HPB: Tratamento Cirúrgico
Alberto Azoubel Antunes
Professor Associado
Divisão de Urologia – FMUSP
Tratamento Cirúrgico: Indicações
McVary KT. J Urol. 2011;185:1793-803.
• Falha da terapia medicamentosa;
• Insuficiência renal secundária à HPB;
• Infecções urinárias de repetição;
• Hematúria macroscópica secundária à HPB;
• Litíase vesical;
• LUTS refratária a outras terapias.
• Divertículos vesicais *
• Único procedimento transuretral para HPB com
seguimento longo na literatura (8 a 22 anos);
• Taxa de re-operação em 5 anos de 5% numa revisão
de 188.161 pacientes;
• Redução média no escore de sintomas de 70,6% e
aumento do fluxo urinário de 125%;
• Análise urodinâmica de 217 pacientes seguidos por
13 anos demonstrou melhora sustentada da maioria
dos parâmetros.
Reich O. Eur Urol. 2006;49:970-8
Wasson JH. J Urol. 2000;164:1212-5
Madersbacher S. BJU Int. 1999;83:227-37
Thomas AW. J Urol. 2005;174:1887-91
TURP: O “Padrão Ouro”
TURP: Complicações
Reich O J Urol. 2008;180:246-9.
10,654 pctes
* 44 centros urológicos não-acadêmicos na Bavaria.
30g 80-100g 150g
ITUP
TURP mono
Laser vap
Plasma vap
MIST TURP mono
TURP bipo
Plasma vap
Laser vap
Laser enuc
MIST
TURP bipo
Laser enuc
Cir Aberta
Lap/Robótica
Cir Aberta
Laser enuc
Lap/Robótica
Opções Terapêuticas
HPB: Tratamento Cirúrgico
Minimally Invasive Surgical Treatments
MISTs
HPB: Tratamento Cirúrgico
Lift de Uretra
Prostática
Ablação
Transuretral da
Próstata com
Agulha (TUNA)
Termoterapia
Transuretral com
Microondas
(TUMT)
Bouza C. BMC Urol. 2006 Jun 21;6:14.
Hoffman RM. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004135.
TUMT e TUNA
HPB: Terapias Minimamente Invasivas
• Evidências tem qualidade baixa a moderada;
• Superior à RTU-P em termos de morbidade,
necessidades anestésicas e permanência hospitalar;
• Melhora parâmetros da HPB de forma significativa,
porém são inferiores à RTU-P;
• Taxas de re-tratamento superiores à RTU-P.
• 140 Homens ≥ 50 anos
• AUA ≥ 13
• Qmáx ≤ 12ml/s
• Prostatas: 30 a 80 cc
• Randomização PUL vs
Sham
Roehrborn CG. AUA 2014.
Lift de Uretra Prostática
HPB: Tratamento Cirúrgico
2 Week 1 Month 3 Month 6 Month 12 Month 24 Month
AUASI
n (paired) 137 137 137 133 123 67
Baseline 22.1 22.1 22.1 21.9 21.8 21.5
Follow-Up 18.0 12.3 11.0 11.0 11.1 12.6
p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001
QOL
n (paired) 137 137 137 133 123 67
Baseline 4.6 4.6 4.6 4.6 4.5 4.5
Follow-Up 3.6 2.6 2.4 2.1 2.2 2.1
p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001
Qmax (mL/sec)
n (paired) 124 103 55
Baseline 8.1 8.1 8.5
Follow-Up 12.4 12.1 14.1
p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001
* Taxa de re-tratamento de 10% em 3 anos.
* Média de 5 implantes por paciente.
PUL produz resultados clínicos sustentados por 3 anos.
Procedimentos podem ser realizados com anestesia
local e com preservação das funções sexuais.
Lift de Uretra Prostática
Roehrborn CG. AUA 2014.
HPB: Tratamento Cirúrgico
Bipolar Storz VISTA system, ACMI
Turis system, Olympus PK system, Olympus
TURP Bipolar
IPSS Qol
Qmáx PVR
Autorino R. Eur Urol. 2009;55:922-9.
Resultados Funcionais
TURP Bipolar
15 estudos:
13 casos de síndrome
pós-RTU na técnica
mono vs nenhum na
bipo.
p=0,01
Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809
Síndrome Pós-TURP
TURP Bipolar
Retenção de Coágulos Transfusão Sanguínea
Alterações pós-operatórias nos níveis
de Hb não foram diferentes em 9
trials.
p=0,03
p=0,10
Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809
12 estudos 7 estudos
Sangramento
TURP Bipolar
Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809
p=0,37
p=0,47
p=0,44
4 7
4 2
2 4
10 13
Estenoses de Uretra, Colo e Meato
TURP Bipolar
Karl Storz™ Dome Vaporization
Electrod
Richard Wolf ™ Bipolar Vaporization
Electrode "BIVAP"
Electrodes
Plasma Vaporization of the Prostate
Olympus ™ Button Plasma
Vaporization Electrod
Geavlete B. BJU Int 2014;113:288-95
Plasma Vaporization of the Prostate
Técnica Cirúrgica
Geavlete B. BJU Int 2014;113:288-95
Plasma Vaporization of the Prostate
Técnica Cirúrgica
Pré-Op Pós-Op
PVP vs TURP: Short-Term Results
n
Prostate
volume (ml)
(PVP – TURP)
Follow up
(months)
Dusmuir, 2003 51 36 – 42 12
Karaman, 2005 75 50 – 51 12
Hon, 2006 160 38 – 40 12
Geavlete, 2010 155 56 – 55 12
Nuhoglu, 2011 90 53 – 51 12
Geavlete, 2011 510 54 – 54 18
Zhang, 2012 30 59 – 70 6
Seven different RCTs including a total of 1,071 patients.
