Download - FISIOTERAPIA - portalbiocursos.com.brportalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/56/78-_ARTIGO_EficYcia_da... · Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina

Volume 14 – número 2 Maio – Agosto 2007

ISSN: 1809-2950

eFISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Fisioterapia e Pesquisaem continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOReitoraProfa. Dra. Suely Vilela SampaioVice-ReitorProf. Dr. Franco Maria Lajolo

Faculdade de MedicinaDiretorProf. Dr. Marcos Boulos

Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia OcupacionalChefeProfa. Dra. Clarice Tanaka

Curso de FisioterapiaCoordenadoraProfa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapiada Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.v. : il.

Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo.

Semestral: 1994-2004Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005Sumários em português e inglêsISSN 1809-2950

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo

Fisioterapia e Pesquisa v.14, n.2, maio/ago. 2007

Filiada à

e

Volume 14 – número 2 Maio – Agosto 2007

FISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ISSN: 1809-2950

EDITORA CHEFE Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

EDITORAS ASSOCIADAS Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

CORPO EDITORIAL

Alberto Carlos Amadio Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil

Antonio Fernando Brunetto Depto. de Fisioterapia /UEL – Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil

Armèle Dornelas de Andrade Depto. de Fisioterapia / UFPe ~ Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil

Augusto Cesinando de Carvalho Depto. de Fisioterapia / Unesp – Univ. Estadual Paulista Pres.Prudente SP Brasil

Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA

Carmen Silvia Benevides Fellippa

Centro de Ciências da Saúde / UFSM – Univ. Federal de Santa Maria Sta. Maria RS Brasil

Cláudia R. Furquim de Andrade Curso de Fonoaudiologia, Fofito/ Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Chukuka S. Enwemeka New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA Débora Bevilaqua Grossi Faculdade de Medicina/ USP Ribeirão Preto SP Brasil

Dirceu Costa Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil

Fátima Correa Oliver Curso de Terapia Ocupacional /Fofito/ Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science University Portland OR EUA

Gil Lúcio Almeida Depto. de Fisioterapia / Unaerp – Univ. de Ribeirão Preto

Ribeirão Preto SP Brasil

Helenice Jane C. Gil Coury Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Jan Magnus Bjordal Department of Public Health and Primary Health Care/ University of Bergen Bergen Noruega

João Carlos Ferrari Corrêa Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – Centro Universitário Nove de Julho São Paulo SP Brasil

José Rubens Rebelatto Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil

Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Neide Maria Lucena Depto. de Fisioterapia / UFPb ~ Univ. Federal da Paraíba João Pessoa PB Brasil

Oswaldo Crivello Junior Depto. de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia/ USP São Paulo SP Brasil

Patricia Castelucci Instituto de Ciências Biomédicas / USP São Paulo SP Brasil

Rinaldo Roberto de J. Guirro Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil

Rosângela Corrêa Dias Esc.ola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte MG Brasil

Sérgio L. Domingues Cravo Depto. de Fisiologia/ Unifesp – Univ. Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil

Sérgio Teixeira da Fonseca Escola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte MG Brasil

Simone Dal Corso Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – Centro Universitário Nove de Julho São Paulo SP Brasil

Tânia de Fátima Salvini Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Vera Maria Rocha Centro de Ciências da Saúde / UFRN – Univ. Federal do Rio Grande do Norte Natal RN Brasil

Fisioterapia e PesquisaPublicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto adocência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisaoriginais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL – Cumulative Indexto Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.

SUMÁRIO

CONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Editorial

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Efeitos do laser HeNe e do modo de aplicação no processo de cicatrizaçãode queimaduras em ratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Effects of the HeNe laser and of the application mode on healing burns in rats

Pâmela Billig Mello, Renan Maximiliano F. Sampedro, Aline Martinelli Piccinini

Eficácia da terapia manual craniana em mulheres com cefaléia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Effectiveness of cranium manual therapy in women with headache

Christiane S. Guerino Macedo, Jefferson Rosa Cardoso,Fabiana M. L. de Oliveira Prado, Patricia Gubulin de Carvalho

Efeito da massoterapia e da estimulação elétrica nervosa transcutânea nador e atividade eletromiográfica de pacientes com disfunção temporomandibular . . . . . . . . . . . . 21Effect of massage therapy and of transcutaneous electrical nerve stimulation on painand electromyographic activity in patients with temporomandibular dysfunction

Juliana de Paiva Tosato, Daniela A. Biasotto-Gonzalez, Paulo Henrique F. Caria

Relação entre variáveis antropométricas e as dimensões das carteiras utilizadaspor estudantes universitários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Relationship between anthropometric variables and dimensions of the desks used by college students

