Download - Herpes its 2011atualizado
Caso 1
Paciente com 35 vem a consult a com
queixa de ardencia vaginal principalmente
após a relação. Refere este quadro há
cerca de 3 anos e ter sido diagnosticada
como candidiase com uso constante de
creme vaginal e fluconazol com eventual
melhora.
Ao exame discretas fissuras junto ao
sulco interlabial
Caso 2
MSS, com 18 anos e queixa de ardencia
vulvar ha cerca de 3 dias associada
com lesões genitais tipo pequenas
bolhas. Refere quadro semelhante já
por 3 ocasiões . AS= Inicio com 16 anos
porem não observou este quadro no
parceiro
Ao exame vesiculas e área eritematosa
vulvar
InfectoGin/HC/UFPR
Caso 3
LG, 17anos com queixa de ardência e dor
vulvar iniciada há cerca de 3 dias
associada com linfadenopatia, febrícula
e astenia. Refere já ter ido ao médico e
ter recebido creme Fenergan com
melhora discreta.
Ao exame presença de extensas
ulcerações vulvares com processo
inflamatório secundário.
SETOR DE INFECÇÕES EM GO
Departamento de Tocoginecologia
HC /UFPR
ITS 2011
HERPES
SIGO
HSV = IMPORTÂNCIA
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
AUMENTO DO RISCO DE TRANSMISSÃO DO
HIV (2X) E DE TRANSMISSÃO PERINATAL ( 5X)
IMPACTO SOCIAL ( fidelidade )
TRANSMISSÃO PARA O RN
- 1 EM 3200 PARTOS
- COMPLICAÇÕES : DIST. AUDITIVOS, CEGUEIRA,
RETARDO PSICOMOTOR, MORTE,
Herpes Genital Fatores Relevantes
InfectoGin/HC/UFPR
Importância
Sintomas molestos
Oncogêneses (?)
Contaminação fetal
Incidência
1-2% da população nos sintomátiocos ( 20% nos a/oligossint)
500 mil casos/anos (EUA)
5-20:1000 na gestação
1:7500 neonatal
DADOS DE PREVALÊNCIA NO BRASILMoherdaui et cols.
PROPAGAÇÃO ASSINTOMÁTICAPARTICIPAÇÃO DO PACIENTE COMO PARTE
DA CONSULTA
9 ENTRE 10 NÃO SABIAM
QUE TINHAM HSV
PORQUE DIAGNOSTICAR O HSV?
EPIDEMIOLOGIA
MAIORIA SÃO ASSINTOMÁTICOS
TRANSMISSÃO MAIS FREQUENTE
ENTRE ASSINTOMÁTICOS
MANEJO NA GESTAÇÃO
HSV 2= AUMENTO DA TAXA DE
TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
NSC-UFPR
INOCULAÇÃOPápula
Vesícula
Ulceração
dolorosa
Mal estar
Febre
Linfadenopatia
Resolução
Recorrência
5 a 7 dias
3 a 7 dias
8 a 17 dias
38 a 56%
Herpes Genital Manifestações Clinicas
InfectoGin/HC/UFPR
HERPES GENITAL Infecção Primária
InfectoGin/HC/UFPR
Exposição•Vulva
•Vagina
•Colo
•Corrimento
•Desconforto
•Ardência/Dor
•Disuria
Pápula -> vesícula
-> úlcera dolorosa
•Linfadenopatia inguinal
•Malestar
•Mialgia
•Febre
2 – 14 d
Características das
Recorrências
•Lesões limitadas em
tamanho e número
•Apenas sintomas locais
DURAÇÃO MAIOR
(14 dias)
HSV
N.S.C. -UFPR
Tipos de Infecção
Transmissão => secreção materna em contato com feto
Maioria dos casos de infecção neonatal=> as mães não
sabiam que eram portadoras
Disseminação assintomática => 6 m pós-primo infecção
(terapia supressiva?)
CLÍNICA
SUB-CLÍNICA
Herpes: Diagnóstico
N.S.C. -UFPR
Citologia : PAP
T ZANCK
Biópsia
Imunofluorescência
Sorologia
Cultura
PCR
CH
ACURACIDADE DO DIAGNÓSTICO
CLINICO DE HSV
Herpes Genital Gestação
1º caso : 1934 (Bactinani & cols)
EUA: 1:7500 nascimentos
Transmissão Vertical
Transplacentária: Herpes congênito
Ascensão da cervix
Intraparto
HERPES GENITALTransmissão Perinatal
InfectoGin/HC/-UFPR
Fatores que aumentam a transmissão
Intra-uterina
Primo - Infecção
Materna
Múltiplas
lesões
RPM Eletrodos p/
Scalp Fetal
Herpes Genital e Gravidez
Freqüência da Transmissão Perinatal
HSV 2 Primário X Parto vaginal -> 50-60%
HSV 2 Recorrente X Parto vaginal -> 5%
HSV 2 Primário antes do parto -> 5%
Herpes Genital e GravidezManifestações Fetais
InfectoGin/HC/UFPR
Aborto espontâneo (50%)
Prematuridade (30%)
CIUR
Malformações congênitas
Hidroanecefalia
Corioretinite
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO
PRIMEIRO EPISÓDIOINÍCIO DA RECORRÊNCIA
DIÁRIO EM PESSOAS COM
ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA
Quando o paciente deveria
receber tratamento?
