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Manejo das Doenças Manejo das Doenças

cardiovasculares na DRD cardiovasculares na DRD

Maria Eugênia F Canziani UNIFESP

DCV vs. DRCDCV vs. DRC OMS

DM – 217 milhões em 2005 366 milhões em 2030

“epidemia mundial de síndrome metabólica e DM”

Maior prevalência de DM

alta morbidade e mortalidade – aterosclerose

- Dça coronariana

- Ac. vascular cerebral

- Dça arterial periférica

Diabetes Care 2004, 27: 1047NEJM 1998, 339:229

DCV vs. DRCDCV vs. DRC

Doenças Cardiovasculares

80% causas de óbito de pac. DM tipo 2

Estudos epidemiológicos

- DM vs. nDM 2 – 4 X risco DCV ( 12 X DM I)

Framingham Heart Study 2 – 10 X risco

- Dça coronariana, AVC, ICC, óbito DCV

Doença Renal Crônica

Diabetes Care 1979, 2: 120NEJM 1998, 339:229

AJKD 2005, 45:S1 USRDS 2005


7582 HA +DM projeto italiano

risco de HVE 23% para cada 21mL/min TFG

USRDS – 1995 a 1999, n= 373.539 pac. início – diálise

38,4% HA+DM / 11,4% DM / 37,4% HA / 12,8% nada

0

1

2

3

4

5

6

ICC D Isq. IAM

DM + HÁ DM HÁ Nada

Odd

s ra

tio



7788 pac ICC – 987 pares DRC vs. DRC + DM

Diabetes

DCVDRC

Mortalidade


Hiperglicemia

Ativação PKC Oxidação glicose Formação AGEs Ativação via poliol

Metab. Ac.araquidônico

Atividade antiox.

Estresse oxidativo

Disfunção endotelial

Patogênese da hiperglicemia induzindo disfunção endotelial

Vasc Health and Risk Management 2007; 3(6):853

disfunção endotelial placa aterosclerótica

New Engl J Med 1999 340(2):115

Evento Isquêmico


Colesterol (mg/dl) 202 120 – 357 51% > 200

HDL (mg/dl) 49 29 – 114 23% < 40

LDL (mg/dl) 111 15 – 251 65% > 100

TG (mg/dl) 146 38 – 1104 47% > 150

Perfil lipídico (n=96)

Precoce e qualitativa 87%

Tomiyama C, Canziani ME

Sobrepeso e obesidade (IMC>25) 53%


Síndrome MetabólicaObesidade centralPop. Geral DCV e mortalidadeassociação com dislipidemia tecido adiposo produz TNF,IL6 e IL1

Endocrin 2003, 144:2195

J. Clin. Investig, 112: 1785-1788, 2003.


ADIPONECTINA

DRC Inflamação + disfunção endotelial


Am J Kidney Dis, 2008Am J Kidney Dis, 2008

123 pacientes em conservador

correlação com a gordura visceral

medida pela CT

Fatores de risco DCV

(lípides, HOMA, PCR)

Calcificação coronariana e adipocinas ?


DRC

Diabetes

DCV


P, 1,25(OH) vitD OsteodistrofiaAlteração do Metabolismo Mineral

Doença CardiovascularInflamação IL-6, TNFα,

CRP, oxLDL

Não tradicionais (relac. uremia)

Secreção Renina Hipertensão

Eritropoietina Anemia


Doença renal crônicaEstresse oxidativoAcúmulo de citocinasAcúmulo de AGEInfecções crônicasSobrecarga de volume e HASToxicidade urêmica

Sinais de ativaçãoTNF-α, IL-1OxidantesAGE/RAGELPS

Mediadores InflamatóriosCitocinas

Fatores de crescimento

Metaloproteinases

Pró-coagulantes

AteroscleroseOxidação do LDLMigração de leucócitosInflamaçãoProliferação de céls. Musc.Calcificação vascular ( fetuina)

Uremia Cél. Inflamatória Parede vascular

Transcrição

Genes inflamatórios

Inflamação

Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, et al JASN 2003, 14:1927


http://jasn.asnjournals.org/content/vol14/issue7/images/large/28FF2.jpeg

DRC - Diabetes


Doença de Baixo Remodelamento

Cálcio

FósforoPTH

PTH

Calcificação

Depósito Tecidual

Cálcio

Fósforo

X

X


Tomografia Coronariana normal TC com calcificação

aorta

CD

CX

DA


Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD patients not yet in dialysis treatment.CristianneTomiyama1, Aluizio B. Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Sérgio A. Draibe1, Maria Eugênia F. Canziani1. 1Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil; 2Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo, Brazil

CT + biopsia óssea n= 50 51 ± 11anos, 68% masc, 30% DM, Clcr 39 ± 19 mL/min

BMI > 25 kg/m2 (%) 27 (54%)

Ionized calcium (mmol/L) 1.30 ± 0.06

Phosphorus (mg/dL) 3.8 ± 0.7

Alkaline phosphatase (U/L) 116 (37 – 634)

Intact parathyroid hormone (pg/mL) 83 (26 – 548)

25(OH) vitamin D (ng/mL) 30.8 ± 10.1

1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 39.9 ± 18.1

JBMR 2009- in press

Deficiência de Vitamina D – 10%Insuficiência de Vitamina D - 32%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2 3 4

CKD Stages

% P

atie

nts

Low turnover Normal High turnover

Reference ranges

MALE FEMALE

Structure

BV/TV % 17.2 ± 5.7 24.0 6.1 21.8 7.2

Tb.Th μm 124.3 ± 26.8 127.9 29.7 126.0 28.8

Tb.Sp μm 658.3 ± 237.1 420.6 124.1 498.3 195.9

Tb.N n/mm 1.38 ± 0.38 1.89 0.42 1.76 0.52

Formation

OV/BV % 2.29 ± 2.5 2.9 2.7 1.55 1.9

Ob.S/BS % 1.8 ± 2.2 1.2 1.4 1.2 3.2

O.Th μm 7.8 ± 3.1 11.7 3.5 10.8 3.2

OS/BS % 15.5 ± 13.6 16.1 12.6 9.2 8.4

BFR/BS μm3/ μm2/day 0.017 ± 0.02 0.13 0.07 0.07 0.03

*MLT days 204.8 ± 240.5 21.3 2.3 23.7 2.7

Resorption

ES/BS % 7.8 ± 6.4 1.75 1.21 2.3 2.4

Oc.S/BS % 0.73 ± 0.79 0.03 0.11 0.03 0.06

Fibrosis

Fb.V/BV % 0.05 ± 0.10 0 0

Diabetes

Doença de baixoremodelamento

Without calcification (n = 17)

With calcification (n = 33)

P

Age (years) 46 ± 12 54 ± 9 0.01Male gender (%) 47 79 0.02Diabetes (%) 18 51 0.03Creatinine clearance (ml/min/1,73m2) 38 ± 17 39 ± 19 0.81

Ionized calcium (mmol/L) 1.32 ± 0.04 1.29 ± 0.06 0.01

Phosphorus (mg/dL) 3.9 ± 0.6 3.7 ± 0.8 0.49

Intact parathyroid hormone (pg/mL) 92 (33 – 416) 108 (26 – 548) 0.12

Alkaline phosphatase (U/L) 95 (37 – 257) 122 (51 – 634) 0.52

1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 38.7 ± 14.3 41.2 ± 20.5 0.66

25(OH) vitamin D (ng/mL) 33.4 ± 9.9 29.4 ± 10.1 0.17

Bicarbonate (mEq/L) 24 ± 4 24 ± 3 0.62

BVTV (%) 18.8 ± 5.2 16.3 ± 5.8 0.16

OVBV (%) 2.4 ± 1.8 2.2 ± 2.8 0.20

Ob.S/BS (%) 2.00 ± 1.69 1.72 ± 2.43 0.21

ES/BS % 8.98 ± 6.82 6.81 ± 5.86 0.30

Oc.S/BS (%) 0.88 ± 0.70 0.65 ± 0.83 0.10

BFR (μ3/ μ2/day) 0.028 ± 0.021 0.012 ± 0.021 < 0.001

Regressão Logística ajustada para idade, sexo e DM BFR/BS (p = 0.009; OR= 0.15; 95% CI 0.036 - 0.619).


Impact of vascular calcification in CKD patients not yet on dialysis

Watanabe R; Lemos MM; Draibe AS;Canziani ME

n = 117 pac, 2 anos de segmento

p= 0.051 p= 0.002

AJKD, 2008


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 months

iCa P

Hb/Hct Kt/V Alk. Phos.

i-PTH

OPG, DPD,BAP Lipids Inflammation

Oxy. Stress 25 (OH)D MsCT

Bone biopsy

Physician

Nutrition

Sevelamer or Phoslo100 pacientes

64 pacientes

BO / Lab. dose quelante [Ca] dialisato Calcitriol


Basal 12-mesesNão-progressores 0.007 ± 0.008 0.11 ± 0.10

Progressores 0.01 ± 0.01 0.02 ± 0.02

Bone formation rate µm3/µm2/day

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Non-progressors Progressors

p = 0.003

Baixo remodelamento no início Não-progressores vs Progressores

Mudanças dos parâmentros histomorfométricos em 1 ano


Fatores de risco cumulativo para DCV na DRC

ICC

Ac. Vascular cerebral

HVED. Coronariana

D. Vascular periférica

IAM

Específico da uremiaanemia hiperpara P TFG

PCR

Tradicionais modificaveisHA Dislipidemia

Fumo

Tradicionais não modificaveisidade sexo Hist. familiar DM

Hiperglicemia

MANEJO

DCV vs. DRCDCV vs. DRCMetasMetas

Parar fumar

PA < 130/80 mmHg

LDL < 100mg/dl

TG < 130mg/dl

HbA1c < 7%

Perder peso

Aspirina

Exercício

Dieta

AJKD 2007;49(2 Suppl2):S28

DCV vs. DRCDCV vs. DRCInvestigaçãoInvestigação

AJKD 2007;49(2 Suppl2):S30

Teste esforço

Eco / Cintilografia - estresse farmacológico

CATE

NEJM 2005;353:2643

Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes.

Nathan DM, et all

42% risco 57% risco


Saída do plano

Morte (antes do Tx ou diálise)

Transplantado

Iniciou diálise

Nenhum dos anteriores

FG, 60-89Proteinúria (-)

(n=14.202)

14,9

10,2

0,01

0,06

74,8

2 FG= 60-89

Proteinúria (+)(n=1.741)

16,2

19,5

0,2

0,9

63,3

3FG= 30-59

(n=11.278)

10,3

24,3

0,2

1,1

64,2

4FG= 15-28

(n= 777)

6,6

45,7

2,3

17,6

27,8

Estágios da DRC

Arch Intern Med. 2004;164:659

n=27.997, 2 medidas Cl <90mL/min,seguimento 5 anos


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