Catarina de Oliveira Sousa, Heleodório Honorato dos Santos, Francisco dos Santos Rebelo,M. Cláudia Gatto Cardia, Jorge Oishi

Síndrome de burnout em acadêmicos de Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Burnout among physical therapy students

Gustavo Christofoletti, Celita Salmaso Trelha, Rodrigo Martorelli Galera, Marco André Feracin

Caracterização postural dos membros inferiores de crianças obesas de 7 a 10 anos . . . . . . . . . . . . 40Postural assessment of lower limbs among 7 through 10 year-old obese children

Luciana Olcerenko Cicca, Sílvia M. Amado João, Isabel de C. Neves Sacco

Eficácia de duas técnicas de alongamento muscular no tratamento da síndromefemoropatelar: um estudo comparativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Efficacy of two muscle stretching modalities in treating the patellofemoralsyndrome: a comparative study

Cristina M. Nunes Cabral, Cíntia Yumi, Isabel de C. Neves Sacco, Raquel Aparecida Casarotto,Amélia Pasqual Marques

4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 )

Análise biomecânica da coluna durante manuseio de cargas realizado por sujeitos experientes einexperientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Biomechanical analysis of the trunk during a material handling task performed by experiencedand inexperienced subjects

Rodrigo Luiz Carregaro, Helenice J. C. Gil Coury

Treinamento muscular inspiratório na doença pulmonar obstrutivacrônica: impacto na qualidade de vida, intolerância ao esforço e dispnéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on qualityof life, exercise intolerance, and dyspnea

Taís R. Di Mambro, Pedro Henrique S. Figueiredo, Thaís R. Wanderley,Afrânio L. Kristki, Fernando S. Guimarães

Pico de fluxo expiratório: comparação entre primíparas no 3o trimestre degestação e nulíparas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Peak expiratory flow rate: comparison between primiparas in the 3rd trimesterof pregnancy and nulliparas

Juliana Netto Maia, Andrea Lemos, Carla Fabiana Toscano, Arméle Dornelas de Andrade

RELATO DE CASOSCASE REPORT

Impacto de programa fisioterapêutico no desempenho funcional da criança comdoença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2: estudo de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Impact of a physical therapy program on the functional performance of a child with

Charcot-Marie-Tooth disease type 2: a case report

Ana Carolina de Campos, Nádia Slemer A. dos Santos, Eloisa Tudella,Karina Pereira, Nelci Adriana C. F. Rocha

REVISÃO

REVIEW

Disfunção dos músculos respiratórios de pacientes críticos sob ventilação mecânicapor insuficiência respiratória aguda: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Respiratory muscle dysfunction of critical patients receiving mechanical ventilation dueto acute respiratory failure: a literature review

Gislaine de Souza Alves, Leonardo de Assis Simões, Josiane Alves Caldeira

Segurança e eficácia da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: uma revisão da literatura . . . . 91Safety and efficacy of chest physical therapy in newborns: a literature review

Talitha Comaru, Elirez Silva

Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

5FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 14 (2 )

EDITORIAL

EDITORIAL

O crescimento da Fisioterapia em nível mundial pôde ser constatadorecentemente durante o 15o Congresso Internacional de Fisioterapia,promovido pela World Confederation for Physical Therapy (WCPT) noperíodo de 2 a 6 de junho em Vancouver, Canadá. Este foi um dos maiorescongressos da história da WCPT, contando com mais de 3.500fisioterapeutas, pesquisadores, educadores e estudantes de 84 países.Desde o primeiro Congresso Mundial de Fisioterapia, realizado em Londresem 1953, onde havia 12 organizações associadas e 25 países representados,houve grande aumento. Neste congresso havia 100 organizaçõesrepresentando cinco regiões – Ásia, Europa, África, América do Sul,América do Norte e Caribe. Do ponto de vista científico, o quadro ésemelhante: em 1974, no 7o congresso em Montreal, Canadá, apenas 92trabalhos científicos foram apresentados; neste, foram 1.641 abstracts.Não basta porém apresentar resumos em congressos. É importante que aspesquisas sejam publicadas em revistas da área, divulgadas e assimiladaspelo grande número de fisioterapeutas em todo o mundo. Somente assimpoderemos realmente estimular a Fisioterapia baseada em evidências, quetem sido discutida nos congressos e está cada vez mais presente na atuaçãodos fisioterapeutas.Para tanto, neste congresso foi dado um passo importante em termos decrescimento, maturidade científica e divulgação. Foi criada a SociedadeInternacional de Revistas de Fisioterapia, vinculada à WCPT, que contoucom a presença de aproximadamente 50 editores de revistas de todo omundo – e Fisioterapia e Pesquisa sente-se orgulhosa de ter participadodessa reunião.Serão quatro anos até o próximo Congresso Internacional de Fisioterapia,a realizar-se em Amsterdã, Holanda. Que até lá logremos efetivamentedesenvolver a consciência de que é necessário fazer parceria com outrasinstituições e revistas, tanto nacionais quanto internacionais, para ampliara divulgação do resultado de pesquisas na área, contribuindo paraaprimorar o desempenho de pesquisadores e fisioterapeutas.

