II Congresso Brasileiro de DPOCII Congresso Brasileiro de DPOCII Congresso Brasileiro de DPOCII Congresso Brasileiro de DPOC

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOCSono na DPOC

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOCSono na DPOC

Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007

Frederico Thadeu A. F. CamposFrederico Thadeu A. F. Campos

Hospital Madre TeresaHospital Madre Teresa

Hospital Júlia KubitschekHospital Júlia Kubitschek

Frederico Thadeu A. F. CamposFrederico Thadeu A. F. Campos

Hospital Madre TeresaHospital Madre Teresa

Hospital Júlia KubitschekHospital Júlia Kubitschek

SonoSono

ImpulsoImpulsocorticalcortical

SensibilidadeSensibilidadedos dos

quimiorreceptoresquimiorreceptores

Neurônios Neurônios motores motores

respiratóriosrespiratórios

Contração Contração músculos músculos

respiratóriosrespiratórios

MecânicaMecânicapulmonar:pulmonar:ResistênciaResistência

fluxo aéreofluxo aéreoCRFCRFRelação V/QRelação V/Q

HipoventilaçãoHipoventilaçãoHipoxemiaHipoxemiaHipercapniaHipercapnia

Impacto do sono na DPOCImpacto do sono na DPOCImpacto do sono na DPOCImpacto do sono na DPOC

Mecanismos da hipoxemia durante o Mecanismos da hipoxemia durante o sono na DPOCsono na DPOC

Mecanismos da hipoxemia durante o Mecanismos da hipoxemia durante o sono na DPOCsono na DPOC

da CRF e da reserva alveolar Oda CRF e da reserva alveolar O22

Hipoventilação Hipoventilação

» Sono REM associado a inibição dos músculos Sono REM associado a inibição dos músculos respiratóriosrespiratórios

da sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCoda sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCo22 e e PaOPaO22

do limiar do despertardo limiar do despertar

Alteração da relação V/QAlteração da relação V/Q

Posição da saturação de base na curva de dissociação Posição da saturação de base na curva de dissociação da oxihemoglobinada oxihemoglobina

da CRF e da reserva alveolar Oda CRF e da reserva alveolar O22

Hipoventilação Hipoventilação

» Sono REM associado a inibição dos músculos Sono REM associado a inibição dos músculos respiratóriosrespiratórios

da sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCoda sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCo22 e e PaOPaO22

do limiar do despertardo limiar do despertar

Alteração da relação V/QAlteração da relação V/Q

Posição da saturação de base na curva de dissociação Posição da saturação de base na curva de dissociação da oxihemoglobinada oxihemoglobina

DPOC e SAHOSDPOC e SAHOSDPOC e SAHOSDPOC e SAHOS

DPOCDPOC SAHOSSAHOS

PrevalênciaPrevalência4% homens4% homens

2% mulheres2% mulheres

PrevalênciaPrevalência15,8% São Paulo15,8% São Paulo

(Estudo PLATINO)(Estudo PLATINO)

Síndrome de OverlapSíndrome de Overlap

Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61

NEJM 1993; 328:1230 - 35NEJM 1993; 328:1230 - 35

Sleep in chronic obstructive lung diseaseSleep in chronic obstructive lung diseaseFlenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61

Sleep in chronic obstructive lung diseaseSleep in chronic obstructive lung diseaseFlenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61

Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção de COde CO22 quando respirando em ar ambiente quando respirando em ar ambiente

HipoxemiaHipoxemia ventilação no sono REM ventilação no sono REMPiora da relação V/QPiora da relação V/Q CRF CRF

A hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaOA hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaO22 em em

ar ambiente nos pacientes com DPOCar ambiente nos pacientes com DPOC

Pacientes obesos, roncadores, cefaléia após OPacientes obesos, roncadores, cefaléia após O22 noturno noturno

Síndrome de OverlapSíndrome de Overlap

Terapia com OTerapia com O22 pode ser perigosa para estes pacientes pode ser perigosa para estes pacientes

Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção de COde CO22 quando respirando em ar ambiente quando respirando em ar ambiente

HipoxemiaHipoxemia ventilação no sono REM ventilação no sono REMPiora da relação V/QPiora da relação V/Q CRF CRF

A hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaOA hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaO22 em em

ar ambiente nos pacientes com DPOCar ambiente nos pacientes com DPOC

Pacientes obesos, roncadores, cefaléia após OPacientes obesos, roncadores, cefaléia após O22 noturno noturno

Síndrome de OverlapSíndrome de Overlap

Terapia com OTerapia com O22 pode ser perigosa para estes pacientes pode ser perigosa para estes pacientes

vasoconstrição vasoconstrição pulmonarpulmonar

Duas questões a serem respondidas a respeito da Duas questões a serem respondidas a respeito da Síndrome de OverlapSíndrome de Overlap

Duas questões a serem respondidas a respeito da Duas questões a serem respondidas a respeito da Síndrome de OverlapSíndrome de Overlap

Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS (Síndrome de Overlap).(Síndrome de Overlap).

Se a hipoxemia e hipoventilação, quando Se a hipoxemia e hipoventilação, quando associadas a síndrome de overlap, levam a associadas a síndrome de overlap, levam a danos maiores ao paciente.danos maiores ao paciente.

Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS (Síndrome de Overlap).(Síndrome de Overlap).

Se a hipoxemia e hipoventilação, quando Se a hipoxemia e hipoventilação, quando associadas a síndrome de overlap, levam a associadas a síndrome de overlap, levam a danos maiores ao paciente.danos maiores ao paciente.

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOCSíndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC

Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Disease and Sleep Apnea Syndrome Disease and Sleep Apnea Syndrome

Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6

Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Disease and Sleep Apnea Syndrome Disease and Sleep Apnea Syndrome

Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6

Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20 / hora)/ hora)

VEFVEF11 / CV / CV << 60% 30 / 265 (11%) 60% 30 / 265 (11%)

Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20 / hora)/ hora)

VEFVEF11 / CV / CV << 60% 30 / 265 (11%) 60% 30 / 265 (11%)

OverlapOverlap SHOSSHOS pp

Idade (anos)Idade (anos) 58 58 ++ 9 9 53 53 ++ 10 10 = 0,01= 0,01

PaOPaO22 66 66 ++ 10 10 74 74 ++ 10 10 < 0,001< 0,001(mmHg)(mmHg)

PaCoPaCo22 42 42 ++ 6 6 38 38 ++ 4 4 < 0,001< 0,001(mmHg)(mmHg)

PAPmPAPm 20 20 ++ 6 6 15 15 ++ 5 5 < 0,01< 0,01(mmHg)(mmHg)

OverlapOverlap SHOSSHOS pp

Idade (anos)Idade (anos) 58 58 ++ 9 9 53 53 ++ 10 10 = 0,01= 0,01

PaOPaO22 66 66 ++ 10 10 74 74 ++ 10 10 < 0,001< 0,001(mmHg)(mmHg)

PaCoPaCo22 42 42 ++ 6 6 38 38 ++ 4 4 < 0,001< 0,001(mmHg)(mmHg)

PAPmPAPm 20 20 ++ 6 6 15 15 ++ 5 5 < 0,01< 0,01(mmHg)(mmHg)

Todos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois gruposTodos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois gruposTodos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois gruposTodos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois grupos

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Estudo de base populacional = 5.954 Estudo de base populacional = 5.954 Sleep Heard Health Study (NIH)Sleep Heard Health Study (NIH)

Objetivo primárioObjetivo primário»Determinar se existe associação entre Determinar se existe associação entre

DPOC e SAHOSDPOC e SAHOS

DPOC: VEFDPOC: VEF11 / CVF < 70% / CVF < 70%SAHOS: IDR > 10 , > 15SAHOS: IDR > 10 , > 15

Estudo de base populacional = 5.954 Estudo de base populacional = 5.954 Sleep Heard Health Study (NIH)Sleep Heard Health Study (NIH)

Objetivo primárioObjetivo primário»Determinar se existe associação entre Determinar se existe associação entre

DPOC e SAHOSDPOC e SAHOS

DPOC: VEFDPOC: VEF11 / CVF < 70% / CVF < 70%SAHOS: IDR > 10 , > 15SAHOS: IDR > 10 , > 15

FEVFEV11 / CVF / CVF >> 70% 70% FEVFEV11 / CVF < 70% / CVF < 70% pp

(n = 4.818)(n = 4.818) (n = 1.138)(n = 1.138)

