Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇASumárioSumário
•Epidemiologia
•conceito
•etiologia
•manifestações
•diagnóstico
•gravidade da crise e da asma
•factores de que depende o tratamento
•protocolo HP
•prognóstico
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇABibliografiaBibliografia
Barreto, Celeste - Asma bronquica na infancia. Importância da cinesiterapia respiratória.
Cadernos de imunologia pediátrica 1995 ;2: 62-3.
Behrman, Richard et al - Nelson. Tratado de pediatria. 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
koogan, 1994.
Reinkie, Lynn; Hoffman, Leslie - Como ensinar a controlar a asma. Servir 1993; 5: 27
Trindade, Costa - a asma na criança. A criança tem uma abordagem diferente Cadernos de
imunologia pediátrica 1992 ;3: 29-34.
Pinheiro, António; Aguilar, Maria - Atitudes terapeuticas na crise de asma da criança no
sector ambulatório. Saúde Infantil 1995; 17:19-26.
Brinca, Beatriz; Ferreira, Pedro Lopes - Avaliação do estado de saúde de crianças asmáticas.
Saúde Infantil 1996; 18: 51-64.
ASMA NA CRIANÇA ASMA NA CRIANÇA IntroduçãoIntrodução
Luís Batalha
Afecção frequente do aparelho respiratório;
ocorre em todos os países a nível mundial, embora mais frequente
nos países desenvolvidos;
doença crónica com repercussões na qualidade de vida;
ASMA NA CRIANÇA ASMA NA CRIANÇA IntroduçãoIntrodução
Luís Batalha
5 a 10 % das crianças Portuguesas são asmáticas
Incidência antes da puberdade é de 2 rapazes para 1 rapariga;
aparece em qualquer idade, mas 30% são sintomáticas no 1º ano de
vida;
80 - 90% das crianças apresentam sintomatologia antes dos 5 anos;
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAConceitoConceito
Luís Batalha
Estado caracterizado por inflamação e hiperreactividade com obstrução funcional e reversível das vias aéreas, com componente expiatório e que ocorre em forma de crise (Youssef, 1997)
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAEtiologiaEtiologia
Luís Batalha
multifactorial
Imunológicos (alergenos, infecções, ambiente,etc..)
endocrinospsicológicos
Genética e ambientalGenética e ambiental
• Perturbações emocionaisPerturbações emocionais
• Exercício físicoExercício físico
• Alergenos (ácaros, fungos, pelos, polens, perfumes,…)Alergenos (ácaros, fungos, pelos, polens, perfumes,…)
• Fármacos (AINE, AAS,…)Fármacos (AINE, AAS,…)
• Poluentes (tabaco, lareira,…)Poluentes (tabaco, lareira,…)
• InfecçõesInfecções
• Alimentação: ovo, conservantes, corantes, leite de Alimentação: ovo, conservantes, corantes, leite de vaca…)vaca…)
• Alterações climatéricasAlterações climatéricas
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAFactores predisponentesFactores predisponentes
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAFisiopatologiaFisiopatologia
Luís Batalha
Inflamação brônquica
Edema, brococonstrição, hipersecreção
Obstrução das vias aéreashiperinsuflação
Esforço respiratório
atlectasias
hipoventilação
AcidosePco2 / Po2
Vasoconstrição pulmonar
Redução surfactante
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAManifestações Manifestações
• Sinais de SDRSinais de SDR
• Tosse de inicio improdutiva;Tosse de inicio improdutiva;
• sibilos (passagem do ar),sibilos (passagem do ar),
• pieira (acumulação pieira (acumulação secreções)secreções)
• taquipneia,taquipneia,
• dispneia com expiração dispneia com expiração aumentada;aumentada;
• tiragem; tiragem;
• cianose,cianose,
• hiperinsuflação do tórax,hiperinsuflação do tórax,
Nos casos graves pode Nos casos graves pode ocorrerocorrer::
• adopção de posição adopção de posição encurvada;encurvada;
• não anda, não fala,não anda, não fala,• dor abdominal, dor abdominal,
torácica;torácica;• transpira, transpira, • febre,febre,• tórax abauladotórax abaulado
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAManifestações Manifestações
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇADiagnósticoDiagnóstico
Luís Batalha
História clínica
Observação (peito de pombo, baquetamento dos dedos)
exames complementares de 1ª linha: hemograma, proteínas totais e electroforese de proteínas plasmáticas; doseamento de IgA, IgG, IgM IgE, RX (pulmão, seios nasais) PCR, teste de suor, RGE.