Profa. Dra. Amélia Pasqual MarquesEditora-chefe


Efeitos do laser HeNe e do modo de aplicação no processode cicatrização de queimaduras em ratos

Effects of the HeNe laser and of the application modeon healing burns in rats

Pâmela Billig Mello1, Renan Maximiliano Fernandes Sampedro2, Aline Martinelli Piccinini3

1 Fisioterapeuta; mestranda emFisiologia no Programa de Pós-Graduação em CiênciasBiológicas da UFRGS(Universidade Federal do RioGrande do Sul)

2 Educador físico; Prof. Dr. daFames (UniversidadeMetodista de Santa Maria, RS)

3 Fisioterapeuta

ENDEREÇO PARACORRESPONDÊNCIA

Pâmela Billig MelloR. Sarmento Leite 1031 ap.11Centro90050-170 Porto Alegre RSe-mail: [email protected]

Trabalho apresentado à XXIReunião Anual de Sociedadesde Biologia Experimental emÁguas de Lindóia, SP, ago.2006.

APRESENTAÇÃO

ago. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

fev. 2007

RESUMO: Esta pesquisa visou verificar os efeitos do laser terapêutico no tratamentode queimaduras em ratos da raça Wistar. Sessenta e dois ratos machos foramtricotomizados na região dorsal, em uma área de 4 cm², submetidos àqueimadura por óleo vegetal quente a 300ºC e então divididos em três grupos.A partir do dia seguinte à lesão iniciou-se o tratamento. O grupo experimental1 foi tratado com laser de hélio-neônio (HeNe) no modo varredura a 4 J/cm² eo grupo experimental 2 com laser pontual na mesma intensidade, em quatrodiferentes pontos previamente demarcados. Os animais do grupo controle nãoreceberam tratamento algum. Foram realizadas coletas histológicas aos 3o, 7o,14o e 21o dias após a lesão, analisando-se as lâminas. Os resultados mostraramque o grupo tratado com laser varredura obteve cura total da lesão após 14dias de tratamento, apresentando a pele com estrutura normal, enquanto osdemais grupos apresentaram melhora apenas após 21 dias. No grupo tratadocom laser pontual percebeu-se a presença de neutrófilos no 14o dia, o quesugere uma nova inflamação, que pode ter sido causada pela utilização deintensidade muito alta para essa forma de laserterapia. Os resultados permitemconcluir que o laser HeNe em uma intensidade de 4 J/cm² acelera o processode cicatrização de queimaduras cutâneas e, quando aplicado no modovarredura, os resultados são ainda mais efetivos.DESCRITORES: Análise histológica; Cicatrização de feridas; Queimaduras; Terapia

a laser de baixa intensidade

ABSTRACT: The aim of this study was to verify the effect of therapeutic laserin treating burns in Wistar rats. Sixty-two male rats had a 4 cm² areatrichotomized at the dorsal region, were submitted to burn with hot vegetable oil at 300ºC, and were then divided into three groups. Treatmentbegun on the first day following burn. Experimental group 1 was treatedwith helium-neon (HeNe) array laser at 4 J/cm² and experimental group 2with punctual laser at the same intensity, on four different points previouslymarked. Control group didn’t receive any treatment. Histological sampleswere collected on the 3rd, 7th, 14th, and 21st days after burn, blades beingthen analysed. Results show that the group treated with array laser wasfully healed after 14 days of treatment, presenting normal structure skin,while the other groups only showed improvement after 21 days. Neutrophilecells were noticed on the 14th day in the group treated with punctual laser,suggesting that a new inflammatory process had taken place, probably dueto the use of an intensity too high for this mode of laser therapy. Resultsallow concluding that the HeNe laser at 4 J/cm² intensity speeds up thehealing process of skin burns and that, if applied in the array mode, it isstill more effective.KEY WORDS: Analysis, histological; Burns; Laser therapy, low level; Wound healing

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 6 - 1 3


INTRODUÇÃOAtualmente, uma das grandes

preocupações no âmbito da saúdemundial é a lesão resultante de queima-duras1. Segundo a Sociedade Brasileirade Queimaduras, no Brasil ocorrem ummilhão de casos de queimaduras acada ano; 200 mil são atendidos emserviços de emergência e 40 mil de-mandam hospitalização. As queima-duras estão entre as principais causasexternas de morte registradas noBrasil2. Estudo conduzido no DistritoFederal demonstrou taxa de mortali-dade de 6,2% entre os queimadosinternados em hospital de emer-gência3.