IDR > 10 E / hora IDR > 10 E / hora 28,8628,86 22,3222,32 < 0,0001< 0,0001

IDR > 15 E / hora IDR > 15 E / hora 18,6318,63 13,9713,97 < 0,0002 < 0,0002

FEVFEV11 / CVF / CVF >> 70% 70% FEVFEV11 / CVF < 70% / CVF < 70% pp

(n = 4.818)(n = 4.818) (n = 1.138)(n = 1.138)

IDR > 10 E / hora IDR > 10 E / hora 28,8628,86 22,3222,32 < 0,0001< 0,0001

IDR > 15 E / hora IDR > 15 E / hora 18,6318,63 13,9713,97 < 0,0002 < 0,0002

Associação entre DPOC e SAHOS: índice de distúrbio respiratório Associação entre DPOC e SAHOS: índice de distúrbio respiratório por evidência espirométrica de doença obstrutiva das vias aéreaspor evidência espirométrica de doença obstrutiva das vias aéreas

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway with Predominantly Mild Obstructive Airway

DiseaseDiseaseMark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14

Resultado principalResultado principal

Os dados do estudo indicam que a associação Os dados do estudo indicam que a associação

entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e

não por ligação fisiopatológica.não por ligação fisiopatológica.

Os dados do estudo indicam que a associação Os dados do estudo indicam que a associação

entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e

não por ligação fisiopatológica.não por ligação fisiopatológica.

Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Apnea SyndromeApnea Syndrome

Chaouat A. Chest 1996;109:380-86Chaouat A. Chest 1996;109:380-86

Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Apnea SyndromeApnea Syndrome

Chaouat A. Chest 1996;109:380-86Chaouat A. Chest 1996;109:380-86

220 pac. avaliados220 pac. avaliados IAH > 20 por horaIAH > 20 por hora PAPm > 20 mmHgPAPm > 20 mmHg HP em 37 pac. de 220 (17%)HP em 37 pac. de 220 (17%) Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores

(CV,VEF(CV,VEF11, VEF, VEF11/CVF) assim como /CVF) assim como ↓ ↓ PaOPaO22,,↑↑ PaCO PaCO22,,↑↑ IAH e IAH e ↓ ↓ SaOSaO22 noturna noturna

significantemente alterados em relação ao grupo sem HP.significantemente alterados em relação ao grupo sem HP.

Conclusão:Conclusão: HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da SAHOS tem um papel secundário. SAHOS tem um papel secundário.

220 pac. avaliados220 pac. avaliados IAH > 20 por horaIAH > 20 por hora PAPm > 20 mmHgPAPm > 20 mmHg HP em 37 pac. de 220 (17%)HP em 37 pac. de 220 (17%) Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores

(CV,VEF(CV,VEF11, VEF, VEF11/CVF) assim como /CVF) assim como ↓ ↓ PaOPaO22,,↑↑ PaCO PaCO22,,↑↑ IAH e IAH e ↓ ↓ SaOSaO22 noturna noturna

significantemente alterados em relação ao grupo sem HP.significantemente alterados em relação ao grupo sem HP.

Conclusão:Conclusão: HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da SAHOS tem um papel secundário. SAHOS tem um papel secundário.

Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Sleep in Obstructive Sleep Apnea SyndromeSleep in Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772

Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Sleep in Obstructive Sleep Apnea SyndromeSleep in Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772

ObjetivoObjetivo Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar

em pacientes com SAHOS. 19 pacientesem pacientes com SAHOS. 19 pacientes 10 HAP + / 09 HAP 10 HAP + / 09 HAP --

ObjetivoObjetivo Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar

em pacientes com SAHOS. 19 pacientesem pacientes com SAHOS. 19 pacientes 10 HAP + / 09 HAP 10 HAP + / 09 HAP --

Conclusão:Conclusão: O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada nos pacientes com HP prévia. nos pacientes com HP prévia.

Conclusão:Conclusão: O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada nos pacientes com HP prévia. nos pacientes com HP prévia.

Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPHaemodynamics in OSA patients treated with CPAP

Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPHaemodynamics in OSA patients treated with CPAP

Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Objetivo principalObjetivo principal» Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com

CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e hemodinâmica.hemodinâmica.

» 296 pacientes IAH > 20 por / hora296 pacientes IAH > 20 por / hora 275 homens275 homens21 mulheres21 mulheres

Objetivo principalObjetivo principal» Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com

CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e hemodinâmica.hemodinâmica.

