Manuel Dolongo MD09/11/2017
FRACTURAS
EXPOSTAS
DEFINIÇÃO
Um osso fracturado que está em comunicação
através da pele com o meio exterior
CLASSIFICAÇÃO
1. Tamanho da ferida
2. Quantidade de tecido lesado
3. Presença ou ausência de lesão NV
4. Grau de contaminação
CLASSIFICAÇÃO TIPO I
Ferida limpa com <1 cm Ø
Padrão de fractura simples com
mínima cominuição
Lesão mínima de tecidos moles
CLASSIFICAÇÃO TIPO II
Laceração >1 cm Ø
Moderada lesão de partes moles
Media a alta energia
CLASSIFICAÇÃO TIPO III
Um segmento aberto com lesões extensas de
tecidos moles.
Incluídas lesões com mais de 8 h de evolução
CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIA
CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIB
Inadequada cobertura de
tecido mole; cobertura
com stripping periosteal
CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIC
Lesão vascular associada, que requer reparo
Cirurgia reconstrutiva para cobetura da pele
Grau 1 2 3A 3B 3C
Taxa de inf. 0-2% 2-7% 10-25% 10-25%
Cura da
fractura
21-28 28-28 30-35% 30-35%
Taxa de
amputação
10-50%
50%
Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after
open fracture. Clin Orthop Relat Res. 2005;433:205-11
A classificação e o número de comorbidades prevêem o
risco de infecção.
Idade >80A, fumador frequente, DM, malignidade,
insuficiência pulmonar, imunodeficiência sistémica.
MICROBIOLOGIA
A maioria das infecções agudas são causadas por
agentes patogênicos intrahospitalares.
Quando abertas por + de 2 sem, as feridas eram
propensas as infeções nosocomiais: Pseudomonas e
outras bactérias GN
Actualmente, a maioria das infecções de FX expostas
são causadas por GNR e GP Staph.
Cover the
wounds
quickly
Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection
during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1999;18:315-23.
USO DE ANTIBIÓTICOS
Revisão de Cochrane 2009 – “Antibióticos para
prevenção de infecção em fracturas expostas”
1106 participantes
8 estudos (5 RCT, 3 quasi-randomised)
O uso de antibióticos teve um efeito protector contra
infecção precoce com os que não usaram antibióticos
ou placebo
Que antibióticos?
1 st Gen ceph Aminoglicosidio PNC
GrauI #
GrauII # +/-
Grau III # # +/-
Grau IIIC # # #
(Gustilo, et al; JBJS 72A 1990)
BOA/BAPRAS guidelines para fx expostas
nos MI (2009)
Augmentin 1.2g até 1º dia de desbridamento (sealérgico a penicillina, clindamicina 600mg)
À indução de anestesia- Gentamicina 1.5mg/kg + teicoplanina 800mg- Vancomicina 1g
Pós-op continuar augmentin 1.2g até a cobertura da ferida ou máx. de 72 h
Quando e por quanto tempo?
Início mais precoce possível
TAXA DE INFECÇÃO• <3 horas 4.7 %• > 3horas 7.4%
Antibióticos Locais
Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of
1085 consecutive cases; J Bone Joint
Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.
OBJECTIVOS DO
TRATAMENTO 1. Preservar a vida
2. Preservar o membro
3. Preservar a função
Também….
Prevenir infecção
Estabilização de Fractura
Cobertura de partes moles
ESTÁGIO PARA CUIDADOS
DAS FRACTURAS EXPOSTAS
1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
Documentar as caracteristicas com precisão
Previne multiplos exames ou manipulações
Comunicação via fotografia digital foi mais útil
do que a comunicação verbal
1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
2. CIRURGIA PRIMÁRIA
Preservação da vida e do membro
Desbridamento do ferimento
Avaliação definitiva do membro
Estabilização da fractura
Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in
Children. Principles of Evaluation and Management.
JBJS-A. 2005;87:2784-2798.
Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles
of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.
47 G2/3 fxs at 4.8 months out….
• Menos de 5 hrs - 7% infecção
• Mais de 5 hrs - 38% infecção
1993, Bednar and Parikh…. No significant difference – 3.4% vs
9%; 82 open femoral/tibial fxs
2004 Ashford et al…. No significant difference – 11% vs 17%; pts
from the austrailian outback
2004, Spencer et al.... No significant difference – 10.1% vs 10.9%; 142
open long bone fxs from UK,
NÃO HÁ
DIFERENÇA
SIGNIFICATIVA
ANTES E
DEPOIS DAS 6
HORAS
O DESBRIDAMENTO CIRURGICO
É O PADRÃO DE CUIDADOS DE
TODAS AS FRACTURAS
EXPOSTAS
I&D NA SALA DE CIRURGIA
Reduzir a contaminação bacteriana
Remover tecidos desvitalizados
Remover corpo estranho
Anglen JO. “Wound Irrigation in Musculoskeletal Injury.”
JAAOS 2001. 9: 219-226.
3L PARA O TIPO 1
6L PARA O TIPO 2
9 L PARA O TIPO 3
I&D NA SALA DE CIRURGIA
COMO ADMINISTRAR
A IRRIGAÇÃO
Seringa Versus Lavagem Pulsátil?
Perturbação para a cicatrização óssea
Mais destruição de tecido mole
Mais eficaz na remoção particula e
bactérias
Dirschl DR, Duff GP, JOT 1998. 12(7): 460-463.
Boyd JI, Wongworawat MD, 2004.
427: 13-17
ANTIBIÓTICOS NA IRRIGAÇÃO
NÃO TEM BENEFÍCIO
Anglen JO. “ JAAOS 2001. 9: 219-226.
ANGLEN JO. “Comparison of Soap and Antibiotic Solutions for
Irrigation of Lower-Limb Open Fracture Wounds: A Prospective,
Randomized Study.” JBJS-A 2005. 87(7):1415-1422.
SABÃO NA IRRIGAÇÃO
Menos adesão de bactérias
Emulsiona e remove detritos
FECHAR OU NÃO FECHAR
DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW: Aggressive
treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma. 1999
Jun;46(6):1049-54.Grau % da cobertura primaria
1 88%
2 86%
3a 75%
3b 33%
3c 0%
Taxa de infeção 7%
Atraso na cons/n. uniao 16%
CONTRAINDICAÇÕES DE
COBERTURA PRIMÁRIA
Inadequado desbridamento
Contaminação grosseira
Lesões de imersão relacionadas
com a agricultura ou a água doce
Atraso no tratamento > 12 horas
FECHAMENTOS TEMPORÁRIOS
-Borracha
MEMBRANAS SEMI-PERMEÁVEIS
VAC
TIPO DE ESTABILIZAÇÃO DAS
FRACTURAS
ESTABILIZAÇÃO DAS
FRACTURAS
As lesões Gustilo I podem ser tratadas da mesma forma
como uma fractura fechada.
A maioria dos casos envolve fixação externa.
O resultado é semelhante aos de fracturas fechadas.
Fracturas expostas do braço e antebraço
Fracturas expostas extremidades inferiores
Fracturas expostas periarticulares
Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A
randomized trial. Clin Orthop Relat Res.
1989 Apr;(241):89-94.
PIRÂMIDE RECONSTRUTIVA: OPÇÕES
PARA
COBERTURA DE FERIDA
Tipo 1
Tipo 3B
TIPO 3A
COBERTURA FLAP PARA TIPO 3B
TIPO 3C, A BAD INJURY
Dano devastador ao tecido
ósseo e partes moles
Lesões arteriais principais
que requerem reparação
Resultados funcionais pobres
Salvamento é tecnicamente
possível na maioria dos
casos
A cirurgia vascular pode revascularizar com
enxerto
(Em geral antes da estabilização da fractura)
Se salvar ... longo curso de procedimentos
cirúrgicos repetidos
Factores importantes na tomada Dedecisão
COMO DECIDIR, SALVAR OU
AMPUTAR?
CONDIÇÕE GERAIS DO PACIENTES ( SHOCK)
TEMPO DE ISQUEMIA (> 6 HORAS)
IDADE (>30 ANOS)