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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL / HYPERTENSION AND RENAL DISEASE

Diogo Rodrigues, Raquel Santos

Resumo

A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica tornou-a num grave

problema de saúde pública, em grande parte associado à obesidade e ao estilo de vida. Os

recentes consensos recomendam a avaliação da tensão arterial (TA) por rotina na infância, a

partir dos 3 anos, como forma de detectar precocemente anomalias da TA e motivar

intervenções, que podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovasculares, sobretudo na

vida adulta.

Palavras-chave: Hipertensão, infância, lesão de órgão-alvo, atitudes na tensão arterial elevada,

recomendações para o tratamento, crise hipertensiva.

Resume

Increasing prevalence of hypertension (HTN) in pediatrics’ ages has become a public health

issue, largely associated with obesity and lifestyle. Recent consensus recommend routine

measurement of blood pressure (BP) in childhood, starting from the age of 3 years, for early

recognition of BP abnormalities and early interventions that may reduce cardiovascular

morbidity and mortality later in life.

Keywords: Hypertension, childhood, target organ damage, management of high blood pressure,

recommendations for treatment, hypertensive crisis

Introdução

A prevalência crescente de hipertensão arterial (HTA) em idade pediátrica, na sua maioria

relacionada com as modificações no estilo de vida e a obesidade, levanta questões de saúde

pública e necessidade de rever atitudes de esforço conjunto1,2 para melhorar a sua deteção e

tratamento precoces.

Se no adulto a HTA constitui um dos principais fatores de risco cardiovascular e renal terminal,

a tensão arterial (TA) elevada durante a infância é preditora de HTA na idade adulta e de risco

pela mortalidade / morbilidade associada à lesão de órgão-alvo (LOA); o seu controlo precoce

pode reduzir a morbilidade cardiovascular futura. Apesar da preocupação com a gravidade da

HTA infantil, numa grande proporção não é detectada e persiste sem tratamento.

Definição e Classificação

Na criança, a TA aumenta de acordo com a idade, sexo e tamanho corporal. A definição de HTA

na idade pediátrica é baseada na normal distribuição da TA em crianças e adolescentes

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saudáveis e não no risco de evento adverso cardiovascular associadas a um valor único de TA do

adulto. Foram revalidadas como referência as US Task Force3 de 2004 (anexo 1), com percentis

de TA obtidos por método auscultatório em função do sexo, idade (1 aos 17 anos) e percentil de

estatura.

Considera-se hipertensão na criança a TA sistólica e/ou diastólica igual ou superior ao percentil

95 (P95) para idade, sexo e estatura, em pelo menos três ocasiões diferentes (tabela 1). Valores

tensionais entre P90 e P95 definem TA normal-alta. A HTA é classificada em grau 1 (P95-P99

mais 5 mmHg) e em grau 2 (>P99 mais 5 mmHg). Para adolescentes de ambos sexos com idade

superior a 16 anos, os consensos assumiram os valores absolutos dos adultos: TA normal-alta se

130-139/85-89 mmHg e HTA se ≥140/90 mmHg. A hipertensão sistólica isolada parece associada

a maior risco cardiovascular no jovem e merecer seguimento.

Tabela 1 - Classificação da Hipertensão em crianças e adolescentes

Categoria 0 – 15 anos Percentil de TAS e/ou TAD

≥16 anos Valores de TAS e/ou TAD (mmHg)

Normal < P90 <130/85 Normal-alta ≥ P90 a <P95 130-139/85-89

HTA grau 1 ≥ P95 a <P99 + 5 mmHg 140-159/90-99 HTA grau 2 >P99 + 5 mmHg 160-179/100-109 HSI TAS ≥ P95 e TAD < P90 ≥140/<90

HSI - Hipertensão Sistólica Isolada; TAS - Tensão Arterial Sistólica; TAD - Tensão Arterial Diastólica

Aspetos epidemiológicos

Por definição de TA superior ao P95, a prevalência de HTA em crianças saudáveis deveria ser

cerca de 5%. No entanto, a actual epidemia de excesso de peso / obesidade na criança tem

impacto na prevalência crescente de HTA. O risco de progressão da TA elevada para HTA é maior

nos rapazes adolescentes e em grupos com risco cardiovascular associado (obesidade, diabetes,

coartação aorta corrigida, HTA mascarada). Em Portugal, de acordo com os últimos trabalhos

publicados, a estimativa de prevalência de HTA varia entre 9,8% e 34%4,5.