» 296 pacientes IAH > 20 por / hora296 pacientes IAH > 20 por / hora 275 homens275 homens21 mulheres21 mulheres

Fora a idade as covariáveis associadas a baixa Fora a idade as covariáveis associadas a baixa sobrevida foram:sobrevida foram:» Fumantes pesado > 30 pacotes/anoFumantes pesado > 30 pacotes/ano» Baixa capacidade vitalBaixa capacidade vital» Baixo VEFBaixo VEF11

» Elevada pressão média APElevada pressão média AP» Após 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceramApós 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceram

Fora a idade as covariáveis associadas a baixa Fora a idade as covariáveis associadas a baixa sobrevida foram:sobrevida foram:» Fumantes pesado > 30 pacotes/anoFumantes pesado > 30 pacotes/ano» Baixa capacidade vitalBaixa capacidade vital» Baixo VEFBaixo VEF11

» Elevada pressão média APElevada pressão média AP» Após 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceramApós 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceram

Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPHaemodynamics in OSA patients treated with CPAP

Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAPHaemodynamics in OSA patients treated with CPAP

Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Resultado da análise multivariada

Conclusão:Conclusão: A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de tabagismo pesado e DPOC associada.tabagismo pesado e DPOC associada.

Conclusão:Conclusão: A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de tabagismo pesado e DPOC associada.tabagismo pesado e DPOC associada.

Indicação de estudo do sono na DPOC Indicação de estudo do sono na DPOC (Polissonografia)(Polissonografia)

Indicação de estudo do sono na DPOC Indicação de estudo do sono na DPOC (Polissonografia)(Polissonografia)

PoliglobuliaPoliglobulia

Cor PulmonaleCor Pulmonale

Deterioração neuropsicológicaDeterioração neuropsicológica

PoliglobuliaPoliglobulia

Cor PulmonaleCor Pulmonale

Deterioração neuropsicológicaDeterioração neuropsicológica

A indicação de PSG no paciente com DPOC é A indicação de PSG no paciente com DPOC é semelhante aquela para desordens respiratórias semelhante aquela para desordens respiratórias

relacionadas ao sonorelacionadas ao sono

São indicações complementares de estudo São indicações complementares de estudo do sono no paciente com DPOCdo sono no paciente com DPOC

PaOPaO22 > 60 > 60 mmHgmmHg

Sintomas diurnosSintomas diurnos» Sonolência ou fadiga diurnaSonolência ou fadiga diurna» Dificuldade em concentração e Dificuldade em concentração e

memória para fatos recentesmemória para fatos recentes» DepressãoDepressão

Sintomas noturnosSintomas noturnos» Despertares Despertares » InsôniaInsônia» NictúriaNictúria

RespiraçãoRespiração» Ronco altoRonco alto» SufocamentoSufocamento» Apnéias assistidasApnéias assistidas

Sintomas diurnosSintomas diurnos» Sonolência ou fadiga diurnaSonolência ou fadiga diurna» Dificuldade em concentração e Dificuldade em concentração e

memória para fatos recentesmemória para fatos recentes» DepressãoDepressão

Sintomas noturnosSintomas noturnos» Despertares Despertares » InsôniaInsônia» NictúriaNictúria

RespiraçãoRespiração» Ronco altoRonco alto» SufocamentoSufocamento» Apnéias assistidasApnéias assistidas

Condições de risco aumentadoCondições de risco aumentado» MenopausaMenopausa» História familiar de SAHOSHistória familiar de SAHOS» HipertensãoHipertensão» AVCAVC» Diabetes mellitusDiabetes mellitus» Abuso de álcoolAbuso de álcool» Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar

SinaisSinais» ObesidadeObesidade» RetrognatiaRetrognatia» MacroglosiaMacroglosia» Edema MMIIEdema MMII» Hiperplasia amígdalas e adenóidesHiperplasia amígdalas e adenóides

Condições de risco aumentadoCondições de risco aumentado» MenopausaMenopausa» História familiar de SAHOSHistória familiar de SAHOS» HipertensãoHipertensão» AVCAVC» Diabetes mellitusDiabetes mellitus» Abuso de álcoolAbuso de álcool» Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar

SinaisSinais» ObesidadeObesidade» RetrognatiaRetrognatia» MacroglosiaMacroglosia» Edema MMIIEdema MMII» Hiperplasia amígdalas e adenóidesHiperplasia amígdalas e adenóides

Sinais e Sintomas da SAHOSSinais e Sintomas da SAHOSSinais e Sintomas da SAHOSSinais e Sintomas da SAHOS

Chest 2007; 132: 352-337. Sleep 2005; 28(4): 499-521Chest 2007; 132: 352-337. Sleep 2005; 28(4): 499-521

Opções de tratamento para o paciente com Opções de tratamento para o paciente com DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap)DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap)

Opções de tratamento para o paciente com Opções de tratamento para o paciente com DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap)DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap)

Medidas geraisMedidas gerais» Otimizar a terapêutica da doença de baseOtimizar a terapêutica da doença de base» FisioterapiaFisioterapia» Tratar prontamente a exacerbação infecciosaTratar prontamente a exacerbação infecciosa

Suplementação de oxigênioSuplementação de oxigênio» Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de

dióxido de carbonodióxido de carbono

Terapêutica farmacológicaTerapêutica farmacológica

» Broncodilatador: anticolinérgicos, Broncodilatador: anticolinérgicos, 22 agonistas agonistas

» TeofilinaTeofilina» AlmitrilaAlmitrila

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)

Medidas geraisMedidas gerais» Otimizar a terapêutica da doença de baseOtimizar a terapêutica da doença de base» FisioterapiaFisioterapia» Tratar prontamente a exacerbação infecciosaTratar prontamente a exacerbação infecciosa

Suplementação de oxigênioSuplementação de oxigênio» Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de

dióxido de carbonodióxido de carbono

Terapêutica farmacológicaTerapêutica farmacológica

» Broncodilatador: anticolinérgicos, Broncodilatador: anticolinérgicos, 22 agonistas agonistas

» TeofilinaTeofilina» AlmitrilaAlmitrila

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)

A queda na saturação de oxigênio A queda na saturação de oxigênio ocorre nos pacientes com DPOC ocorre nos pacientes com DPOC grave, principalmente durante o grave, principalmente durante o sono REM, devido a hipoventilação sono REM, devido a hipoventilação e ao distúrbio V/Q. A possível e ao distúrbio V/Q. A possível contribuição da limitação do fluxo contribuição da limitação do fluxo aéreo é desconhecida.aéreo é desconhecida.

95 pac. 95 pac.

PaOPaO22 < 75 mmHg < 75 mmHg

Idade média 66,4 anosIdade média 66,4 anos

VEFVEF1 1 35%35%

80 pac. concluíram o estudo80 pac. concluíram o estudo

56 realizaram a 56 realizaram a 2a polissonografia

A queda na saturação de oxigênio A queda na saturação de oxigênio ocorre nos pacientes com DPOC ocorre nos pacientes com DPOC grave, principalmente durante o grave, principalmente durante o sono REM, devido a hipoventilação sono REM, devido a hipoventilação e ao distúrbio V/Q. A possível e ao distúrbio V/Q. A possível contribuição da limitação do fluxo contribuição da limitação do fluxo aéreo é desconhecida.aéreo é desconhecida.

95 pac. 95 pac.

PaOPaO22 < 75 mmHg < 75 mmHg

Idade média 66,4 anosIdade média 66,4 anos

VEFVEF1 1 35%35%

80 pac. concluíram o estudo80 pac. concluíram o estudo

56 realizaram a 56 realizaram a 2a polissonografia

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPDoxygen saturation in COPD

McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831

Conclusão:Conclusão: O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado com tiotropium inalado leva a um aumento da SatOcom tiotropium inalado leva a um aumento da SatO22 durante o sono no paciente durante o sono no paciente

com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem mudança significativa na qualidade do sono.mudança significativa na qualidade do sono.

Conclusão:Conclusão: O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado com tiotropium inalado leva a um aumento da SatOcom tiotropium inalado leva a um aumento da SatO22 durante o sono no paciente durante o sono no paciente

com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem mudança significativa na qualidade do sono.mudança significativa na qualidade do sono.

Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Sleep Apnea Patients: A Consensus StartementSleep Apnea Patients: A Consensus Startement

Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do SonoConsenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono

Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Sleep Apnea Patients: A Consensus StartementSleep Apnea Patients: A Consensus Startement

Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do SonoConsenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono

Chest 1999; 115: 863-866Chest 1999; 115: 863-866

Indicações do CPAPIndicações do CPAPIndicações do CPAPIndicações do CPAP

Hypnos Suplemento 1 Novembro 2001Hypnos Suplemento 1 Novembro 2001

Indicação formalIndicação formal IAH > 30 com ou sem sintomasIAH > 30 com ou sem sintomas IAH 15-30 com sintomasIAH 15-30 com sintomas

» Hipersonolência diurnaHipersonolência diurna» Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares» Hipertensão arterialHipertensão arterial» Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica» Doença cerebro-vascular isquêmicaDoença cerebro-vascular isquêmica

Dessaturação de HbODessaturação de HbO22 > 3% e < 90% > 3% e < 90%

Indicação formalIndicação formal IAH > 30 com ou sem sintomasIAH > 30 com ou sem sintomas IAH 15-30 com sintomasIAH 15-30 com sintomas

» Hipersonolência diurnaHipersonolência diurna» Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares» Hipertensão arterialHipertensão arterial» Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica» Doença cerebro-vascular isquêmicaDoença cerebro-vascular isquêmica

Dessaturação de HbODessaturação de HbO22 > 3% e < 90% > 3% e < 90%

Possível indicaçãoPossível indicação IAH 15-30 assintomáticosIAH 15-30 assintomáticos

» Discutir opções de tratamentoDiscutir opções de tratamento» EmagrecimentoEmagrecimento» Aparelhos intrabucaisAparelhos intrabucais» Modalidades cirúrgicasModalidades cirúrgicas

IAH 5 - 15 sintomáticos IAH 5 - 15 sintomáticos (hipersonolência diurna)(hipersonolência diurna)

IAH < 5 hipersonolência diurna IAH < 5 hipersonolência diurna inexplicada por inexplicada por outras causas (SRVAS?)outras causas (SRVAS?)

Possível indicaçãoPossível indicação IAH 15-30 assintomáticosIAH 15-30 assintomáticos

» Discutir opções de tratamentoDiscutir opções de tratamento» EmagrecimentoEmagrecimento» Aparelhos intrabucaisAparelhos intrabucais» Modalidades cirúrgicasModalidades cirúrgicas

IAH 5 - 15 sintomáticos IAH 5 - 15 sintomáticos (hipersonolência diurna)(hipersonolência diurna)

IAH < 5 hipersonolência diurna IAH < 5 hipersonolência diurna inexplicada por inexplicada por outras causas (SRVAS?)outras causas (SRVAS?)

Tratamento Clínico da SAHOSTratamento Clínico da SAHOSTratamento Clínico da SAHOSTratamento Clínico da SAHOS

Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.

Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7

Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.

Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7

ObjetivoObjetivo Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de

pacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou nãopacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou nãotolerado, durante a titulação.tolerado, durante a titulação.

Avaliou 286 pac.Avaliou 286 pac.

» 105 completaram o estudo105 completaram o estudo

PSG (diagnóstica)PSG (diagnóstica)

PSG (titulação) CPAPPSG (titulação) CPAP intolerância / falênciaintolerância / falência

PSG (titulação) BIPAPPSG (titulação) BIPAP

ObjetivoObjetivo Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de

pacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou nãopacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou nãotolerado, durante a titulação.tolerado, durante a titulação.

Avaliou 286 pac.Avaliou 286 pac.

» 105 completaram o estudo105 completaram o estudo

PSG (diagnóstica)PSG (diagnóstica)

PSG (titulação) CPAPPSG (titulação) CPAP intolerância / falênciaintolerância / falência

PSG (titulação) BIPAPPSG (titulação) BIPAP

ResultadoResultado

81 (77%) CPAP foi satisfatório81 (77%) CPAP foi satisfatório

24 (23%) necessitaram BIPAP24 (23%) necessitaram BIPAP

Pacientes que necessitaram BIPAPPacientes que necessitaram BIPAP

» 11 de 17 com SAHOS associada à SOH11 de 17 com SAHOS associada à SOH

» 9 de 16 com SAHOS associada à DPOC9 de 16 com SAHOS associada à DPOC

Conclusão:Conclusão: a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a melhor modalidade terapêuticamelhor modalidade terapêutica

