UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
MARIANA LOPES ANDREOLI
Função velofaríngea após cirurgia de retalho faríngeo:
influência do tipo de fissura labiopalatina
BAURU
2016
MARIANA LOPES ANDREOLI
Função velofaríngea após cirurgia de retalho faríngeo:
influência do tipo de fissura labiopalatina
Dissertação apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas
Orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Fukushiro
BAURU
2016
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Rua Sílvio Marchione, 3-20
Caixa Postal: 1501
17012-900 – Bauru – SP – Brasil
Telefone: (14) 3235-8000
Prof. Dr. Marco Antonio Zago – Reitor da USP
Dra. Regina Célia Bortoleto Amantini – Superintendente do HRAC-USP
Autorizo, exclusivamente, para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta Dissertação.
Mariana Lopes Andreoli
Bauru, ___ de _______de _______.
Andreoli, Mariana Lopes A25f Função velofaríngea após cirurgia de retalho
faríngeo: influência do tipo de fissura labiopalatina / Mariana Lopes Andreoli. Bauru, 2016.
68p.; il.; 30cm.
Dissertação (Mestrado – Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas) – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Fukushiro 1. Fissura palatina. 2. Insuficiência velofaríngea.
3. Fala. 4. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
5. Rinomanometria.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Mariana Lopes Andreoli
Dissertação apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas
Aprovada em:
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Profa. Dra. Ana Paula Fukushiro - Orientadora
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP
Profa. Dra. Daniela Gamba Garib Carreira
Presidente da Comissão de Pós- Graduação HRAC-USP
Data de depósito da dissertação junto a SPG: ___/___/___
MARIANA LOPES ANDREOLI
05 de julho de 1988
Botucatu-SP
Nascimento
2009 – 2013 Graduação em Fonoaudiologia, Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo.
janeiro a abril de 2012 Intercâmbio acadêmico, Programa CAPES/FIPSE
East Tennessee State University (ETSU) -
College of Clinical and Rehabilitative Health
Sciences - Department of Audiology and
Speech-Language Pathology, Johnson City/TN-
EUA.
2014 até a presente data Curso de Mestrado, Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação, Área
de Concentração: Fissuras Orofaciais e
Anomalias Relacionadas, Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,
Universidade de São Paulo.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ricardo e Márcia, que nunca pouparam esforços...
Meu muito obrigada.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À minha orientadora Profa. Dra. Ana Paula Fukushiro, agradeço pela confiança e
pela paciência na orientação desse trabalho. A você meu respeito e minha
admiração.
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e por guiar os meus caminhos.
Ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, na pessoa de sua
superintendente, Dra. Regina Célia Bortoleto Amantini.
À Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP, na pessoa de sua
presidente, Profa. Dra. Daniela Gamba Garib Carreira.
Ao Laboratório de Fisiologia, em nome da Dra. Renata Paciello Yamashita,
aos pós-graduandos e funcionárias pelos ensinamentos e amizade, em especial às
fonoaudiólogas Andressa Carneiro e Bruna Araújo.
Às funcionárias da Secretaria de Pós-Graduação, Maria José Bento Lopes
e Tatiana Alonso por auxiliarem em todas as etapas no decorrer da Pós-
Graduação.
À Flávia Maria Ravagnani Neves Cintra, pelo auxílio na análise estatística.
Aos meus irmãos Mateus e Melissa, que com amor e carinho me auxiliaram
nessa conquista.
Aos meus avós Abigail Fogueral, José Roberto Fogueral, Antônio Lopes,
Alice Lopes e Francisco Andreoli (in memoriam), que sempre acreditaram no meu
potencial e apoiaram as minhas escolhas, com vocês divido minhas conquistas.
À querida amiga Débora Natália, por sua amizade e companheirismo desde
os tempos da graduação e sei que assim permanecerá.
Às queridas alunas e amigas do Laboratório de Fisiologia, por todo o
apoio, companheirismo e pela prontidão em ajudar.
A todos os amigos da Pós-Graduação.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pelo apoio financeiro para o desenvolvimento deste estudo.
A todos, muito obrigada!
RESUMO
Andreoli ML. Função velofaríngea após cirurgia de retalho faríngeo: influência do tipo de fissura labiopalatina [dissertação]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2016.
Introdução: A cirurgia de retalho faríngeo (CRF) é um procedimento indicado para o
tratamento da insuficiência velofaríngea, cujo principal sintoma é a hipernasalidade.
Para complementar os achados perceptivos dos resultados de fala da CRF são
utilizados métodos instrumentais, como a nasometria e a técnica fluxo-pressão.
Objetivos: Verificar os resultados de fala da cirurgia de retalho faríngeo
comparando-se os três tipos de fissura labiopalatina mais incidentes: fissura de lábio
e palato unilateral (FLPU), fissura de lábio e palato bilateral (FLPB) e fissura isolada
de palato (FP). Material e Métodos: Estudo transversal, por meio da análise
retrospectiva de registros pré e pós-operatórios quanto à avaliação nasométrica e
aerodinâmica de 290 pacientes (73 FLPU, 105 FLPB e 112 FP) submetidos à CRF
de pedículo superior. A nasalância (correlato acústico da nasalidade) é determinada
durante a leitura de amostras de fala padronizadas, utilizando-se um nasômetro (Kay
Elemetrics Corp.). Valores de nasalância superiores a 27% são considerados
sugestivos de hipernasalidade. Na avaliação aerodinâmica, o fechamento
velofaríngeo é estimado a partir da medida da área seccional velofaríngea (sistema
PERCI-SARS), durante a produção do fone [p] inserido no vocábulo “rampa”,
permitindo estimá-lo de acordo com a seguinte classificação: valores de 0 a
4,9 mm2=fechamento adequado, 5 a 9,9 mm2=adequado para marginal, 10 a
19,9 mm2=marginal para inadequado e ≥20 mm2=fechamento inadequado. O teste t
pareado comparou os valores de nasalância pré e pós-operatórios em cada tipo de
fissura labiopalatina. e os testes ANOVA e Tukey verificaram as diferenças entre os
três tipos de fissuras labiopalatinas, nas condições pré e pós-operatória. A área
velofaríngea pré e pós-operatória foi analisada por meio do teste de Wilcoxon, em
cada tipo de fissura labiopalatina. O teste de Kruskal-Wallis verificou a comparação
intergrupos antes e após a cirurgia. Resultados: Os valores médios de nasalância
obtidos foram de 40%, 39% e 44% (Pré) e 25%, 24% e 26% (Pós), respectivamente,
para FLPB, FLPU e FP. As proporções de casos com fechamento velofaríngeo
adequado no pré-cirúrgico e fechamento velofaríngeo adequado no pós-cirúrgico,
para os três grupos (FLPB, FLPU e FP) foram de 27%, 6% e 12% e 78%, 75% e
72%, respectivamente. Em ambos os métodos não houve diferença entre os
resultados obtidos nos três tipos de fissuras. Conclusão: A CRF mostrou-se
igualmente efetiva na correção da insuficiência velofaríngea nos três tipos de
fissuras labiopalatinas analisadas: FLPB, FLPU e FP.
Palavras chave: Fissura palatina. Insuficiência velofaríngea. Fala. Procedimentos
cirúrgicos reconstrutivos. Rinomanometria.
ABSTRACT
Andreoli ML. Velopharyngeal function after pharyngeal flap surgery: influence of cleft lip and palate type [dissertation]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2016. Introduction: Pharyngeal flap surgery (PFS) is a procedure employed in the
treatment of velopharyngeal insufficiency, which main symptom is hypernasality. In
order to complement the perceptual findings of speech results of the PFS,
instrumental methods such as nasometry and pressure-flow technique are used.
