Neuralgia Pós-Herpética:Etiologia, Prevenção,Mecanismos da Dor e

Tratamento

Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD

Hospital Meridional, Vila Velha Hospital, SAES, COOPANESTES

43ª Jornada de Anestesiologia do Sudeste Brasileiro34ª Jornada de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro

5ª Jornada de Dor do Sudeste Brasileiro

VARICELLA HERPES ZOSTER

Existem duas entidades dolorosas relacionadas ao Vírus Varicela Zoster

Herpes zoster

Neuralgia pós-herpética

• Permanece “dormente”

• Estado de imunodeficiência– reproduz no gânglio– transportado à terminação dos nervos

sensitivos– produz rush com vesículas

• Lesões mais intensas no imunodeprimido

Alterações na resposta imune celular, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos...

• Dermátomos entre T4-T10

• Divisão oftálmica do trigêmio

• Mais comum entre as mulheres 3:2

Watson, 1988

hipoestesia táctil

hipalgesia térmica

alodínea mecânica

1- Doentes em que há dor e poucas anormalidades neurológicas;

2 - Doentes com intenso comprometimento das sensibilidades dolorosa e térmica, mas com dor desencadeada por estimulação mecânica e

3 - Doentes com intenso comprometimento de todas as modalidades de sensibilidade.

• Dor aguda– evento identificado, resolução em dias ou

semanas– geralmente nociceptivo

• Dor crônica– causa geralmente de difícil identificação– duração indeterminada– nociceptiva e / ou neuropática

• Estimulação direta de nociceptores íntegros

• Transmissão através de nervos normais

• Pontada, dolorida, latejante– somática

• fácil de descrever, localizar

– visceral• difícil de descrever, localizar

• Lesão tecidual

• Tratamento– Opióides

– Adjuvantes

• Desordem nervosa periférica ou central

• Compressão, transecção, infiltração, isquemia, agressão metabólica

• Tipos variados– periférica, deaferentação, síndrome dolorosa

complexa regional

• Dor pode se estender além da lesão observada

• Descrita como queimação, formigamento, pontada, choque

• Manejo– opióides– adjuvantes / co-analgésicos geralmente são

necessários

–Queixas psíquicas• depressão• ansiedade• falta de lazer, etc

• Qualidade de vida–Queixa físicas

• dispnéia• constipação• astenia, etc

• Unidimensionais– VAS

• escala analógica visual

– ENV• escala numérica verbal

– Adjetival

• Multidimensionais– McGill e seus derivados

• Não aguardar investigação ou tratamento da doença

• Dor não tratada mudanças no sistema nervoso– prejuízo definitivo

• amplificação da dor

• Tratar causa subjacente (ex. radiação para neoplasia)

AINH + Drogas adjuvantes

Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes

Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes

Analgesia controlada pelo paciente

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

Escala Analgésica

Dor > 7

Dor 4 - 6

Dor 1 - 3

• Geralmente adultos – previamente infectados pelo vírus da varicela

• Concomitância– infecção– doença oncológica (linfoma)– estados de imunodeficiência

• Geralmente causa é desconhecida

Atividade do VHZ varia com a idade

• 1,2 a 4,8 pessoas/habitantes por ano

• 11,8 pessoas/habitantes com idade > 60 anos por ano

• 29,4 a 51,5 pessoas/habitantes contaminados com HIV por ano

Incidência aumenta com a idade

Prevalência e duração de NPH aumenta com a idade

Aproximadamente 10% permanecem com dor de 3 a 6 meses de duração*

*Jackson, 1997

• Dor mista– componentes nociceptivo e

neuropático

• Características– intensa

– queimor, coceira intensa ou lacerante

– choques elétricos paroxísticos

• Objetivos– minimizar o sofrimento analgesia

• opióides• anestésicos locais bloqueios

– prevenir ocorrência de NPH• anti-virais• adequada analgesia (bloqueios?)• uso de tricíclicos?• corticóides????

Distribuição de neuropatias em ambulatório de dor – HC FMB (1997)

Diagnósticos n %

Dor mielopática 33 15,5

Neuropatia pós-herpética 32 15,0

Dor simpaticamente mantida (SDCR II) 18 8,5

Lesão encefálica 14 6,6

Dor pós-laminectomia (mista) 8 3,8

Dor fantasma 5 2,3

Dor no coto de amputação + fantasma 4 1,9

Dor no coto de amputação 4 1,9

SDRC I 3 1,4

Outras neuropatias periféricas 92 43,2

Total 213 100,0

Teixeira, 1999

Comparação dos escores de dor com diversas situações

• Não há consenso do que é NPH

• Há falsa impressão de que a dor tende a melhorar com o tempo

• Características da dor semelhantes com o zoster agudo

• Dor > 3 meses = NPH (arbitrário)

• Dor neuropática

• Características– intensa– queimor, coceira intensa ou lacerante– choques elétricos paroxísticos

• Disestesia– lesão hipostesia– ao redor da lesão hiperestesia (alodínea)

• Autópsia de indivíduos com NPH– atrofia do corno dorsal– destruição da mielina e axônios de nervos

periféricos– infiltração de linfócitos em quatro segmentos

adjacentes ao afetado pelo vírus do zoster (22 meses após a infecção)

• Nociceptores “irritáveis”?

• Dor em queimação, contínua– antidepressivos tricíclicos

• amitriptilina e nortriptilina

– antidepressivos seletivos• fluoxetina não é melhor que placebo• venlafaxina e doloxetina

• Dor paroxística– CBZ– gabapentina e pregabalina

• Medidas potencialmente benéficas– neurolépticos

• haloperidol

– antagonistas NMDA• cetamina (também tópica)

– capsaicina– lidocaína tópica

• Dor refratária– bloqueio neurolíticos

Grupo de discussão AnestesiaDor

http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/

Grupo de discussão AnestesiaDor

http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/