exames complementares de 2ª linha: provas funcionais respiratórias, testes cutâneos, indicie Peak-flow (crianças > 5 anos)
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇADiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
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RGE
FQ
Aspiração corpo estranho
Intolerância às proteínas leite de vaca
Lactente prematuro
Anormalidades congénitas
Bronquiolite
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇADiagnósticoDiagnóstico
Luís Batalha
INDICE PEAK-FLOW - velocidade do fluxo de ar produzido numa expiração forçada, após inspiração máxima
INTERPRETAÇÃO
Asma controlada - > 80%obstrução moderada/severa - 50-80%obstrução severa/grave - <50
(Reinkie e Hoffman, 1993)
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇADiagnósticoDiagnóstico
Luís Batalha
Pode ser considerado como valor normal o melhor de todos os registos na ausência de sintomas
(Reinke e Hoffman,1993)
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAGravidade da criseGravidade da crise
Luís BatalhaEscala de Wood-Downes (Pinheiro e Aguilar, 1995)
ligeira <3moderada 3-5grave 6-7falência resp.>7
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAGravidade da asmaGravidade da asma
Luís Batalha
(Brinca e Ferreira, 1996)
LEVE - 1 crise / mês, com resposta aos BD e fluxo expiratório máximo normal ou quase normal
MODERADA - 1 crise / semana, com exacerbações diurnas e nocturnas
GRAVE - alta frequência de crises agudas, alteração do estilo de vida da criança, importante absentismo escolar, não participação nos jogos e actividades desportivas, variabilidade > 30% no fluxo expiratório máximo, obstrução das vias aéreas com resposta parcial aos BD
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAFactores de que depende o tratamentoFactores de que depende o tratamento
gravidade da crise ou asma
resposta inicial ao broncodilatador
resposta a anteriores crises
idade da criança
técnica inalatória já adquirida
recursos locais
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
As crises asmáticas constituem uma emergência médica
Impõe-se reconhecimento precoce da situação
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
•Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
•terapêutica medicamentosa
•dessensibilização
•cinesiterapia respiratória
(Barreto, 1995)
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
ÁCAROS
evitar tapetes, alcatifas, madeiras velhas
usar materiais facilmente laváveis
limpeza regular da casa (aspiração / panos húmidos), arejamento e
exposição solar.
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DA HABITAÇÃO IDEAL
Arejada, sem humidade, deixando entrar bem o sol.
Colchão de molas metálicas ou de esponja de borracha (aspirado com frequência).
Almofada de esponja.
Cobertores de fibras sintéticas.
Cortinados de tecido facilmente lavável.
Sem alcatifas nem tapetes felpudos.
Paredes laváveis.
Limpeza de pó com pano húmido.
Objectos de decoração em número reduzido.
Livros e revistas fora do quarto, ou em estantes fechadas.
Brinquedos facilmente laváveis e em armários fechados.
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
ALERGENOS ANIMAIS
evitar convívio com animaislavar animais regularmentedessensibilização com imunoterapia
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
POLENS
evitar (se possível)
dessensibilização com imunoterapia
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
AMBIENTES POLUIDOS
evitar,se possível, ambientes fechados, húmidos, fumo, etc..
Viver em altitude é a melhor forma de evitar ambientes poluídos
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
ALIMENTAÇÂO
atenção especial com alimentos potencialmente alergenos e/ ou que contenham antioxidantes
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
INFECÇÕES
imunizado para doenças evitáveis pela vacinação
evitar contacto com pessoas doente e locais muito frequentados
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Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
STRESS
competição, exames, vida agitada, ansiedade, etc..
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
EXERCICIO FÍSICO
saudável, mas clinicamente controlado
usar a pré-medicação prescrita, fazer aquecimento prévio, relaxamento
em posição de descanso após esforço.
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes
É TAMBÉM IMPORTANTE
Manter boa higiene oral.
Tratar rapidamente qualquer infecção.
Praticar desportos, sobretudo natação ou remo.
Não fazer exercício físico em situação de crise.
Manter peso corporal aceitável.
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Terapêutica medicamentosa
BONCODILATADORES
adrenégicos: relaxam musculatura lisa
xantinas: brocodilatador em doses elevadas
anticolinergicos: inibem o brocoespasmo
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Terapêutica medicamentosa
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES
cromoglicato de sódio: acção anti-inflamatória evitando a brococonstrição
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Terapêutica medicamentosa
CORTICOIDES
acção anti-inflamatória evitando a brococonstrição
reduz secreção de muco
promove cicatrização epitelial
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Terapêutica medicamentosa
INDICAÇÕES DOS CORTICOIDES
criança corticodependentecrise que não cede aos adrenégicos em doses correctascrise que se prolonga para além de 48 horasnecessidade de corticoterapia em crises anterioresvirose respiratória associada (especialmente < 2 anos)
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Terapêutica medicamentosa
ANTI-HISTAMINICOS
cetotifeno: previne o brocoespasmo induzido pelo exercício ou alergenos.