I. Etiologia

Na criança predomina a HTA secundária, caracterizada por valores de TA muito elevados,

detectados em idade precoce e associados a risco elevado de morbilidade e mortalidade mas

cuja causa subjacente é potencialmente tratável (tabela 2). A causa renal, parenquimatosa e

renovascular, prevalece na etiologia da HTA em qualquer grupo etário pediátrico.

A TA é influenciada por múltiplos fatores, predominantemente poligénicos, com a

hereditariedade a condicionar variabilidade nos valores medidos. Existem síndromes raros de

hipertensão monogénica, típicos de idades precoces, que representam os extremos da

distribuição da TA e cujos genes responsáveis permitiram compreender o modo de ação de

fármacos anti hipertensores e realçaram a importância dos rins e das glândulas suprarrenais na

regulação da TA.

Tabela 2 - Causas mais comuns de HTA por grupo etário

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LACTENTES 1 - 6 ANOS 7 - 12 AN0S ADOLESCENTES Renovascular

(Trombose/estenose dos

vasos renais)

Malformação renal

Coartação da aorta

DBP

Neuroblastoma

Hipertensão intracraniana

Estenose artéria renal

Doença do parênquima renal

Neuroblastoma

Coarctação da aorta

Causas endócrinas

Tumor de Wilms

Fármacos

NF

Doença do parênquima

renal

Estenose da artéria renal

Causas endócrinas

Tumor de Wilms

Fármacos

HTA essencial

Distúrbios do sono

NF

HTA essencial

HTA da “bata branca”

Doença do parênquima renal

Fármacos

Consumos tóxicos

Eclâmpsia

Causas endócrinas

Distúrbios do sono

99% HTA Secundária 70-85% HTA Secundária 5-15% HTA Secundária

DBP displasia broncopulmonar; HT hipertensão; NF neurofibromatose

II. Factores de risco

O baixo peso ao nascer, a raça/etnia, a obesidade, a dislipidémia, a ingesta de sal na dieta e o

estilo de vida elevam o risco de HTA. Há indicadores que consideram a HTA um estado pró-

inflamatório, com marcadores de inflamação vascular plasmáticos e que modulam a TA desde

fases precoces da vida.

Do ritmo circadiano à lesão vascular

Fatores genéticos e ambientais, principalmente o ciclo dia-noite, têm influência na variação

circadiana da TA. Esta atinge um "pico" pelas 9 horas da manhã e cai para um valor mínimo em

torno das 3 horas da manhã. O tónus vascular, a resistência vascular periférica e a frequência

cardíaca fazem aumentar a TA nas primeiras horas da manhã e correspondem ao aumento da

actividade simpática com secreção de catecolaminas. As variações súbitas da TA são

condicionadas pelo coração e resposta vascular, mediadas pelas catecolaminas; a TA elevada

persistente está relacionada com a resposta renal, mediada pelo sistema renina-aldosterona,

potente vasoconstrior e que regula a absorção de sal e água.

As alterações neste equilíbrio hormonal e hidroelectrolítico condicionam a elevação da TA. A

HTA provoca alterações estruturais e funcionais no endotélio dos vasos, com repercussão

sobretudo ao nível do coração, cérebro e rim, as LOA. As sequelas da HTA iniciada na infância

podem não ser clinicamente relevantes antes da idade adulta, sendo fundamental a

monitorização sistemática da LOA perante valores de TA elevados.

Como avaliar e classificar a TA

É recomendada a medição da TA a todas as crianças a partir dos 3 anos. Se for normotensa,

deve ser reavaliada a cada 2 anos; se tem valores normais-altos sem LOA, deve haver

monitorização anual. Os valores obtidos devem sempre ser classificados de acordo com as

tabelas de referência para sexo, idade e estatura das US Task Force3. Confirmando-se HTA, deve

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ser efectuada investigação complementar e ponderada a orientação atempada para uma

unidade de referência.