Robert G. World J Urol 2015;33:549-54.
Plasma Vaporization of the Prostate
Resultados clínicos semelhantes até 12-18
meses em relação ao IPSS, Qol, Qmáx e
PVR.
PVP vs TURP: Complications
Blood Transfusion
Wroclawski ML. BJU Int. 2015 Aug 24. doi: 10.1111/bju.13255.
0.5% (2/373) and 3.2% (16/495) of transfusion
rates in patients who underwent PVP and TURP,
respectively. (p= 0.06)
Plasma Vaporization of the Prostate
PVP vs TURP: Complications
Clavien 3 - 4
Wroclawski ML. BJU Int. 2015 Aug 24. doi: 10.1111/bju.13255.
10.7% (14/131) and 14.6% (52/355) of Clavien 3
or 4 comomplications in patients who underwent
PVP and TURP, respectively. (p= 0.02)
Plasma Vaporization of the Prostate
PVP vs TURP: Complications
Clavien 3 - 4
BPVP
(379)
TURP
(487)
Urethral stricture 13 (3.4%) 37 (7.5%)
Re-operation due to bleeding 1 (0.2%) 8 (1.6%)
Urinary incontinence 1 (0.2%) 6 (1.2%)
Others 2 (0.4%) 1 (0.2%)
Plasma Vaporization of the Prostate
PubMed: BPH vs Laser
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed em 22/04/2015
Laser em HPB
HPS
532 nm
Diode
980 nm
Nd:YAG
1064 nm
Thulium
2013 nm
Ho:YAG
2120 nm
Tecido
0.8 mm
5 mm
10 mm
0.2 mm 0.4 mm
quasi-
CW CW CW CW pulsed
Tipos de Laser e Penetração Óptica
Laser em HPB
• 1996: 60W KTP laser
• 1998: 80W KTP laser
• 2006: 120W LBO laser
• 2011: 180W LBO laser
Evolução do GreenLaser
Laser em HPB: Ablação
• 1053 homens (2010 – 2012)
• 6 centros internacionais
• Idade média: 70,1 anos
• Volume prostático médio 74,5 g
Laser Greenlight XPS-180W
Hueber et al. AUA 2014.
Resultados Iniciais
Laser em HPB: Ablação
Resultados vs Volume Prostático
Laser Greenlight XPS-180W
Hueber et al. AUA 2014..
Laser em HPB: Ablação
O sistema XPS proporciona vaporização tissular efetiva
e segura com resultados duradouros até 2 anos.
• 291 homens
• 29 centros/ 9 países Europeus
• Estudo prospectivo e
randomizado1:1
Laser Greenlight XPS-180W vs TURP
(the Goliath Study)
Laser em HPB: Ablação
Peso
prostático (≤40) (40-80) (≥80)
XPS
(N=53)
TURP
(N=60)
XPS
(N=73)
TURP
(N=63)
PVP
(N=10)
TURP
(N=10)
IPSS Baseline 21.4 21.4 21.3 21.5 19.3 24.1
12 mo 8.2 7.2 6.2 4.5 6.0 4.2
QMAX Baseline 9.5 10.2 9.3 9.8 10.6 9.0
12 mo 23.4 25.2 22.3 24.1 25.8 25.2
PVR Baseline 111.2 87.3 109.2 121.2 111.3 165.4
12 mo 34.0 29.0 50.6 38.4 34.6 30.5
TRUS Baseline 30.0 29.8 56.7 55.0 87.9 88.8
12 mo 14.7 15.5 25.4 24.0 34.8 31.9
PSA Baseline 2.0 1.9 3.0 3.1 3.8 4.3
12 mo 0.8 0.9 1.5 1.2 2.2 1.3
Bachmann MP71-16. AUA 2014
GreenLight 180-W XPS vs TURP
(the Goliath Study)
Laser em HPB: Ablação
Reultados funcionais duradouros até 2 anos.
Thomas JA. Eur Urol. 2015 Aug 14. pii: S03022838(15)00713-7
GreenLaser vs TURP
Transfusão Sanguínea, Catéter e Hospital
Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7
6 estudos:
1/347 caso de
transfusão no grupo de
laser vs 27/350 no
grupo da TURP.
NNT: 13,3
p=0,0001
Tempo de catéter pós-operatório (diferença média
32,3h; p<0,0001) e permanência hospitalar (diferença
média 1,85 dias; p<0,00001) em favor do Laser.