Embora o prognóstico e a expecta-tiva de vida dos indivíduos com lesãopor queimadura tenham melhorado nosúltimos anos, a epidemiologia dasqueimaduras permanece basicamentea mesma. Há uma incidência-pico emcrianças de 1 a 5 anos de idade, devi-do primariamente às queimaduras comlíquidos quentes1. As queimaduras emcrianças, na maioria dos casos, sãoprovocadas pelo derramamento de lí-quidos quentes sobre o corpo, comoágua fervente na cozinha, água quentede banho e outros líquidos quentes,como óleo de cozinha. Nesses casoscostumam ser mais superficiais, porémmais extensas4.

Após a lesão inicia-se um processoinflamatório. A cicatrização da quei-madura segue todas as etapas de umprocesso inflamatório oriundo de umainjúria qualquer. Ocorre uma se-qüência de eventos denominados,respectivamente, lesão inicial, inflama-ção, proliferação e remodelamento5.

Na lesão inicial ocorre dano às cé-lulas e a pequenos vasos sanguíneos.As células morrem em conseqüênciada agressão direta, deficiência deoxigênio ou por agentes químicos li-berados de outras células lesadas6. Asegunda fase, inflamação, é resultadoda microcirculação dos tecidosreagindo à lesão7. O terceiro processoenvolvido, proliferação, inclui a re-construção dos tecidos, revestimento

e reforço da ferida. Forma-se um teci-do fibroso denso, que chamamoscicatriz. Com três semanas a força dacicatriz é de somente 15% do tecidooriginal. O processo de remodelamen-to desse tecido, última fase da cicatri-zação, pode continuar por meses ouaté anos, com a estrutura do novotecido se alternando lentamente5.

É importante salientar que os pro-cessos seguintes à lesão se sobrepõemem grande parte e a duração de cadafase é muito variável, dependendo dagravidade da lesão original e da suaduração5.

A cicatrização é um processo com-plexo que, ao longo de anos, tem me-recido especial atenção dos pesqui-sadores, principalmente quanto aosfatores que a retardam ou dificultam.As falhas mais importantes nesse pro-cesso ocorrem nos primeiros estágios,produzindo edema acentuado, redu-zindo a proliferação vascular e di-minuindo os elementos celulares,como leucócitos, macrófagos e fibro-blastos. Diante disso, estudos têmbuscado novos métodos terapêuticosque possam minimizar ou solucionaras falhas do processo de cicatrizaçãotecidual. Dentre esses métodos, a la-serterapia de baixa intensidade temtido bastante destaque8,9.

É imperativo que a reabilitação dopaciente ocorra concomitantemente àcicatrização da pele. Se o fisioterapeutaestá ativamente envolvido no trata-mento inicial, a reabilitação pós-cica-trização poderá ser muito menostraumática e melhor sucedida1.

Assim, a fisioterapia precoce nãodeve visar somente a manutenção ourecuperação da amplitude normal demovimento. Os objetivos da fisiote-rapia para com o paciente queimadoincluem: prevenção de contraturas,prevenção e tratamento de complica-ções respiratórias, prevenção da for-mação de cicatriz hipertrófica, preven-ção e tratamento da debilidadefuncional. Além disso, tem-se tentadoacelerar o processo cicatricial da lesãopor meio do laser terapêutico com gáshélio néon, HeNe10.

Mello et al. Laser no tratamento de queimaduras em ratos

O uso do laser no tratamento dequeimaduras está baseado na sua açãoantiinflamatória e de aceleração dacicatrização tecidual. Porém, atual-mente não se dispõe de dados consis-tentes quanto aos efeitos da laserte-rapia em queimaduras, de forma quenão existem evidências de querealmente acelere esse processo, oude que, pelo desarranjo já existenteem função da queimadura, o laser nãoprovoque uma piora da lesão10. Alémdisso, a laserterapia não tem tidoestudos científicos que comprovem suareal eficácia, o que gera, de certomodo, incertezas quanto a seus reaisefeitos11.