Perante valores elevados de TA somente em consulta e sem LOA, falamos em HTA da “bata-

branca”; a situação oposta é denominada HTA “mascarada” sendo que em ambas a evolução

para HTA permanente é possível. A HTA ocasional pode ser reactiva (à dor, stress, choro,

agitação, toma de fármaco hipertensor, doença aguda) pelo que a TA deve ser reavaliada noutra

ocasião.

I. TA na consulta

É fundamental no rastreio e seguimento. O método auscultatório é o de referência e existem

recomendações para as condições de medição (tabela 3) e tabelas com valores de referência

(anexo 1).

Tabela 3 - Recomendações para medição da TA na consulta (adaptado de Consensos 20161)

Doente em repouso 3-5 minutos antes da medição (sem estar a chorar, mamar/comer ou falar)

Usar braçadeira com o tamanho de cuff adequado (largura = 40% do perímetro braquial; comprimento = 80-100% do perímetro braquial) (4 x 8 cm; 6 x12 cm; 9 x18 cm; 10 x 24 cm;…) Medir 3 vezes a PA, com intervalo de 3 minutos entre medições; utilizar a média das 2 últimas Medir a TA nos 4 membros na primeira medição; desde então, medir sempre no braço em que se verificou o valor mais elevado. Membro superior apoiado e artéria braquial ao nível do coração Recomenda-se o método auscultatório (fase I e V dos sons de Korotkoff são usadas para identificar a TAS e TAD respectivamente) No método oscilométrico, o aparelho utilizado deve estar validado; a detecção de HTA implica confirmação pelo método auscultatório Medir a TA a todas as crianças a partir dos 3 anos Avaliação da TA abaixo dos 3 anos se tiver condição que predisponha a HTA: . intercorrências neonatais e necessidade de cuidados intensivos (prematuridade, baixo peso); . doença renal; antecedentes familiares de doença renal; defeito congénito geniturinário; hematúria e/ou proteinúria; infecções urinárias;

. cardiopatia congénita;

. uso de fármacos hipertensores

. HT intracraniana suspeita ou comprovada

. doença sistémica associada a HTA

II. TA no domicílio6

Os valores de TA obtidos fora da consulta podem apoiar a avaliação de doentes com e sem

tratamento anti-hipertensor instituído. Recomenda-se a medição de manhã e à tarde durante

6-7 dias (tabela 4). Ao reproduzir a evolução diária da TA no ambulatório, parece ter maior

correlação com a lesão de órgão-alvo e reflectir factores de risco da TA (obesidade e história

familiar). Pode ajudar no diagnóstico da HTA de “bata branca” mas tem pouco valor na exclusão

de HTA “mascarada”.

Os valores de referência estão estabelecidos em p50 e p95, para maiores de 120 cm de estatura,

consoante o sexo; considera-se HTA se valores superiores a p95 para sexo e estatura.

Tabela 4 - Recomendações para monitorizar TA no domicílio (adaptado de Consensos 20161)

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Como medir Medição diária, matinal e vespertina, 3-4 dias consecutivos (de preferência 7 dias) Local calmo, repouso há 5 minutos, sentado, dorso e membros superiores apoiados Medir sempre 2 vezes, com intervalo de 1-2 minutos

Indicações Todos os doentes sob medicação anti-hipertensora Suspeita de hipertensão de “bata branca” Condição que requer controlo da TA apertado Estudos clínicos

III. TA ambulatória (MAPA)

A monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA)7 regista as variações da TA durante as

24 horas e a sua relação com a atividade física, ansiedade e o sono. Indicada sobretudo na

suspeita de hipertensão da “bata branca” e na avaliação da eficácia terapêutica (tabela 5). Os

valores obtidos têm melhor correlação com a existência de lesão de órgão.

