02/07/2015
IV SEMINÁRIO DA QUALIDADE
EM HOSPITAIS PÚBLICOS
Segurança do Paciente:
Rumos e Desafios na Gestão da Saúde
Hospital Nossa Senhora das Graças
Privado – Filantrópico
Geral - 220 leitos
40 leitos de UTI – 20 geral 10 cardíaca 10 neo/ped
Centro Cirúrgico – 10 salas (800 procedimentos/mês)
Centro Obstétrico – 4 salas (300 procedimentos/mês)
Transplante de Medula Óssea
Transplante Hepático
Segurança no Uso e Administração
de Medicamentos
Relato de Experiência
Enf. Celia Lucia Sgobero Valeixo
AUSÊNCIA DO DANO DESNECESSÁRIO, real ou
potencial, associado à atenção à saúde.
O que é Segurança ?
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
RDC
36
RDC
36
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Objetivo
Garantir a segurança do paciente no uso de medicamentos e prevenir a
ocorrência de incidentes durante o tratamento
A utilização segura engloba atividades de prevenção
e minimização dos danos provocados por eventos
adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Dispensação por Paciente por turno
etiqueta – alerta
Psicotrópico
Crítico
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Conferência Paciente X Medicamento
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Alerta de Alergia
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Risco
IncidenteEventos
AdversosNotificados
EventosAdversos
Notificados
AuditoriasAuditorias
Identificaçãode riscose perigos
Identificaçãode riscose perigos
Informações em Mídia
Informações em Mídia
Análise de Processos
Críticos
Análise de Processos
Críticos
Análise de Literaturas
Análise de Literaturas
Inspeções de Segurança
Inspeções de Segurança
Outros Outros
Vigilância(farmaco/hemo/
tecno/SCIH)
Vigilância(farmaco/hemo/
tecno/SCIH)
NISP- Núcleo Integrado de Segurança do Paciente
NISP- Núcleo Integrado de Segurança do Paciente
Ano2012 Ano2013 Ano2014
4,42
7,01
8,46
Densidade de Notificação de Evento Adverso/1000pac/dia - HNSG
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
78
9
7 76
87
5 5
7
9910
12
9
76
10
8
56
89
7
10
19
8
22
Densidade de Incidência de Notificação Evento Adverso/1000pac/dia
Ano2013 Ano2014 Ano2015
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Ações:
2015 - 2016 revisão dos cadastros de medicamentos no sistema com
inclusão de limites terapêuticos por peso do paciente e
dose máxima recomendada pelo fabricante ADEP – Administração Eletrônica da Prescrição Ampliação do atendimento do Farmacêutico Clínico
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Ações:
2015 - 2016 criação do módulo eletrônico: cadastros de todos os
protocolos quimioterápicos no sistema Tasy, para
validação, programação e acompanhamento de todos os
quimioterápicos que serão utilizados durante o tratamento
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Ações:
2015 - 2016 criação de tabela de incompatibilidades em dispositivo
em "Y" (confrontando todas as medicações injetáveis
que podem ser infundidas em Y sem danos ao paciente)
vincular tempo de tratamento de antimicrobianos
com dose máxima e mínima
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Ações:
2015 - 2016 aquisição de máquina (opuspac); o sistema opus unitariza
embala, rotula e personaliza. Permite inserir mensagem de
segurança, diferenciar apresentações, colocar alertas,
vias de admisnistração, sinalizar criticidade de cada item
(critico / psicotrópico / termo lábil).
Estratégias para a Segurança
Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural
CULTURA DA SEGURANÇA
GESTÃO DA SEGURANÇA
FERRAMENTAS DE GESTÃO
A SEGURANÇA É UM RESULTADO
VisãoValoresHábitos
ComportamentosRelacionamentos
Ritos
LiderançaEstr. Organizacional
PROCESSOS de Trabalho
Desenvolvimento de CompetênciasComunicação
Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado
Manutenção PreventivaGestão de Riscos
Banco de Dados Investigação de Eventos
Menor CustoMaior Transparência
SegurançaMaior Resolutividade
Estratégias para a Segurança
Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural
CULTURA DA SEGURANÇA
GESTÃO DA SEGURANÇA
FERRAMENTAS DE GESTÃO
A SEGURANÇA É UM RESULTADO
VisãoValoresHábitos
LiderançaEstr. Organizacional
PROCESSOS de Trabalho
Desenvolvimento de CompetênciasComunicação
Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado
Manutenção PreventivaGestão de Riscos
Banco de Dados Investigação de Eventos
Menor CustoMaior Transparência
SegurançaMaior Resolutividade
Estratégias para a Segurança
Quanto mais profundo se mergulha no modelo, mais potente e sustentável são os resultados. As ferramentas trazem benefícios mas o verdadeiro potencial está na mudança cultural
CULTURA DA SEGURANÇA
GESTÃO DA SEGURANÇA
FERRAMENTAS DE GESTÃO
A SEGURANÇA É UM RESULTADO
VisãoValoresHábitos
LiderançaEstr. Organizacional
PROCESSOS de Trabalho
Desenvolvimento de CompetênciasComunicação
Indicadores e MetasProcessos de Aprendizado
Manutenção PreventivaGestão de Riscos
Banco de Dados Investigação de Eventos
Menor CustoMaior Transparência
SegurançaMaior Resolutividade
GESTÃO DO RISCO - PARTE INTEGRAL DE TUDO QUE FAZEMOS
Cultura de Segurança: QUAL É A PERGUNTA CHAVE?
Como esta decisão afetará a segurança e a qualidade no resultado para o paciente/colaborador/ambiente?
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
Segurança no Uso e Administração de Medicamentos
“Nós não podemos
modificar a condição
humana...
Mas nós podemos
modificar as condições
sobre as quais o ser
humano trabalha.”
James Reason
Promover a Vida é nossa Missão e garantir a
Segurança do Paciente está em Nossas Mãos
