Sistemas de avaliação profissional
no âmbito da contratualização da
gestão na Atenção Primária à
Saúde
Márcia Silveira Ney
Orientadora: Profª Drª Célia Regina Pierantoni
Co-orientador: Prof. Dr. Luís Velez Lapão
25/03/2014
Identificação da pesquisa:
Analisar o sistema de avaliação de desempenho e
contratualização implantado na área da Atenção Primária à
Saúde;
Investigação de doutorado com intercâmbio em Portugal (DO
Sanduíche - UERJ/IMS e UNL/IHMT):
o Período: 2011-2013
o Cenário: Brasil/Portugal
Objeto de estudo: analisar a trajetória de uma experiência
inovadora relacionada aos processos de gestão direcionados à
avaliação de desempenho e contratualização das equipes no
âmbito da APS.
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Justificativa - Por que Portugal?
1) A reforma no SNS de Portugal tem sido destaque em pesquisas e eventos científicos relacionados ao tema;
2) As lições aprendidas, as iniciativas tomadas e a cultura de contratualidade com as equipes das USF, e o grau de amadurecimento com os resultados obtidos para uma reforma implementada há 8 anos;
3) A experiência prévia de parceria MS (Brasil) com governo de Portugal, em assessorias para a construção de programas avaliativos no Brasil;
4) A escolha inicial de se estudar o modelo implementado na cidade do RJ em 2009, o qual se inspirara no modelo português.
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Questões norteadoras
Como são realizados os processos de avaliação de
desempenho (AD) profissional nas USF?
Como são gerenciados os processos de AD dos
profissionais na Atenção Primária em Portugal?
Quais as dificuldades encontradas para implantação e
monitoramento dos processos de AD nas USF que
envolvem diversas categorias profissionais no âmbito da
APS?
De que maneira a AD contribui para a mudança do
processo de trabalho das equipes?
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Objetivos específicos
Analisar o contexto geral e as condicionalidades de
implantação de um sistema de avaliação profissional no
âmbito da APS;
Identificar os fatores facilitadores e limitantes na
implantação do processo de gestão na APS;
Identificar as ferramentas utilizadas para o
monitoramento dos profissionais;
Identificar a percepção dos dirigentes e profissionais de
saúde sobre a metodologia utilizada.
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Quadro conceitual
Reforma Administração
Pública Nova Gestão
Pública
Mecanismos de mercado
Inovações na gestão
Contratualização de metas Avaliação/
Gestão de Desempenho SIADAP- Avaliação
de Desempenho
Reforma Atenção
Primária à Saúde em Portugal
Novos modelos organizacionais
USF/ ACES
Mudanças nos
processos de trabalho / perfis de
profissionais
Resultados esperados Qualidade
Eficácia Efetividade Satisfação
dos usuários
Identificar os fatores facilitadores
e limitantes do processo de Gestão
Identificar a trajetória
de implantação (2005-2013)
Identificar as ferramentas
utilizadas
Percepção dos
Profissionais
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Gestão orientada por resultados
Fonte: Baseado em Peter Drucker 1954 (The Practice of Management)
Gestão por Objetivos Liderança
Negociação e contratualização
Avaliação do desempenho
Monitorização Apoio à gestão
Incentivos
CULTURA & Aprendizagem
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Experiências internacionais de contratualização
Modelo Inglês
National Health Service (NHS) 1948
• Gatekeeper - General practioner (GP);
• 1998 - Governança clínica – auditoria clínica na atenção primária – qualidade dos cuidados;
• 2004- contratualização (serviço público);
“Quality and Outcomes Framework (QOF)”
• Evolução- seis fases de desenvolvimento;
• Criação dos grupos de Cuidados Primários (PCG);
• 2010-2013 - novas reformas;
• Clinical Comission groups (CCGs).
