HematologiaCasos Clínicos
Antonio de Almeida
Caso 1
Doente de 17 anos, sexo masculino, estudanteReferenciado por odinofagia, febre e fadiga há uma semanaSem resposta à antibioterapia
Exame Objectivo:
Pálido, sub-ictéricoAmigdaliteAdenopatias superficiais generalizadasPonta de baço palpável
Hemograma
Hb – 8,7 g/dl VGM – 96 flLeucócitos – 8100/l (N - 900 /l, L - 6300 /l)Plaquetas - 168 000 /l
Reticulócitos 216 x 109/L
Esfregaço: Policromasia, linfócitos activados
Teste de Coombs: + (complemento)
Outros exames ?
Caso 2
Doente de 73 anos, sexo masculino, viuvo, reformadoReferenciado por astenia acentuada e progressiva nos últimos 6 mesesAnemia e adenopatias cervicais e axilares
Hemograma:
Hb – 7 g/dl VGM – 112 flLeucócitos - 3200 /lPlaquetas – 80 000 /l
Biópsia ganglionar
Linfoma não Hodgkin do centro folicular (poliadenoptias)
Medulograma e Biópsia Óssea
Sugestivos de mielodisplasiaSem infiltração por linfoma
Outros exames a pedir
Anemia megaloblástica
• Deficiência de Vitamina B12 ou folato• Necessárias para replicação DNA• B12:
– Perniciosa– Íleo terminal– Má absorção– Vegetarianismo– Diphalotropum latum
• Folato:– Má nutrição– Má absorção– Aumento de consumo
Caso 3
• 70 anos• Sexo masculino
• Astenia– Hb 5.9 VGM 103 – Leuc 3,5– plq 37,000
Caso 3
• B12 / folato normais• Nega consumo de álcool / drogas• Função hepática normal• Função tiróideia normal
• Mielograma:
hipolobulacao
micromegas
Displasia eritroide
Sider anel
SMD
• Doença clonal• Incidência: 4 – 10 em 105 população
30 em 105 >70 anos• Citopénias / macrocitose• Progressão para LMA• Risco:
• Blastos• Citopenias• Citogenética
Anomalias cromossómicas Anomalias cromossómicas mais frequentes em mais frequentes em SMDSMD
0
2
4
6
8
10
12
14
16
n = 2,072 Prognóstico bom (OS ≥ 24 months)Prognóstico intermédio (OS 12–24 months)
Mau prognóstico (OS ≤ 12 months)
Pac
ien
tes
(%)
Haase D, et al. Blood. 2005. 106:232a.
OS = overall survival.
Prognóstico intermédio a mau
IPSS: Sobrevivência e progressão para LMA
Low
Int-1
Int-2
High
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718
anos
%
Sobrevivência100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718
anos%
LMAB
Greenberg P, et al. Blood. 1997. 89:2079–88.
9.4
3.31.1
0.2
5.7
3.5
1.2
0.4
Factores de risco
• Quimioterapia– Agentes alquilantes - Ch 7– Inibidores topoisomerase II – 11q23
• Benzeno– Tabaco– Ocupacional
• Radiação
• Tinta cabelo
• Risco familiar
Diagnóstico diferencial de anemia macrocítica
• Megaloblástica– B12– Folato
• Hipotiroidismo• Gravidez • Reticulocitose• Álcool / disfunção hepática• SMD
Caso 45 anos, sexo femininoAnaemia e esplenomegaliaMãe e avó materna com “anemia”
E/O Pálida e ictéricaesplenomegalia 2cm
Hb 8.4g/dl VGM 73.7fl, VGH 23.7pgReticulocitos 55.2 (1.57%)Ferritina 52Saturação transferrina 35%HbA2 3.7% HbF 16.7%Bilirubina 56µmol/l (2)
Anemia microcítica• Ferropénica
– Hemorragia: menstrual, GI– Má nutrição– Má absorção– Ferritina, capacidade total fixação ferro,
saturação transferrina
• Hemoglobinopatias– Talasémia: α e β– HbA2>3.5%
Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias
• Recessiva
• 2 genes β, 4 genes α
• Quantitativos: talasémias
• Qualitativos: drepanocitose, alta afinidade, instável
-Talasémia
Minor, intermédia, major•Minor: heterozigoto•Intermédia:
Homozigoto ++/++ ou ++/+
co-existência de -thalassaemia persistência hereditária de HbF (HPFH)
mutação promotor 5’ gene globinaHeterozigotia composta - talasémia e HPFH ou
- talasémia Heterozigotia - talasémia com ou -talasémia dominanter
•Major: homozigoto, dependente de tranfusões
Caso 5
• 63 anos, sexo feminino
• Astenia
• Hb 9,0, Leuc 328, plq 540
• Mielémia, bsaofilia
• Esplenomegalia 10cm
Imatinib
Caso 5
• Hidroxiureia para citoredução
• Inicia Imatinib
• 3 meses : resposta hematológica completa
• 6 meses: resposta citogenética completa
• PCR: 0.01% BCR-ABL
Sobrevivência aos 6 anos: 84%
Resposta citogenética completa
Resposta molecular major
100%
10%
1%
0.1%
0.01%
0.001%
0.0001%
BC
R-A
BL
%
1012
1011
1010
109
108
107
106Nú
mer
o d
e cé
lula
s le
ucé
mic
as
A percentagem de BCR-ABL reflete o número de células leucémicas
Resposta molecular completa
0,005%
100% Ph+
Resposta Hematológica Completa
Monitorização molecular
Resistência ao Imatinib
Outros mecanismos de resistência
• Duplicação de Ph
• Novas alterações oncogénicas
• Redução de Imatinib intracelular
– MRD – extrusão activa
– Incorporação reduzida
Novos inibidores do BCR-ABL
• Dasatinib:– Inibe BCR-ABL e Src– 300 x mais potente que Imatinib– Activo contra todas as mutações de BCR-
ABL menos T315I
• Nilotinib:– 20 x mais potente que Imatinib– Activo contra todas as mutações de BCR-
ABL menos T315I