Nesse sentido, é importante realizarestudos celulares para fornecer basecientífica do uso clínico do laser notratamento de feridas de queimadurase da importância de seus parâmetrosde irradiação com relação aos efeitosobservados12. Muitos dos estudospublicados8,9,13-17 não apresentaramresultados exclusivamente positivos,justificando-se perfeitamente a reali-zação de novos estudos que ajudem aestabelecer os benefícios resultantesdessa modalidade terapêutica quantoà promoção de cicatrização emferidas12.

Em função disso, este estudo tempor objetivo verificar os efeitos do laserterapêutico no tratamento dequeimaduras em ratos Wistar. A me-todologia foi estruturada de forma apermitir a análise das alterações pro-vocadas por queimaduras com óleovegetal quente em ratos, observandoos efeitos do tratamento por laserterapia,comparando a evolução cicatricial dasqueimaduras nos grupos tratados comlaser terapêutico no modo varredura,no modo pontual e no grupo não-tratado (controle).

METODOLOGIAA amostra foi composta por 62 ratos

machos da raça Wistar com peso de250 a 300 gramas e idade de 120 dias,submetidos ao procedimento dequeimadura por líquido quente e divi-didos em grupos de forma aleatória.


Os animais foram mantidos emcaixas plásticas apropriadas, com 5animais do mesmo grupo em cadacaixa. O assoalho foi recoberto inicial-mente com serragem e posteriormentecom jornal, para evitar contato da ser-ragem com a ferida. A temperatura foimantida constante (22-23ºC) comciclo claro-escuro de 12 horas. Águae alimentos foram oferecidos adlibitum.

Todos os esforços foram feitos parareduzir o número de animais utilizadose minimizar seu sofrimento. Em todoo estudo, os princípios éticos na expe-rimentação animal do COBEA (Co-légio Brasileiro de ExperimentaçãoAnimal, http://www.cobea.org.br/etica.htm#3, 1991) e os princípiosinternacionais para pesquisa envolven-do animais (International guidingprinciples for biomedical researchinvolving animals, Genebra, 1985)foram rigidamente seguidos, assimcomo as instruções oficiais que regu-lamentam pesquisas realizadas comanimais (Leis 6638/79, 9605/98,Decreto 24665/34).

Lesão por queimaduraFoi realizado um estudo piloto para

escolha de um método adequado paraa lesão por queimadura, de modo que

a lesão resultante tivesse tamanho egravidade semelhante em todos osanimais. Utilizaram-se procedimentosempregados em trabalhos já publi-cados com diferentes tipos de lesãopor queimadura13,18-22. Em todos osprocedimentos os animais foram devi-damente anestesiados.

Após a seleção do método maisadequado aos objetivos da pesquisa,os animais foram submetidos aoprocesso de queimadura depois detricotomizados na região dorsal, lon-gitudinal e transversalmente (áreamédia de 4 cm²).

Os 62 animais foram anestesiadosvia intra peritonial; a queimadura foiproduzida pelo contato com algumasgotas (cerca de quatro) de óleo vegetalfervente a uma temperatura média de300ºC (verificada com termômetroadequado) na região tricotomizada.Em seguida, foram distribuídos em trêsgrupos. Cada grupo – controle, experi-mental 1 e experimental 2 – foicomposto de 20 animais, conformeilustra a Figura 1.

TratamentoO tratamento foi realizado por meio

do laser terapêutico HeNe com com-primento de onda de 632,8 nm, na

faixa visível da luz vermelha. Sua po-tência varia de 2 a 15 mW, a absorçãotissular é intensa, tem ação química ebiológica e é aplicado em feridas, úl-ceras e queimaduras23.

Utilizou-se um aparelho Physiolux®

dual (Bioset) com escalas graduadasem J/cm² e em minutos. O aparelhotinha sido recentemente adquirido,tendo certificados de garantia e decalibração. A intensidade utilizada naaplicação do laser foi selecionada deacordo com os objetivos do estudo,seguindo a orientação de estudos járealizados8,13 ou de texto didático23.

Foram realizadas sessões de laserte-rapia diariamente. O grupo experimen-tal 1 recebeu o tratamento com laserno modo varredura a uma intensidadede 4 J/cm², sobre a área média de lesãode 4 cm², a uma velocidade constante.

O grupo experimental 2 recebeu otratamento por meio do laser modopontual com intensidade de 4 J/cm²,sendo a área dividida em quatro pon-tos distantes entre si 1 cm. Foram reali-zadas sessões diárias de laserterapia,mantendo a caneta do laser perpen-dicular ao tecido cutâneo e o maispróximo possível.

