O tratamento efetivo da Nutrição
Funcional na Saúde Gestacional:
Diabetes Gestacional e Síndromes
Hipertensivas
Dra. Fernanda SerpaNutricionista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Diretora e Docente da Empresa Nutconsult
Membro da Diretoria do Centro Brasileiro de Nutricao Funcional
Pós graduada em Nutrição Clínica Funcional - VP Consultoria Nutricional
Docente dos cursos de pós graduação e extensão - VP Consultoria Nutricional
Pós graduanda em Fitoterapia Funcional - VP Consultoria Nutricional
Título de residência em Clínica Médica pela UERJ/HUPE
Nutricionista Militar do Corpo de Saúde dos Bombeiros
Nutricionista Municipal do Hospital Souza Aguiar - HMSA/RJ
Mestranda em Clínica Médica – IPPMG/UFRJ
DIABETES GESTACIONAL
DEFINIÇÃO
Intolerância à glicose diagnosticada pela primeira vez
durante a gravidez e que pode ou não persistir após o parto
25% destas, anos após o parto desenvolvem diabetes
tipo2
Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007
American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006
FISOPATOLOGIA
Lactogênio Placentário Humano (HPL), Estrogênio, Progesterona, Cortisol, Prolactina 2 e 3º
Trimestre
Em 50% na sensibilidade periférica à insulina
Em 30% da produção hepática de glicose
da Lipólise (disponibilizar mais ácidos graxos livres)
Ação antiinsulínica e hiperglicêmica
Obs: As mulheres que desenvolvem DMG possuem um déficit de secreção de insulina
Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007
American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006
FATORES DE RISCO
Idade materna avançada
História de intolerância à glicose ou de DMG prévio
Obesidade e Sobrepeso
Ganho de peso excessivo durante a gestaçao
História familiar de DM em parentes de 1° grau
Macrossomia em gestações prévias
Baixa Estatura
Síndrome do ovário policístico
Diretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007
American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006
COMO DIAGNOSTICAR?
RASTREAMENTO
Glicemia de jejum ou Glicemia 1 hora após TOTG
Todas as gestantes independente da presença ou não de fatores de risco
Solicitar na 1ª consulta e a partir da 20ª semana (entre a 24 e a 28ª gestacional)
Na presença de fatores de risco pode-se repetir o rastreamento no 3° trimestre
Tempo/Teste Glicemia jejum TOTG 50g
Jejum 85 a 90 mg/dl -------
1 hora ------- 130 a 140mg/dl
Diabete e hipertensão na gravidez: manual de orientação / FEBRASGO editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus José do
Amaral. III. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - São Paulo, 2004.
CONFIRMAÇÃO
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
Hemoglobina glicosilada não é teste diagnóstico. Para acompanhamento do controle metabólico recomenda-se a dosagem de frutosamina.
ADA 100g ADA 75g
Tempo
Jejum 95 mg/dl 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl
Diabete e hipertensão na gravidez: manual de orientação / FEBRASGO editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus José do
Amaral. III. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - São Paulo, 2004.
Complicações
Maternas
Distúrbios Hipertensivos da gravidez (pré-eclâmpsia)
DM tipo 2 (obesa, hiperglicemia marcante e DMG < 24 semana)
Parto pré-termo
Fetais
Macrossomia com sofrimento fetal durante o parto. Ocorre em 20 a 30% dos casos.
Hipoglicemia
Síndrome da Angústia RespiratóriaDiretrizes Diabetes Mellitus Gestacional. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2007
American Dietetic Association Guide to Gestational Diabetes Mellitus, 2006
Recomendacoes nutricionais gerais
Fracionamento das refeições (3 principais e 3 lanches)
Lanche noturno para evitar cetose
Restringir o uso de alimentos com alta resposta glicemica
Aumentar o aporte de fibra solúvel e gordura
monoinsaturada;
No caso de hiperglicemia matinal limitar a ingestão de
caraboidratos no desjejum (10 a 30g) e estimular a pratica de
exercícios físicos após essa refeição
A dieta da gestante pode estar associada com o mairo risco
desenvolvimento de DMG;
A dieta com baixo conteúdo de fibra e alta carga glicêmica foi
associada com um maior risco de DMG;
Cada acréscimo de 10g/dia de fibra total na dieta ou 5g/dia de
fibra proveniente das frutas foi associado a uma redução de 26%
no risco de desenvolvimento de DMG;
A dieta de alta carga glicêmica foi associada com um risco 2,15
maior de desenvolvimento de DMG.