As referências de TA normal na população europeia, para maiores de 5 anos ou de 120 cm de

estatura, distribuem-se de acordo com sexo em p50, p90 e p95 de média de TA diurna, nocturna

e de 24 horas. A queda normal da TA nocturna (superior a 10% da média diurna) define os

“dippers”; tal pode estar comprometido nos distúrbios do sono, obesidade, disfunção

autonómica, hipotensão ortostática, diabetes e doença renal crónica.

Tabela 5 - Recomendações para realização de MAPA (adaptado de Consensos 20161)

Contexto clínico Confirmar o diagnóstico de HTA antes de iniciar fármacos anti-hipertensores Excluir hipertensão de “bata branca” Suspeita de HTA “mascarada” Discrepância entre TA na consulta e TA no domicílio Diabetes mellitus Tipo 1 e 2 Doença renal crónica Status pós transplante renal, hepático ou cardíaco Obesidade mórbida com / sem distúrbio do sono Resposta hipertensiva durante a prova de esforço (possível HTA “mascarada”) Disfunção autonómica Suspeita de tumores secretores de catecolaminas, etc.

Durante o tratamento anti-hipertensivo Avaliar HTA resistente à terapêutica Monitorizar o controlo da TA em crianças com LOA Sintomas de hipotensão

Estudos clínicos

Diagnóstico

A abordagem deve ser individualizada, confirmando os valores de TA e classificando a HTA,

revendo antecedentes pessoais / familiares, factores de risco (tabela 6), sinais de HTA

secundária e de lesão de órgão8,9,10,11.

I. Antecedentes e exame objectivo

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Tabela 6 - Antecedentes e factores de risco para HTA na criança (adaptado de Consensos 20161)

Antecedentes familiares

HTA e doença cardiovascular Diabetes mellitus Dislipidémia e obesidade

Nefropatia hereditária (síndroma de Alport, poliquistose) Endocrinopatia hereditária (NEM tipo 2; tumores suprarrenal)

Síndromas associadas a HTA (NF, ET)

Antecedentes pessoais

Período neonatal (IG, peso, eventos) Crescimento estaturo-ponderal Infecções urinárias, Glomerulonefrite Vasculite sistémica Trauma abdominal, renal, SNC

Medicação com fármacos nefrotóxicos / HT (AB, VC, CO, AINE, CT, imunosupressores)

Comorbilidades (DM, Obesidade, Dislipidémia, LES,

Hipertiroidismo, síndrome de Cushing)

Sindromes associados a HTA (poliquistose, ET, S. Turner)

Antecedentes sociais e hábitos

Dieta (cafeína, suplementos) Actividade física / Sedentarismo Padrão do sono

Tabaco, álcool e substâncias ilícitas Actividade sexual / gravidez Stress / ansiedade / depressão

IG idade gestacional; AB antibióticos; VC vasoconstritores; CO contraceptivos; CT corticóides; AINE anti-inflamatórios

não esteróides; HT hipertensores; LES Lupus Eritematoso; NEM Neoplasias endócrinas múltiplas; NF

Neurofibromatose; ET Esclerose tuberosa;

A história familiar, cardiovascular ou de HTA, tem sido associada a variações hemodinâmicas

centrais e periféricas com LOA precoces e HTA mascarada, sobretudo primária. A vida fetal e os

eventos perinatais são momentos críticos na definição futura de risco cardiometabólico, a

chamada ”programação fetal de doença cardiovascular”; intervenções nestes períodos e nos

primeiros anos de vida são cruciais na modificação do risco.

Devem ser revistos valores prévios de TA, idade de apresentação da HTA, abordagens

terapêuticas prévias e actuais e complicações (da LOA ou da terapia). Na criança predomina a

HTA secundária e no adolescente a primária, sobretudo no obeso.

É fundamental actualizar os percentis de peso e estatura e procurar sinais de HTA secundária e

LOA (tabela 7).

Tabela 7 - Alterações ao exame objetivo na HTA (adaptado de Consensos 20161)

Exame Achados clínicos Sequela de HTA (LOA)

Aspecto geral Palidez Má progressão estatoponderal Obesidade Edema Fácies “cushingóide” Dismorfismos sindromáticos

Pele Exantema Neurofibromas Acantose nigricans

Olho Catarata Proptose Hemangioblastoma

Retinopatia hipertensiva

Abdómen Massa palpável Hepatosplenomegália Sopro abdominal

Cardiovascular Sopro cardíaco Taquicardia Pulsos femorais fracos

Hipertrofia do ventrículo esquerdo Falência do ventrículo esquerdo

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Genitais Virilização

Neurológico Hipertensão intracraniana Paralisia facial Hemiparésia pós-AVC

A precocidade do diagnóstico e da intervenção é fundamental para reduzir a morbilidade e

mortalidade cardiovascular associadas à HTA.

II. Exames complementares de diagnóstico

Confirmando-se HTA, o estudo complementar (tabela 8) deve ser equacionado, adaptado e

alargado individualmente. Os objectivos são definir a causa e identificar a presença e gravidade

da lesão de órgão-alvo (LOA). Os testes genéticos estão indicados perante doentes com níveis

plasmáticos de renina baixos e/ou com história familiar sugestiva de doença monogénica.

Tabela 8 - Investigação diagnóstica para a criança com HTA (adaptado de Consensos 20161)

Creatinina, ureia, ionograma e ácido úrico plasmáticos

Hemograma

Glicémia, colesterol (total, HDL e LDL) e triglicéridos

Urina tipo II com sedimento e urocultura

Microalbuminúria, proteinúria e ratio proteinúria / creatininúria

Radiografia tórax, ecocardiografia, ecografia renal (com doppler), fundoscopia

Ponderar outros exames em situações específicas (gasometria, renina / aldosterona, cortisol, ACTH,

adrenalina, dopamina, hormonas tiroideias, complemento, autoanticorpos, cintigrafia renal, TAC /

RM)

Lesão de orgão-alvo (LOA)

Os efeitos da TA elevada sobre os orgãos-alvo podem ser sub-clínicos, num processo contínuo

de doença vascular. É fundamental a sua monitorização sistemática desde o diagnóstico de HTA,

mesmo se medicada e controlada. Os critérios que definem LOA incluem o aumento de massa

cardíaca (com hipertrofia ventricular esquerda) e de perda proteica pelo rim e alterações nos

vasos de pequeno calibre (visível na retina e nas carótidas). As manifestações neurológicas estão

associadas ao efeito da HTA severa ou mantida sobre o cérebro.

Tratamento

No adulto, os estudos demonstram que o tratamento da HTA reduz o risco de evento

cardiovascular e melhora a sobrevida. Na criança, as atitudes visam limitar / reverter as LOA e a

progressão da doença renal crónica, tendo sido estabelecidos percentis-alvo da TA (tabela 9).

Tabela 9 - Objetivos de percentis da TA na criança com HTA (adaptado de Consensos 20161)

População geral 1

PA alvo

< P95 recomendado < P90 considerado (ou o menor valor tolerado)

Diabetes mellitus (DM) I ou II2

PA alvo

< P90 recomendado < P75 se DRC sem proteinúria < P50 se DRC com proteinúria

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Doença renal crónica (DRC)2

PA alvo

< P75 se DRC sem proteinuria < P50 se DRC com proteinuria

1Em adolescente maior de 16 anos, o valor de referência é o do adulto 140/90 mmHg 2Em adolescente maior de 16 anos, o valor de referência é o do adulto 130/80 mmHg

I. Medidas NÃO farmacológicas

A intervenção sobre as condições de estilo de vida (tabela 10)1,12 associadas à TA elevada é

recomendada se HTA ou TA normal-alta. Devem ser revistas e reforçadas em todo o momento,

no diagnóstico ou sob tratamento farmacológico pois a sua aplicação pode normalizar a TA ou

diminuir a necessidade / dose de fármaco. Implica a colaboração familiar numa mudança

conjunta de apoio à criança.

Tabela 10 - Recomendações de estilo de vida para reduzir TA (adaptado de Consensos 20161)

Modificações dietéticas: refeições regulares em fracções equilibradas; diminuição do consumo de açúcar e gordura saturada; consumo de fruta e vegetais; limitação da ingestão de sódio a 1,2g/dia (4-8 anos) e a 1,5g/dia (> 8 anos)

Controlo do peso: IMC < p85 Actividade física aeróbica regular: 30-60 minutos por dia Limitação das atividades sedentárias: menos de 2 horas por dia “Higiene” do sono: descanso de pelo menos 8 horas por noite; rotina do adormecer; excluir síndroma da apneia obstrutiva do sono Evicção de substâncias nocivas (tabaco, cafeína, álcool e substâncias ilícitas)

II. Tratamento farmacológico

Não é somente o valor da TA que define a necessidade da abordagem terapêutica. A opção é

medicar quando: HTA secundária, HTA sintomática, LOA hipertensiva, DM 1 ou 2, DRC, HTA

persistente sem resposta a um ano de intervenção não farmacológica e TA normal-alta com LOA

hipertensiva.

Em Pediatria esta é sempre uma opção condicionada pela ausência de estudos controlados de

eficácia-segurança dos fármacos, sua farmacocinética e dos efeitos do seu uso prolongado. A

maioria dos regimes terapêuticos usados é extrapolada do adulto.

O fármaco (tabela 11) escolhido deve ter posologia cómoda (máximo 2 tomas ao dia), ser

iniciado na menor dose recomendada e titulado até se atingir a TA-alvo, dose máxima ou

presença de efeitos adversos; estes motivam a associação ou substituição por outro fármaco

podendo ser utilizado o algoritmo “ABCD”:

- 1ª linha: “A” (IECA/ARA II) ou “B” (ß bloqueante) pois a criança responde bem ao bloqueio do

sistema renina-angiotensina;

- 2ª linha: A ou B com C (Bloqueador canais Cálcio) ou D (Diurético);

- 3ª linha: A+C+D ou B+C+D

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Tabela 11 – Antihipertensores usados em crianças e adolescente (adaptado de Consensos 20161)

Classe farmacológica

Fármaco Dose inicial (por dia)

Dose máxima (por dia)

Tomas

IECA Captopril 0.3-0.5 mg/Kg/dose 6 mg/kg (até 450mg) 2 a 3

Enalapril 0.08-0.6 mg/Kg/dia 40mg 1

Lisinopril 0.08-0.6 mg/Kg 40mg 1

Ramipril 1.5-6 mg/Kg 1

ARA II Losartan 0.7 mg/Kg até 50 mg 1.4 mg/Kg (até 100mg) 1 a 2

Irbesartan 75-150 mg 300mg 1

Valsartan 0.4 mg/Kg 40–80mg 1

Candesartan 0.16-0.5 mg/Kg 1

BCC Amlodipina 0.06-0.3 mg/Kg 5-10 mg 1

Nifedipina 0.25-0.5 mg/Kg 3 mg/Kg (até 120mg) 1 a 2

Felodipina 2.5 mg 10 mg 1

ß Bloqueante Atenolol 0.5-1 mg/Kg 2 mg/Kg (até 100mg) 1 a 2

Propranolol 1 mg/Kg 4 mg/Kg (até 640mg) 2 a 3

Metoprolol 0.5-1 mg/Kg 2 mg/Kg 1 a 2

αβ Bloqueante Labetolol 1-3 mg/Kg 10–12mg/Kg (até 1200mg)

2

Diuréticos Amilorida 0.4-0.6 mg/Kg 20 mg 1

Clortalidona 0.3 mg/Kg 2 mg/Kg (até 50 mg) 1

Furosemida 0.5-2 mg/Kg 6 mg/Kg 1 a 2

Hidroclorotiazida 0.5-1 mg/Kg 3 mg/Kg (até 200mg) 1

Espironolactona 1 mg/Kg 3.3 mg/Kg (até 100 mg) 1 a 2

Triantereno 1-2 mg/Kg 3-4 mg/Kg (até 300 mg) 2

Agonista α central Clonidina 0.2 mg/Kg 2.4 mg 2

Bloqueante α periférico

Doxazosina 1 mg 4 mg 1

Prazosina 0.05-0.1 mg/Kg 0.5 mg/Kg 3

Vasodilatador Hidralazina 0.75 mg/Kg 7.5 mg/Kg (até 200mg) 4

Minoxidil 0.2 mg/Kg 50–100 mg 1 a 3 IECA Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; ARA II Antagonistas dos recetores da angiotensina II; BCC

Bloqueadores dos canais de cálcio; β-bloq Antagonistas β-adrenérgicos.

A escolha deve ter em conta (1) a causa da HTA e comorbilidades, (2) acção do fármaco na

hemodinâmica, na função cardíaca e renal, (3) os efeitos secundários, (4) as contra-indicações à

sua utilização e (5) o valor económico.

Assim na DM ou DRC com proteinúria, o agente de primeira linha será um IECA ou um ARA II

pela capacidade de limitarem a proteinúria. Na enxaqueca ou coartação da aorta, a escolha recai

nos β-bloqueante ou BCC. O diurético é primeira escolha em doentes com HTA induzida por

corticóides.

Estão contra-indicados os β-bloqueantes na criança com asma ou diabetes e não são

recomendados IECA e ARA II a adolescentes grávidas ou que pretendem engravidar. Os

diuréticos e os β-bloqueantes devem ser evitados em atletas de alta competição, por alterarem

a performance e se considerarem substâncias dopantes. Pelos efeitos no metabolismo da glicose

e na resistência à insulina, os β-bloqueantes e os diuréticos tiazídicos devem ser evitados em

obesos e DM.

a) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)

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Inibem a conversão da angiotensina I em angiotensina II (AII), reduzindo os efeitos

vasoconstritores da AII e a libertação de aldosterona. Indiretamente, também diminuem a TA

por ação da vasopressina, fator natriurético auricular, prostaglandinas e da ativação simpática e

inibem a cinase II, com aumento das bradicininas plasmáticas (vasodilatadores). Os IECA têm

propriedades protetoras renais e cardiovasculares ao reduzirem a resistência arteriolar eferente

renal, melhoram a função endotelial e a remodelação dos vasos sanguíneos.

O captopril e o enalapril são utilizados com segurança e eficácia nas idades pediátricas. O

captopril tem uma semi-vida curta e os comprimidos podem ser reduzidos a pó/manipulados a

suspensão, o que facilita a sua utilização nos recém-nascidos e lactentes. Nas crianças mais

velhas deve preferir-se o enalapril.

São primeira linha terapêutica na DRC e DM (são anti-proteinúricos) e na obesidade

(demonstraram diminuir a incidência de diabetes e aumentar a sensibilidade a insulina). Estão

contra-indicados na gravidez (risco de oligo-hidrâmnio, hipotensão fetal grave, insuficiência

renal neonatal e morte neonatal), na estenose da artéria renal, bilateral ou em rim único e na

insuficiência renal aguda.

b) Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II)

A utilização pediátrica dos ARAII é recente. Inibem a ligação da AII ao subtipo AT-1 dos recetores

da All nos vasos sanguíneos e noutros tecidos; tal reduz a TA por inibir efeito vasoconstritor da

AII e a libertação de aldosterona.

O Losartan foi o primeiro ARAII aprovado para uso no adulto e é utilizado na pediatria.

c) Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)

São vasodilatadores diretos, que inibem a contração do músculo liso das paredes vasculares por

interferência no influxo de cálcio celular. A eficácia terapêutica e o perfil de segurança são

determinados pela afinidade relativa aos tecidos musculares (parede vascular, miocárdio). Das

suas três classes, as mais utilizadas em pediatria são as dihidropiridinas (amlodipina, nifedipina

e nicardipina) pela sua seletividade para o músculo liso arteriolar. Parecem ter propriedades

protetoras renais, melhorando o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração.

