Download - Minicurso de doenças vasculares
MINICURSO DE
DOENÇAS
VASCULARES
Doença Arterial Periférica
António Pereira Neves
IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro
Hospitalar Universitário de São João
Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto
Doença arterial periférica:• Claudicação intermitente• Dor em repouso• Úlcera isquémica > Necrose
Angina:• Estável• Instável
Enfarte de
miocárdio• Sem supra ST• Com supra ST
AVC isquémico
Acidente IsquémicoTransitório
ATER
OS
CLER
OS
EDoença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
Doença arterial periférica (DAP) tem uma
incidência de 3-10% na população em geral; 15-
20% acima dos 70 anos
10-50% dos doentes nunca consultaram um médico por causa dos seus sintomas
!
Doença Arterial Periférica
QUESTÃO 1
Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha
a falsa:
1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco
para DAP, aliados ao envelhecimento;
2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;
3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a
associação do tabaco com a doença arterial coronária;
4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui
para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.
Doença Arterial Periférica
QUESTÃO 1
Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha
a falsa:
1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco
para DAP, aliados ao envelhecimento;
2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;
3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a
associação do tabaco com a doença arterial coronária;
4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui
para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.
HISTÓRIA
NATURAL
DA DOENÇA
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
Apesar da natureza progressiva da DAP, a clínica relativamente à perna é
surpreendentemente estável – apenas ¼ vai deteriorar significativamente
(principalmente no 1º ano 7-9% e depois 2-3% anualmente)
A estabilização sintomática deve-se ao desenvolvimento
de colaterais, adaptação metabólica dos músculos
isquemiados e ao paciente adaptar-se a favorecer o uso
de outros grupos musculares menos isquemiados
!
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha.
Doença Arterial Periférica
Diagnósticos diferenciais de claudicação intermitente/ DAP:
-Doença venosa (crónica, claudicação venosa, etc)
-Patologia osteoarticular (anca, ciatalgia, gonalgia, quisto Baker, etc)
-Patologia muscular (displasia fibromuscular, miopatia, rotura muscular,
etc)
-Etc
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 2
Qual das seguintes não é característica de claudicação
intermitente?
1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente
na barriga da perna);
2 - Não reprodutível;
3 - Rapidamente aliviada com o repouso;
4 - Não típica do diabético.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 2
Qual das seguintes não é característica de claudicação
intermitente?
1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente
na barriga da perna);
2 - Não reprodutível;
3 - Rapidamente aliviada com o repouso;
4 - Não típica do diabético.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
Doença Arterial Periférica
História clínica- História de claudicação intermitente sobestima a prevalência de
DAP
Exame objectivo- Pulsos distais presentes têm valor preditivo negativo superior a
90%, podendo excluir o diagnóstico em muitas situações
- No entanto, pulsos distais ausentes ou diminuidos sobrestima a verdadeira prevalência de DAP
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à esquerda só
apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 3
Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?
1 – Índice tornozelo-braço;
2 – AngioTC;
3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;
4 – Angiografia dos membros inferiores.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 3
Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?
1 – Índice tornozelo-braço;
2 – AngioTC;
3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;
4 – Angiografia dos membros inferiores.
Doença Arterial Periférica
ITB- O ITB confirma o diagnóstico de DAP;- Útil no diagnóstico diferencial de sintomas da perna;- A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasive;- ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco CV;- O risco de morte CV é tanto maior quanto menor for o seu valor;- ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular (aumento de 3-6x).
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Como calcularia o ITB do MID?
1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre
ATA e ATP direita;
2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
braquial direita;
3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão
sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;
4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
mais elevada braquial (direita ou esquerda).
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Como calcularia o ITB do MID?
1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre
ATA e ATP direita;
2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
braquial direita;
3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão
sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;
4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
mais elevada braquial (direita ou esquerda).
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à direita só
apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.
ITB de 0,75 D e 0,91 E
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?
1 – Intervenção cirúrgica;
2 – Iniciar anti-agregante;
3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;
4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?
1 – Intervenção cirúrgica;
2 – Iniciar anti-agregante;
3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;
4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 5
O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas
vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para
cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe
aumentar a distância de claudicação?
1 – Prescrever Pentoxifilina;
2 – Prescrever anti-agregante;
3 – Prescrever Cilostazol;
4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 5
O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas
vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para
cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe
aumentar a distância de claudicação?
1 – Prescrever Pentoxifilina;
2 – Prescrever anti-agregante;
3 – Prescrever Cilostazol;
4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.
Supervisionado vs não supervisionado MFR
ISQUEMIA
AMEAÇADORA
DE MEMBRO
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs
AP: DM, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral
do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de
evolução;
Ao EO:
Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?
Doença Arterial Periférica
• Isquémica/Neuroisquémica
• Venosa
• Neuropática
95% úlceras da perna e do pé
•Vasculite
•Hipertensão
•Malignidade
•Linfedema
•Infeção
•Imobilidade
•Pressão
•Trauma
•Osteomielite
•Pioderma gangrenosum
•Fármacos
•Queimaduras
•Distúrbios hematológicos
Outras causas
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs
AP: DM, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral
do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de
evolução
Lesão aparentemente abrangendo apenas tecido
celular subcutâneo e com halo inflamatório de
aproximadamente 1,5cm
Ao EO:
Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUESTÃO 5
Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão
pela classificação PEDIS?
1 – PEDIS 1
2 – PEDIS 2
3 – PEDIS 3
4 – PEDIS 4
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUESTÃO 5
Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão
pela classificação PEDIS?
1 – PEDIS 1
2 – PEDIS 2
3 – PEDIS 3
4 – PEDIS 4
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 3
Doente sexo masculino de 65, autónomo AVDs
AP: DM com lesão de órgão alvo, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por alteração da coloração do 5º dedo do pé
esquerdo e sinais inflamatórios associados no antepé, quer na planta quer no
dorso do pé, com 5 semanas de evolução; nega dor associada; refere febre
na noite anterior.
Ao EO:
Pulsos femorais +, poplíteos -, pulsos distais -; sinais de flutuação na base
do 5º dedo
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 3
REFERENCIAÇÃO PARA SU
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 4
Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs
AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)
Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior
de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração
do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando
questionada refere sintomas compatíveis com claudicação
para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.
Ao EO:
MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –
MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 4
Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs
AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)
Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior
de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração
do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando
questionada refere sintomas compatíveis com claudicação
para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.
Ao EO:
MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –
MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +
REFERENCIAÇÃO PARA SU
DOR ISQUÉMICA EM REPOUSO COM MENOS DE 2 SEMANAS DE EVOLUÇÃO
Doença Arterial Periférica
Em suma...
REFERENCIAÇÃO PARA SUBEST MEDICAL TREATMENT
• PEDIS 3 / 4• Dor isquémica em repouso com
<2 semanas de evolução
Doença Arterial Periférica
Avaliação Cardíaca objetiva e da possibilidade eventual
de compromisso coronário silencioso, constituindo a
principal causa de morte ( 60% );
Avaliação Cerebrovascular objetiva extensão eventual da
doença arterial nos territórios carotídeo
Rastreio AAA ???
65% dos doentes com DAP têm evidência clínica de outra doença
vascular !
RA
STR
EIO
S
OBRIGADO
António Pereira Neves
IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro
Hospitalar Universitário de São João
Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto