Roteiro
Noções gerais de hemopoese Conceito Indicações do mielograma Colheita do aspirado de medula óssea Avaliação do mielograma Aspecto macróscopio da extensão Avaliação do número de células nucleadas (celularidade) Frequência e maturação dos megacariócitos Relação G/E Contagem diferencial (fórmula leucocitária) Análise qualitativa Análise de outras células (infiltração neoplásicas e agentes infecciosos)
Casos Clínicos
Microambiente de medula óssea
Hoffbrand & Pettit, 2001
Matriz extracelular
(Fibronectina, hemonectina, laminina, colágeno e proteoglicanos)
Células estromais (macrófagos,
adipócitos, células endoteliais,
fibroblastos e células mesenquimais)
Fonte: Greer e cols. Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
Medula óssea
Sangue periférico
Órgãos linfóides
Eritroblastos (medula óssea)
Pró-eritroblastos
Eritroblasto
Basófilo
Eritroblasto
Ortocromático
Eritroblastos policromáticos
Células da Medula Óssea
Pró-eritroblasto
Eritroblastos
policromático
promielócito
plasmócito
Eritroblastos
policromáticos A e B
Eritroblasto basófilo A
B
MIELOGRAMA
É a avaliação do aspirado de medula óssea quanto:
Número de células (celularidade)
Diferenciação, maturação e distribuição das células precursoras
Pesquisa de indícios de malignidade (há blastos?)
Pesquisa de células estranhas ao tecido (outras neoplasias e ou agentes infecciosos)
O mielograma é indicado quando:
Diagnóstico de síndromes hematológicas ou em casos de observação de células com características blásticas no sangue periférico;
Diagnóstico e acompanhamento de tratamento de leucemias;
Diagnóstico de anemias, quando já foram descartadas todas as possibilidades de diagnóstico por métodos bioquímicos ou presença de pancitopenias;
Plaquetopenias (quando já descartadas outras causas) e leucopenias.
ANÁLISE DO MIELOGRAMA DEVE SER FEITA JUNTA COM OS ACHADOS DO HEMOGRAMA (de preferência o sangue periférico deve ser colhido no mesmo dia da coleta do mielograma)
OBTENÇÃO DO MATERIAL: A punção é realizada na crista do osso ilíaco e no esterno.
(É um procedimento médico)
Após a coleta:
Fazer imediatamente várias extensões
Escolher duas extensões e fazer a coloração com corantes de Romanovsky
As demais poderão ser utilizadas para reações de citoquímica
Tipos de punção da medula óssea:
Mielograma
punção aspirativa: aspiração do tecido mielóide e preparação da extensão
Biópsia de Medula Óssea
Estrutura anatômica
NÚMERO TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS NA MEDULA ÓSSEA DO ADULTO É APROXIMADAMENTE
200 X 103 CÉLULAS/L
120 X 103 células/L de linhagem mielóide (60%);
40 X 103 células/L de linhagem eritróide (20%);
40 X 103 células/L de linhagem linfocitária (20%).
A contagem de megacariócitos é de 100/ L
O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA
1 – Aparência da extensão: presença de grumos, aspecto gorduroso na cauda da extensão, a extensão está diluída? (M.O. mais sangue periférico?)
1 2
3
O QUE DEVE SER AVALIADO NO MIELOGRAMA
2 – Análise do número das células nucleadas Através da objetiva de menor aumento, observar o
número de células.
Celularidade: normocelular, hipercelular e hipocelular.
3- Análise da frequência e grau de maturação dos megacariócitos
(análise utilizando objetiva de menor aumento)
Aumento de 200x
Observar a freqüência de células gordurosas e hematopoéticas.
LEMBRAR QUE: idoso tem a medula óssea
com mais células gordurosas quando comparada com as MO de outras idades.
Qual a idade do paciente?
4- Índice G/E (precursores granulocíticos/ precursores eritróides)
Contar 500 células diferenciando segundo as: linhagens granulócitica versus eritróide.
Relação G/E “normal” é de 3 precursores granulocíticos para 1 eritróide
Leucemia mielóide crônica esta relação pode ser maior que 20/1
Anemia megaloblástica há hiperplasia da série vermelha com a presença de hematopoese ineficaz, a relação G/E pode estar invertida
5. Análise quantitativa (em %)
Medula óssea normocelular: deve-se contar 500 células nucleadas diferenciando as células uma a uma segundo as séries: eritrocitária, granulocítica, linfo-plasmocitária, monomacrofágica e megacariocítica.
Medula hipercelular = contar pelo menos 1000 células.