O grupo controle não recebeu trata-mento, mas os ratos foram manipula-

Figura 1 Esquema da distribuição dos animais nos grupos e subgrupos

Composição da amostra: 62 ratos Wistar queimados

Observação logo após a lesão:2 ratos Wistar

Grupo controle (sem tratamento) 20 ratos Wistar

Grupo experimental 1(Laser varredura) 20 ratos Wistar

Grupo experimental 2 (Laser pontual) 20 ratos Wistar

Subgrupo3 dias

5 animais

Subgrupo 7 dias

5 animais

Subgrupo 14 dias

5 animais

Subgrupo21 dias

5 animais

Subgrupo 3 dias

5 animais

Subgrupo 7 dias

5 animais

Subgrupo 14 dias

5 animais

Subgrupo21 dias

5 animais

Subgrupo 3 dias

5 animais

Subgrupo7 dias

5 animais

Subgrupo14 dias

5 animais

Subgrupo21 dias

5 animais


dos por um tempo e de forma seme-lhante aos ratos dos grupos experi-mentais com a intenção de evitar pos-síveis diferenças ocasionadas pela ma-nipulação dos animais.

Análise dos resultadosO processo de cicatrização da

queimadura foi avaliado através deuma análise histopatológica. A coletade material e elaboração das lâminasfoi realizada por técnicos do Labora-tório de Histotécnica da Universidadede Cruz Alta, realizando-se depois a

análise das lâminas por meio de mi-croscopia óptica.

Foi feita somente a análise das al-terações na pele, uma vez que a quei-madura foi superficial e os efeitos dolaser HeNe também, conformeverificado na análise histológica reali-zada logo após a lesão.

Lâminas histológicas para posterioranálise foram confeccionadas emcinco momentos: logo após a queima-dura (duas), no 3o, 7o, 14o e 21o diasapós a lesão (cinco amostras de cadagrupo, conforme a Figura 1).

RESULTADOS EDISCUSSÃO

A observação das lâminas no momen-to imediato após a lesão permitiu verificarque a pele do animal apresentava umaárea focal discreta na epiderme comhiperqueratose, que consiste em uma“crosta” de células ortoqueratótica (célu-las com núcleo celular) e presença derestos celulares e infiltrados neutrofílicos.Na derme superficial observou-se discre-to infiltrado mononuclear, caracterizadopela presença de linfócitos, macrófagose mastócitos.

Quadro 1 Síntese dos resultados da análise histológica nos três grupos, segundo o tempo decorrido desde a lesão


Tempo pós-lesão Grupo controle Grupo experimental 1

(laser varredura) Grupo experimental 2

(laser pontual)

Dia 3

Infiltrado inflamatório neutrofílico Necrose de fibras colágenas Ulceração parcial do epitélio

Difusa e moderada hiperqueratose paraqueratótica com infiltrado predomi-nantemente neutrofílico Áreas multifocais discretas de ulceração do epitélio Colônias bacterianas na forma de cocos

Hiperqueratose paraqueratótica focal moderada com infiltrado neutrofílico Presença de restos celulares

Dia 7

Área focal moderada de hiperqueratose paraqueratótica com discreto infiltrado inflamatório neutrofílico Presença de restos celulares e colônias bacterianas na foma de cocos Na derme superficial discreto infiltrado mononuclear (linfócitos, mastócitos e macrófagos)

Hiperqueratose ortoqueratótica acentuada difusa com infiltrado inflamatório neutrofílico Presença de colônias bacterianas na forma de cocos Vacuolização no citoplasma de células da epiderme com apoptose multifocal Derme superficial com edema de fibras colágenas e discreto infiltrado mononuclear

Hiperqueratose ortoqueratótica acentuada difusa com presença de moderado infiltrado inflamatório neutrofílico Presença de restos celulares e colônias bacterianas na forma de cocos Vacuolização no citoplasma das células da epiderme com apoptose multifocal Na derme superficial, edema de fibras colágenas com discreto infiltrado mononuclear

Dia 14

Hiperqueratose paraqueratótica moderada com discreto infiltrado neutrofílico Colônias bacterianas na forma de cocos Derme superficial com moderado edema de fibras colágenas e discreta hemorragia Derme profunda com moderado infiltrado mononuclear

Tecido cutâneo não apresentou alterações microscópicas

Discreta vacuolização citoplasmática das células da epiderme Discreto edema das fibras colágenas na derme superficial com discreta hemorragia e infiltrado mononuclear Derme profunda apresenta moderado infiltrado misto (macrófagos, linfócitos, mastócitos e alguns neutrófilos) principalmente perifolicular

Dia 21 Tecido cutâneo não apresentou alterações microscópicas

Tecido cutâneo não apresentou alterações microscópicas

Tecido cutâneo não apresentou alterações microscópicas, com exceção de uma amostra, que apresentou, entre outras coisas, hiperqueratose ortoqueratótica focal discreta com infiltrado neutrofílico, congestão de capilares e áreas discretas de hemorragia, derme profunda com infiltrado mononuclear e presença de células gigantes multinucleadas


Essas primeiras alterações caracte-rizam o início do processo inflamatório,logo após o tecido sofrer a lesão porqueimadura. Esse processo inflamatórioé uma resposta a um agente irritanteem qualquer tipo de dano, e é similarem todos os tecidos vascularizados5.

