O Estudo COURAGE :Verdades e Mentiras
XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO
Belo Horizonte, 11/05/2012
Dr. Eduardo SzusterCardiologia IntervencionistaBIOCOR INSTITUTO
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DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL
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DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL
Prevalente 13.200.000 americanos com DAC; 6.800.000 americanos com angina peito.
Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo vida 49% homens; 32% mulheres.
Estimativa da OMS – De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC.
Braunwald 7 edição, cap. 503
Angina EstávelTratamento
Baseado em 5 aspectos 1. Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou
pioram a angina;2. Reduzir fatores de risco coronariano;3. Aplicar métodos para ajuste do estilo vida;4. Tratamento farmacológico;5. Revascularização.
Todas abordagens precisam ser consideradas, freqüentemente, simultaneamente em cada paciente (Braunwald- 7a edição – cap. 50)
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ANGINA ESTÁVEL Tratamento
Tratamento depende :
1.Sintomas;
2.Estado funcional;
3.Complexidade anatômica.
Braunwald, 7ed., Cap. 505
Estratificação riscoImpacto da carga
isquêmica em eventos
adversos
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EXTENSÃO DOENCA X RESULTADO CLINICO
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COURAGE TRIAL
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População estudada
Inclusão Pacientes com angina estável (I a III) e
naqueles em que angina classe IV inicial foi estabilizada;
Estenose > 70% em pelo menos uma artéria epicárdica proximal com evidência objetiva isquemia ou;
Estenose > 80% e angina clássica sem teste provocador;
Anatomia favorável para angioplastia;
Indicação para angioplastia pelas diretrizes.
Exclusão
Angina classe IV;
Teste marcadamente positivo para isquemia
infra st significativo resposta hipotensiva ao TE;
Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento
FE < 30%;
Revascularização menor que 6 meses;
Anatomia desfavorável para angioplastia !!!
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MUNDO REAL ?MUNDO REAL ?
6% total randomizado, apos o cat.
15,7% perda 8,5% perda
Mulheres – 15%Melanodermas – 5%Mulheres – 15%Melanodermas – 5%
Ate 80%Classe 0 a 2
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35539 p
2287 p
POPULAÇÃO ESTUDADA
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ResultadosÓbito 7,6%IAM – 13,2%Nova Revasc. – 21,1%
Óbito 7,6%IAM – 13,2%Nova Revasc. – 21,1%
Óbito 8,3%IAM – 12,3%Nova Revasc. – 32,1%
Óbito / IAM
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Resultados Tratamento Farmacológico
ESPERADO OBSERVADO
ADERÊNCIA boa > 90% AAS, Estat. e Bb
LDL < 85 mg/dl maioria 70%
PAS < 130 mmHg maioria 65%
PAD < 85 mmHg maioria 94%
HAB A1C < 7% maioria 45%
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Qualidade vidaSem angina
72%
67%
58%
13%
74%
72%
66%
12%
33%ATC
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p <0,011a e 3a
ResultadosDesempenho Angioplastia
Sem Core Lab formal difícil avaliar : Gravidade da estenose, Localização, Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico).
70% pacientes multiarteriais Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta Baixa utilização DES (3%)
21% procedimentos adicionais em 10 meses Reestenose ? Procedimento estadiado ? Progressão doenca ?
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Fundamental Differences in Stent Design
CYPHER TAXUS Liberté ENDEAVOR XIENCE V
Stent PlatformBX Velocity Liberté DRIVER ML VISION
AlloyStainless Steel Stainless Steel Cobalt Nickel Cobalt Chromium
Strut Thickness.0055” .0038” .0036” .0032”
Drug Load150 g Sirolimus 112 g Paclitaxel 180 g Zotarolimus 88 g EverolimusPolymer
Thickness12.6 m 17.8 g 4.8 m 7.8 m
“First” Generation “Second” Generation
Next Gen DES Thinner Struts – Less Polymer
Platform
MaterialStrut
Thickness
Strut Width
Express™ Stent
Stainless Steel
0.0055”132 m
71–91 m
Liberté™ Stent
Stainless Steel
0.0038”97 m
76–94 m
Element™ Stent
Platinum Chromium
Alloy
0.0032”81 m
61–89 m
1999 a2004
Fios guia
Cateter balão
Stents
Avanços técnicos : Tronco coronária esquerda, Bifurcações, Oclusões totais, Lesões longas, calcificadas.
2012
Subestudo nuclear
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Subestudo nuclear
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Doença Coronariana Estável2012
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ConclusõesVerdades e Mentiras
Baixa mortalidade populações de muito baixo risco;
Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada;
Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO REAL);
Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real;
ATC no período de 99 a 04 com menor numero possibilidades terapêuticas;
Avanço contínuo da intervenção impede transferir para hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás
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MENTIRA
Tratamento Clínico
Intervenção Percutânea
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