Purpose: To investigate the effect of PFS on speech outcomes comparing the three
types of more incidents cleft lip and palate: unilateral cleft lip and palate (UCLP),
bilateral cleft lip and palate (BCLP) and isolated cleft palate (CP). Methods: Cross-
sectional study by means of retrospective analysis of pre- and postoperative
findings on nasometric and aerodynamic assessments of 290 patients (73 UCLP,
105 BCLP and 112 CP) who underwent superiorly based pharyngeal flap surgery.
Nasalance (acoustic correlate of nasality) is determined during the reading of
standardized speech samples, using a nasometer (Kay Elemetrics Corp.), with a
cutoff of 27%. In the aerodynamic assessment, the velopharyngeal closure is
estimated from the measure of the velopharyngeal minimum cross-sectional area
(PERCI-SARS system), during the production of the phone [p], inserted in the word
"rampa", allowing to estimate it according to the following classification: values from
0 to 4,9 mm2=adequate closure, 5 to 9,9 mm2=adequate-borderline, 10 to
19,9 mm2=borderline-inadequate and ≥20 mm2=inadequate closure. Paired t-test
compared pre and postoperative nasalance scores for each cleft typeand Anova and
Tukey tests verified the differences among the three types of cleft lip and palate, in
pre- and postoperative condition. Pre- and postoperative velopharyngeal area was
analyzed using the Wilcoxon test for each cleft type. The Kruskal-Wallis test verified
the comparison between groups before and after surgery. Results: Mean nasalance
scores obtained were 40%, 39% and 44% (Pre) and 25%, 24% and 26% (Post),
respectively, for BCLP, UCLP and CP. The proportions of cases with inadequate
velopharyngeal closure preoperatively and adequate velopharyngeal closure
postoperatively for the three groups (BCLP, UCLP and CP), were 67%, 69% and
80% and 78%, 75% and 72%. In both methods there was no difference in the
outcomes between cleft type. Conclusion: PFS was shown to be equally effective in
correcting velopharyngeal insufficiency in the three types of cleft lip and palate
analyzed: BCLP, UCLP and CP.
Keywords: Cleft palate. Velopharyngeal insufficiency. Speech. Reconstructive
surgical procedures. Rhinomanometry.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema representativo da instrumentação para medida da
nasalância (Nasômetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp.
Lincoln Park, NJ, USA) .............................................................. 31
Figura 2 - Instrumentação para a determinação da área do orifício
velofaríngeo (Sistema PERCI-SARS, MicrotronicsCorp.,Chapel
Hill, NC, USA)............................................................................ 33
Figura 3 - Valores médios de nasalância nos três tipos de fissuras: fissura
de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato
unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP), antes (PRÉ) e
após (PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo ................................. 38
Figura 4 - Boxplot da área velofaríngea (em mm2) obtida antes (PRÉ) e após
(PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos três tipos de fissuras
labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de
lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP) ... 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores médios (desvio-padrão), mínimos, máximos da
nasalância e diferença média (DIF), obtidos antes (PRÉ) e após
(PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos grupos com fissura de
lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato
unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP) ..................... 38
Tabela 2 - Análise da significância entre os valores médios da nasalância
pré e pós-operatórios nos três tipos de fissuras labiopalatinas:
fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e
palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP) .......... 38
Tabela 3 - Valores medianos, dos quartis e diferença média (DIF) da área
velofaríngea, obtidos antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de
retalho faríngeo, nos grupos com fissura de lábio e palato
bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e
fissura isolada de palato (FP) .................................................... 40
Tabela 4 - Análise da significância entre os valores medianos da área
velofaríngea pré e pós-operatórios nos três tipos de fissuras
labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura
de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato
(FP) ........................................................................................... 40
Tabela 5 - Proporção (número) de pacientes de acordo com a classificação
atribuída ao fechamento velofaríngeo na avaliação
aerodinâmica, antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de retalho
faríngeo, nos três tipos de fissuras labiopalatinas: fissura de
lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato
unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP) ..................... 41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA ........................................... 13
2 OBJETIVOS ................................................................................................. 23
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ......................................................................... 27
3.1 CASUÍSTICA ................................................................................................ 29
3.2 PROCEDIMENTOS ...................................................................................... 30
3.2.1 Avaliação nasométrica da função velofaríngea ....................................... 30
3.2.2 Avaliação aerodinâmica da função velofaríngea ..................................... 32
3.3 FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................................. 33
4 RESULTADOS ............................................................................................. 35
4.1 AVALIAÇÃO NASOMÉTRICA DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA ................... 37
4.2 AVALIAÇÃO AERODINÂMICA DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA .................. 39
5 DISCUSSÃO ................................................................................................ 43
6 CONCLUSÕES ............................................................................................ 51
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 55
ANEXO ......................................................................................................... 65
1 Introdução e Revisão de Literatura
1 Introdução e Revisão de Literatura
15
1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
De etiologia multifatorial, as fissuras labiopalatinas são malformações que
correspondem à falta de fusão entre os processos faciais embrionários,
estabelecidas precocemente na vida intrauterina, mais precisamente até a décima
segunda semana gestacional. Com extensões anatômicas variadas, podendo
envolver o lábio e palato, de forma isolada ou conjunta, as fissuras necessitarão de
procedimentos que abordem a recuperação estética e adequação funcional, a fim de
permitir ao indivíduo sua integração psicossocial (SILVA FILHO; FREITAS, 2007).
A incidência das fissuras que envolvem lábio e palato é maior no sexo
masculino, com 60 a 80% dos casos, enquanto que as fissuras isoladas de palato
são mais frequentes no sexo feminino. A variação pode ocorrer, ainda, de acordo
com a raça. Ferreira e Minami (2002) descrevem uma prevalência de 1,3:1000
nascidos vivos na população geral. Ao categorizar pela raça, as variações são de
0,4-0,5:1000 nascidos vivos negros americanos, 1:1000 nascidos vivos brancos
americanos e 1,8-2,0:1000 nascidos vivos asiáticos. De acordo com estudo pioneiro
de Nagem Filho, Moraes e Rocha (1968), a incidência da fissura labiopalatina no
Brasil varia em torno de 1:650 nascimentos.
A literatura dispõe de algumas classificações para as fissuras labiopalatinas.
Atualmente, a mais utilizada no Brasil e empregada no Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo é a classificação formulada
por Spina et al. (1972), que propõe uma divisão em quatro categorias, tomando
como referência o forame incisivo, limite entre o palato primário e o secundário ainda
na vida intrauterina. Assim, as fissuras são classificadas em quatro principais tipos:
a) fissura pré-forame incisivo. Atinge exclusivamente o lábio, podendo ou
não envolver o rebordo alveolar. Embriologicamente, origina-se do palato
primário;
b) fissura pós-forame incisivo. Compreende as fissuras isoladas de palato,
que podem situar-se apenas na úvula, palato primário ou envolver o
palato secundário. Não há comprometimento estético, pois as estruturas
derivadas do palato primário completaram seu desenvolvimento normal.
1 Introdução e Revisão de Literatura
16
As implicações são funcionais. Podem, ainda, ser completas ou
incompletas;
c) fissura transforame incisivo. De forma mais grave, envolve estruturas
anatômicas oriundas dos palatos primário e secundário. Pode ser
unilateral, bilateral ou, ainda, mediana;
d) fissuras raras da face que envolvem lábios, nariz, olhos e mandíbula.
Dentre as fissuras que acometem o palato, a de maior incidência é a fissura
transforame unilateral, com uma proporção de 30% dos casos, seguida pela fissura
pós-forame, com 23%. Já a fissura transforame bilateral apresenta uma incidência
de 14% dos casos (SILVA FILHO; FREITAS; OKADA, 2000). Observa-se, assim,
que as fissuras mais incidentes são aquelas que acometem, simultaneamente, o
palato primário e o secundário, com 44% dos casos de fissuras.
O tratamento da fissura labiopalatina envolve um protocolo cirúrgico que tem
por objetivo restabelecer as condições anatômicas e funcionais das estruturas
envolvidas. O lábio é reparado por meio da queiloplastia e a palatoplastia objetiva o
fechamento do palato. Essas são as duas primeiras cirurgias reparadoras que são
executadas ao longo do complexo processo terapêutico (TRINDADE; SILVA FILHO,
2007).