ResultadoResultado

81 (77%) CPAP foi satisfatório81 (77%) CPAP foi satisfatório

24 (23%) necessitaram BIPAP24 (23%) necessitaram BIPAP

Pacientes que necessitaram BIPAPPacientes que necessitaram BIPAP

» 11 de 17 com SAHOS associada à SOH11 de 17 com SAHOS associada à SOH

» 9 de 16 com SAHOS associada à DPOC9 de 16 com SAHOS associada à DPOC

Conclusão:Conclusão: a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a melhor modalidade terapêuticamelhor modalidade terapêutica

Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two

centre study.centre study.Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7

Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two

centre study.centre study.Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7

Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive

pulmonary diseasepulmonary diseaseSampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116Sampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116

Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive

pulmonary diseasepulmonary diseaseSampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116Sampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116

ObjetivoObjetivo

Avaliar a utilidade de CPAP com OAvaliar a utilidade de CPAP com O22 para para

correção da obstrução de vias aéreas correção da obstrução de vias aéreas

superiores e hipoxemia durante o sono em superiores e hipoxemia durante o sono em

pacientes estudados com SAHOS e DPOC pacientes estudados com SAHOS e DPOC

gravegrave

10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF11 < 50% < 50%

» PSG diagnóstica 1ª noitePSG diagnóstica 1ª noite

» PSG titulação CPAP 2ª noitePSG titulação CPAP 2ª noite

» PSG titulação CPAP + OPSG titulação CPAP + O22 3ª noite 3ª noite

ObjetivoObjetivo

Avaliar a utilidade de CPAP com OAvaliar a utilidade de CPAP com O22 para para

correção da obstrução de vias aéreas correção da obstrução de vias aéreas

superiores e hipoxemia durante o sono em superiores e hipoxemia durante o sono em

pacientes estudados com SAHOS e DPOC pacientes estudados com SAHOS e DPOC

gravegrave

10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF11 < 50% < 50%

» PSG diagnóstica 1ª noitePSG diagnóstica 1ª noite

» PSG titulação CPAP 2ª noitePSG titulação CPAP 2ª noite

» PSG titulação CPAP + OPSG titulação CPAP + O22 3ª noite 3ª noite

Valores da Sa O2 , PaO2 , Pa CO2 e pH durante o sono REM na aplicação de CPAP com e sem suplementação de

oxigênio

Conclusão:Conclusão: CPAP com suplementação de O CPAP com suplementação de O22 constitui uma alternativa constitui uma alternativa

terapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOCterapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOC

Conclusão:Conclusão: CPAP com suplementação de O CPAP com suplementação de O22 constitui uma alternativa constitui uma alternativa

terapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOCterapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOC

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é semelhante à população geralsemelhante à população geral

Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente tem sintomas típicos da SAHOStem sintomas típicos da SAHOS

Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente durante o sono REMdurante o sono REM

Dessaturação noturna é rara quando a SaODessaturação noturna é rara quando a SaO22 é menor que 95% é menor que 95%

em repousoem repouso

A dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEFA dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEF11

/ CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à / CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à anormalidade funcional pulmonaranormalidade funcional pulmonar

A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é semelhante à população geralsemelhante à população geral

Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente tem sintomas típicos da SAHOStem sintomas típicos da SAHOS

Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente durante o sono REMdurante o sono REM

Dessaturação noturna é rara quando a SaODessaturação noturna é rara quando a SaO22 é menor que 95% é menor que 95%

em repousoem repouso

A dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEFA dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEF11

/ CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à / CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à anormalidade funcional pulmonaranormalidade funcional pulmonar

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

Outros fatores associados ao grau de dessaturação Outros fatores associados ao grau de dessaturação noturna são obesidade e hipercapnianoturna são obesidade e hipercapnia

Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem um risco maior de desenvolver hipertensão pulmonarum risco maior de desenvolver hipertensão pulmonar

O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não tolerado o BIPAP é a melhor opção terapêuticatolerado o BIPAP é a melhor opção terapêutica

Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada

Outros fatores associados ao grau de dessaturação Outros fatores associados ao grau de dessaturação noturna são obesidade e hipercapnianoturna são obesidade e hipercapnia

Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem um risco maior de desenvolver hipertensão pulmonarum risco maior de desenvolver hipertensão pulmonar

O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não tolerado o BIPAP é a melhor opção terapêuticatolerado o BIPAP é a melhor opção terapêutica

Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada