La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 1
HOSPITAL SANTA CREU - VICHospital Atenció Intermitja
HOSPITAL GENERAL DE VICHospital aguts
HOSPITAL SANT JAUMEHospital Atenció Intermitja
Unitat Integral Geriatria Osona (UIGO)
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 2
Identificació dels pacients
Increment de la població > 85 anys en els últims 10 anys
2.288 2.330 2.4582.586 2.718
3.6053.971
4.172
3000
3500
4000
4500
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 3
Font: Idescat.
Segons dades oficials del Padró continu del Institut d’Estadística de Catalunya, la població de la
comarca d’Osona, durant els últims 10 anys, ha incrementat aproximadament un 88%.
2.2192.258
2.288 2.330 2.4582.586
1500
2000
2500
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk
Harlan M. Krumholz, M.D. N Engl J Med 2013; 368:100-102
• Després de la hospitalització hi ha un període de risc
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 4
• Després de la hospitalització hi ha un període de risc
• Les causes de readmissió poden ser diferents
• Transformar la hospitalització
Fragilitat
ESTRUCTURAL
� UGA, Unitats geriàtriques aguts. Model ACE (Acute Care Elderly)
� GEMU (Geriatric Evolution and Management Units)
� Ortogeriatria
Sistemes per atendre persones ancianes hospitalitzades
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 6
PROGRAMES
� Niche (Nurse Improving Care for Health System Elders).
www.nicheprogram.org
� HELP (The Hospital Elder Life Programs)
� Equips de suport (Gestió casos) (Urgències / Programació alta)
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 7
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 8
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 9
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 10
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 11
INNOVACIÓ EN LA PROVISIÓ DE SERVEIS
• Oportunitat• Reformes del sistema de salut: ingressos,
readmissions, transicions.• Recerca / innovació
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 12
• Recerca / innovació• Objectiu “triple aim”• Existeix “gap” coneixement / pràctica
Innovative geriatric practice modelsM.L. Malone JAGS 2013;61:2-3
“Resultats
importants pels
pacients i valor del
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 14
pacients i valor del
servei”
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 15
IMPLEMENTACIÓ DE MÚLTIPLES MODELS (Hospitals / Sistema)
• Cures d’infermeria• Unitats geriàtriques d’aguts (Medio / Q)• Intervencions transversals (SC Agut)• Transicions• Intervencions a urgències
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 16
• Intervencions a urgències• Hospitalització domiciliària• Atenció intermèdia• Atenció pal.liativa
Sistema: AmbulatoriDomicili
CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES UGA
Manté 3000 pacients• Edat 87.08• Nonagenaris 31%• Malalties cròniques 2.9• Prescripció farmacològica 8.6• Barthel previ 61
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 17
• Barthel previ 61• Demència 52%• Residència 26,7%• Síndromes geriàtrics 3,1• Barthel < 20 (12%)• Mortalitat a l’any 35%
� Atenció de pacients basats en necessitats� Equip� Processos de treball ben diferents (avaluació geriàtrica,
conciliació medicació, planificació alta, inestabilitat terapèutica, transicions excel·lents, ...)
UGA mèdico-quirúrgica
Resultats 2012
� Pacients atesos: 1.000� Pacients atesos: 1.000� Edat 86,3 (nonagenaris 28,8%)� Procedència de residència 21%� Estada mitjana 5,7� Destí alta: Domicili 44,5%
Èxitus 9%Atenció intermèdia 45,5%
� Limitació terapèutica a l’alta 26,1%
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 18
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 19
Dades Iametrics Gener –desembre 2012
Estancia media en hospital de agudos
Actual EM Obs EM Esp IEAR Impacto Var. IEAR
85 años o más
Hombres 507 5,39 6,85 0,79 - 737 ▼
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 20
Font de dades : IAMETRICS (Índex d’estades ajustades a risc) altes CHV any 2012
Mujeres 746 5,10 7,76 0,66 -1.984,6 ▼
Total 10.704 4,95 5,07 0,98 -1.307,5 ▼
Readmisiones globales
Readmi-
siones
Actual TR TR
normal
Dif. TR TR
anterior
Var. TR
65 – 84 años
Hombres 198 2.149 9,2% 10,6% ▼ 10,4% ▼
Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 21
Font de dades : IAMETRICS (Índex de readmissions ajustades a risc) altes CHV2012
Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲
85 años o más
Hombres 50 524 7,6% 12,5% ▼ 7,7% ▼
Mujeres 45 771 7,9% 11% ▼ 4,4% ▲
Total 684 10.989 6,2% 7,7% ▼ 5,9% ▲
Distribució llits per 1000 habitants
Osona Catalunya
Llits Hospital Aguts (191 el 2012)
1,2 (2012) 1,8 ( 2010)
Llits Atenció 1(2012) 1,2 ( 2010)
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 22
Llits Atenció Intermèdia (160)
1(2012) 1,2 ( 2010)
Càpita per habitant 950,85 € (2011)907,12 € (2012)
1.072,95 € (2011)1.023,12 € (2012)
Dades CHV 2012
Urgències
• > De 65 anys= 30,5%
• > de 85 anys = 8%
Altes
• > A 65 anys 47,8%
• > A 85 anys = 11,34%
Consultes externes
• > De 65 anys= 30,5%
• > de 85 anys = 10%
Nombre total altes 10.162
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 23
Osona 201265 i 74 anys = 182,47
75-80 anys=270,23> De 85 a = 313,76
*Nota: inclou altes convencionals i CMA
Taxa hospitalitzacions per 1000 habitants*
Catalunya 201065 i 74 anys = 246,0575-84 anys= 360,19> De 85 a = 417,92
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 25
• Hi ha moltes diferències en la utilització de llits per persones > 65 anys ingressades des d’urgències
• Aquest estudi confirma que edat, deprivació social i la distància geogràfica a l’hospital tenen molt impacte en la variabilitat de la hospitalització
• Les àrees que han desenvolupat serveis integrats tenen
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 26
• Les àrees que han desenvolupat serveis integrats tenen menys taxes d’ingrés.
• Qualsevol estratègia local, cal que tingui visió de sistema i que posi en línia tots els projectes.
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 27
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 28
La cultura consisteix en els valors, pensaments i supòsits que comparteixen els grups de treball. Aquesta manera de pensar és traslladada a la manera de comportar-se, que habitualment es manté amb el temps.
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 29
• En la cultura dels hospitals, a vegades, hi ha menyspreu pels pacients fràgils.
• Sovint els professionals estan prou preparats per afrontar les necessitats d’una població complexa que formen part d’una de les seves activitats principals
• Hi ha recerca que demostra que quan l’STAFF pensa que els hospitals d’aguts “no és el lloc adequat” per les persones grans, els resultats d’atenció són dolents.
• Els de primera línea, en conseqüència, també pensen que l’hospital no és un lloc adequat per les persones grans.
• Si hi ha aquesta cultura la solució és el no ingrés enlloc de millorar el servei.
• Els professionals de la salut i els gerents han de reconèixer que la problemàtica de la fragilitat i els síndromes geriàtrics
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 30
que la problemàtica de la fragilitat i els síndromes geriàtrics són complexes i és simplista buscar una solució fàcil.
• Calen professionals entrenats per obtenir bons resultats• Tots els programes de pregrau han de tenir components
obligatoris de formació de les característiques de l’atenció als pacients fràgils
• En els programes postgrau cal que existeixin rotacions per entorns d’atenció a la fragilitat
Què hem fet?
1991-1992
Conveni HGV-HSC
Equips de suport
1995-1996
Unitat docent Formació geriatres
2004-2005
Programa 2007-2009
Avançar cap a models d’atenció integrada HSC – CHV
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 31
suport
Permeabilitat professionals
geriatres
UGA
Programa atenció postaguda Hospitalització
domiciliària
UGA mèdico-quirúrgica
2011-2012
Intervencions des de urgències
Intervenció a les residències
Servei de geriatria únic
- Ruta pacient
complexe- Integració
serveis socials
2013
ATENCIÓ COMPARTIDA
Geriatria
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 32
Diferents equips prenen acords a priori de com atendre un pacient per aconseguir els objectius proposats• Igualtat• Respecte professional• Ajust mutu• Els resultats potencien la sinèrgia• Lideratge clínic
MI URG COT Cirurgia
Four principles to improve the care of older patients10 MAY 2012 | BY IAN PHILPIan Philp offers four key principles for overhauling services for ageing patients.
