1
Manejo endoscopico Manejo endoscopico del sangrado del sangrado digestivo altodigestivo alto
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
2
Sangrado digestivo altoGeneralidades
100 - 170/ 100.000* MORBILIDAD / MORTALIDAD 11 % ---- 33%** ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
– Pronostico– Tratamiento– Estratificación– Hospitalización– Morbimortalidad
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
**Gut 2002;51(suppl IV)
3
Sangrado digestivo altoGeneralidades
Clasificación EVDA < 24 horas Resangrado Segunda EVDA Optimización manejo no Endoscopico. MORTALIDAD 6 – 8 %*
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
*Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
4
Sangrado digestivo altoGeneralidades
HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
A B C– Broncoaspiración ( 70 % vs. 4 % )**
Definiciones– Hematemesis– Vomito en concho de café– Melenas– Hematoquezia
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
**
5
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
ETIOLOGIAETIOLOGIA % N=745
Ulcera gástrica 29.7 222
Ulcera duodenal 22.2 166
Gastritis erosiva 15.8 118
Varases esofágicas 11.4 85
Sx. Mallory_Weiss 4 30
Duodenitis erosiva 2.8 21
Neoplasia gástrica 2.7 20
Esofagitis 1.6 12
No clara 5.9 44
otros 3.6 27
Servicio de Gastroenterologia y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,
Barrazas M, de Lima E)
Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194
6
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R,
Barrazas M, de Lima E)
Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS % %
Hematemesis 54.5
Melenas 19.8
Hematemesis y melenas 25
Hematoquezia 0.9
Hematoquezia y melenas 0.7
Hematoquezia y hematemesis 0.1
7
Sangrado digestivo y la Clínica
80% Autolimitado 20% Continúan o resangran** Riesgo
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
> 60 años Pobre estado de salud
Choque Melenas
Nivel de Hb Enfermedades concomitantes
Sangrado rutilante sng. Transfusiones
Sangre fresca
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
** Pais y Yang.Current Gastroenterology Report 2003,5:476-481
8
Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado
Factores de riesgo– Factores clínicos
– Edad• >65
• > o = 75
– TAS < 100
– ASA de 1 Vs 2-5
– Comorbilidad
– Alteración SNC
– Sangrado activo
Rata de incremento–
– • 1.3
• 2.3
– 1.2 – 3.6
– 1.9 – 7.6
– 1.9 – 7.6
– 3.2
– 3.14
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
9
Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado
Factores de riesgoo Presencia de sangrado– Aspirado de sangre
– Hematemesis
– Sangrado rutilante TR
– Sangrado intrahospitalario
o laboratorios– NUB
– Cr
– Transaminasas
– Sepsis
Rata de incremento
– 0.4 – 18
– 2
– 2.95
– 2.77
– 5.5 – 18
– 14.8
– 4.2 – 20
– 5.4
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
10
Clasificación Clínica ( B – II 2 )
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
11
Puntaje de Rockall
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Menor o igual a 2
– Riesgo de Resangrado < 5%– Riesgo de mortalidad < 1%
Mayor o igual a 8– Riesgo de Resangrado > 52 %– Riesgo de mortalidad > 30 %
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
American journal pf gastroenterology 2004 12
Reanimación Intensiva.
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Grupo Grupo controlcontrol
N = 36N = 36
Reanimación Reanimación intensivaintensiva
N = 36N = 36
PP
Hemodinamia 260 +/-88 111+/-33 0.002
Hcto.> 28 243 +/- 109 188+/- 39 0.03
INR < 1.8 277 +/-74 213 +/- 89 0.04
EVDA 765 +/- 232 861+/- 312 0.21
Los valores representan tiempo en minutos
American journal pf gastroenterology 2004 13
Reanimación Intensiva.Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Tiempo en minutos
Control
N = 36
Reanimación intensiva N = 36 p
Días de hospitalización
7.2 +/- 13.8 5.8+/-8.3 0.06
Días de UCI 2.4+/-2.4 3.9+/-3.8 0.04
Unidades de GR 2.5+/-2.7 2.6+/-2.9 0.22
IMA 5 2 0.04
Resangrado 7 8 0.33
Cx. 6 4 0.09
Mortalidad 4 1 0.04
14
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
15
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
16
La temprana clasificación en alto o bajo riesgo de resangrado clínico y
endoscopico A - I
Laine y Peterson (37 prospectivos)– Sin manejo endoscopico
• Forrest III 5%
• Forrest II c 10%
• Forrest II d 22%
• Forrest II a 43%
• Forrest I a y b 55%
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27
17
La endoscopia temprana, en pacientes de bajo riesgo, es segura la pronta salida
A - I Endoscopia temprana Transfusiones Estancia hospitalaria Costos
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
•Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27
•Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.
Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5
18
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G.
Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5
19
Endoscopia de urgencias
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
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Endoscopia de urgencias
Variable
Sangrado act.
N =51
No act.
N = 139
Riesgo relativo P
Hematemesis 19 (37%) 24 (17%) 1.4 <0.01
Malignidad o cirrosis 11 (22%) 8 (6%) 1.8 <0.01
Sangrado sng 37 (73%) 7 (5%) 5.7 < 0.001
Tas < 100 28 (55%) 16(12%) 2.3 < 0.001
Pulso > 100 36 (71%) 20 (14%) 2.5 < 0.001
Inest. hemodinamica 43 (84%) 27 (19%) 2.4 < 0.001
Hb < de 8 g/dl 33 (65%) 20 (14%) 2.3 < 0.001
Leu > 12000 31 ( 61%) 25 (18%) 1.9 < 0.001
BUN > 90 32 (63%) 24 (17%) 1.2 < 0.001
21
Endoscopia de urgencias
Nº factoresNº factores Nº Ptes.
