ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SECÇÃO SANTA CATARINA
ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL
LESÕES CERVICAIS NÃO-CARIOSAS /
HIPERSENSIBILIDADE DENTINARIA CERVICAL (HSDC)
FLAVIO JOSE SAMBATTI PIERALISI
FLORIANÓPOLIS
2003
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SECÇÃO SANTA CATARINA
tW....A.JUL1/4 DE Pkt-itt<1- tits.A.NANItEl I (.) PROFiSSiONAL
LESÕES CERVICAIS NÃO-CARICKAS
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FLÁVIO JOSE SAM BATTI PIERALISI
MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURs0 DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTISTICA RESTAURADORA COMO REQUISITO PARCIAL DAS EXIGÊNCIAS "'AKA OBTENÇÃO 1.)0 TÍTULO DE ESPECIALISTA.
ORIENTADOR: PROF, DR, LUTZ
NARCISO BARATTERI
FLORIANÓPOLIS
2003
DEDICATÓRIA
Dedico essa monografia ao meu amado filho
Flávio Henrique, que me faz buscar o que há de
melhor em mim. Todo esforço e luta para conclustio
deste curso dedico a ti, pois o tempo longe era sempre
compensado na volta com teu sincero sorriso. Aos meus
pais, Maria e José, por me proporcionarem a
possibilidade de estudar para me tornar uma pessoa e
profissional cada vez melhor. Por toda a minha vida
terem me ensinado a importância do aprendizado, e
por sempre terem me ajudado para que este fosse
sempre prazeroso e possível. E a meu irmao,
Christiano, exemplo de caráter pessoal e profissional,
presente em todas as horas, em quem procuro me
espelhar.
111
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri, orientador deste trabalho.
Ao amigo Prof. Bruno Tedesco Rosa, de Londrina, pelo apoio e
confiança em minha carreira profissional, e pelos excelentes artigos
cientificos.
Aos Professores da Equipe da Dentistica de Florianópolis, Sylvio
Monteiro Junior, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Luis Clóvis
Cardoso Vieira, Elito Araújo, Edson Medeiros de Araújo Junior,
Guilherme Carpena Lopes, Gilberto Muller Arcari, pela amizade,
compreensão e transmissão dos conhecimentos.
Aos colegas de turma, Alexandre, Cristiana, Fernando, Lessandro,
Luiz Fernando, Mabel, Roberto, Rosi, Soraya, Tiago, Valéria, pelo
companheirismo e troca de experiências.
Aos pacientes, peia confiança depositada.
A Deus, por nunca me fazer desistir de meus sonhos e objetivos.
EPÍGRAFE
"Se um dia tudo Me parecer perdido,
lembre-se de que voce nasceu sem nada,
e que tudo que conseguiu foi através de esforços
e os esibrços nunca se perdem,
somente dignificam as pessoas".
Char/es Chaplin
- u c
SUMÁRIO
RESUMO E ABSTRACT 7
INTRODU ÇÃO 9
REVISTA DE LITERATURA 12
CONCLusif o 31
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 33
vi
RESUMO E ABSTRACT
As lesões cervicais não-cariosas descritas como erosão, atrição,
abrasão e abfração, são responsáveis pela perda irreversível de tecido dental
duro e pelo aparecimento de hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) -
sendo esta urna resposta dolorosa exacerbada, relacionada com a exposição
dos tirbulos dentinários. Vários fatores podem desencadear o aparecimento
destas lesões e da hipersensibilidade e, para o seu tratamento, existem
diversas técnicas e produtos. Este trabalho mostra uma revisão da literatura,
apresentando os fatores desde sua etiologia até às formas de tratamento.
Apesar da grande variedade de materiais e técnicas, o profissional encontra
grandes frustrações na escolha do tratamento correto, pois até o momento
nenhuma delas mostrou ser totalmente eficiente.