Em qualquer tipo de fissura que envolva o palato, a comunicação entre as
cavidades oral e nasal decorrente desta abertura pode comprometer a produção da
fala de diferentes formas, tornando-se um dos problemas mais estigmatizantes para
o indivíduo com fissura. As manifestações mais comuns, causadas por esta
deficiência de origem estrutural, designada como insuficiência velofaríngea (IVF),
são: a hipernasalidade, a emissão de ar nasal (audível ou não) e as articulações
compensatórias (GOLDING-KUSHNER, 1995; KUMMER, 2001; GENARO;
FUKUSHIRO; SUGUIMOTO, 2007). Tais manifestações influenciam diretamente na
inteligibilidade de fala, podendo comprometer a compreensão e entendimento da
mensagem produzida pelo falante, dificultando sua comunicação oral e interferindo
na sua integração psicossocial (STRAUSS, 2004; GRACIANO; TAVANO;
BACHEGA, 2007).
Apesar do avanço das técnicas e procedimentos cirúrgicos e reconhecido
empenho dos cirurgiões para que tais alterações sejam eliminadas a partir da
1 Introdução e Revisão de Literatura
17
cirurgia primária do palato, em muitos casos, a alteração estrutural não é totalmente
restabelecida, sendo necessário um procedimento secundário (HIRSCHBERG,
1986; KUMMER, 2001; ROCHA, 2007; GART; GOSAIN, 2014; NAYAR et al, 2014).
De acordo com Fukushiro e Trindade (2011), a literatura relata uma
prevalência de IVF após a palatoplastia que pode variar de 4,6% a 60%, na
dependência de diversas variáveis. McWilliams et al. (1996) relataram proporções de
hipernasalidade residual variando de 21 a 60%. Suguimoto (2002), por exemplo,
encontrou uma proporção que variou de 14 a 37%, em estudo realizado no HRAC-
USP. Sommerlad (2003), no entanto, encontrou proporção bem menor em seu
estudo, onde apenas 4,6% dos casos necessitaram de intervenção secundária,
sendo justificada pela técnica cirúrgica utilizada, considerada “radical”.
Em outros estudos realizados no HRAC-USP, Ferreira (2011) demonstrou
eliminação da hipernasalidade após a palatoplastia primária pela técnica de von
Langenbeck em 78% e 70% dos indivíduos, constatada por meio da avaliação
nasométrica e perceptivoauditiva, respectivamente. Williams et al. (2011), em
estudo comparativo sobre a eficácia de técnicas cirúrgicas, observaram 18% de IVF
nos casos operados com a técnica de Furlow e 29% com a técnica de von
Langenbeck. Bosi (2014), em estudo mais recente da instituição, encontrou uma
proporção de 18,6% de hipernasalidade após a palatoplastia primária com
veloplastia intravelar, em pacientes operados pelo próprio autor.
Com o propósito, ainda, de verificar qual a melhor técnica cirúrgica utilizada
na palatoplastia primária, outros estudos mais atuais continuaram a relatar
proporções variadas de sucesso cirúrgico. Abdurrazaq et al. (2013) referiram ter
encontrado bons resultados cirúrgicos com a técnica de von Langenbeck associada
à veloplastia intravelar, enquanto Pet et al. (2015) constataram 25% de IVF residual
em pacientes operados pela técnica de Furlow.
A partir da constatação de IVF residual ao tratamento cirúrgico primário, uma
nova abordagem cirúrgica deve ser considerada após a avaliação da equipe
multidisciplinar. Nos casos em que a cirurgia é contra indicada, uma alternativa para
a correção da IVF é a prótese obturadora de palato, que consiste em um aparelho
protético com um prolongamento da prótese para posterior, denominado bulbo
faríngeo que irá proporcionar o vedamento velofaríngeo, durante seu uso (PINTO;
PEGORARO-KROOK, 2003).
1 Introdução e Revisão de Literatura
18
De acordo com Rocha (2007), as técnicas para o tratamento cirúrgico da IVF
podem ser reunidas em cinco grandes grupos, a saber: a) aumento da parede
posterior da faringe, que tem por objetivo criar uma elevação na região, contra a qual
o palato realiza contato; b) mobilização dos músculos levantadores do véu palatino,
que visa realizar uma mudança na inserção desses músculos, colocando-os em uma
posição mais posterior no palato mole; c) retroposição do palato, que consiste na
realização do alongamento do palato, colocando-o em posição mais posterior,
utilizando tecidos do palato mole; d) retalho faríngeo, que visa criar uma ponte de
tecido entre palato mole e parede posterior da faringe; e e) esfincteroplastia, que
planeja a construção de um esfíncter na região velofaríngea, a partir de tecidos
oriundos dos pilares posteriores e paredes laterais da faringe (BERKOWITZ, 2005;
ROCHA, 2007).
Nas últimas décadas, o procedimento cirúrgico mais utilizado para a
correção da IVF tem sido o retalho faríngeo de pedículo superior (RISKI, 2004;
BERKOWITZ, 2005). A técnica consiste na construção de uma ponte de tecido
miomucoso entre a parede posterior da faringe e o palato mole, delimitando dois
orifícios laterais (ROCHA, 2007). Os orifícios são de grande importância para as
funções da respiração e fala. No repouso, devem permitir a respiração nasal
eficiente. Durante a fala, em particular na produção dos fones orais, os orifícios
devem se ocluir a partir do movimento das paredes laterais da faringe, impedindo o
escape de ar nasal e a hipernasalidade, aumentando a pressão intraoral. Assim, é
fundamental que ocorra o movimento medial das paredes laterais da faringe, para
uma oclusão eficaz (RISKI et al., 1992). Da mesma forma, a largura do retalho
também é de grande importância para o sucesso da cirurgia.
A avaliação perceptivoauditiva da fala é o principal método para diagnosticar
os sintomas de fala decorrentes da IVF, sendo indispensável na prática clínica.
Kummer et al. (2012), em levantamento sobre a prática clínica atual em avaliação
dos resultados de fala na fissura palatina, verificaram que a avaliação perceptiva é o
método prevalente (99,2%) entre os profissionais da área, seguido de exame
intraoral (96,8%), nasofaringoscopia (59,3%), nasometria (28,9%), videofluoroscopia
(19,2%) e medidas aerodinâmicas (4,3%).
Apesar de sua indiscutível validade, o julgamento perceptivoauditivo está
sujeito a variações e erros, mesmo entre ouvintes treinados na avaliação da fala de
1 Introdução e Revisão de Literatura
19
pacientes com fissura palatina, em função de sua natureza subjetiva (TRINDADE;
YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007; KUMMER, 2008). Somado a isso,
variáveis como a forma de avaliar, as amostras de fala, a experiência do avaliador e
a maneira de reportar os resultados da avaliação perceptivoauditiva também
influenciam e dificultam comparações. Na tentativa de superar essas limitações, a
avaliação perceptivoauditiva tem sido o objeto de estudo de vários grupos de
pesquisadores. Pretende-se alcançar consistência e uniformidade nas
classificações, parâmetros universais e treinamento de profissionais
(HENNINGSSON et al., 2008; SELL et al., 2009; OLIVEIRA, 2014; BAYLIS et al.,
2015; MEDEIROS, 2015). Em função desses fatores, a complementação dos
resultados de fala utilizando avaliação instrumental é sempre recomendada
(DOTEVALL et al., 2002; SWEENEY; SELL, 2008; FUKUSHIRO; TRINDADE, 2011;
BRUNNEGÅRD; LOHMANDER; VAN DOORN, 2012).
Os métodos instrumentais de avaliação têm por objetivo confirmar e
complementar as impressões clínicas, além de acompanhar os resultados de
intervenções terapêuticas (TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007).
A avaliação instrumental pode, ainda, auxiliar o fonoaudiólogo experiente nas
definições de conduta, além de fornecer informações importantes nos casos de difícil
julgamento (SWEENEY; SELL, 2008; BRUNNEGÅRD; LOHMANDER; VAN DOORN,
2012).
As técnicas instrumentais podem ser classificadas em diretas e indiretas
(TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007). Dentre os métodos
indiretos estão a nasometria e a técnica fluxo-pressão, utilizados no presente
estudo.
