![Page 1: Modelo 002003a solicitação de entrega de certificado](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020312/579054a11a28ab900c916df0/html5/thumbnails/1.jpg)
Solicito autorização para a expedição do meu certificado de
conclusão de curso efetivado em 2012 em AUXILIAR TÉCNICO EM LABORATÓRIO – ANÁLISES
CLÍNICAS. ANEXAR AS NOTAS POSTAS NOS TRABALHOS ACADÊMICOS PASSADOS PELO
PROFESSOR. A TAXA SERÁ DE R$ 50,00 PARA O ENVIO E CONFECÇÃO DO CERTIFICADO. DE
IMEDIATO SERÁ EXPEDIDO UM CERTIFICADO VIRTUAL. O ORIGINAL SERÁ ENVIADO COM
FIRMA RECONHECIDA EM CARTÓRIO.
PROTOCOLO NÚMERO_____________/_______MD002002
FICHA CADASTRAL
FOTO
3X4
NOME COMPLETO:
RG: CPF:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M ( ) F ( )
E-MAIL: FACEBOOK:
NOME DO PAI:
NOME DA MAE:
TELEFONE FIXO: CELULAR:
NATURALIDADE UF: NACIONALIDADE:
ENDERECO ATUAL: CEP:
BAIRRO: CIDADE: UF:
Declaro que são verdadeiras as informações preenchidas neste cadastro e me comprometo a informar quaisquer alterações que vierem a ocorrer no meu dado cadastral, responsabilizando-me pela exatidão das informações prestadas.
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Local e data
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Assinatura do interessado
TURNO: Manha ( ) Tarde ( )