The non-carious cervical lesions described as erosion, attriction, abrasion
and ah fraction, are responsible for the irreversible tooth hard tissue loss and for
the appearing of dentin hypersensitivity — a dental pain evoked by opened dentin
tubules. Many causes are related to the appearing of these lesions and
hypersensitivity, and many products and techniques have been suggested. This
work presents a literature review, from etiology to the forms of treatment. Although
there are a lot of desensitizing agents and restorative techniques, the professional
few frustrated to find the proper treatment, because until nowadays none have
shown to be totally efficient.
o
INTRODUÇÃO
As lesões cariosas e o traumatismo são os maiores responsáveis pela
perda de tecido dental duro. Todavia, formas diferentes de processos
destrutivos que afetam os dentes e levam â perda irreversível de estrutura
dental a partir da superfície externa são descritas na literatura, tais como
erosão, abrasão, atrito e abfração (BARATIERI et ai 2001).
A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma condição de dor
que afeta não s6 a saúde física do paciente, bem como seus aspectos sociais.
Isto porque hábitos corriqueiros levam ao estimulo de dor.
0 tratamento e/ou o controle da hipersensibilidade — a qual representa,
não somente um problema clinico de difícil resolução, mas também um
fenômeno fisiológico de grande complexidade — são de fundamental
importância.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura a
respeito das lesões cervicais não-cariosas e hipersensibilidade dentinária cervical,
mostrando desde sua etiologia até os métodos utilizados para seu tratamento.
0 conhecimento dos aspectos clínicos das lesões e dos fatores que
levam a seu aparecimento devem fazer parte do protocolo de cada profissional,
pois o melhor tratamento é a prevenção. Para prevenir não basta mudar. É
preciso antecipar-se ás mudanças. Temos que perceber os fatores etiológicos
antes mesmo que eies se transformem em sintomas. Do contrário, não haverá
prevenção, restando apenas remendar o que foi criado de forma perfeita pela
natureza.
REVISTA DE LITERATURA
Com o objetivo de analisar as características das lesões
cervicais não-cariosas AW et ai (2002) fizeram uma investigação clinica in
vivo em pacientes adultos com uma alta incidência dessas lesões. O pool
de pacientes consistiu em um total de 57 pessoas e 171 denies (três
dentes por paciente), com uma lesão não-cariosa por dente. As
características que os autores avaliaram eram forma, dimensões,
sensibilidade, escierose e oclusão. Baseados nos resultados obtidos, os
autores concluíram que as lesões cervicais não-cariosas encontradas em
sua grande maioria apresentam pequenas dimensões e profundidades,
são bem anguladas, escleróticas e de pouca sensibilidade. A maioria das
dentições estudadas possuíam oclusão classe i e função de grupo com
pouca ou nenhuma mobilidade dental. Lesões cervicais são mais comuns
em dentes superiores e posteriores sendo os pré-molares os que
apresentam a maior prevalência. Pacientes mais velhos são mais
suscetíveis a esse tipo de lesão, porém não foi encontrada diferença de
incidência entre homens e mulheres.
Segundo BARATIERi et ai (2001) são características
clinicas de lesões cervicais não-cariosas: margens agudas e bem
definidas, mais freqüente na região vestibular, superfície dura e polida.
Segundo BADER, HEYMANN e colaboradores (1993),
lesões cervicais não cariosas, caracterizadas pela perda de tecido duro
na junção cemento esmalte, são condições comumente encontradas na
prática odontológica. Muitos casos sugerem que a prevalência aumenta
com a idade, porém um número grande de casos é encontrado em
pessoas jovens. O envelhecimento da população aliado a permanência
dos dentes na boca até a velhice, sugere que dentistas estão propensos
a encontrar mais pacientes com lesões cervicais não cariosas. Essas
lesões são normalmente classificadas pela sua etiologia, sendo mais
comumente divididas em abrasão, erosão e flexão dental (abfração).
SOBRAL e GARONE NETO (1999) descreveram os
aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical
(HSDC). Através de anamnese e exames clínicos, avaliaram um grupo de
32 pacientes, na faixa etária entre 17 e 66 anos, observando um total de
97 dentes com hipersensibilidade dentinária. Os autores concluíram que
fatores como constante higienização de forma incorreta, tratamento
periodontal, ingestão de aumentos ácidos e trauma ociusal podem ser
associados ao aparecimento e agravamento de lesões causadoras de
hipersensibilidade dentinária cervical. Afirmaram ainda, baseados nos
resultados, que estas lesões geralmente são pequenas, radicuiares e
aparecem em maior freqüência por abrasão.