No que se refere à nasometria, Fletcher (1970), criou o primeiro instrumento
capaz de medir a razão entre a energia acústica oral e nasal durante a fala,
denominado TONAR. Com o princípio de fornecer medidas objetivas da nasalidade
de fala, a partir do quociente indicativo da nasalância, consagrou-se como um
método efetivo e não invasivo e com a vantagem de não envolver riscos ou
desconforto ao paciente. Com o avanço tecnológico, foi substituído pelo nasômetro
(FLETCHER; ADAMS; MCCUTCHEON, 1989), com suas subsequentes versões
atualizadas. A validade do nasômetro para quantificar a hipernasalidade já foi
demonstrada por inúmeros pesquisadores, resultando na aceitação e na utilização
1 Introdução e Revisão de Literatura
20
da nasometria tanto na clínica como na pesquisa (DALSTON; WARREN; DALSTON,
1991; HAAPANEN, 1992; TRINDADE; GENARO; DALSON, 1997; FUKUSHIRO;
TRINDADE, 2011).
A técnica fluxo-pressão, por sua vez, descrita originalmente por Warren e
Dubois (1964), permite estimar o funcionamento do mecanismo velofaríngeo a partir
do cálculo da menor área seccional do orifício velofaríngeo determinada pela medida
simultânea do fluxo nasal e das pressões oral e nasal geradas na fala. É o único
método capaz de quantificar as dimensões do orifício velofaríngeo na fala, mais
precisamente, a sua área de secção transversa de maneira não invasiva
(DALSTON, 2004; GENARO; YAMASHITA; TRINDADE, 2004; WARREN, 2004;
TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007). Valores de referência
indicam que áreas menores que 5 mm² são sugestivas de fechamento velofaríngeo
adequado, áreas de 5 a 9 mm² indicam fechamento adequado para marginal, áreas
de 10 a 19 mm², fechamento marginal para inadequado e, áreas superiores a
20 mm², fechamento inadequado (WARREN, 1997).
Vários estudos já comprovaram a eficácia da cirurgia de retalho faríngeo
(CRF) sobre a fala, utilizando diferentes métodos de avaliação (YSUNZA et al.,
2004; ÅBYHOLM et al., 2005; ABDEL-AZIZ, 2007; SULLIVAN; MARRINAN;
MULLIKEN, 2010; FUKUSHIRO; TRINDADE, 2011; COLLINS et al., 2012; PATEL et
al., 2012; BARBOSA et al., 2013; NYBERG; PETERSON; LOHMANDER, 2014;
EZZAT et al., 2015; SETABUTR et al., 2015). Abdel-Aziz (2007), por exemplo, ao
avaliar a eficácia da CRF como único procedimento cirúrgico no tratamento da
fissura submucosa sintomática, mostrou alta incidência de sucesso cirúrgico com
89% dos casos com fechamento velofaríngeo completo, verificado por meio de
nasofaringoscopia.
Em estudo realizado no Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP, Fukushiro
e Trindade (2011) verificaram que a CRF foi efetiva em reduzir a nasalância da fala
e a área velofaríngea, determinada pela técnica fluxo-pressão, respectivamente, em
68% e 67% dos casos. Patel et al. (2012), ao estudar os resultados de fala de
pacientes com sequência de Robin, sindrômicos e não-sindrômicos, constataram
que a taxa de sucesso cirúrgico da CRF na correção da IVF foi de 97% para o grupo
não-sindrômico.
1 Introdução e Revisão de Literatura
21
Barbosa et al. (2013), ao compararem os resultados da CRF com a
veloplastia intravelar, observaram que o grupo com retalho faríngeo apresentou
adequação no fechamento velofaríngeo, sendo mais eficiente na redução da
hipernasalidade, ao passo que o segundo grupo apresentou resultados de
fechamento marginal para inadequado.
Há que se considerar, ainda, que apesar do benefício à fala, a literatura
aponta para a existência de complicações respiratórias relacionadas à CRF, em
função de sua natureza obstrutiva, tendo a respiração oral, o ronco e a obstrução
respiratória no sono como os sintomas mais relevantes (YAMASHITA; TRINDADE,
2008; MACLEAN et al., 2009; ABDEL-AZIZ; EL-HOSHY; GHANDOUR, 2011;
CARDIA et al., 2011; CAMPOS et al., 2015; EZZAT et al., 2015). Por outro lado,
estudo recente de Campos et al. (2015), mostrou, por meio da polissonografia, que a
apneia obstrutiva do sono é um achado frequente entre adultos de meia-idade com
fissura palatina reparada e que o tratamento da IVF com a CRF pode não ser o fator
ocasional.
Apesar da vasta literatura sobre os resultados da CRF no tratamento da IVF
na presença da fissura labiopalatina, observa-se poucos relatos comparando-se os
resultados entre diferentes tipos de fissuras palatinas. Um único estudo considerou o
tipo de fissura ao avaliar perceptivamente os resultados da CRF (ROESSINGH et al.,
2006). Os autores avaliaram a fala de 74 crianças, sendo 22 com fissura de lábio e
palato unilateral, 18 com fissura de lábio e palato bilateral, 17 com fissura isolada de
palato e 17 com IVF congênita (sem fissura) e observaram melhores resultados nas
crianças com fissura de lábio e palato unilateral e fissura isolada de palato quando
comparadas às que apresentavam fissura de lábio e palato bilateral. Os autores não
atribuíram esses resultados a nenhum fato específico.
Alguns estudos já compararam os resultados de fala entre os diferentes tipos
de fissura após a palatoplastia primária. Andersson et al. (2010), em seu estudo com
fissura isolada de palato, relacionaram a indicação da CRF após a palatoplastia
primária, com a gravidade da fissura, verificando que as crianças que apresentavam
fissura isolada de palato completa, ou seja, fissuras mais extensas, necessitaram da
cirurgia secundária com maior frequência do que aquelas que apresentavam fissuras
palatinas de menor extensão, caracterizada pela fissura isolada de palato mole. Da
mesma forma, Yang et al. (2013) observaram que a competência velofaríngea após
1 Introdução e Revisão de Literatura
22
a palatoplastia primária foi significantemente menor nas fissuras denominadas
completas, tanto bilaterais como unilaterais, quando comparadas com as fissuras
incompletas.
Resta, entretanto, comprovar se estas diferenças se mantêm após as
cirurgias secundárias de palato, mais especificamente, após o retalho faríngeo.
Dessa forma, pretendeu-se com o presente estudo, investigar os resultados
de fala após a CRF, comparando-se três tipos de fissuras já reparadas
primariamente: fissura de lábio e palato bilateral, fissura de lábio e palato unilateral e
fissura isolada de palato.
Levando em consideração que as fissuras labiopalatinas investigadas nesse
estudo apresentam condições anatômicas distintas, levantou-se a hipótese de haver
diferenças entre os resultados de fala de pacientes submetidos à CRF para a
correção da IVF.
As informações obtidas com o presente estudo são de extrema importância
na verificação dos resultados de fala de pacientes submetidos à CRF no HRAC-USP
e contribuirão no delineamento de estratégias para minimizar os distúrbios de fala,
no processo de orientação pré-operatória e no prognóstico da reabilitação dos
pacientes.
2 Objetivos
2 Objetivos
25
2 OBJETIVOS
Verificar a influência do tipo de fissura labiopalatina na efetividade da cirurgia
de retalho faríngeo para a correção da insuficiência velofaríngea.
3 Casuística e Métodos
3 Casuística e Métodos
29
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 CASUÍSTICA
O presente estudo transversal foi conduzido no Laboratório de Fisiologia do
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo,
após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
instituição, conforme parecer nº 816.215, CAAE: 33141914.7.0000.5441 (Anexo A).
Foram analisados, retrospectivamente, registros de prontuários de 290
pacientes com fissura envolvendo o palato, associada ou não à fissura de lábio,
regularmente matriculados na instituição. A quantidade de participantes foi definida
após planejamento amostral, considerando alfa 5%, poder do teste 80%, desvio
padrão 0,13 (FUKUSHIRO; TRINDADE, 2011) e uma diferença mínima de 0,08. Os
pacientes foram selecionados, por conveniência, entre aqueles que estiveram em
atendimento ambulatorial antes e após a cirurgia de retalho faríngeo, no Laboratório
de Fisiologia. Os pacientes foram subdivididos de acordo com o tipo de fissura
labiopalatina previamente reparada, sendo 105 participantes (57 do sexo masculino
e 48 do sexo feminino) com fissura de lábio e palato unilateral (FLPU), 73 (42 do
sexo masculino e 31 do sexo feminino) com fissura de lábio e palato bilateral (FLPB)
e 112 (32 do sexo masculino e 80 do sexo feminino) com fissura isolada de palato
(FP). A idade dos pacientes na ocasião da cirurgia variou de 6 a 48 anos na FLPU
(22±9 anos, em média), 8 a 40 anos na FLPB (22±8 anos, em média) e 6 a 52 anos
na FP (20±9 anos, em média).