Modelo Espanhol
Serviço Nacional de Saúde
Reforma- 1986
• Comunidades Autônomas (CA); Zonas básicas de saúde (5-25.000 h);
• Medicina de família e comunidade – 1978;
•Década de 90 - primeiros modelos alternativos de gestão: Direção Participativa por Objetivos (DPO), Contratos-Programas (CP);
• 1999 - “Contratos de Géstion”:
• Gestão pública
• Agências prestadoras
Plano de qualidade - objetivos estratégicos – 2-3 anos
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O cenário brasileiro
Agenda de reformas no Brasil;
O modelo para APS no Brasil – ESF;
Programas de avaliação para APS brasileira – Política nacional de avaliação da atenção básica em saúde:
o Estudos de linha de base – PROESF;
o Avaliação para Melhoria da Qualidade – AMQ;
o Monitoramento de indicadores municipais da atenção básica.
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade – PMAQ.
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Experiências nacionais de contratualização
A experiência de Curitiba
2002 - avaliação de desempenho – TERCOM
• Índice de desenvolvimento de Qualidade (IDQ)
• Avaliação individual/ auto - avaliação/avaliação da unidade de saúde/ avaliação da comunidade
A experiência de Minas Gerais
2003 - choque de gestão
• Contrato de gestão- pactuação de indicadores de desempenho
A experiência do Rio de Janeiro
2009 – expansão ESF - Clínicas da Família
• Reforma da APS baseada no modelo de Portugal
• Pagamento por desempenho
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Pesquisa com abordagem qualitativa, voltada para avaliação de processo.
• Estudo de caso do modelo implantado em Portugal para os profissionais da APS
1ª fase: Análise bibliográfica e documental;
2ª fase: Coleta de dados:
Aplicação de questionários para os dirigentes; Entrevista com especialista sobre o processo de
implantação do SIADAP.
3ª fase: Realização de Seminário Internacional “Inovações na atenção primária: Lições apreendidas Brasil e Portugal”;
4ª fase: Análise dos resultados.
Percurso metodológico
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Estudo de caso
Cenário de estudo
Foram selecionados 5 ACES- amostra por conveniência (4 ACES região de Lisboa e Vale do Tejo, 1 ACES Norte)
Unidades de análise
Nos ACES foram entrevistados:
- 1 diretor executivo;
- 1 responsável pela Unidade de Apoio a Gestão (UAG);
- 1 representante do conselho clínico;
- 1 coordenador de USF.
Entrevista com especialista na implantação do SIADAP .
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1971
CS
1ªG
SLS
New Public Management
Marcos históricos da APS em Portugal
Fase de iniciação
Fase de planejamento
Execução e controle
Fase de maturidade
Tempo 1978
Alma
-Ata
1996
CS
3ªG
Alfa
RRE
2005
MSCP
2006
USF
2008
ACES
PACES
1982
CS
2ªG
SNS
ACES
2.0
APMCG
Contratualização USF
Evidência da
Complexidade
1989
SIADAP
2004
Fonte: Lapão (2010)
Acessib
ilid
ade
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Modelo organizacional dos ACES
Fonte: MCSP (2008)
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Regulamentação (2008): Portaria nº301/2008
15 indicadores – 13 nacionais e 2 regionais
Acessibilidade (4), desempenho assistencial (8), qualidade (1) e desempenho econômico (2)
Instrumentos de gestão: Plano de desempenho
Contrato - Programa
Departamentos de Contratualização das Administrações Regionais de Saúde (DCARS)
Contratualização interna com as Unidades de Saúde Familiar (USF);
Contratualização externa entre a ARS regional e os ACES.
Metodologia de contratualização
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Metodologia de contratualização
Fonte: ACSS, Portugal (2010)
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Análise dos resultados
1. Idade
2. Sexo
3.Profissão
4. Tempo de trabalho na saúde
5. Especialização na área de gestão
Bloco 1: Perfil dos entrevistados
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Análise dos resultados
1 - Frequentou alguma formação específica para apoiar a implantação do SIADAP na sua unidade de saúde?
Bloco 2: Utilização do SIADAP na organização
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2 - Como considera a utilização do SIADAP para a organização e gerenciamento das equipes?
3 - Qual a sua opinião sobre os indicadores (lista de competências) utilizados para Avaliação de Desempenho dos trabalhadores no SIADAP?
Análise dos resultados
Bloco 2: Utilização do SIADAP na organização
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1. O seu desempenho como dirigente alguma vez já foi avaliado?