SOBRAL, CARVALHO e GARONE NETO (1995),
verificaram através de amostragem, a prevalência e a distribuição dos
dentes com hipersensibilidade dentinária cervical. Avaliaram,
aleatoriamente, pacientes com mais de 16 anos, por meio de uma ficha
de anamnese onde era questionada a presença de algum dente de
portadores de sensibilidade a alimentos gelados ou á escovação. Nos
pacientes que responderam positivamente a pergunta foi realizado
minucioso exame clinico da região apontada, a fim de determinar o fator
causal. Os autores consideraram portadores de HSDC aqueles pacientes
que não apresentavam o outro tipo de patologia no local e que relatavam
dor á aplicação da ponta ativa do explorador sobre a área de dentina
exposta cervicalmente, sendo que em alguns casos foram empregados
jatos de água e ar para determinar o local exato da sensibilidade. A partir
deste exame os autores preencheram o odontograma com a face
sensível. Obtiveram como resultados um total de 267 pacientes, 184
mulheres e 83 homens, com idade entre 16 a 87 anos, dos quais 48
pacientes indicaram pelo menos um dente com o problema. A maior
prevalência de HSDC ocorreu dos 26 aos 35 anos (33,33%), a face de
dente mais acometida foi a vestibular (87,76%) e os pré-molares foram os
dentes que exibiram corn maior freqüência algum grau de sensibilidade
(53,85%). Após análise dos resultados os autores concluíram que em
cada seis pacientes que chegam á clinica para tratamento, um deles
apresenta algum grau de sensibilidade em pelo menos um dente. O
adulto jovem é o mais predisposto ao surgimento de HSDC, ocorrendo de
forma semelhante em homens e mulheres. Concluíram também que os
dentes mais freqüentemente afetados são os pré-molares e a face
vestibular a mais acometida.
Segundo BRANNSTRÕM (1992) a hipersensibilidade
dentinária parece ser resultado principalmente da ativação das fibras
nervosas dentais, as fibras-A, na parede puipar. O estímulo que ativa
essas fibras nervosas é originado através da movimentação de fluidos no
interior dos túbulos denfinários. Esta sensibilidade nada mais é o do que
uma resposta positiva de defesa do organismo. O agravamento da
sensibilidade pode se dar através da escovação abrasiva, componentes
erosivos na dieta, placa e invasão bacteriana da dentina além do efeito de
1 7
ácidos na cavidade orai. O autor aierta que os tilbulos dentinários são um
caminho aberto até a polpa sendo que estes são acessíveis não só a
estímulos que ativam as fibras nervosas, mas também para difusão de
toxinas provenientes de invasão bacteriana. Ressalta ainda que a
hipersensibilidade vai persistir a não ser que as aberturas tubulares sejam
seladas.
Sobre a hipersensibilidade dentinária, a ADDY (1990)
estudou os mecanismos e concluiu que este problema requer
investigação para promover a eliminação deste quadro desconfortável.
No mesmo ano, PASHLEY; MUZZiN a estudaram a
condutância hidráulica da dentina como agente responsável pela
sensibilidade cientinária tátil, osmática, térmica e por evaporação.
MAR (1992) denominou a "ciência que estuda os
fenômenos envolvimento desgastes de superfícies " de Tribologia. O autor
apresentou as seguintes definições para os termos atrição, a abrasão e
erosão:
Atrição correspondem ao desgaste e de determinados
locais dos denies ou restaurações que sofrem contato oclusal direto com
os elementos antagonistas, caracterizando-se pelo achatamento de
pontas de cúspides e bordos incisais.
Abrasão - desgaste dental ou de restaurações resultante
da ação de processos mecânicos anormais, tais como a escovação
dental, hábitos de morder objetos e a outros, em áreas que não estão em
contato com a oclusal;
Erosão - desgaste de superfícies dentais ou de
restaurações devido à ação de ácidos do de origem não bacteriana. Sua
natureza é predominantemente de química.