Não foram incluídos no estudo, pacientes com incapacidade física e/ou
mental para compreender e realizar os exames, presença de sintomas respiratórios
alérgicos agudos ou crônicos que resultassem em congestão nasal ao exame,
diagnóstico de síndromes craniofaciais congênitas, como a Síndrome
Velocardiofacial, Síndrome de Appert, Síndrome de Crouzon, Sequência de Robin,
Síndrome de Down, entre outras, verificadas por meio de análise de prontuários, e
pacientes submetidos a outros procedimentos cirúrgicos após o retalho faríngeo que
pudessem interferir nos resultados de fala, como a correção de fístulas de palato,
3 Casuística e Métodos
30
cirurgias nasais, cirurgia ortognática ou até mesmo revisão cirúrgica do retalho
faríngeo.
3.2 PROCEDIMENTOS
Foram analisados os registros pré e pós-operatórios de pacientes que
realizaram a cirurgia de retalho faríngeo de pedículo superior na instituição e que
foram submetidos à avaliação nasométrica e aerodinâmica da fala, utilizando a
nasometria e a técnica fluxo-pressão, respectivamente. Os exames instrumentais
foram realizados pelos profissionais da instituição, segundo protocolo utilizado na
rotina do Laboratório de Fisiologia do HRAC/USP, durante os atendimentos
ambulatoriais dos pacientes, tendo a duração média de 40 minutos.
Os pacientes foram avaliados, em média, 3 dias antes da cirurgia de retalho
faríngeo e 17 meses, em média, após a cirurgia, variando de 7 a 65 meses.
A seguir, são descritas as técnicas instrumentais utilizadas no estudo.
3.2.1 Avaliação nasométrica da função velofaríngea
A nasalidade da fala foi estimada pela medida da nasalância, utilizando-se
um nasômetro, modelo 6200-3 (Kay Elemetrics Corp.). A nasalância é uma uma
grandeza física que corresponde à quantidade de energia acústica na cavidade
nasal durante a fala de sons exclusivamente orais (FLETCHER; ADAMS;
MCCUTCHEON, 1989; TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007). O
instrumento é constituído de dois microfones situados um de cada lado de uma
placa de separação sonora que é posicionada acima do lábio superior do paciente.
Para manter o conjunto em posição é utilizado um aparato em forma de capacete,
conforme ilustra a Figura 1. Os sinais do componente nasal da fala são captados
pelo microfone posicionado no lado superior da placa e os sinais do componente
oral da fala são captados pelo microfone posicionado inferiormente à placa. Os
sinais são filtrados, digitalizados e analisados por um software específico, à medida
que os estímulos de fala são lidos na tela do computador.
3 Casuística e Métodos
31
Para o cálculo da nasalância utiliza-se a razão numérica entre a energia
acústica nasal e a energia acústica total (soma da energia acústica nasal e oral),
multiplicada por 100. Teoricamente, os resultados podem apresentar uma variação
de 0% (ausência de som pelo nariz) a 100% (todo som emergente pelo nariz).
Anteriormente a cada exame, o sistema é calibrado de acordo com a fonte sonora
apresentada pelo aparelho (KAY ELEMETRICS, 2003). É indicado que o microfone
seja colocado a uma distância de 30 cm perpendicularmente ao nasômetro e os
microfones devem ser balanceados com ajuste de 50% (TRINDADE; YAMASHITA;
GONÇALVES, 2007).
Fonte: TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007.
Figura 1 - Esquema representativo da instrumentação para medida da nasalância (Nasômetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, NJ, USA)
Um conjunto de cinco sentenças padronizadas, contendo exclusivamente
sons orais, para identificar a presença de hipernasalidade foi utilizado como amostra
de fala: “Papai caiu da escada. Fábio pegou o gelo. O palhaço chutou a bola. Tereza
fez pastel. A árvore dá frutos e flores” (TRINDADE; GENARO; DALSON, 1997). Nos
casos em que os pacientes eram incapazes de realizar a leitura, foi solicitada a
repetição de cada frase após o examinador. São considerados para análise os
valores de nasalância médio da primeira emissão tecnicamente aceitável do texto,
ou seja, produzida sem erros e dentro do limite aceitável do equipamento (KAY
ELEMETRICS CORPORATION, 1994). O valor de 27% é utilizado como corte, ou
3 Casuística e Métodos
32
seja, valores de nasalância superiores a 27% são considerados indicativos de
hipernasalidade. Em estudo realizado no Laboratório de Fisiologia, esse valor foi
responsável por maximizar a sensibilidade e especificidade da nasometria em
identificar, respectivamente, a presença e ausência dos referidos sinais (ZUIANI,
1996; TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007).
3.2.2 Avaliação aerodinâmica da função velofaríngea
A avaliação aerodinâmica da fala foi realizada utilizando-se a técnica fluxo-
pressão (WARREN; DUBOIS, 1964), com o objetivo de estimar a função
velofaríngea durante a fala, a partir da medida da área seccional do(s) orifício(s)
velofaríngeo antes e após a cirurgia de retalho faríngeo. Utilizando o sistema
computadorizado PERCI-SARS (Microtronics Corp.), a técnica baseia-se no princípio
de que a área de secção transversa mínima de uma constrição, no caso, a área do
orifício velofaríngeo, pode ser obtida pela medida simultânea da diferença de
pressão existente entre os dois lados da constrição (pressão oral - pressão nasal) e
do fluxo aéreo que a atravessa (fluxo nasal). As pressões oral e nasal são captadas
por cateteres conectados a transdutores diferenciais de pressão. A área
velofaríngea, como é conhecida, é calculada durante a produção do fone plosivo
surdo [p], inserido no vocábulo “rampa”. Durante quatro a seis repetições sucessivas
da palavra, um cateter é posicionado na cavidade oral para a captação da pressão
oral, enquanto que para o registro da pressão nasal, um segundo cateter é mantido
em posição por um obturador (rolha), ajustado na narina de menor fluxo aéreo,
criando-se uma coluna de ar estática. O fluxo aéreo nasal é mensurado por um tubo
plástico posicionado na narina de maior fluxo (identificada ao espelho de Glatzel), o
qual é conectado a um pneumotacógrafo aquecido ligado a um transdutor de
pressão. Os sinais dos três transdutores (pressão nasal, pressão oral e fluxo nasal)
são enviados ao sistema e analisados por software específico. A configuração do
sistema é apresentada na Figura 2.
A área de secção transversa do orifício velofaríngeo é então calculada,
utilizando a equação: A = V/k [2 DP/d]1/2, onde A = área velofaríngea, em cm2; V =
fluxo aéreo nasal, em ml/s; k = 0.65; DP = diferença entre a pressão oral e a pressão
3 Casuística e Métodos
33
nasal, em dinas/cm2; d = 0.001 g/cm3 (densidade do ar). Para fins de análise, são
considerados os valores médios de quatro a seis produções.
Fonte: TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007.
Figura 2 - Instrumentação para a determinação da área do orifício velofaríngeo (Sistema PERCI-SARS, MicrotronicsCorp.,Chapel Hill, NC, USA)
3.3 FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS
A nasalância está expressa em porcentagem. Os valores obtidos antes e
após a cirurgia de retalho faríngeo foram comparados ao limite superior de
normalidade de 27%, estabelecido em estudo desenvolvido no Laboratório de
Fisiologia do HRAC/USP em falantes do Português Brasileiro (TRINDADE;
GENARO; DALSON, 1997). Assim, valores de nasalância superiores a 27% foram
julgados como indicativos de hipernasalidade, resultante de disfunção velofaríngea
residual.
