eixo; incapacidade para levantar a cabeça, impedindo passar para sentada; espasticidade extensora no quadril dificulta passar para sentada
Descrição dos quadros clínicos
QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA Prono: não eleva a cabeça; não usa os braços e mãos
para apoio; quadris e joelhos podem estar flexionados ou se estendidas no quadril, as pernas rodam para dentro e aduzem; pés em FP
Sentada: base estreita; equilíbrio precário; não consegue usar os braços para apoio; algumas poderão assumir a postura em flexão total
Deformidades: Escoliose ou cifoescoliose Deformidade flexoras do quadril e joelhos Pés eqüino Subluxação de quadril
Descrição dos quadros clínicos
DIPLEGIA ESPÁSTICA Durante os 4 ou 6 meses: pode parecer normal Leve comprometimento da cabeça e MMSS s:
pode conseguir girar para o lado, mas terá dificuldades em rolar para prono
MMII s tornam-se rigidamente estendidos Engatinhar torna-se impossível à medida que a
espasticidade extensora dos MMII s fica mais forte; passa a arrastar
Sentar: será difícil ou impossível
Descrição dos quadros clínicos
DIPLEGIA ESPÁSTICA De pé: estende a cabeça e os ombros para assumir e
manter a postura ereta apesar da insuficiente flexão do quadril, isso resulta no aumento da lordose lombar; fazem uso excessivo de qualquer reação de retificação e equilíbrio presente “acima da cintura”.
Deformidades Hipercifose Hiperlordose lombar Subluxação dos quadris Adução e rotação interna das pernas Pés eqüino
Descrição dos quadros clínicos
HEMIPLEGIA ESPÁSTICA Descoberta é tardia Inicialmente o lado afetado parece ser “mole” ADNPM Tendência em cair para o lado comprometido Se orienta pelo lado sadio Irá rolar de supino para prono sobre o lado afetado Sentado: o lado afetado se retrai Lado afetado poderá ser negligenciado pelos pais Não aprenderá a engatinhar e preferirá arrastar-se
sentado
Descrição dos quadros clínicos
HEMIPLEGIA ESPÁSTICA De pé: apoiará seu peso na perna sadia. A perna afetada
parecerá ser “fraca”, e tenderá a cair se tiver que sustentar seu peso sobre ela
Marcha: perna e pé se enrijecerão gradualmente para sustentar o peso; somente conseguirá sustentar seu peso na perna afetada com ajuda da espasticidade extensora.
Deformidades: Deformidades flexoras do cotovelo e punho com pronação do
antebraço e desvio ulnar do punho Adução do polegar Escoliose Pés eqüino
Deficiências Funcionais
Preensão Desenvolvimento precário dos movimentos
habilidosos das mãos
Pega objetos com a mão inteira, lentamente, com força em excesso
Deficiências em adaptar a força muscular à carga
Deficiências Funcionais
Ato de sentar no chão Diplégica
Postura em “W”: flexão do tronco acompanhada por extensão do pescoço, coxas em rotação interna
Pernas estendidas para frente: flexão de joelhos e flexão insuficiente dos quadris, flexão da metade superior do seu tronco
Deficiências Funcionais
Sentado na cadeira Rotação interna de quadris
Flexão insuficiente dos joelhos
Flexão plantar nos tornozelos
Coxas em relativa extensão
Flexão da metade superior do tronco
Deficiências Funcionais
Levantando da posição sentada para a posição em pé
Incapacidade de colocar os pés ou o pé do membro inferior afetado o suficiente para trás
Diminuição da amplitude e da velocidade da flexão do tronco em nível dos quadris
Deficiências Funcionais
Marcha Diplégica: caminhar lento e cambaleante,
passos curtos Hemiplégica: amplitude dos passos varia e a
marcha é claudicante Encurtamento da panturrilha: redução da
extensão de quadril e DF tornozelo J oelhos são mantidos em hiperextensão Adutores encurtados: quadris em tesoura Braços podem estar abduzidos Velocidade da marcha pode estar afetada
Deficiências Funcionais
Ajustes posturais
Dificuldade na coordenação cronológica das respostas motoras do MMII afetado, diante das alterações da área de sustentação
Deficiências Associadas
ADNPM Deficiências cognitivas e de percepção Surdez Defeitos da visão Disfagia Convulsões Alterações da fala e distúrbios da
comunicação
O Reconhecimento Precoce da PC
Sinais anormais aparecerão
É frequentemente muito difícil estabelecer um diagnóstico definido de PC antes dos 4 meses
Pais procuram atendimento porque os filhos não alcançaram os estágios normais do DNPM
História devem ser encontrados um ou mais fatos
Forma como a mãe segura ou apóia o filho pode indicar uma anormalidade
O Reconhecimento Precoce da PC
Testes em Supino Hipertonia extensora máxima, com retração de
cabeça, pernas aduzidas e estendidas, braços fletidos no cotovelo, mãos fechadas.
Não consegue erguer a cabeça, nem flexionar os quadris e coluna
Não consegue mover os braços para frente, nem tocar o corpo e suas mãos não se abrem para agarrar um objeto.
Se puxado para sentado, ocorre a “queda da cabeça”; quadris resistem à flexão (cifose compensatória)
Reflexos patológicos presentes
O Reconhecimento Precoce da PC
Testes em Prono
Hipertonia flexora máxima, cabeça é mantida na linha média (não libera as vias aéreas), ombros protraídos com braços aduzidos.
Reação de Landau: não consegue levantar a cabeça, braços fletidos e pernas estendidas e aduzidas.