• Cal ingressar els pacients que presenten situacions d’alt risc per la seva vida o necessitat de cirurgia.
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 33
necessitat de cirurgia.• Preferentment durant les primeres 24 hores d’ingrés cal que aquests pacients
estiguin valorats per equips especialitzats per poder realitzar els plans d’intervenció.
• Planificar l’alta tant bon punt s’acabi l’episodi agut per poder fer l’atenció post-aguda sempre que sigui possible a casa.
• Proveir valoració global I rehabilitació durant l’atenció post-aguda per intentar reduir les necessitats d’atenció de llarga durada.
The principles behind integrated care for older people30 NOVEMBER, 2012 | BY IAN PHILP
• Intervenció precoç• Invertir en alternatives a la hospitalització d’aguts• Proveir atenció aguda per especialistes en gent gran
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 34
• Proveir atenció aguda per especialistes en gent gran• Planificació de l’alta
CONTENIDO
Maneig de la crisis a la porta d’entrada
HOSPITAL D’AGUTSHOSPITAL ATENCIÓ
INTERMÈDIAUC
IES
1
Gestió de cas
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 35
COMUNITAT / RESIDÈNCIA
PADES /HDOM
de cas
CONTENIDOGestió de la fase post-aguda
HOSPITAL ATENCIÓ INTERMÈDIA
HOSPITAL D’AGUTSU
CIE
S
2
Llits Rhb / CP /psicogerLlits transició
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 36
COMUNITAT / RESIDÈNCIA
PADES /HDOM
Llits transicióHospital de dia
CONTENIDOManeig de les crisis a la comunitat i a casa
HOSPITAL D’AGUTSHOSPITAL ATENCIÓ
INTERMÈDIAUC
IES
Accés ràpid avaluació i suportIntervenció
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 37
COMUNITAT / RESIDÈNCIA
ATENCIÓ COMUNITÀRIA
3
PADES /HDOM
Intervenció intensiva
Declivi funcional
DeliriumComplicacions quirúrgiques
Complicacions a l’hospitalització del pacients geriàtrics fràgils
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 38
Caigudes amb possible fractura
Infecció nosocomial
Medicació
Què fan els hospitals d’aguts amb els malalts geriàtrics?
• Un sistema de l'atenció basada en l'evidència va demostrar millorar els resultats pels pacients ancians hospitalitzats
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 39
• El que fa diferent les unitats ACE és l’enfocament d'equip per proveir atenció multidisciplinària a les persones grans i a aquelles “molt grans”
Components del model (ACE)
Revisió mèdica diària
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 40
• Revisió mèdica diària
• Rehabilitació precoç
• Planificació alta
• Atenció centrada en el pacient
• Modificacions de l’entorn
Selecció de pacients
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 41
*Linda P. Fried MD. Leading on behalf of an aging society. . JAGS. 56:1791-1795, 2008
Poblacions vulnerables fàcilment identificables
• Edat ≥ 85 anys
• Demència
• Procedència de residència
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 42
• Procedència de residència
• Situació de final de vida
PRINCIPIS ACE Equip multidisciplinar
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 43
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 44
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 45
Infermera d’enllaç
Treballadora social
Inf. responsable
PLANIFICACIÓ DE L’ALTA
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 46
Infermera GCCEquip d’infermeria
Metges
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 47
MODELO CLÍNICO: modelo clínico
Dimensiones a considerar / valoración multidimensional (valoración geriátrica)
1. Preferencias de los pacientes
2. Interpretar la evidencia
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 48
2. Interpretar la evidencia
3. Pronóstico
4. Complejidad del tratamiento
5. Optimizar el tratamiento y los servicios
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 49
La gestió del pacient crònic i del pacient fràgil. Ho podem fer millor? 50