A área velofaríngea está expressa em mm2. A partir dos valores obtidos
antes e após a cirurgia, o fechamento velofaríngeo foi classificado de acordo com
critério proposto por Warren (2004): valores de 0 a 4,9 mm2 = fechamento
velofaríngeo adequado, 5 a 9,9 mm2 = fechamento adequado para marginal, 10 a
19,9 mm2 = fechamento marginal para inadequado e, ≥20 mm2 = fechamento
inadequado.
3 Casuística e Métodos
34
A diferença entre os valores de nasalância pré e pós-operatórios foi
verificada em cada tipo de fissura labiopalatina, por meio do teste t pareado. Nas
condições pré e pós-operatória, para verificar as diferenças entre os três tipos de
fissura labiopalatina (FLPU x FLPB x FP), utilizou-se a ANOVA e, no caso de
significância estatística, o teste Tukey para as comparações múltiplas.
A área velofaríngea pré e pós-operatória foi analisada por meio do teste de
Wilcoxon, em cada tipo de fissura labiopalatina. A comparação intergrupos (FLPU x
FLPB x FP), antes e após a cirurgia, foi verificada por meio do teste de Kruskal-
Wallis (SHESKIN, 2003).
Em todas as análises, o nível de significância adotado foi de 5%.
4 Resultados
4 Resultados
37
4 RESULTADOS
4.1 AVALIAÇÃO NASOMÉTRICA DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA
A Tabela 1 mostra os resultados da avaliação nasométrica antes e após a
cirurgia de retalho faríngeo nos 290 pacientes avaliados, subdivididos de acordo
com o tipo de fissura labiopalatina, sendo 73 pacientes com FLPB, 105 com FLPU, e
112 com FP. No pré-operatório, os valores médios (±DP) de nasalância obtidos
foram de 40 (±10%) para FLPB, 39 (±11%) para FLPU e 44 (±10%) para FP, com
diferença significante entre os grupos FLPU x FP e entre FLPB x FP. A Tabela 2
apresenta com detalhes, a análise da comparação entre os grupos. Os três valores
médios obtidos para cada tipo de fissura apresentaram-se acima do valor limite de
normalidade (27%), confirmando a hipernasalidade prévia à cirurgia de retalho
faríngeo.
Após a cirurgia, os valores médios de nasalância reduziram para 25 (±11%),
24 (±13%) e 26 (±13%), respectivamente, para os grupos FLPB, FLPU e FP, não
havendo diferença entre os mesmos (Tabelas 1 e 2). As médias finais dos três
grupos encontraram-se abaixo de 27%, indicando ausência de hipernasalidade após
a cirurgia.
A Tabela 1 apresenta, ainda, a comparação entre os valores pré e pós-
operatórios em cada tipo de fissura, analisados de forma independente,
verificando-se diferença significante nos três grupos. Estes resultados são ilustrados
na Figura 3.
A análise individual dos dados após a cirurgia mostrou que a proporção de
pacientes com valores de nasalância dentro da normalidade foi de 58% (42/73) para
o grupo FLPB, 62% (65/105) para o grupo FLPU e 59% (66/112) para o grupo FP.
4 Resultados
38
Tabela 1 - Valores médios (desvio-padrão), mínimos, máximos da nasalância e diferença média (DIF), obtidos antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos grupos com fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Tipo de Fissura
Nasalância (%)
Média (DP) Valor Mínimo Valor Máximo
PRÉ PÓS DIF PRÉ PÓS DIF PRÉ PÓS DIF
FLPB (n=73)
40(10)* 25(11)* -15(12)
12 6 -51
64 51 6
FLPU (n=105)
39(11)* 24(13)* -15(13)
14 4 -48
67 56 13
FP (n=112)
44(10)* 26(13)* -19(13)
15 4 -48
66 56 14
Total (n=290)
41(11)* 25(12)* -16(13)
12 4 -51
67 56 14
*Diferença significante PRÉ x PÓS em FLPB, FLPU e FP (Teste t de Student - p<0,001)
Tabela 2 - Análise da significância entre os valores médios da nasalância pré e pós-operatórios nos três tipos de fissuras labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Condição Análise Valor de p Interpretação
PRÉ FLPB x FLPU 0,968* não significante
FLPB x FP 0,006* significante
FLPU x FP <0,001* significante
PÓS FLPB x FLPU x FLPU 0,444# não significante
* Teste de Tukey # Teste ANOVA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
FLPB FLPU FP
Nasalância (%) PRÉ Nasalância (%) PÓS
4 Resultados
39
Figura 3 - Valores médios de nasalância nos três tipos de fissuras: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP), antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo
4.2 AVALIAÇÃO AERODINÂMICA DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA
Do total de 290 pacientes, 208 realizaram a avaliação aerodinâmica da
função velofaríngea, sendo 49 pacientes com FLPB, 72 com FLPU e 87 com FP. Em
82 participantes, não foi possível obter os parâmetros de pressão nasal e oral
necessários ao cálculo da área velofaríngea, em função da presença de articulação
compensatória na produção do fone [p].
A Tabela 3 apresenta os resultados da avaliação aerodinâmica antes e após
a cirurgia de retalho faríngeo. Antes da cirurgia, os valores medianos da área
velofaríngea foram de 34,30 mm² para FLPB, 50,05 mm² para FLPU e 75,90 mm²
para FP, não havendo diferença estatística entre os mesmos. Nos três grupos, os
valores medianos sugeriram fechamento velofaríngeo inadequado (≥20 mm2) prévio
à cirurgia.
Após a cirurgia, as medianas observadas foram de 1,00 mm2, 0,60 mm2 e
1,60 mm2, respectivamente, para FLPB, FLPU e FP, sem diferença entre os três
grupos, conforme demonstram as Tabelas 3 e 4. As medianas pós-operatórias dos
três grupos apresentaram valores de área velofaríngea indicativos de fechamento
velofaríngeo adequado (<4,9 mm2).
A comparação entre os valores pré e pós-operatórios da área velofaríngea,
em cada tipo de fissura, demonstrou diferença significante nos três grupos
estudados. Estes resultados podem ser observados na Figura 4.
A análise individual dos dados pré e pós-operatórios, de acordo com o grau
de fechamento velofaríngeo estimado a partir do valor da área velofaríngea é
apresentada na Tabela 5. Antes da cirurgia, as proporções de casos com
fechamento velofaríngeo adequado foram de 27%, 6% e 12%, respectivamente,
para FLPB, FLPU e FP. Após a cirurgia, as proporções de casos com fechamento
velofaríngeo adequado aumentaram para 78%, 75% e 72%, respectivamente, para
FLPB, FLPU e FP. As categorias intermediárias (AM e MI) também apresentaram
proporções semelhantes de casos entre os três tipos de fissuras.
4 Resultados
40
Tabela 3 - Valores medianos, dos quartis e diferença média (DIF) da área velofaríngea, obtidos antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos grupos com fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Tipo de Fissura
Área Velofaríngea (mm²)
Mediana 1º Quartil 3º Quartil
PRÉ PÓS DIF PRÉ PÓS DIF PRÉ PÓS DIF
FLPB (n=49)
34,30* 1,00* -21,60
4,55 0,25 -77,80
80,00 4,05 -1,60
FLPU (n=72)
50,05* 0,60* -44,30
15,85 0,20 -79,65
80,00 4,98 -11,30
FP (n=87)
75,90* 1,60* -60,90
30,10 0,40 -79,30
80,00 7,20 -27,30
Total (n=208)
61,70* 1,15* -48,35
17,98 0,20 -79,28
80,00 5,10 -11,38
*Diferença significante PRÉ x PÓS em FLPB, FLPU e FP (Teste de Wilcoxon - p<0,001).
Tabela 4 - Análise da significância entre os valores medianos da área velofaríngea pré e pós-operatórios nos três tipos de fissuras labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Condição Análise Valor de p Interpretação
PRÉ FLPB x FLPU x FLPU 0,201* não significante
PÓS FLPB x FLPU x FLPU 0,124* não significante
* Teste Kruskal Wallis.