Laser em HPB: Ablação
1 2
3 4
Enucleação Endoscópica da Próstata
com Laser Holmiun (HoLEP)
Laser em HPB: Enucleação
Ahyai AS. Eur Urol. 2007;52:1456-63.
AUA - SS Q máx (ml/s)
PVR (ml)
RTU-P (100)
HoLEP (100)
Resultados Clínicos
HoLEP vs TURP
Laser em HPB: Enucleação
Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7
HoLEP vs TURP
Tempo Cirúrgico
6 estudos (570 pctes):
Diferença média de
14.9 minutos
(p<0.00001).
Laser em HPB: Enucleação
HoLEP vs TURP
Queda da Hemoglobina e Transfusão
Nenhum paciente submetido a HoLEP recebeu
transfusão comparado com 8 (3,4%) de 235 casos
submetidos à TURP.
Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7.
4 estudos (480 pctes):
Queda média de 1,31
com HoLEP vs 1,77 na
TURP (p=0,01)
Laser em HPB: Enucleação
HoLEP vs TURP
Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7
6 estudos (570 pctes):
Menor tempo de catéter
nos casos de HoLEP:
-22,2 horas (p<0,00001)
4 estudos (440 pctes):
Menor permanência nos
casos de HoLEP: -1,4
dias (p<0,00001)
Tempo de Catéter Permanência Hospitalar
Laser em HPB: Enucleação
Kuntz RM. Eur Urol. 2008;53:160-6.
AUA - SS Q máx (ml/s)
PVR (ml)
p=0,98
p=0,97
p=0,25
Prostatectomia
aberta (60)
HoLEP (60)
HoLEP vs Cirurgia Aberta
Resultados Clínicos Próstatas > 100 gramas
Laser em HPB: Enucleação
Kuntz RM. Eur Urol. 2008;53:160-6.
HoLEP vs Cirurgia Aberta
Resultados Clínicos Próstatas > 100 gramas
Taxa de reoperação foi de 5% no grupo HoLEP e 6.7%
no grupo controle (p = 1.0).
HoLEP:
Mais demorada (Diferença: 24.9 min; p = 0.01)
Menor tempo de catéter (Diferença: 98 h; p = 0.01)
Menor tempo de hospital (Diferença: 4.3d; p = 0.004)
Laser em HPB: Enucleação
Eficácia
Eficácia
+
Menor
morbidade
RTU-P Lasers
Lasers vs TURP
Laser em HPB
Laparoscopia e Robótica
Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.
Tratamento Cirúrgico da HPB
23 centros na Europa e America
1330 pacientes: 487 robóticas (36.6%) e 843 laparoscópicas (63.4%).
Todos (n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)
Técnica, no. (%)
Millin 1041 (78.2) 735 (87.2) 306 (62.8)
Outros 289 (21.8) 108 (12.8) 181 (37.2)
Abordagem, no. (%)
Transperitoneal 494 (37.1) 104 (12.4) 390 (80)
Extraperitoneal 836 (62.9) 739 (87.6) 97 (20)
Laparoscopia e Robótica
Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.
Tratamento Cirúrgico da HPB
Aspectos Técnicos
Todos
(n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)
Tempo Cirúrgico (min) 100 (90–150) 95 (85–120) 154.5 (100–180)
Perda sanguínea (ml) 200 (150–300) 280 (150–300) 200 (100–400)
Hemoglobina PO1 (mg/dl) 12 (12–13) 12 (11–13) 12 (11–13)
Tempo de catéter (d) 5 (4–7) 4 (4–6) 7 (5–9)
Retirada do dreno (d) 2 (1–3) 1 (1–2) 2 (1–3)
Permanencia hospitalar (d) 4 (3–5) 4 (3–5) 2 (1–4)
Peso da peça (gramas) 75 (62–100) 76 (67–97) 75 (52–101)
Laparoscopia e Robótica
Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.
Tratamento Cirúrgico da HPB
Dados Peri-Operatórios
* Valores medianos
Todos (n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)
Postoperative PSA
(ng/dl) 1.1 (0.6–1.9) 1 (1–2) 1.1 (0.5–2)
Postoperative Qmax
(ml/s) 22 (20–27) 22 (20–26) 25 (20–33)
Postoperative IPSS 4 (2–5) 5 (3–5) 7 (4–9)
Postoperative SHIM 17 (9–23) 20 (12–25) 15 (8–21)
Laparoscopia e Robótica
Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.
Tratamento Cirúrgico da HPB
Resultados Funcionais
* Valores medianos
A escolha da abordagem cirúrgica deve ser baseada:
• Na apresentação do paciente;
• Nos aspectos anatômicos (Próstata);
• Nível de treinamento e experiência do cirurgião;
• Discussão dos potenciais benefícios e riscos de
complicação.
Tratamento Cirúrgico da HPB
Conclusão
Cirurgião ou Técnica Cirúrgica?
Tratamento Intervencionista da HPB
“... O impacto da experiência e habilidade
dos cirurgiões provavelmente é muito mais
importante que a escolha entre diferentes
técnicas para tratamento cirúrgico da HPB.”