De acordo com BAAT e VAN NIEUW (1997) a perda de
tecido dental raramente é decorrente de um fator isolado. Lesões não-
cariosas podem ser divididas em atrição, abrasão, abfração e erosão.
Clinicamente, as lesões dentais podem resultar da combinação desses
fatores. O primeiro e essencial principio no controle da perda de tecido
dental é a remoção da causa. S6 então o processo restaurador pode ser
indicado.
RICHMOND (1993) afirma que a hipersensibilidade
dentinária afeta a alimentação, a ingestão de líquidos, a escovação e até
a respiração. Esse é um problema que não é temporário o que gera uma
grande expectativa por parte dos portadores de hipersensibilidade
dentinária na busca de um tratamento e ficaz e sem recidivas. O autor diz
ainda que um bom diagnóstico é primordial para o sucesso no controle
desta hipersensibilidade.
COLLAERT e FISCHER (1991) relataram que a
hipersensibilidade dentinária é uma condição de dor relativamente
comum. Inflamação puipar local, higienização orai traumática e hábitos
alimentares vem sendo considerados fatores etiológicos da
hipersensibilidade dentinária. A sensibilidade é causada provavelmente
pela mudança no fluxo de fluidos nos túbuios dentinários, o que excita as
terminações nervosas localizadas na borda dentina-polpa.
Conseqüentemente, o sucesso do tratamento vai depender da prevenção
do movimento de fluidos através dos túbulos dentinários (fluoreto de
sódio, fluoreto estanoso, cloreto de estrôncio, citrato de sódio, oxalato de
potássio e resinaladesivos), ou da dessensibilização das terminações
nervosas localizadas na borda dentina-polpa (nitrato de potássio). Apesar
da grande variedade de tratamentos disponíveis, os resultados ainda são
ambíguos, sendo necessário mais pesquisas na área de
hipersensibilidade dentinária.
Segundo ADDY e URQUHART (1992) a prevalência de
hipersensibilidade dentinária tende a aumentar porque:
1) é previsto que mais adultos manterão seus
dentes em boca;
2) a conseqüente recessão gengival
aumentará o número de superfícies
dentinárias expostas; e
3) com a ênfase na odontologia preventiva,
haverá mais sensibilidade associada á
terapia periodontal.
Os autores afirmam que essencialmente são necessários dois tipos de
abordagem para o tratamento:
1) inibição direta da atividade sensorial
nervosa; e
2) obliteração tubular.
BARATIERi et ai (2001) a fi rmam que para que as lesões
não-cariosas sejam prevenidas, ou quando isto não for possível, para que
sejam prontamente identificadas e adequadamente tratadas é
indispensável reconhecer seus fatores causais.
i-ti-fl-<tiNA et ai (2001) fizeram descrição dos métodos
mais comuns para tratamento de sensibilidade dentinária em lesões
cervicais. Os autores afirmaram que dentes com sensibilidade
apresentam fibulas dentinários abertos, sendo que a forma de tratamento
mais utilizada é a obliteração desses túbulos com substâncias que
possam ser aplicadas topicamente ou através de veículos. Descreveram
como forma de tratamento:
1) aplicação tópica de substâncias químicas
na superfície dentinâria;
2) deposição de substâncias químicas por
meio de corrente elétrica-iontoforese;
3) o uso de dentifrícios contendo substâncias
ativas;
4) impregnação de resina na dentina exposta;
5) aplicação de ionômero de vidro.
Os autores dizem que de acordo com a teoria hidrodinâmica, os kibulos
dentinários deveriam ser fechados para que se reduza o movimento dos
fluidos dentro dos mesmos.
