Download - Livramento 2011
História natural da fibrilação atrial
Sinusal
F.A. assintomática
F.A. sintomática
Paroxística Persistente Permanente
PrevalênciaAnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study
Go et al. JAMA. 2001;285;2370-2375.
Número projetado de adultos com F.A. até 2050
Ad
ult
os
com
FA
(m
illh
õe
s)
7.0
2.08
5.615.425.16
4.784.34
3.80
3.332.94
2.662.442.26
6.0
5.0
4.0
3.0
4.0
2.0
1.0
0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
ano
Quanto mais precoce a conversão maior a
chance de manutenção ritmo sinusalP
atie
nts
in s
inu
s rh
yth
m (
%)
67%
27%
82%
36%
1 monthP<.02
6 monthsP<.07
Dittrich HC et al. Am J Cardiol. 1989;63:193-197.
• Complicação mais comum 1-2
• Incidencia em até 5 % dos pacientes1
• FA fator de risco independente de AVC2
• Aproximadamente 15% de todos AVCs são causados por FA3
1. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.
2. Benjamin EJ, et al. Circulation. 1998;98:946-52.
3. Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2009;119:e21-181.
Fibrilação Atrial e AVC
• Risco AVC aumenta com idade1
• AVC causado por FA usualmente é mais grave4
• Risco persiste mesmo após reversão FA5
• FA paroxística pode estar vinculada a AVC criptogênico6
4. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-23.
5. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-5
6. Bhatt A, et al. Stroke Res Treat. 2011; 2011: 1-5
Fibrilação Atrial e AVC
AVC no Brasil – DATASUS 2008
Maior causa de óbito (2008 – 97.000)
Hospitalizações 141 935
Maior causa de dependência
F.A. presente em 20 % casos
40 % dos pacientes aposentam-se em até um ano
AVC vs idade
O risco aumenta com a idade
69 - 79 80 - 89 >89
idade
20
40
60
80
100
Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564
59- 69
O risco aumenta com a idade
69 - 79 80 - 89 >89
idade
20
40
60
80
100
Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564
59- 69
O uso de anticoagulantes diminui
Uso Warfarina
AVC vs idade
Risco AVC vs. RNI
Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.
AVC isquêmico
AVC hemorrágico
20
15
10
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
INR
Hollowell J. Cerebrovascular disease 2004;17 (suppl 5):125 (Abstr)
100
80
60
40
20
0Jackson
AngHoward
Mendelsen
Scott
Estudos
Kelly
Bellelli
Bo
Filippi
Adhiyaman
Gupta
Perez
Australia
ItalyItaly
Italy
UK
UK
UK
Australia
US USUS
Indicação clínca aVK
Prescrição aVK
Australia
Tempo de permanência com anticoagulação otimizada
vs. surgimento AVC
Morgan CL, et al. Thromb Res. 2009;124:37-41.
idade
Go et al. Ann Intern Med. 1999;131:927-934.
<55 55-64 65-74 75-84 85 média
% utilizando anticoagulantes
Resposta imprevisível
controle frequente
Meia-vida variável
Risco de sangramento
Interações
medicamentosas
Interaçoes alimentares
Ajustes de dose
Janela terapêutica
(INR 2-3)
Limitações dos antagonistas vitamina K
Variabilidade genética
Warfarina-
Fenprocumona
no mundo real
0.0
0.0
20
.04
0.0
60
.08
0.1
0
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Cu
mu
lati
ve
Ha
zard
Rate
s
Years
3.93 %/year
5.64 %/year
RR = 1.45
P = 0.0002
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation-Stroke, Embolism, MI and Vascular Death
-The ACTIVE-W Study
Lancet 2006; 367: 1903-12.
Study Year
AFASAK I 1989; 1990
SPAF I 1991
EAFT 1993
ESPS II 1997
LASAF 1997
Daily
Alternate day
UK-TIA
300 mg daily
1200 mg daily
1999
JAST 2006
Aspirin trials (n=7)
SAFT 2003
ESPS II
Dipyridamole
Combination
1997
All antiplatelet trials (n=8)
Antiplatelet agents compared
with placebo or controlRelative Risk Reduction
(95% CI)
Favors Antiplatelet Favors Placeboor Control
100% 50% 0 -50% -100%N=4,876
Efficacy of Anti-Platelet Therapy in stroke
prevention-Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib
Study Year
AFASAK I1989; 1990
SPAF I 1991
BAATAF 1990
CAFA 1991
SPINAF 1992
EAFT 1993
All trials (n=6)
N=2,900
Relative Risk Reduction
(95% CI)
Favors Warfarin Favors Placebo
or Control
100% 50% 0 -50% -100%
Adjusted-dose warfarin compared
with placebo or control
Efficacy of Warfarin in stroke prevention -Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib
Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
-64
-22
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Risk
Reduction
in Stroke
(%)
Warfarina e antiadesivos plaq. diminuem o risco de AVC em
64% e 22%, com aumento do risco de sangramento
Warfarin é 45%, mais efetiva que AAS, com aumento do risco de sangramento
Warfarina é indicda em pacientes com alto risco e AAS com risco baixo
Warfarin Antiplatelets
Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
Eicácia e segurança com terapia tradicional para
prevenção AVC
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Safety
Outcomes
(n)
ICH Major ECH
W
A
W
A
%
%
CHADS2 Pontuação
ICC 1
HAS 1
idAde> 75 2
Diabetes 1
Stroke ou
AIT
2
Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870
CHADS2
CHADS2 % AVC /ano risco
0 1.9 Baixo
1 2.8 Baixo
2 4.0 Médio
3 5.9 Medio
4 8.5 Alto
5 12.5 Alto
6 18.2 Alto
Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870
CHADS2 risco de tromboembolismo
variáveis Pontuação
ICC 1
HAS 1
idAde > 75 a 2
Diabetes 1
Stroke ou AIT 2
Feminino 1
65-74 anos 1
doença VASC. perif. 1
CHA2DS2-VASc score
% AVC /ano recomendação
0 0% Nada ou AAS
1 1.3% AAS ou anticoag.