( % )
Sangrado activo(%)
0 78( 41) 0
1 51 (27) 5(10)
2 24 (13) 14(58)
3 21 (11) 17 (81)
4 15 (8) 15(100)
22
Endoscopia de urgencias
Nº puntosNº puntos Nº Ptes.
( % )
Sangrado activo(%)
0-3 95( 50) 0
4-6 35 (18) 5(14)
7-10 24 (13) 14(58)
11-17 39 (18) 32(89)
Sangrado por sonda =6; Inestabilidad hemodinámica =4;
hb. < 8g = 4; Leucos > de 12000= 3
23
Manejo endoscopico
Forrest III y II c No hemostasia. ( A-I )
Forrest I y II a hemostasia inmediata (A-I)
Forrest II b – Era controvertido– Riesgo de resangrado 8-29%
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
24
Manejo Forrest II bManejo Endoscopico Del Sangrado Alto
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002
25
Manejo Forrest II b
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002
n= 56n= 56 NNT= 4
26
Manejo Forrest II b
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Brian L. MD,FRCPC, Chistopher J.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002
La recurrencia bajo de un 34 % a 5% (p< 0.002)
Inyección de adrenalina Sonda caliente
NNT = 4
27
Manejo Forrest II b
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
28
Manejo Forrest II b
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
BRIAN L. BLEAU,MD,FRCPC, CHRISTOPHER J. GOSTOUT, MD GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME
56,Nº. 1, 2002
29
Manejo Forrest II b
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
NNT= 3
30
Manejo Forrest II b
Adrenalina mas Electro coagulación con bipolar
Manejo Endoscopico reduce el resangrado
Reduce costos de hospitalización
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
31
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ?
Inyectables– SS hipertónica 3.6%– Adrenalina 1 : 10000– Alcohol– Polidocanol– Etc
Vasoconstricción mas efecto mecánico Trombisis
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
32
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ?
Métodos térmicos– Sin contacto tisular
• Laser de argon
• Nd YAG ( neodymiun: ytrium-aluminiun-garnet)
– Con contacto tisular• Electrocoagulación monopolar
• Electrocoagulación bipolar
• Sonda de calor
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
33
¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ?
Métodos mecánicos– Ligadura endoscopica con bandas– Hemoclip
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
34
Sangrado digestivo alto, Hemostasis endoscopica
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Ningún método inyectable es superior a otro para hemostasisA_- I*
Inyección - Termo coagulación B-I
Combinados son superiores B-I
•Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
•
35
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
NNT=6
36
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
37
-
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Adrenalina n=32
Electrocoag. n=32
Combinado
N=32
Transfusión cc 1548 1105 497*
Hemostasis inicial 31 30 30
resangrado (11) 9 (2)**
Fracaso 12 11 4***
Cx de emergencia 5 2 1
Estancia hosp. 8.3 8.6 6.2
Muertes 3 1 1
*P <0.0001/0.01 **<0.011/0.04 ***<0.04 (NNT=4)
Lin H-J,Tseng G,Gut 1999;44;715-719
38
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
39
Endoscopia de segunda vista de rutina
Recomendación E , evidencia I– Buena evidencian contra
Solo en sangrado recurrente Indicado en ptes estudio previo fue
incompleto
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
40
Endoscopia de segunda mirada en RESANGRADO
Recomendación A Evidencia I
Reduce las Cx
Mortalidad
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Lau JY, Sung JJ N Engl J Med. 1999; 340:751-6
Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
41
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
.
.
.
..
Segunda mirada Volume 57 • Number 1 • January 2003
Copyright © 2003 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy
42
Segunda mirada
Mortalidad 5 10% Si recurre 50%
– Manejo multidisciplinario– EVDA temprana– Hemostasis adecuada– Alta dosis de Inhibidores de protones
La EVDA de segunda mirada NO recomendada
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
43
En caso de resangrado, EVDA primero
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans
Recomendación A Evidencia IReduce la necesidad de Cx La mortalidadEvita complicaciones. Costos
* Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857
44
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
45
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
46
La Cx cuando hay falla en la EVDA
Recomendación B evidancia II-2
Del 14% que continúan sangrando o resangran 6.5 % necesitan Cx.
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
47
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
48
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
49
Farmacoterapia
Los antagonistas H-2 No estan recomendados D-I– Mete-analisis 1985 Collins yLaugman
• 27
• N= 2500
• ResangradoResangrado (10%), Cx (20%), muerte (30%)
– Meta-analisis Levine y col• 7.2%- 6.7 %- 3.2%
– Comparado con Inhibidor de bomba
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
50
Farmacoterapia
Los pacientes con HVDA con evidencia de H pylori debe ser tratado, A-I
Predicto de resangrado Reduce resangrado Reduce complicaciones
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
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Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
Gastointestinal Endoscopy January 1995 • Volume 41 • Number 1
52
MENO R SANG RADO*O b servacion G en eral*En d oscop ia E lectiva*Hosp italizacion Tem p ran a
Con sid erar H .p yloriE rrad icarlo y NSAIDS
ESTABLE
EXITO SA
REPETIR TERAPIA ENDO SCO PICA
RESANG RADO
EXITO EN LA HEMO STACIA
F ALLA
SUG IERE O PERACIO N
F RACASO
TERAPIA ENDO SCO PICA
MAYO R SRH
G G HHAF H
VARICES
O BSERVACIO N G ENERAL
NO SRH
ENDO SCO PIA
MAYO R SANG RADOResu citacion Activa
HEMATEMESIS / MELENAValoracion in ic ial y tom a d e p araclin icos
Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto
53
Gracias