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Terapêutica medicamentosa
INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS
absorção dos corticóides é prejudicada pelos antiácidosassociação de corticóides e agonistas elevam a glicémia e potenciam o efeito broncodilatadorefeito da teofilina é potenciado pelo cetotifeno, cimétidina, macrólidos, quinolonas, vacina BCG, vacina Hib, café, chá, chocolate.efeito da teofilina é diminuído pela rifampicina, antiepilepticos, tabagismo, dietas hiperproteicas
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Terapêutica medicamentosa
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
INALATÓRIA: rápida, doses mais baixas, evita efeitos secundários, evita interacções
NEBULIZADORES, CAMARAS EXPANSORAS, SISTEMAS DE INALAÇÃO
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Terapêutica medicamentosa
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
ORAL: facilidade, acção prolongada
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Imunoterapia especifica
medida terapêutica controversa na asma
eficácia duvidosa
casos de morte por reacção anafilática
(Santos, 1995)
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento
Cinesiterapia respiratória
percussão, drenagem e técnicas respiratórias - objectivo de optimizar a
ventilação pulmonar (NATAÇÂO)
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 1
Crise leve (PEF>60%) e recente (< 24h)
Procaterol (onsudil) em câmara expansora - 2 puff (20g) dose única
ou
Procaterol (onsudil) sol. resp. - dose única nebul. 0.3 ml em 2-3 ml SF com o2 a 6l´
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 1
Crise moderada (PEF>50%)
câmara expansora - salbutamol (ventilan) ou terbutalina (bricanyl) 2 puff (20 em 20´) nº3 durante 1 h.
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 1
Outras situações / alternativas
Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante 1 h. (Minimo 7 gotas; máximo 24 gotas (1ml=5mg))
ALTA AO FIM DE 1 H:se resolução da crisese PEF >70% e Sao2> 95%
ver terapêutica para domicilio
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 2
Crise que não resolveu na 1ª h
Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante mais 1 h.
1ª dose de PDN oral 1 a 2 mg/kg/dose (máx. 60 mg) se corticodependente, crise > 24 h sem resposta a b2 , nec. anterior de PDN,
virose associada (?).
Alta ao fim da 2ª h se: PEF>70%, Sao2>95%, resolução clinica.
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 3 - UICD
O2 para manter Sao2>95%
Manter: Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20
´) nº3 durante mais 1 h.
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 4 - UICD
Crise que não resolveu na 1ª h em UICD (PEF< 40%, Sao2<90%
o mesmo que na fase 3: Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante mais 1 h.
Associar aminofilina EV 6mg/kg/dose 6/6h diluída em SF (20-30´) ou aminofilina ev continua 0.9mg/kg/h
asociar PDN ev 1 a4 mg/kg/24h cada 6-12h
perfusão com KCL a 100%
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 4 - UICD
Cuidados com a administração de aminofilina
evitar crianças com menos de 12 mesesreduzir dose se criança toma teofilina retard (teofilinémias 1, 8, 24h) (8-15 g/ml)
interacções (macrólidos, fenobarbital, cimetidina)
doença concomitante (renal, cardíaca, hepática, infecção viral)
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 5 - UICD/ UCI
Insucesso de fase 4
•associar salbutamol EV (1 amp. 5 ml = 500 g)(sol. 1000 g/ml, a diluir em 500 ml de Na Cl 0.9% = sol. 10 g / ml):
dose inicial - 1 g /k/ min durante 10´depois , se nec. 0.2 g/k/ min durante 15´ e aumento progressivo
de 0.1 g /k/ min de 15 em 15´ (max. 4 g/kg/min
•manter medidas anteriores
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
FASE 5 - UICD/ UCI
UCI
se pco2 > 40 mmHg a subir (apesar de taquipneia)se insuficiência cardio-espiratória, exaustão ou acidose
ventilação assistida:se pco2 > 65 mmHg ou Ph<7.2
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
DOMICILIO
Alta após fase 1manter no domicilio -mimético (mínimo 1 semana)via inlatória sempre preferível (ensino da técnica)
2 inaladores:salbutamol 200g cada 4-6h 8ventilan rotacaps ou inaldor)procaterol 10 g cada 8-12h 8onsudil inalador)terbutalina inalador 250 g cada 4-6h (bricanyl inalador)terbutalina turbohaler 500g cada 4-6h (bricanyl turbohaler)
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
DOMICILIO
Se via inalatória impossível
2 xarope:salbutamol xarope 0.5 ml / kg/ dia 2 id (máx. 20ml / dia)procaterol xarope 1.5 ml / kg/ dia 4 id (0.15 mg/kg/dose)terbutalina xarope 0.8 ml / kg/ dia 4 id (0.75 mg/kg/dose)
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
DOMICILIO
Alta após fase 2,3,4
o mesmo que na fase 1associar PDN oral 1-2mg/kg/dia 2 id (3-5 dias)retomar terapêutica de manutençãoinformar pediatra assistente
Luís Batalha
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇATratamentoTratamento - - ProtocoloProtocolo HP HP
CAMARAS EXPANSORAS
Inaladores pressurizadosaté 6-9 meses - aerochamber com mascara para lactente6-9 meses - 5 anos - aerochamber com mascara para criança5 - 8 anos - fisonair (câmara com bucal)
inaladores de pó seco> 8 anos - turbohaler (brincanyl) ou rotacaps (venmtilan)
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ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇAPrognósticoPrognóstico
A asma nas crianças pequenas é mais favorável
Prognóstico agravado se: sibilância desde o 1º ano; história familiar, doenças alérgicas e exposição a factores desencadeantes das crises
Nas crianças com asma ligeira iniciada entre os 2 anos e a puberdade, metade apresentam remissão e 5% desenvolvem asma grave, sendo em 95% adultos asmáticos.