2 2.2% Anticoagulação
3 3.2% Anticoagulação
4 4.0% Anticoagulação
5 6.7% Anticoagulação
6 9.8% Anticoagulação
7 9.6% Anticoagulação
8 6.7% Anticoagulação
9 15.2% Anticoagulação
HAS-BLED
Clínica Pontos
HAS (sist≥ 160 mmHg) 1
Alteração função renal 1
Alteração função fígado 1
“Stroke” 1
Bleeding 1
RNI Lábil 1
Elderly > 65 1
Taking antiplatelets/NSAIDs 1
Drogas ou alcool 1
HAS-BLED ≥ 3
- aumento risco de queda de Hb > 2gm/L
- aumento risco de hospitalização por sangramentos
- Aumento AVC hemorrágico;
Prepublished online March 18, 2010; Chest
Fibrilação atrial com ≥ 1 fator de risco
18 000 pacientes
R
Warfarina
1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0-3.0)
N=6000
Dabigatran
110 mg bid
N=6000
Dabigatran
150 mg bid
N=6000
N Engl J Med 2009; 361 : 1139-51.
The RELY StudyAvaliação da não inferioridade sobre warfarina
Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY
0.01
0.02
0.03
0.05
0.04
Cu
mu
lati
ve h
azard
rate
s
RR 0.91
(95% CI: 0.74–1.11)
p<0.001 (NI)
p=0.34 (Sup)
RR 0.66
(95% CI: 0.53–0.82)
p<0.001 (NI)
p<0.001 (Sup)
anos
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.0
Warfarin
Dabigatran etexilate 110 mg
Dabigatran etexilate 150 mg
RRR
34%
RELY StudyObjetivo primário: redução do risco de stroke
RR 0.40
(95% CI: 0.27–0.60)
p<0.001 (Sup)
RR 0.31
(95% CI: 0.20–0.47)
p<0.001 (Sup)
Cu
mu
lati
ve h
azard
ra
tes
Warfarin
Dabigatran etexilate 110 mg
Dabigatran etexilate 150 mg
anos
0.0
0.01
0.02
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
RRR
60%
RRR
69%
RE-LY StudyAVC hemorrágico
Dabigatran
150 mgWarfarin
P-value
150 vs. W
Number of patients (n) 6076 6022
Major bleeding 3.11 3.36 0.31
- Life threatening
- Non-life threatening
- Gastrointestinal
1.45
1.88
1.51
1.80
1.76
1.02
0.037
0.47
<0.001
Dyspepsia* 11.3 5.8 0.03
%/ ano
RELY Studycomplicações
RE-LY Study
Gastrointestinal bleeding + Dyspepsia
DabigatranCapsule
DabigatranPellet
TartaricAcid Core
Seal CoatingDabigatran
Coat
Tratamento Risco stroke
/ano
Sem terapia 4.5
AAS 3.7
AAS+ Clopidogrel 2.8
Warfarina 1.7
Dabigatran 110 1.5
Dabigatran 150 1.1
76%
Avaliação comparativa ACTIVE W vs RE-LY
Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism
Event Rates are per 100 patient-years
Based on Protocol Compliant on Treatment Population
0
1
2
3
4
5
6
0 120 240 360 480 600 720 840 960
No. at risk:Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655
Warfarin
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
P-value Non-Inferiority: <0.001
Days from Randomization
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te (
%)
Rivaroxaban
Rivaroxaban Warfarin
Event
Rate1.71 2.16
Rivaroxaban Warfarin
Event
Rate
Event
Rate
HR
(95% CI)P-value
On
TreatmentN= 14,143
1.70 2.150.79
(0.65,0.95)0.015
ITTN= 14,171
2.12 2.420.88
(0.74,1.03)0.117
Rivaroxaban
better
Warfarin
better
Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism
Event Rates are per 100 patient-years
Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations
Apixaban: AVERROES Trial
5599 pacientes com F.A e contra-indicações para
warfarina randomizados Apixaban 5 mg bid ou AAS
Objetivo primário: stroke ou embolia periférica
Interrompidodevido a superioridade Apixaban
Connolly et al. NEJM 2011 364: 806-17
Presented on behalf of the ARISTOTLE Investigators and Committees
Apixaban versus Warfarin in
Patients with Atrial FibrillationResults of the ARISTOTLE Trial
Sponsored by Bristol-Myers Squibb and Pfizer
Primary OutcomeStroke or systemic embolism
Apixaban 212 patients, 1.27% per year
Warfarin 265 patients, 1.60% per year
HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P (superiority)=0.011
No. at Risk
Apixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754
Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768
P (non-inferiority)<0.001
21% RRR
Major Bleeding
Apixaban 327 patients, 2.13% per year
Warfarin 462 patients, 3.09% per year
HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001
No. at Risk
Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515
Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491
31% RRR
ARISTOTLE
resultados
Apixaban(N=9120)Event Rate
(%/yr)
Warfarin(N=9081)Event Rate
(%/yr)P
Value
Stroke ou embolia periférica 1.27 1.60 0.011
isquêmico 0.97 1.05 0.42
Hemorrágico 0.24 0.47 <0.001
Embolia periférica 0.09 0.10 0.70
Mortalidade total 3.52 3.94 0.047
Stroke, SE, or all-cause death 4.49 5.04 0.019
Troboembolismo na fibrilação atrial pode ser prevenido
Cidio Halperinwww.foradoponto.com
@chalperin