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ASSOCIAO BEIRA AGUIEIRA DE APOIO AO DEFICIENTE VISUALESCOLA DE CES GUIA PARA CEGOS MORTGUARua da Albufeira, n. 15 - Cho de Vento - 3450-333 Sobral MRT. Telefone: 231 920978 Fax: 231 920979 N. Contribuinte 504 817 728Email: geral@caesguia.org

FORMULRIO DE CANDIDATURA A FORMAO COM CO-GUIAPor favor, complete o seguinte questionrio, escrevendo frente da pergunta, a resposta que achar adequada, ou, quando existirem vrias opes de resposta, colocar uma cruz ou outro sinal qualquer frente da opo ou opes que considerar corretas.Esta informao estritamente confidencial e utilizada unicamente com o interesse de o atender o melhor possvel.No final encontrar o mail para onde deve enviar este questionrio j respondido.As pginas so em nmero de cinco e as perguntas em nmero de oitenta e oito demoram entre meia hora e uma hora a responder.Se tiver alguma dvida em relao a este processo, por favor contacte por mail ou telefone para a escola.

Data de Candidatura:

(A) DADOS PESSOAIS 1. Nome completo: 2. Nmero de Identificao da Segurana Social (NISS): 3. Morada: 4. Cdigo Postal: 5. Localidade: 6. Concelho: 7. Telefone Pessoal: 8. Telemvel:9. Email: 10. Telefone do Emprego: 11. Data Nascimento: 12. Estado Civil: 13. Nmero. de Filhos: 14. Idades: (Foto tipo passe actualizada)

(B) SADE EM GERAL 15. Altura: 16. Peso: 17. Qual a sua capacidade visual? (4 opes)Ausncia total de viso: Percepo luminosa: Percepo de vultos a menos de um metro: Percepo de vultos a mais de dois metros: 18. Qual a causa da perda de viso? 19. Com que idade perdeu a viso? 20. Possui algum familiar que seja deficiente visual? (2 opes)Sim : No: 21. Se sim, qual o grau de parentesco? 22. E qual o grau de deficincia visual? 23. Nome do seu Oftalmologista: 24. Telefone: ( favor anexar um relatrio do seu Mdico Oftalmologista).25. Capacidade auditiva: (4 opes)Muito boa: Boa: Razovel: Muito fraca: (Em caso de alguma deficincia auditiva, queira fornecer um audiograma).26. Possui outras deficincias? (2 opes)Sim: No: 27. Se sim, qual ou quais? 28. O seu estado geral de sade bom? (2 opes)Sim: No: 29. Se no, est sujeito a alguma das seguintes situaes? (9 opes)Convulses: Reumatismo: Problemas nervosos : Diabetes: Problemas cardacos: Hrnias: Asma: Hemofilia: Outras (por favor dida quais?): 30. Nome do mdico de famlia: 31. Telefone: ( favor anexar relatrio do seu Mdico de Famlia).

(C) SOBRE O CO GUIA32. Quais as razes que o levam a querer um co-guia? 33. Que conhecimentos tem sobre o co-guia? 34. Tem ou j teve alguma experincia a lidar com ces? 35. Toda a sua famlia est motivada para receber um co-guia? (2 opes) Sim: No: 36. Se no, quem e porqu?

(D) REFERNCIAS PESSOAISIndique o nome completo, direco e telefone de 3 pessoas que o referenciem (excluir pessoas de famlia):37. (a)Nome completo: 38. Morada: 39. Telefone: 40. (b)Nome completo: 41. Morada: 42. Telefone: 43. (c)Nome completo: 44. Morada: 45. Telefone:

(E) INFORMAES SOBRE A HABITAO E A REA DE RESIDNCIA 46. Tipo de habitao: (4 opes) Vivenda: Apartamento: Lar residencial: Outra (por favor especifique): 47. Localizao: (3 opes) Cidade: Vila: Aldeia: 48. A sua casa tem algum espao envolvente? (2 opes) Sim: No: 49. Quantas pessoas vivem consigo? 50. Alguma das pessoas que vive consigo tambm deficiente visual? (2 opes) Sim: No: 51. Se sim, qual a relao que tem consigo? 52. Qual o seu grau de deficincia visual? 53. Tem algum animal domstico? (2 opes)Sim: No: 54. Se sim, qual? 55. Um co-guia ser bem recebido no seu meio familiar? (2 opes)Sim: No: 56. H algum em sua casa alrgico a plo de co? (2 opes)Sim: No: 57. Conhece a estrutura da sua rea de residncia? (2 opes) Sim: No: 58. Os itinerrios que faz habitualmente, so em:(3 opes) Aldeia: Vila: Cidade: 59. Nos seus itinerrios habituais as ruas tm passeios? (2 opes) Sim: No: 60. Se sim, como so?Largos: Estreitos:

(F) INFORMAES SOBRE ORIENTAO E MOBILIDADE61. Recebeu formao em orientao e mobilidade? (2 opes) Sim: No: 62. Se sim, qual? (4 opes)Na escola (por favor, diga qual): Em casa: No Centro de Reabilitao (por favor, diga qual): Outra (por favor, diga qual): 63. H quanto tempo? 64. Qual o nome(s) do seu professor/instrutor de mobilidade? 65. O seu sentido de orientao : (4 opes) Muito Bom: Bom: Suficiente: Fraco: 66. Como caminha habitualmente? (2 opes) Sozinho: Acompanhado: 67. Normalmente utiliza a bengala? (2 opes) Sim: No: 68. Se sim, em que mo? (2 opes) Direita: Esquerda: 69. Consegue fazer 1 Km a p duas ou trs vezes por dia? (2 opes)Sim: No: 70. O seu passo : (4 opes)Muito Lento: Lento: Mdio: Rpido: 71. O seu equilbrio : (4 opes)Muito Bom: Bom: Suficiente: Fraco: 72. Como se desloca habitualmente no seu dia a dia? (6 opes) A p: Carro: Autocarro: Combio: Metro: Barco: Outros (Por favor diga quais?) 73. Pensa que necessita de mais formao na rea de Mobilidade? (2 opes) Sim: No:

(F) INFORMAES PROFISSIONAIS74. Exerce alguma actividade profissional? (2 opes)Sim: No: 75. Se sim qual: (3 opes)Trabalhador por conta prpria (qual a funo): Trabalhador por conta de outrm (qual a funo): Outra: (qual a funo): 76. No caso de trabalhador por conta de outrm, diga qual a sua entidade empregadora?77. Qual a morada: 78. Nmero de telefone: 79. No caso de no realizar actividade profissional, qual a sua situao? (3 opes) Estudante: Reformado /Pensionista: Outra (por favor diga qual)? 80. Quais as habilitaes acadmicas? (6 opes)1. ciclo: 2./3. Ciclo: Secundrio: Licenciatura: Mestrado: Doutoramento: 81. No local de trabalho ter permisso para ter um co-guia ao p de si? (2 opes) Sim: No: 82. H algum alrgico a plo de co no seu local de trabalho? (2 opes) Sim: No: 83. Sabendo que as despesas com um co-guia so de aproximadamente 70,00 / ms, pensa ser capaz de as suportar? (2 opes)Sim: No: 84. Observaes pessoais (coloque aqui observaes que queira expressar junto da escola e que no encontrou forma de responder neste questionrio):

(No caso de no ser o prprio a preencher o questionrio)DADOS DE QUEM O PREENCHEU:85. Nome: 86. Morada: 87. Telefone: 88. Relao com o candidato: (4 opes)Marido: Esposa: Amigo: Outra (por favor diga qual?):

Agradecido pela sua resposta. O questionrio termina aqui e deve envi-lo para:geral@caesguia.org