6. Análise qualitativa de cada série analisada
Média (%) Intervalo (%) Confiança 95% (%)
Série neutrofílica (Total) 53,6 49,2 – 65,0 33,6 – 73,6
Mieloblasto 0,9 0,2 – 1,5 0,1 – 1,7
Promielócito 3,3 2,1 – 4,1 1,9 – 4,7
Mielócito 12,7 8,2 – 15,7 8,5 – 16,9
Metamielócito 15,9 9,6 – 24,6 7,1 – 24,7
Bastonete 12,4 9,5 – 15,3 9,4 – 15,4
Segmentado 7,4 6,0 – 12,0 3,8 – 11,0
Série Eosinofílica (Total) 3,1 1,2 – 5,3 1,1 – 5,2
Mielócito 0,8 0,2 – 1,3 0,2 – 1,4
Metamielócito 1,2 0,4 – 2,2 0,2 – 2,2
Bastonete 0,9 0,2 – 2,4 0 – 2,7
Segmentado 0,5 0 – 1,3 0 – 1,1
Basofílica e Mastócito <0,1 0 – 0,2 ---
Série Eritroblástica (Total) 25,6 18,4 – 33,8 15,0 – 36,2
Proeritroblasto 0,6 0,2 – 1,3 0,1 – 1,1
Eritroblasto Basófilo 1,4 0,5 – 2,4 0,4 – 2,4
Eritroblasto Policromatófilo 21,6 17,9 – 29,2 13,1 – 30,1
Eritroblasto Ortocromático 2,0 0,4 – 4,6 0,3 – 3,7
Linfócitos 16,2 11,1 – 23,2 8,6 – 23,8
Plasmócitos 1,3 0,4 – 3,9 0 – 3,5
Monócitos 0,3 0 – 0,8 0 – 0,6
Megacariócitos <0,1 0 – 0,4 ---
Células reticulares 0,3 0 – 0,9 0 – 0,8
Razão Precursores Granulociticos/Precursores Eritróides
2,3 1,5 – 3,3 1,1 – 3,5
Contagem diferencial de medula óssea aspirada de 12 homens saudáveis
Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
Contagem diferencial da medula óssea em diferentes idades
Nascimento 1 mês – 1 ano 1 – 4 anos
4 -12 anos
adulto
Série Neutrofílica
Média(%) 60 33 50 52 57
IC 95% 42 - 78 17 - 47 32 – 68 35 - 69 39 - 79
Série Eosinofílica
Média(%) 3 3 6 3 3
IC 95% 1 – 5 1 – 5 2 – 10 1 – 5 1 – 5
Linfócitos Média(%) 14 47 22 18 17
IC 95% 3 – 25 34 – 63 8 – 36 12 – 28 10 – 24
Eritrócitos Média(%) 14 8 19 21 0
IC 95% 2 – 28 2 – 16 11 – 27 11 – 31 10 – 30
Razão Precursores Granulociticos/ Precursores Eritróides
Média
4,3
4,0
2,6
2,5
2,6
Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
7. Análise da presença outras células estranhas ao tecido hematopoético, tais como: parasitas (Leishmanias, Toxoplasma, Malária, etc)
Leishmania Histoplasma capsulatum
Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005
9- Observar a presença de células neoplásicas de outros tumores
Aglomerado de células de neuroblastoma
Medula óssea (caso 753) - com extensos aglomerados de células atípicas ao ambiente medular Conclusão: infiltração de medula óssea por neoplasia não hematológica Segundo antecedente: adenocarcinoma prostático
Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005
CASO 769: sexo masculino, 76 anos
Mielograma
- CELULARIDADE GLOBAL: AUMENTADA ACENTUADAMENTE
- SÉRIE ERITROBLÁSTICA: 4% ERITROBLASTOS
- SÉRIE GRANULOCÍTICA: 15% GRANULÓCITOS
- SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 75% LINFÓCITOS
2% MONÓCITOS
2% PLASMÓCITOS
15 % PRÓ-LINFÓCITOS
- SÉRIE MEGACARIOCÍTCA: OBSERVADA 1 MEGACARIÓCITO
VÁRIOS GRUMOS PLAQUETÁRIOS
- CONCLUSÃO: SUGERE LINFOMA BAIXO GRAU (LLC)
Caso 754: Sexo feminino, 75 anos
MIELOGRAMA
MEDULA ÓSSEA HIPERCELULAR
SÉRIE ERITROCÍTICA: 34% ERITROBLASTOS
CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE MEGALOBLASTOSE EVIDENTE.
SÉRIE GRANULOCÍTICA: 48% GRANULÓCITOS: BASTONESTES GIGANTES E GRANULÓCITOS HIPERSEGMENTADOS
SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 10 LINFOCITOS
03 MONÓCITOS
02 PLASMÓCITOS
SÉRIE MEGACARIOCÍTICA: AUMENTADA MODERADAMENTE
CONCLUÃO: SUGERE MEGALOBLASTOSE – INVESTIGAR ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
LMA – tipo M5a, caso 562-01
Sangue periférico: 90% de células blásticas de grande tamanho, citoplasma de moderada a abundante, moderamente basófilico, sem grãos, núcleo de contorno regular, cromatina pouco frouxa com aspecto monocitóide, 1 a 2 nucléolos.
Peroxidase e Sudan: 100% NEGATIVOS nos Blastos
ANAE: 94% POSITIVO nos Blastos
Referências Bibliográficas
DACIE SJV; LEWIS SM. Bone-marrow Biopsy. In: DACIE SJV; LEWIS SM. Practical Haematology. 8th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 1995.
PERKINS SL. Examination of the blood and bone marrow. In: GREER JP; FOERSTER J; LUKENS JN; RODGERS GM; PARASKEVAS F; GLADER B. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia. Lippincott Willians & Wilkins. 2003.
RYAN DH; COHEN HJ. Bone marrow examination. In: HOFFMAN R; Jr BENZ EJ; SHATTIL SJ; FURIE B; COHEN HJ; SILBERSTEIN LE; MCGLAVE P. Hematology Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2005.