Randomizado e duplo-cego
Gestantes normoglicêmicas
Probiótico + Dieta controlada
Placebo
A partir do 1 trimestre
gestacional
Grupo probiótico + dieta
(último trimestre gestacional):
Menor elevação da glicemia;
Menor concentração de insulina
Menor HOMA
Maior QUICKI
Os efeitos se entenderam até
12 meses pós parto.
(Probiótico utilizado: Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium
lactis)
BO, S.; LEZO, A.; MENATO, G.; et al. Gestational hyperglycemia, zinc, selenium, and antioxidant vitamins. Nutrition;
21(2): 186-91, 2005.
ZINCO e SELÊNIO
Análise do consumo
alimentar e dos
níveis séricos de
zinco e selênio em
um estudo
envolvendo 71
gestantes
hiperglicêmicas e 123
normoglicêmicas
Os níveis séricos de zinco
e selênio foram
significativamente menores
nas gestantes com
intolerância a glicose e
inversamente associado com
a hiperglicemia gestacional
Um decréscimo nos níveis séricos de magnésio e um aumento das perdas
urinárias foram verificadas em mulheres com diabetes gestacional
(hiperfiltração e prejudicada reabsorção tubular)
Sabe-se que o magnésio participa da cascata de sinalização insulínica e a
sua deficiência pode ser prejudicial no controle glicêmico.
As conseqüências funcionais dos baixos níveis plasmáticos de magnésio em
mulheres com DMG ainda não são conclusivos.
CATALANO, P.M.; KIRWAN, J.P.; MOUZON, S.H.; KING, J. J Nutr; 133: 1674S-1683S, 2003.
MAGNÉSIO
CROMO
Jovanovic-Peterson, L. & Peterson, C. M. Vitamin and mineral deficiencies which may predispose to glucose intolerance of
pregnancy. J. Am. Coll. Nutr. 15: 14–20.
Scott E. Woods, Vivian Ghodsi, Amy Engel, Jeff Miller, et al. Serum Chromium and Gestational Diabetes. J Am Board Fam Med
2008;21: 153–157
A suplementação de cromo (4mcg/Kg peso) a 24 mulheres com DMG
reduziu a glicemia plasmática em jejum e pós prandial.
A suplementação de cromo não reduziu a glicemia plasmática nas
mulheres com severa intolerância a glicose ao ponto de eliminar a
necessidade da insulinoterapia
Não há evidência suficiente para justificar o tratamento do DMG com a
suplementação de cromo.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
DA GESTAÇAO
- A doença hipertensiva propicia o baixo peso ao nascer, asfixia,
morte fetal e retardo do crescimento intra-uterino.
-Fatores de risco: gestantes obesas;
portadora de DM;
primigestas, com >40anos;
história familiar de PE ou E;
grupo sanguíneo AB;
gestação gemelar.
CLASSIFICAÇÃO
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
PAD ≥ 90 mmHg ou de 15 mmHg na pressão diastólica,
detectado após 20ª semana gestacional
Sem proteinúria.
Níveis pressóricos geralmente normalizados no pós-parto.
Pode evoluir p/ PE quando associado à proteinúria.
PRÉ-ECLÂMPSIA
Hipertensão arterial acompanhada de proteinúria após a
20ª semana gestacional.
Hipertensão
PA ≥140 x 90 mmHg ou de 15 mmHg na pressão diastólica
Proteinúria
Valores ≥ 300 mg na urina de 24 horas
Edema
Pode estar presente localizado ou generalizado.
FISIOPATOLOGIA
Inadequada implantação
placentária
Isquemia placentária
Estresse oxidativo
Predisposição genética
Fatores Nutricionais
LESÃO
ENDOTELIAL
LESÃO ENDOTELIAL
ESTRESSE OXIDATIVO
Em um grande estudo placebo-controlado de três semanas de
suplementação de L-arginina em mulheres com PE, houve aumento
da síntese de NO e redução da pressão arterial no grupo tratado.
Em outro estudo, em mulheres com alto risco de PE a
administração crônica de L arginina por dez semanas diminuiu a
pressão arterial e a resistência da artéria uterina e melhorou a
vasodilatação mediada pelo endotélio e a evolução perinatal
ARGININA
Jaramillo, P. L. The role of the L-arginine-nitric oxide pathway in preeclampsia. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, Vol. 2, No. 4, 261-275
, 2008
Rytlewski K, et al. Effects of prolonged oral supplementation with L-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur J Clin
Invest;35:32-7, 2005.
Germain A, et al. Evidence supporting a beneficial role for long term L-arginine supplementation in high risk pregnancies. Hypertension; 2004.
A SUPLEMENTAÇÃO VARIOU DE 3 A 30g AO DIA
Lower rate of preeclampsia after antioxidant supplementation in
pregnant women with low antioxidant status.
Estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado
Rumins D, Purwosunu Y, Wibowo N, Farina A, Sekezawa A. Lower rate of preeclampsia after antioxidant supplementation in pregnant women with low
antioxidant status. Hypertens Pregnancy 2006;25:241-53.
Vit A (1000 IU)
Vit B6 (2.2 mg)
Vit B12 (2.2 mCg)
Vit C (200 mg)
Vit E (400 IU)
Ácido fólico (400 mcg)
NAC (200 mg)
Cu (2 mg)
Zn (15 mg)
Mn (0.5 mg)
Fe (30 mg)
Ca (800 mg)
Se (100 mcg)
Menor frequencia de pré-
eclampsia no grupo
suplementado
Melhor desenvolvimento
materno e fetal no grupo
suplementado
RESULTADO
Gestantes com níveis plasmáticos de 25 (OH) vit D3 inferior a 50 nmol/l
tinham o dobro de risco de desenvolvimento de PE
Bebês nascidos de mães que tiveram pré-eclâmpsia apresentavam
níveis séricos de 25 (OH) vit D3 duas vezes mais baixo que os
controles
CONCLUSÃO
A deficiência materna de vitamina D pode ser um fator de risco
independente para o desenvolvimento de PE
A suplementação de vitamina D no início da gestação poderia ser
explorado como medida na prevenção da PE
Estudo não controlado
Suplementação de vitaminas e
minerais + óleo de fígado de
bacalhau contendo 900 IU/d
vitamina D
Estudo controlado, randomizado
400 gestantes entre a 20 e 24 ͣ
semana gestacional
1200 IU/d de vitamina D + 375
mg/d de cálcio ao dia
Olafsdottir AS, et al. Relationship between dietary intake of cod liver oil in early pregnancy and birthweight. BJOG 112:424–429
Olsen SF, et al. A possible preventive effect of low-dose fish oil on early delivery and pre-eclampsia: indications from a 50-year-old controlled
trial. Br J Nutr 64:599–609
Redução de 32% no risco
de desenvolvimento de
pré eclampsia de
(95% CI, 11–47%)
Redução significativa na
pressão arterial
(P 0.001)
RESULTADO
TBARS nos conceptos e gestantes com pré-eclampsia
Selênio durante a gestação
Selênio entre as gestantes com pré-eclampsia
Glutationa peroxidase nos conceptos e gestantes com pré-eclampsia
CONCLUSÃO
O estresse oxidativo associado a pré-eclampsia pode ser
conseqüência da redução da defesa antioxidante, especialmente da
glutationa peroxidase.
A redução na concentração de glutationa peroxidase pode estar
envolvida na maior geração de espécies oxidantes e lesão endotelial.
HERNÁNDEZ-DÍAZ, S.; WERLER, M.M.; LOUIK, C.; MITCHELL, A.A. Risk of gestational hypertension in relation to folic acid supplementation during
pregnancy. Am J Epidemiol; 156(9):806-12, 2002.
A suplementação de
ácido fólico durante a
gestação está
associado com um
menor risco de
desenvolvimento de
hipertensão
gestacional.
Hofmeyr , G.J, et al. Dietary calcium supplementation and pre-eclampsia International Journal of Epidemiology;36:290–293, 2007
RESULTADO DE 12 ESTUDOS
RR de desenvolvimento de pré-eclampsia nas mulheres
suplementadas com cálcio (1g)
Maiores reduções encontradas entre as mulheres com baixa
ingestão de cálcio e com maior risco de desensvolvimento de
pré-eclampsia
OBRIGADA!!!