2. Na sua organização é realizado o QUAR (quadro de avaliação e responsabilização) dos serviços?
Análise dos resultados
Bloco 3: Aplicação do SIADAP para os dirigentes
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Análise dos resultados
3 –Opinião dos dirigentes sobre a utilização do sistema de informação no monitoramento dos dados do SIADAP
Bloco 3: Utilização do sistema de informação para alimentação do SIADAP
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Contribuições de impacto positivo:
- A utilização da gestão por objetivos;
- o trabalho em equipe;
- a responsabilização das pessoas;
- a autonomia dos serviços;
- a redução da despesa pública;
- o conhecimento dos objetivos do serviço pelos funcionários;
- a implementação da governança clínica.
De impacto negativo:
- Para 8% dos entrevistados a autonomia dos serviços, a atribuição de prêmios e incentivos e a redução da despesa pública.
Sem impacto:
- 42% opinaram sobre o conhecimento dos objetivos pelos usuários.
Análise dos resultados Bloco 4: Opinião sobre a metodologia de contratualização USF
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Bloco 5: Classificação sobre os principais entraves para o cumprimento dos objetivos da contratualização com as USF
Análise dos resultados
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6 - Análise dos resultados Bloco 5: Classificação sobre os principais entraves para aplicação do SIADAP
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6 - Análise dos resultados Bloco 5: Opinião dos dirigentes sobre os principais desafios
encontrados hoje no sistema de saúde português
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“O SIADAP ainda não funciona plenamente para a área da saúde. As resoluções e
portarias para composição de comissão paritária para instituir o sistema nos serviços
já foram expedidas desde 2011, porém a portaria com a definição de objetivos e
competências ainda não foi formulada”.
“ Na área de enfermagem as discussões já estão mais avançadas e o SIADAP já era
para ter sido implementado desde 2012, e provavelmente neste ano estará em
funcionamento. O processo está em curso, mas de forma bem lenta”.
“Uma vez ao ano, durante 15 dias, preenchem uma série de fichas de avaliação,
entregam aos superiores e acabam por esquecer-se de acompanhar, monitorar
e saber que aquele processo poderia servir para alguma coisa. E só lembram
novamente no próximo ano que aquilo existe”.
“Os nórdicos levam a sério os processos de avaliação, são mais rigorosos, cumprem
com o que está determinado. Já os latinos não são assim, sempre há uma maneira
de tentar burlar o processo, e em Portugal não é muito diferente.”
Análise dos resultados Entrevistas com especialistas sobre o SIADAP
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Discussão Aspectos positivos que poderão servir de reflexão ao cenário
brasileiro:
Gestão profissional próxima aos serviços e à população, possibilitando adequações com rapidez dos serviços às necessidades das populações;
Implantação da governança clínica na APS, com formação específica e de qualidade com apoio do MS. Discussão de normas de orientação clínica (NOC) e participação da comunidade nos conselhos;
Integração entre a avaliação de desempenho (SIADAP) e contratualização como um caminho a percorrer em prol de melhorias ao sistema;
A trajetória de implantação de um modelo, que já ocorre há alguns anos, até o aperfeiçoamento dos instrumentos, a adequação do sistema e a imersão em uma “cultura”;
A capacitação do processo de contratualização e apoio aos serviços, e o monitoramento rigoroso das ARS aos ACES.
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Lições para o Brasil
Avançar na discussão sobre o processo de descentralização/ regionalização;
Garantir maior autonomia aos gestores e unidades de saúde da família;
Rediscutir o financiamento da atenção primária, e o incremento e a autonomia de utilização de recursos financeiros a nível local;
Recursos humanos em saúde, com estratégias para formação, qualificação, estimular a atração e fixação de profissionais;
Investir na formação de agentes comunitários de saúde;
Implementação da governança local, fortalecer os conselhos gestores.
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Conclusão
A análise da experiência aponta que enfrentar mudanças é
necessário, diante de um processo de globalização, oscilações do
plano econômico e político, transição demográfica e epidemiológica
em que constantemente passamos ao longo dos anos.
Avaliar experiências sobre as reformas da APS pode auxiliar a
enfrentar essas transformações, sempre em busca da melhor
resposta ao que a população necessita.
“ A avaliação da qualidade técnica de cada profissional pode e deve interferir nos resultados alcançados pelo serviço.”
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