PRIMEIRO EPISÓDIO = TODOS
RECORRÊNCIA=
- Benefício clinico ( redução de 20 a 30% )
- Episódios Prolongados
HERPES GENITAL: Tratamento
InfectoGin/HC/UFPR
Tratamento do episódio primário
Nas recorrências tratar os sintomas: Dor, Infecção,
Outras DST / Ou nas intensas( “self treat” NO INICIO)
Recorrência freqüente (supressão)
Gestação c/recorrência = Tto. Supressivo após 36 s. até o
parto
Prevenir transmissão – educação
Lesões em imunossuprimidos
ANTI- HERPÉTICOS
Aciclovir 200mg vo 5x ao dia / 400MG 3 x dia
Valaciclovir 500mg vo 2x ao dia
Penciclovir 125mg vo 2x ao dia
PERÍODO DE TRATAMENTO
5 ou 10 dias
Imunossupressivo = meia-dose 6 meses
HERPES GENITAL: Tratamento
HSV = TERAPIA SUPRESSIVA
ACICLOVIR = 400 MG 2 X DIA
FANCICLOVIR= 250MG 2 X DIA
VALACICOVIR= 0,5 A 1 G 2 X DIA
Curta duração = Período de férias, lua de mel,
Longa duração ( não mais que 1 ano)
INDICAÇÃO = Recorrência freqüente(6 ou mais)
Aspecto psicológico
HSV X HIV
Recorrências Freqüentes / Lesões Exuberantes
Tratamento:
- ataque com Aciclovir EV 400mg 8/8hs
5 a 10 mg/Kg/ cada 8/8hs = 2 a 3 semanas
( até 45 mg/kg 8/8hs)
- manutenção Aciclovir 200mg/ 2Xdia/mais 3m
InfectoGin/HC/UFPR
Herpes Genital x HIV
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
Herpes Genital Manejo na Gravidez
Gestante com história de HSV sem lesão
Procurar lesões cuidadosamente
Parto vaginal
Observar RN – sintomas de HSV neonatal
Risco neonatal < 1:1000
Se com sintomas – s/n tratamento (aciclovir)
HSV X Gestação
Gestante com infecção herpética (lesões
presentes) ou com quadro suspeito de herpes
ao nascimento
Realizar CST
Cultura do RN ao nascimento (?)– repetir com 24 hs.
Observar RN para sintomas de HSV neonatal
Sintomas + = Aciclovir
HERPES GENITAL: Vacinas
Glicoproteina recombinante do HSV
Em dois estudos separados a vacina induziu
proteção significativa entre mulheres que
inicialmente eram HSV 1 e 2 negativas
(sorologia)
Não apresentou eficácia entre homens
Vacina mostrou-se segura e bem tolerada
Primeira demonstração de eficácia vacinal
HERPES GENITAL: Vacinas
Estudos duplo cego, randomizado, placebo-
controlado
Critérios de inclusão:
- Sem história de HSV-doença
- estudo X = pessoas soronegativas para HSV-1 e 2
- estudo Y = estatus sorológico desconhecido
Administração da vacina nos meses 0, 1 e 6
Seguimento: 2 anos
Eficácia: presença de doença herpética
Vaccine Efficacy p-value
73.2% 0.01
Vaccine Efficacy p-value
-10.9% 0.81
Men Women
Perc
enta
ge w
ithout
GH
D
Observation period [months] Observation period [months]
0 2010 30
85
90
95
100
VaccinePlacebo
0 2010 30
VaccinePlacebo
85
90
95
100
Study 1
New Genital Herpes Disease
HSV 1-/2- Subjects
ULCERAÇÕES GENITAIS:CARACTERISTICAS
PRINCIPAIS AGENTES: HSV, T.pallidum, H.ducreyi, C.granulomatis, C.trachomatis
SEMPRE AFASTAR HSV
Biopsiar as ulceras cronicas (>1m)
Sorologia p/ Sífilis, Pesquisa em C.E. ou Imunofl., Imunofl.p/ HSV, Cultura p/H.ducreyi =
EUA –Bacterioscopia/ Sorologia no tempo de 0 e 3 meses
Diagnóstico confirmatório difícil (nos EUA apenas 70% é
confirmado p/labt.)
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA ÚLCERA GENITAL
Anamnese e Exame físico
Lesões clinicas sugestivas de herpes ?SIM
Tratar
herpes
genital
NÃO
• Tratar sífilis, cancro
mole
• Iniciar tratamento para
donovanose
• Biópsia da lesão
Tratar sífilis e
cancro mole
SIMNÃODuração
> 4
semanas?
PN de DST/AIDS – MS 2006
ÚLCERAS / FERIDAS
Anamnese
Exame físico
> 1 mês ?
Não
Excluir causa prevalente no meio
Pensar sifiliticamente
Campo escuro / IF
Sorologia sífilis / HIV
Gram
Tratamento sindrômico / etiológico
Sim Citolologia / histopatologia
Excluir herpes genital
História (vesículas / recorrência)
Citologia /IF/ Biologia molecular
Tratar
CONDUTA FRENTE A QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
Diagnóstico diferencial de herpes
Herpes
Cancro duro
Cancro mole Sífilis
AIDS
Obter material da lesão:
Citologia(Tzank)
Imunofluorescência(HSV)
Bacterioscopia , C.Escuro
Sorologia:
VDRL, FTA-ABS
HIV
Acrescentar sorologia para HBsAg + HCV
> 4 sem
Biópsia/HistopatologiaImunofluorescencia(CL)
Linfogranuloma venéreo
Donovanose
Úlceras não DST/ Ca vulva
Biologia molecularCultura específica
*
ULCERAS GENITAIS :
TÓPICOS FUNDAMENTAIS:
VESÍCULAS
DOR
TEMPO DE EVOLUÇÃO
ULCERAS GENITAIS :
INVESTIGAÇÃO :
BACTERIOSCOPIA
COLOR. DE PAPANICOLAOU
CAMPO ESCURO
I.F. (Clamidia)
COLPOSCOPIA
BIÓPSIA
SOROLOGIA