Numa abordagem atualizada das diferentes formas de
tratamento, TEREZAN e OTERO (2001) consideraram que:
a hipersensibilidade dentinária está, via de
regra, associada á exposição cervical de
um ou mais elementos dentais ao meio
ambiente;
hipersensibilidade dentinária pode ser
definida como resposta dolorosa a
estímulos aplicados na dentina exposta
(mecanismo hidrodinãmico);
3) a oclusão parcial dos tiibulos dentinários
abertos tem sido a prática mais
an usada no tratamento da
hipersensibilidade dentinária, o que tem
sido concedido através do uso de
dentifricios de sensibiiizantes;
4) na tentativa de produzir alivio aos
pacientes, resultados bastante
satisfatórios foram encontrados com
dentifrícios â base de cloreto de estrôncio;
outras substâncias estudadas
apresentaram bons resultados,
destacando-se o verniz com flúor e
oxaiatos, necessitando-se, porém, de mais
estudos clínicos que permitam melhor
avaliação.
ODA, MATOS e LIBERTI (1999) avaliaram, por meio de
microscopia eletrônica de varredura (MEV), a possível formação de
película impermeabilizadora quando da aplicação de substâncias
dessensibilizantes. Através de seis discos de dentina, obtidos do terço
médio da coroa de molares humanos hiaidos, realizaram um esfregaço
padronizado com lixa 600 e 400 de onde foram compostos o grupo
controle e o grupo experimentai. No grupo controle um corpo de prova foi
rm.ma.rflifl• 51bliesseta ), -100.•ir
‘i
mantido sem tratamento e outro reafizado condicionamento com ácido
fosfórico a 37% por 20 segundos. No grupo experimental foi realizado
condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 segundos e aplicação
das substâncias testadas, â base de giutaraideido, oxalatos e fluoretos.
Depois de preparados, os espécimes foram analisados em microscópio
eletrônico de varredura. Após estudo dos resultados, os autores
concluíram que as substâncias â base de oxalato e glutaraldeído não são
capazes de formar uma película uniforme, impermeabilizante sobre a
dentina. Afirmaram ainda que o uso de fluoretos forma uma camada
sobre a dentina, sendo esta facilmente removida, provavelmente não
produzindo efeito a longo prazo neste tipo de tratamento. Face a essas
conclusões observa-se a dificuldade em promover um tratamento em que
não haja recidivas.
VAN DUKEN (2000), durante o período de três anos,
avaliou a retenção clinica de três sistemas adesivos em restaurações de
lesões cervicais não-cariosas. Os sistemas adesivos, um de três passos
(EBS/Pertac Hybrid), um de frasco único (One-StepiPertac Hybrid) e um
cimento resinoso modificado (Fuji ii LC) foram colocados em 148 lesões
cervicais não-cariosas, 87 com dentina esclerótica e 61 com dentina não
esclerótica. Das lesões escleróticas, a foram asperizadas com ponta
diamantada antes do condicionamento. As restaurações foram avaliadas
a cada seis meses num período de três anos. Após a análise dos
resultados o autor verificou que o sistema adesivo de frasco Calico
apresentou falhas mais significantes, enquanto os outros sistemas
mostraram resultados clínicos aceitáveis e que o uso de ponta
diamantada antes do condicionamento não aumentou o grau de retenção
das restaurações.
Com o propósito de comparar o efeito três agentes
dessensibilizantes na condutância hidráulica da dentina humana, CAMPS
et al (1998) fizeram uma análise in vitro dos produtos Protec, Gluma
Desensitizer e MS Coat. Os discos de dentina foram preparados a partir
de 40 terceiros molares humanos extraídos. A condutãncia hidráulica de
cada espécime de dentina foi medida antes de ser utilizado o agente
dessensibilizante. Trinta discos de dentina foram tratados e a condutância
hidráulica foi novamente medida. Os dentes foram estocados por um mês
em água deionizada na temperatura de 37°C, depois desse período a
condutância hidráulica dos 40 discos de dentina foi medida mais uma vez.
Dez discos de dentina foram deixados sem tratamento para servir como
um grupo controle. Não foi encontrada diferença estatística
imediatamente após a aplicação dos agentes dessensibilizantes. Após
um mês o grupo controle apresentou uma diferença a estatística para
mais na condutância hidráulica, ou seja, os grupos tratados com os
dessensibilizantes apresentavam uma menor condutância hidráulica. Não
houve diferença estatística entre os grupos tratados sendo que todos os
grupos reduziram efetivamente a permeabilidade entre 60 a 85%.
