“O que há de verdade sobre os efeitos deletérios da radioterapia para o
cérebro todo?”
Rodrigo HanriotRadioterapeuta Hospital Israelita Albert EinsteinRadioterapeuta Hospital Alemao Oswaldo Cruz
Tumor cerebral / metástases cerebrais X função cognitiva
Lesões cerebrais usualmente afetam a função com sintomas:déficits neurológicos focaisdéficits cognitivosconvulsões
Ausência de tratamento leva a piora progressiva
Função cognitiva
Pode ser afetada em varias condições e em vários domínios:processamento de informaçõesfuncionamento psicomotoratençãomemória verbalmemória funcional (de trabalho)memória executiva
Função cognitiva
Cerca de 89% dos pacientes com gliomas de alto grau apresentamalterações neuropsicológicas ao diagnóstico
Percentual semelhante dos pacientes com gliomas de baixo grauapresentam déficits cognitivos
Os déficits cognitivos não se restringem às áreas cerebrais delocalização do tumor (usualmente distúrbios de memória, perda deconcentração, planejamento e linguagem, lentificação psicomotora)
JCO 2001;19:4037-47
Função cognitiva
A razão de crescimento tumoral impacta na disfunção cognitiva:Gliomas de alto grau mais propensos a alterações
Brain 2007;130:898-914
Funcionamento encefálico – impacto multifatorial de cirurgia, radioterapia, drogas antiepilépticas, corticóides, quimioterápicos
Função cognitiva
Impacto da cirurgia – avaliação pré- e pós-operatória:Melhora da função em 24%Piora da função em 38%
J Neurooncol 2011;103:541-9
Função cognitiva
Redução temporária de função de linguagem em gliomas de baixo grau – 3 meses
NEJM 2008;358:18-27
Função cognitiva
Impacto da radioterapiaReports de longo prazo em crianças, pctes. com gliomas de
baixo grau e irradiação cerebral profiláticaGraus controversos de impacto cognitivoNos gliomas de baixo grau houve impacto em atenção apos
12 anos de seguimento (cirurgia seguida de observação X RT) nos pacientes irradiados focalmente
Lancet Neurol 2009;8(9):810
Função cognitiva
Aleatorizado entre ressecção X ressecção com WBRT
Morte por causaneurológica – p=0,03
Recidiva local: 70% X 18%
Função cognitiva
Pctes. com metástases SNC (1 a 3) e doença extracrânio controlada
Somente cirurgia ou Rcir versus adição de WBRT
JCO 2011;29(2)134-41
Função cognitiva
Adição de WBRT reduziu recidiva local (pré-existente ou novas lesões) entre 30% e 50%
Não houve diferença em morte por origem encefálica
Sem ganho em sobrevida global
Bias de WBRT imediata ou up-front no grupo de observação
JCO 2011;29(2)134-41
Função cognitiva
JCO 2007;25(10)1260-6
208 pctes. no protocolo fase III de WBRT com Motexafin Gadolineo
Fatores que afetam a cognição
Dose / fração superior a 2GyDiabetesVasculopatiasIdade acima de 70 anos
J Neurooncol 2012;108:231-7
Fatores que afetam a cognição
Somente 04 prospectivos fase III avaliando impacto de WBRT – dados conflitantes
Pior fator prognóstico – progressão tumoral
Radiother Oncol 2012;102:168-79
Fatores que afetam a cognição
Revisão de 12 trials de WBRT9 avaliações neurocognitivas completas (restante mini-mental)
Fatores que afetam a cognição
Dose de irradiação acima de 2GyIrradiação cerebral total X RcirDoença extracrânio ativa ou controladaResposta ao tratamento cerebralPreservação de hipocampo
Fatores que afetam a cognição
Papel do hipocampo no gerenciamento de memória para a função cognitiva; dano usualmente ocorre nos 4 primeiros meses pós-RT
Metástases em hipocampo em cerca de 8,6% (RTOG 0933)
Radiother Oncol 2010;97(3)370–6
Take home message
Irradiação cerebral total tem risco potencial de dano cognitivo (principalmente memória recente)
WBRT tem impacto positivo em controle de doença encefálica – este o maior risco de dano cognitivo
Priorizar controle local com irradiação parcial
Take home message
Evitar WBRT em risco potencial (vasculopatias, diabetes, idade acima de 70 anos, dose/fração elevada)
Postergar WBRT em pacientes com possibilidade de sobrevida de longo prazo (WBRT profilática em crianças, linfoma de SNC, doenças oligometastáticas)
Papel da preservação do hipocampo – em estudo