São primeira linha até exclusão de HTA de causa renovascular. Têm posologia prolongada, com

máximo de duas tomas ao dia. Os comprimidos de amlodipina podem ser reduzidos a pó e

nicardipina está disponível para uso endovenoso (alternativa ao nitroprussiato e ao labetalol no

tratamento da emergência hipertensiva). Devem ser evitados os BCC de ação rápida (nifedipina),

associados a sequelas cardiovasculares e neurológicas no adulto.

d) Antagonistas β-adrenérgicos (β-bloq)

Os β-bloqueantes são agora mais utilizados em associação, sobretudo se estão presentes LOA

cardíacas, limitando a função contráctil do coração.

e) Diuréticos

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Os diuréticos são úteis como terapêutica coadjuvante dos BCC e IECA, sobretudo em estados

hipervolémicos. Embora sejam eficazes, bem tolerados e baratos, o seu uso está condicionado

por: necessidade de monitorizar o potássio, magnésio e ácido úrico (com tiazidas e diuréticos de

ansa), risco de nefrocalcinose (diuréticos de ansa), perfil lipídico adverso e risco de hiperglicémia

(com tiazidas).

Crise hipertensiva

Não existe um valor absoluto que defina HTA severa; alguns autores sugerem o uso do valor 20%

superior à HTA grau II mas a subida súbita a valores menores também pode desencadear o

quadro. A presença de disfunção de órgão-alvo potencialmente fatal, distingue a EMERGÊNCIA

da URGÊNCIA hipertensiva 13,14.

Na sua maioria surge na HTA de causa 2ária e os sintomas mais comuns são náusea e vómito,

cefaleia, tonturas, convulsão, obnubilação, alterações visuais e paralisia facial. É mandatório o

exame neurológico com fundoscopia complementados com TAC/RM.

A situação de Urgência pode ser controlada com medicação oral em internamento ou sob

vigilância apertada mas a Emergência Hipertensiva obriga a permanência em cuidados

intensivos, sob monitorização contínua, com diminuição lenta da TA para limitar a LOA mas sem

risco de hipoperfusão de órgãos vitais. O ritmo de redução da TA não deve ser superior a 25%

do total previsto nas primeiras 6-8h, seguida de uma diminuição gradual da TA durante as 24-

48h seguintes. São opção terapêutica os fármacos endovenosos (tabela 12), em perfusão

contínua; o labetolol e o nitroprussiato de sódio são os mais utilizados. Após controlo da TA,

passa-se a fármaco oral.

Tabela 12 - Fármacos mais utilizados na crise hipertensiva (adaptado de Consensos 20161)

Fármaco Classe Via Dose

Nitroprussiato sódio

Vasodilatador direto

Perfusão IV

0.5-8 μg/kg/min

Labetalol α e β bloqueante 0.25-3 mg/kg/h

Nicardipina BCC 1-3 μg/kg/min

Clonidina α agonista central Bolus IV

2-6 μg/kg/dose

Furosemida Diurético de ansa 0.5-5 mg/kg/dose

Enalapril IECA 0.005-0.001 mg/kg/dose

Captopril IECA Oral

0.1-0.2 mg/kg/dose

Nifedipina BCC 0.25 mg/kg/dose

Minoxidil Vasodilatador directo

0.1-0.2 mg/kg/dose

Isradipina BCC 0.05-0.1 mg/kg/dose

Seguimento e prognóstico

De acordo com a causa da HTA, é aconselhado o seguimento periódico da criança em consulta,

provavelmente durante toda a vida.

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A medição de TA no domicílio e o MAPA complementam a vigilância e os acertos na abordagem

terapêutica. A avaliação da TA em consulta com pesquisa de LOA deve ser: 1) cada 6 meses se

HVE ou HTA de difícil controlo; 2) cada 6-12 meses se diabetes e/ou doença renal crónica; 3)

anual se retinopatia hipertensiva (para fundoscopia); 4) cada 1-2 anos se HTA controlada, sem

lesões de órgão.

Se há controlo tensional a medicação deve ser reduzida gradualmente. O reforço das medidas

de estilo de vida saudável deve ser constante, possibilitando o menor recurso a fármaco.

BIBLIOGRAFIA

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blood pressure in children and adolescents. Url: www.jhypertension.com

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14) Symons J. Approach to hypertensive emergencies and urgencies in children 2013. Url:

www.uptodate.com

ANEXO 1: Tabelas de percentis de TA de acordo com sexo, idade e estatura

(adaptado de Consensos 20161)

QUADRO 2 – TA para sexo feminino

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