Os resultados encontrados em cadadia de análise histológica são apresen-tados no Quadro 1.

Na primeira coleta, três dias pós-lesão, os grupos experimentais haviamrecebido duas aplicações de laserte-rapia cada um. Pode-se notar que, nosdois grupos experimentais, a hiperque-ratose, antes ortoqueratótica, tornou-se paraqueratótica, ou seja, as célulasdeixaram de apresentar núcleo celular;além disso, no grupo experimental 2esta se apresentou de forma focal, oque pode ser devido à aplicaçãolocalizada do laser pontual. O infil-trado neutrofílico próprio da reaçãoinflamatória apareceu nos três grupos.A presença de áreas de ulceraçãopode ter sido causada pelo corte histo-lógico durante a coleta do tecido paraanálise ou durante a tricotomia dosanimais, previamente à lesão. Também,a presença de colônias bacterianas écomum devido à contaminação como ambiente. O grupo controle apresen-tou, ainda, necrose de fibras colá-genas, fato que não foi observado emnenhum dos grupos experimentais. Anecrose – morte celular que ocorreapós lesão tissular extensa devido aagentes químicos e físicos – promoveum colapso da homeostasia interna, eestá diretamente relacionada com oprocesso inflamatório24. Apesar dealgumas diferenças histopatológicasentre os grupos tratados e o não-tratado, não foram observadas melho-ras significativas nos grupos experi-mentais em relação ao controle, até oterceiro dia pós-lesão.

No sétimo dia foi encontrado, nogrupo experimental 1 (laser varredura),vacuolização no citoplasma daepiderme com apoptose multifocal. Aapoptose, que é a morte celular desen-cadeada por vários tipos de mecanismosvisando eliminar células desneces-sárias, excessivas ou não desejáveispelo organismo, difere da necrose por

ser um processo ativo, com gasto deenergia, e por não desencadear umprocesso inflamatório24.

Lange et al.13, em seu experimento,testaram os efeitos do laser terapêuticoa 4 J/cm² modo varredura em queima-duras por lesão térmica (por contatocom uma placa metálica fervente),observando na análise histológica setedias após a lesão a presença de fibrinahemática neutrófica, linfócitos,neutrófilos e fibroblastos jovens, en-quanto o grupo não-tratado apresen-tava fibrina hemática neutrófica emmaior quantidade, pus, menor númerode capilares sangüíneos e de fibroblas-tos jovens que o grupo tratado, o quefez os autores concluírem que o laseraumentou a neoformação de vasossangüíneos nos primeiros sete dias detratamento e, da mesma forma queneste estudo, propiciou, também, umincremento na proliferação de neutró-filos e linfócitos.

No 14o dia o grupo experimental 1(laser varredura) não apresentoualterações microscópicas, ou seja, alesão apresentou-se curada e a pele(derme e epiderme) já se apresentavacom sua estrutura normal. No grupoexperimental 2 (laser pontual) notou-se discreto edema ao redor das fibrascolágenas na derme superficial, comdiscreta hemorragia e infiltradomononuclear. Nesse caso, a hemor-ragia pode ter se dado por uma inten-sidade de tratamento muito alta, jáque a aplicação pontual é bem locali-zada, enquanto, embora na mesmaintensidade, na aplicação pelo modovarredura a intensidade tem maiordispersão e é distribuída por toda aárea.

De um modo geral, os neutrófilosestão presentes até três dias após alesão que iniciou o processo inflama-tório5. Pode-se sugerir então que acausa do aparecimento dos neutrófilosno 14o dia no grupo 2 não foi a lesãopor queimadura. Uma hipótese seriaa lesão ter sido causada pelo própriolaser, empregado em uma intensidadeideal para o modo varredura (que apre-sentou cura da lesão), porém muito altapara o modo pontual, cuja aplicaçãoé localizada (e pode ter provocado

nova lesão); ou, ainda, a própriapresença de colônias bacterianas podeter favorecido a migração dessascélulas para a área da lesão.