4 Resultados
41
Figura 4 - Boxplot da área velofaríngea (em mm2) obtida antes (PRÉ) e após
(PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos três tipos de fissuras labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Tabela 5 - Proporção (número) de pacientes de acordo com a classificação atribuída ao fechamento velofaríngeo na avaliação aerodinâmica, antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia de retalho faríngeo, nos três tipos de fissuras labiopalatinas: fissura de lábio e palato bilateral (FLPB), fissura de lábio e palato unilateral (FLPU) e fissura isolada de palato (FP)
Fechamento Velofaríngeo
% Pacientes (n)
FLPB FLPU FP
PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS
A 27% (13) 78% (38) 6% (4) 75% (54) 12% (10) 72% (63)
AM 4% (2) 6% (3) 11% (8) 6% (4) 2% (2) 4% (4)
MI 2% (1) 6% (3) 14% (10) 12% (9) 6% (5) 12% (10)
I 67% (33) 10% (5) 69% (50) 7% (5) 80% (70) 12% (10)
Total 100% (49) 100% (49) 100% (72) 100% (72) 100% (87) 100% (87)
A= adequado; AM= adequado-marginal; MI= marginal-inadequado; I= inadequado.
5 Discussão
5 Discussão
45
5 DISCUSSÃO
A comunicação oral é indispensável para que o indivíduo possa alcançar
uma comunicação plena e ser bem compreendido. Um comprometimento na fala
pode afetar as interações sociais, impedindo uma pessoa de transmitir seus
pensamentos e sentimentos de forma efetiva. A dificuldade de comunicação pode
trazer diversos comprometimentos, dentre eles, o afastamento social (GRACIANO;
TAVANO; BACHEGA, 2007).
Neste sentido, o comprometimento da fala na presença da fissura
labiopalatina se dá, na grande maioria dos casos, pela alteração no funcionamento
do mecanismo velofaríngeo, que é fundamental para o desenvolvimento de uma
ressonância oronasal equilibrada. A falha nesse mecanismo pode comprometer a
fala de diversas maneiras.
O correto diagnóstico das alterações da fala é fundamental para definir o
tratamento do paciente com fissura e a avaliação perceptivoauditiva é considerada o
“padrão ouro” para o diagnóstico da disfunção velofaríngea (SELL, 2005;
SWEENEY; SELL, 2008). Porém, as experiências pessoais de cada ouvinte podem
determinar a maneira pela qual a fala do indivíduo é percebida, gerando diferenças
entre avaliadores mesmo treinados.
Estudo anterior da presente autora verificou a maneira pela qual o paciente é
ouvido pelos indivíduos da sociedade de uma forma geral, fora do ambiente
terapêutico, utilizando a análise perceptivoauditiva da inteligibilidade de fala avaliada
por cinco diferentes ouvintes, sendo, um fonoaudiólogo experiente e um não
experiente na área de fissura; um profissional de outra área com experiência na área
de fissura e dois leigos na área de fissura. O avaliador mais experiente apresentou
maior rigor em analisar as amostras de fala, verificando maior proporção de casos
com inteligibilidade de fala ruim, demonstrando que as experiências individuais
influenciam a maneira pela qual a fala do indivíduo é percebida (ANDREOLI, 2013).
Na prática clínica, esta subjetividade pode ser reduzida com o uso de avaliação
instrumental complementar, fornecendo dados quantitativos (DOTEVALL et al.,
2002; SWEENEY; SELL, 2008; FUKUSHIRO; TRINDADE, 2011; BRUNNEGÅRD;
LOHMANDER; VAN DOORN, 2012).
5 Discussão
46
Os métodos instrumentais como a nasometria e a técnica fluxo-pressão são
indicados com o objetivo de realizar um diagnóstico mais preciso das alterações do
mecanismo velofaríngeo, além de servir como ferramenta para planejar os
procedimentos futuros, como a escolha do melhor método cirúrgico.
Esses dois métodos de avaliação foram os empregados no presente estudo
e estão sendo utilizadas há, aproximadamente, 20 anos em estudos e na rotina do
Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP, conferindo ao grupo de pesquisadores
experiência considerável na interpretação dos resultados (ARAÚJO, 2015).
Considerando que o retalho faríngeo é a técnica cirúrgica mais utilizada para
a correção da IVF, é de interesse da população científica o estudo acerca dos seus
resultados relacionados aos aspectos de fala e respiração (ARMOUR et al., 2005;
DAILEY et al., 2006; ABDEL-AZIZ, 2007; SULLIVAN; MARRINAN; MULLIKEN, 2010;
FUKUSHIRO; TRINDADE, 2011; CAMPOS et al., 2015; EZZAT et al., 2015).
Entretanto, em função da escassez de relatos comparativos entre os diferentes tipos
de fissura quanto aos resultados de fala após a CRF, este foi o objeto de estudo do
presente trabalho.
Em estudo do mesmo grupo de pesquisadores (FUKUSHIRO; TRINDADE,
2011), os resultados de fala do retalho faríngeo foram avaliados em mais de 200
casos, incluindo pacientes com fissura e, ainda, IVF na ausência de fissura palatina,
utilizando a metodologia do presente trabalho. A partir deste estudo, clínicos,
pesquisadores e os próprios autores verificaram a necessidade de se conhecer
também a influência do tipo de fissura pré-existente sobre os resultados de fala. As
impressões clínicas apontavam para resultados diversos que precisavam ser
comprovados por meio de estudo controlado. Desta forma, o presente estudo é uma
continuidade desta série de estudos a respeito das repercussões do retalho faríngeo
sobre a respiração e a fala, que o Laboratório vem desenvolvendo há algum tempo.
Assim, foram analisados os resultados das avaliações nasométricas e
aerodinâmicas da fala de 290 pacientes agrupados de acordo com o tipo de fissura
que acomete o palato, realizadas na rotina ambulatorial pré e pós-cirurgia de retalho
faríngeo, no Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP. Ressalte-se que, para compor
esta amostra representativa da população estudada, foram analisados os casos
atendidos na rotina do Laboratório em um período de aproximadamente 20 anos
(1995 a 2015). Foram incluídos somente aqueles pacientes que apresentaram
5 Discussão
47
exames instrumentais tecnicamente aceitáveis e atenderam ao retorno após um ano
da cirurgia, período em que as possíveis mudanças na fala, provocadas pela
cirurgia, estarão bem estabelecidas. É fato que a avaliação perceptivoauditiva foi
aplicada a todos os participantes na rotina de atendimentos, entretanto, não foi
considerada para a análise do presente estudo, por se tratar de avaliação presencial
realizada por um único avaliador, sem que a concordância intraexaminador fosse
verificada, apesar de sua extensa experiência.
No que se refere à idade dos participantes, a variação ocorreu de 6 a 52
anos, com idade média semelhante de 22, 22 e 20 anos, respectivamente, para os
grupos FLPU, FLPB e FP. A idade mínima de 6 anos se deu em função da
necessidade de colaboração do paciente para os procedimentos de avaliação
envolvidos no estudo. Adicionalmente, a CRF não é indicada em pacientes menores
de 5 anos, na Instituição. Com relação à idade máxima (48, 40 e 52 anos,
respectivamente, para FLPU, FLPB e FP), observou-se que nos três grupos, os
participantes de maior idade apresentavam idade igual ou superior a 40 anos,
mantendo uma certa homogeneidade entre os grupos.
Da mesma forma, a avaliação pós-operatória ocorreu em período médio
semelhante entre os três grupos (17, 16 e 17 meses, respectivamente, para FLPU,
FLPB e FP), eliminando-se a interferência da variável tempo de pós-operatório na
comparação dos resultados. Como já relatado, um fator a ser considerado na
realização da avaliação em longo prazo é que os aspectos de fala relacionados à
função velofaríngea (adequada ou não) estarão bem estabelecidos. Assim, pensou-
se que seria possível analisar o real efeito da cirurgia sobre a fala considerando este
tempo de pós-operatório, ainda que, na rotina do Laboratório, é previsto um retorno
inicial entre 6 e 9 meses após a cirurgia, com enfoque nos aspectos respiratórios e
de fala. Trabalho preliminar realizado por este mesmo grupo de pesquisadores
comparou as avaliações de fala 9 meses, em média, após a CRF, às tardias, de 79
meses, utilizando a avaliação nasométrica e aerodinâmica, não encontrando
diferença entre as mesmas (ANDREOLI et al., 2015).