DALL'OROLOGIO et al (1999) avaliaram o efeito da
aplicação e tópica do Gluma Alternate, uma versão do Gluma
Desensitizer contendo menos glutaraldeido, Health-Dent e Scotchbond
Multi-Purpose em lesões de erosão/abrasão com hipersensibilidade. Após
análise dos resultados concluíram que as lesões tratadas com Gluma
Alternate, Gluma Desensitizer e Scotchbond Multi-purpose eliminaram ou
ao menos a reduziram significantemente a sensibilidade dentinária pelo
período de avaliação de seis meses. O Health-Dent não mostrou
resultados significativos.
JAIN et al (1997) avaliaram o efeito de agentes
dessensibilizantes na obliteração dos túbulos dentinários, modificação na
composição química da superfície dentinária, e o efeito da saliva e
escovação dental nestes agentes. Cinqüenta discos de dentina, obtidos
de 50 pré-molares e molares humanos extraídos foram usados nesse
estudo. Estes foram divididos em cinco grupos de dez discos cada. Cinco
discos de cada grupo foram tratados com os agentes dessensibilizantes e
analisados em microscopia eletrônica. Os outros cinco discos e foram
tratados com agentes dessensibilizantes, imersos em saliva artificial,
sujeitados a estimulação de escovaç,ão e analisados por microscopia
eletrônica. Os agentes estudados foram Sensodyne Dentin Desensitizer,
Therma Trol Desensitizer Gel, Gluma Desensitizer e All Bond DS. Os
testes mostraram que o Sensodyne Dentin Desensitizer exibiu a maior
quantidade de ttlbulos obliterados entre todos os agentes testados,
seguido de Therma Trol Desensitizer Gel, Gluma Desensitizer e All Bond
DS, nesta ordem. A escovação dental aumentou a obliteração tubular em
todos os casos.
A respeito do tratamento das lesões cervicais não-cariosas
BARATIERI et al (2001) propõem que, dependendo da amplitude,
localização e presença de sensibilidade, o tratamento poderá incluir:
apenas o controle dos fatores etiolágicos, o controle dos fatores
etiológicos e o emprego de um dessensibilizante, o controle dos fatores
etiológicos e a restauração da lesão. Afirmam ainda que, após a decisão
de restaurar uma lesão cervical não-cariosa, passa a ser necessário e
fundamental definir o tipo de material restaurador a ser empregado. Essas
lesões podem ser adequadamente restauradas por meio de uma técnica
adesiva e com os seguintes materiais restauradores:
• Resinas compostas de microparticulas.
• Associação de urna resina do tipo flowable e uma
resina composta de microparticulas.
• lontimero de vidro.
• Compômero.
• Associação de urn ionômero de vidro com uma
resina de microparticulas.
• Porcelana ou resina composta de uso indireto.
ARAÚJO et al (2003) afirmam que é recomendável
restaurar cavidades classe V sem a confecção de qualquer tipo de bisel
nas margens da lesão, por maiores que sejam as vantagens estéticas
relacionadas a este procedimento.
31
CONCLUSÃO
A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) está
intimamente relacionada com lesões cervicais não-cariosas (LCNC).
A hipersensibilidade dentinária cervical é desencadeada
pela presença de estimulas, e quando estes são removidos, a dor
desaparece.
Muito se tem feito, mas pouco se sabe ainda acerca do
tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical.
O conhecimento dos aspectos clínicos das lesões e dos
fatores que levam a seu aparecimento devem fazer parte do protocolo de
cada profissional, pois o melhor tratamento é a prevenção e controle dos
fatores etiológicos.
Para prevenir não basta mudar. É preciso antecipar-se ás
mudanças. Temos que perceber os fatores etiológicos antes mesmo que
eles se transformem em sintomas. Do contrário, não haverá prevenção,
restando apenas remendar o que foi criado de forma tão perfeita por
Deus...
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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