O Reconhecimento Precoce da PC
Testes na posição sentada Não consegue sentar Hipertonia flexora dos braços impede as reações
de proteção Deficiente controle de cabeça
Posição de pé Pernas estendidas e abduzidas Deficiente controle de cabeça Pés em FP
Objetivos da Fisioterapia
Anatômicos
Manutenção da elasticidade das partes moles
Melhora do crescimento e desenvolvimento do sistema de locomoção
Objetivos da Fisioterapia
Ligados ao comportamento
Aumentar as oportunidades da criança de treinar os movimentos ativos
Prevenir a intensificação de comportamentos motores indesejáveis
Objetivos da Fisioterapia
Fisiológicos
Aumentar as oportunidades do lactente de selecionar os estímulos importantes
Influenciar e favorecer os processos de maturação e recuperação do sistema nervoso
Equipamentos Adaptativos
Para auxiliar o posicionamento Posicionadores laterais Sistemas adaptativos para posição
sentada e vertical Bancos para banheira Cadeiras adaptadas Assentos de carro Pulseiras de chumbo
Equipamentos Adaptativos
Dispositivos para auxílio na marcha Andadores anteriores e posteriores Muletas canadenses e axilares OBS: andadores infantis – “disquinhos”
Equipamento para mobilidade Cadeiras de rodas manual ou elétrica
Intervenções Neuroclínicas
Intervenções neuroclínicas Relaxantes musculares: diazepam, dantroleno
e baclofeno Bloqueadores neuromusculares: álcool, fenol e
a toxina botulínica (BOTOX)
Intervenções neurocirúrgicas Rizotomia dorsal seletiva Estimuladores da medula espinhal Infusão contínua de baclofen intratecal
Cirurgia Ortopédica
Medida corretiva, logo após seguido de reabilitaçãoÓssea (osteotomia)Muscular (alongamento do músculo/tendão)
QUADRIL Subluxação/ deslocamento
Fisioterapia no P.O. exercícios de ADM do quadril fortalecimento dos músculos posicionamento apropriado
Cirurgia OrtopédicaQUADRIL Deformidade em adução
Fisioterapia no P.O. Alongamento contínuo Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica Treino funcional
Deformidade em flexão Fisioterapia no P.O.
Alongamento em extensão do quadril Fortalecimento dos extensores e abdutores do quadril
Deformidade em rotação interna Fisioterapia no P.O.
Exercícios de ADM Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica
Cirurgia Ortopédica
JOELHO Deformidade em flexão do joelho
Fisioterapia no P.O. Exercícios ativos e passivos de extensão
do joelhoFortalecimentos de extensores e flexores
do joelhoExercícios de ADM do quadrilUso noturno de órteses em extensão
Cirurgia Ortopédica
PÉ E TORNOZELO Deformidade eqüino
Fisioterapia no P.O. Órtese para manter a amplitudeExercícios de ADM do tornozeloFortalecimento
Órteses para MMII´s
Órtese longa em fibra de carbono Órtese longa com cinto pélvico Órtese longa com apoio isquiático
Órteses para MMII´s
Órteses joelho-tornozelo-pé (KAFO)
Órteses dinâmicas tornozelo-pé
Órteses moldada tornozelo-pé
Órteses para MMII´s
Órteses articuladas tornozelos-pé Órteses de reação ao solo Órteses supramaleolares Dennis Brown
Tônus Muscular
Pode ser hipotônico e podem usar reflexos. No tratamento pode aproximar de um tônus normal.
Flutuação de tônus, maiores dificuldades para ter um tônus normal em tratamento.
Se mostrar espasticidade é maior em extremidade inferior do que em extremidade superior.
Se mostrar espasticidade é maior em extremidade superior do que em extremidade inferior.
Componentes normais em extremidades
Maior padrão primitivo em extremidade superior
Tenta usar a espasticidade para parar os movimentos atáxicos
Tenta usar a espasticidade para parar movimentos atetóides (nem sempre com sucesso)
Ataxia Atetose
Controle de Cabeça
Segura a cabeça na linha média e tem medo de virar a cabeça / fixação de olhos
Não consegue controlar a cabeça na linha média
Fixa os olhos quando move a cabeça / aprende a estabilizar com a cabeça
Segue o objeto com os olhos acompanhando o movimento da cabeça / pobre controle e coordenação olho-mão
Ataxia Atetose
Reações de Balanço
Movimentos articulares em pequenos arcos
Movimentos articulares em grandes arcos
Lento para responder Rápido para responder
Péssimo controle de si mesmo para mover-se, freqüente o uso dos braços para proteger-se e fixar o tronco
Melhor controle de si mesmo pois está sempre se movendo
Reações dentro da flexão Reações dentro da extensão
Ataxia Atetose
Marcha/ Fala
Aumenta a base, especialmente quando olha em volta
Base larga usando a extensão para se estabilizar
Fala devagar. Articulação melhor, porém segura a língua entre os dentes
Articulação limitada pelos movimentos atetóides, podendo aparecer na língua
Ataxia Atetose
Tratamento
Estimular movimentos do tronco Estimular controle de tronco
Movimento em grandes arcos e mover mais em superfícies instáveis
Mover em pequenos arcos usando primeiro superfícies estáveis
Estimulação proprioceptiva Estimulação proprioceptiva
Manter posturas em movimento, dar estabilização no lugar certo
Inicialmente manter posturas mais estáticas, com o objetivo de aumentar gradativamente sem a interferência de padrões errados.
Ataxia Atetose