Seguindo, assim, os critérios propostos para o presente estudo, todos os
pacientes foram submetidos à avaliação nasométrica, enquanto que um número
menor, de 208 indivíduos, estava apto a realizar a avaliação aerodinâmica, por
apresentar articulação compensatória no fone [p], que impede a mensuração dos
5 Discussão
48
parâmetros necessários ao cálculo da área velofaríngea. Esta é uma das limitações
da técnica fluxo-pressão já conhecida e relatada em trabalhos anteriores
(TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007; FUKUSHIRO; TRINDADE,
2011).
A análise dos dados da avaliação nasométrica demonstrou que houve
diferença entre os grupos já na condição pré-operatória, sendo que o grupo FP
apresentou uma nasalância média maior que os demais (44%). Apesar desse
resultado estatístico, os três valores obtidos (39% x 40% x 44%) são semelhantes
sob o ponto de vista clínico, ou seja, é pouco provável que um paciente com
nasalância de 39% apresente ressonância da fala, avaliada perceptivamente,
diferente daquele com escore de 44%. Para que a mudança seja perceptivamente
observada, a diferença entre os escores de nasalância deve ser superiores a 8
pontos percentuais (TRINDADE; YAMASHITA; BENTO-GONÇALVES, 2007).
Após a cirurgia, os valores de nasalância não apresentaram diferença
estatística entre os três tipos de fissuras, sendo importante destacar que as três
médias de nasalância pós-cirúrgicas estavam abaixo do valor limite de 27%,
comprovando a eficácia da cirurgia. Da mesma forma, a proporção de casos com
valores de nasalância normais no pós-cirúrgico também foi semelhante (58%, 62% e
59%). Diferentemente do que foi observado no presente estudo, Roessingh et al.
(2006) constataram resultados de fala piores nos grupos de crianças com FLPB
(n=18) e IVF congênita (n=17), quando comparados à FLPU e FP, avaliados por
meio de avaliação perceptiva combinada à avaliação nasométrica realizada em dois
fonemas para verificação de emissão nasal. Os diferentes métodos de avaliação
podem explicar essa diferença entre os estudos, ou até mesmo a quantidade de
pacientes analisados. A escala de classificação utilizada no estudo de Roessingh et
al. (2006) envolvia diversos aspectos perceptivos como emissão de ar nasal,
inteligibilidade e articulação compensatória, dificultando ainda mais a comparação
aos achados nasométricos do presente estudo.
De maneira semelhante ao que foi observado no presente estudo, outros
trabalhos já haviam apontado para uma redução significativa da nasalância após a
CRF. Haapanen (1992) encontrou uma proporção de 72% de redução da
nasalância, Zuiani et al. (1998) encontraram 60% e Fukushiro e Trindade (2011)
5 Discussão
49
verificaram 68% de redução, considerada significativa quando houve uma
diminuição em pelo menos 8 pontos percentuais na avaliação nasométrica.
Assim como na nasometria, os resultados obtidos pela avaliação
aerodinâmica do presente estudo também não mostraram diferença entre os
resultados dos três tipos de fissuras. O sucesso cirúrgico também pode ser
comprovado a partir dos valores medianos observados (abaixo de 4,9mm2),
indicativos de fechamento velofaríngeo adequado nos três grupos. Fato que reforça a
igualdade entre os resultados dos três grupos é a semelhança na proporção de casos
em todas as categorias de classificação da função velofaríngea (A, AM, MI e I).
Fukushiro e Trindade (2011) verificaram, igualmente, redução significativa
nos valores de área velofaríngea após a CRF, entretanto, obtiveram proporção de
apenas 48% de casos com valores de área sugestivas de fechamento velofaríngeo
adequado, enquanto que no presente estudo, a proporção média foi de 75%.
A partir dos resultados obtidos, a hipótese de haver diferenças entre os três
tipos de fissuras quanto aos resultados de fala após a CRF, à semelhança do que
ocorreu após a palatoplastia primária, para alguns estudos (ANDERSSON et al.,
2010; YANG et al., 2013) não foi confirmada. Para justificar este fato, especula-se
que dois fatores importantes estejam envolvidos. O primeiro reside no fato de todos
os pacientes do estudo apresentarem características semelhantes no pré-operatório,
pelo menos do ponto de vista acústico (nasometria) e aerodinâmico (técnica fluxo-
pressão). Assim, todos saem do mesmo ponto de partida ao serem submetidos a um
procedimento cirúrgico, apresentando o mesmo grau de alteração. A outra possível
explicação pode estar relacionada ao conceito da construção do retalho faríngeo
“sob medida”, ou seja, delineado para cada caso (SHPRINTZEN et al., 1979),
baseando-se no grau de movimentação das paredes laterais da faringe observado
ao exame nasofaringoscópico. Assim, com base neste conceito, todos os pacientes
com indicação para a CRF do presente grupo poderiam, teoricamente, atingir os
padrões de normalidade, independentemente do grau de fechamento velofaríngeo
pré-operatório.
É importante, ainda, destacar algumas limitações do presente estudo. A
primeira diz respeito ao fato de o cirurgião não ter sido uma variável controlada,
tendo em vista que a habilidade individual pode influenciar os resultados cirúrgicos.
No entanto, sabe-se que os cirurgiões envolvidos possuem uma longa experiência
5 Discussão
50
na realização da CRF. Estudo de Fukushiro e Trindade (2011) não observou
diferença ao se comparar os resultados de fala da CRF entre quatro cirurgiões da
mesma Instituição do presente estudo.
Outra variável não controlada foi a técnica cirúrgica utilizada na palatoplastia
primária. Ainda assim, acredita-se que esta pode ser uma variável de pouca
influência sobre os resultados, uma vez que os grupos apresentavam proporções
semelhantes de IVF residual à palatoplastia primária antes da CRF. Resta saber,
entretanto, se as questões técnicas envolvidas na CRF, no que se refere ao manejo
das estruturas do véu palatino, são influenciadas pela técnica cirúrgica utilizada
primariamente.
Por fim, há que se considerar a influência da idade por ocasião da cirurgia e
a fonoterapia pós-cirúrgica não analisadas no presente estudo. Fukushiro e Trindade
(2011) encontraram melhores resultados de fala do retalho faríngeo em pacientes
jovens (6 a 12 anos) quando comparados a adultos (acima de 30 anos). Da mesma
forma, encontraram resultados satisfatórios naqueles que relataram realização de
fonoterapia. Sabe-se, entretanto, que a obtenção de informação sobre o processo de
intervenção fonoaudiológica é baseada no relato de pacientes, que muitas vezes
desconhecem o enfoque terapêutico. Esta limitação somente poderia ser superada
por meio de estudos prospectivos longitudinais com controle rígido da intervenção
fonoaudiológica, ainda assim, sujeito a variações na dependência das respostas
individuais ao tratamento.
De modo geral, o presente estudo confirmou a eficácia da cirurgia para os
três tipos de fissuras, sem diferenças entre FLPB, FLPU e FP. O índice de insucesso
médio de 20% dos casos deve ser objeto de estudo de clínicos e pesquisadores.
Compreender os motivos pelos quais essa proporção de pacientes não se beneficia
com a CRF é um grande desafio para a equipe de reabilitação, assim como propor
tratamentos adicionais de sucesso.
Os resultados obtidos no presente estudo são importantes para a prática
clínica, fornecendo informações para equipe interdisciplinar e para os próprios
pacientes sobre o prognóstico da IVF e o processo reabilitador do paciente com
fissura labiopalatina.
6 Conclusões
6 Conclusões
53
6 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo permitem concluir que a cirurgia de
retalho faríngeo mostrou-se igualmente efetiva na correção da insuficiência
velofaríngea nos três tipos de fissuras labiopalatinas analisadas: FLPB, FLPU e FP.
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Anexo
Anexo
67
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do
HRAC-USP
Anexo
68