A técnica de varredura é ideal emsituações na qual outra forma deaplicação seria dolorosa12. Porém, naaplicação em varredura, o terapeutase vê diante do problema de padroni-zação da dose ao longo da lesão, ondea velocidade de deslocamento dacaneta do laser deve ser constante e adistância entre ela e a ferida mantidae não podendo ultrapassar 1 centíme-tro. Um estudo verificou que os acha-dos relacionados à quantificação dasfibras colágenas dependem diretamen-te do vetor de incidência da canetado laser25, enfatizando a importânciadesse fator.

O que se pode notar até o 14o dia éque houve melhoras significativasquando se comparam os demais gruposcom o grupo tratado com laser var-redura, já que não foram observadasalterações histopatológicas nessaslâminas.

Nessa fase (14 dias após a lesão),um estudo13 observou, no grupo tratadocom laser varredura, uma crostahemática, fibroblastos jovens, vasossangüíneos neoformados, edemacia-ção praticamente ausente, escassosneutrófilos e macrófagos e numerososlinfócitos; enquanto o grupo não-tratado apresentava crosta fibrinohemática neutrofílica espessa e, naparte profunda da crosta, início defibroblastos jovens e capilares, edemae presença discreta de linfócitos emacrófagos, observando-se aindaaceleração do processo cicatricial nogrupo tratado com laser varredura. Omesmo ocorreu no presente experi-mento, porém nesta pesquisa o grupotratado com laserterapia modo var-redura já se apresentava curado dalesão, enquanto o grupo daquelespesquisadores ainda não. Cabe res-saltar que a freqüência do tratamentofoi diferente nos dois estudos. Langeet al.13 realizaram sessões de laser 5vezes por semana, e, neste estudo,foram realizadas aplicações diáriasdurante os 21 dias, o que pode ser uma


explicação para o fato de a melhoraocorrer de forma mais precoce.

Ainda em relação ao 14o dia, valeressaltar que o grupo controle apresentavacolônias bacterianas, enquanto osexperimentais não. Alguns estudos jáverificaram a eficiência do laser na di-minuição de infecções bacterianas26,27.Além disso, os grupos experimentaisnão apresentaram mais infiltrado in-flamatório, coincidindo com os acha-dos de Pugliese et al.28.

No 21o dia o grupo experimental 1(laser varredura) continuou semapresentar alterações microscópicas eo grupo controle passou, também, anão apresentar alterações, o que podeser interpretado como a cura da lesãopor meio do processo inflamatóriofisiológico, sem auxílio de tratamentoalgum. O grupo experimental 2 (laserpontual) também não apresentou alte-rações microscópicas, com exceçãode uma das quatro amostras.

Da mesma forma, passados 21 diasda lesão inicial, Lange et al.13 observa-ram, em seu experimento, a epitelizaçãoquase completa, reação inflamatóriaaguda quase ausente, fibroblastosjovens e vasos sangüíneos amadureci-dos, deposição de fibras colágenas ediscretos infiltrados de macrófagos elinfócitos. Já no grupo não-tratadoocorreram infiltrados moderadamenteacentuados de macrófagos e linfócitos,vasos sangüíneos de maior calibre,porém em menor número, presença detecido conjuntivo frouxo e discretapresença de fibras colágenas. Osautores, com base nas observaçõeshistológicas de cada fase do processode cicatrização, mostraram pois resul-tados que se aproximam dos obtidosneste experimento, permitindo indicarque a laserterapia por varredura ébenéfica no tratamento de queimadu-ras do tecido orgânico, quando aplica-da com a finalidade de acelerar oprocesso cicatricial.

Diversos estudos têm comprovadoo benefício da laserterapia nas lesõesdérmicas. Arantes et al.14, em umapesquisa com portadores de lesõesdérmicas de membro inferior, verificouque o tratamento realizado em menor

período, sem recidiva e com reduçãoe ausência de complicações, foi aque-le que se deu com a técnica padrãoassociada à terapia com laser de baixaintensidade. Dos atendidos, 70%obtiveram cura e 30% apresentaramquadro de melhora. O grupo tratadoapenas com procedimentos clínicos,sem a associação da laserterapia, obtevemenores percentuais de cura. Posten etal.15 também encontraram resultadospositivos em um estudo in vitro, ondeverificaram aumento da poliferaçãocelular no grupo tratado com laser.

Carvalho et al.8 compararam as al-terações nas fibras colágenas emlesões cutâneas cirúrgicas em umgrupo de ratos tratados com laser HeNea 4 J/cm² em uma área de 3 cm² e emum grupo não-tratado. O aumento nopercentual de fibras colágenas com ouso da laserterapia tornou-se evidentejá na análise histológica realizada 3dias após a lesão e essa diferençaaumentou com o passar do tempo, damesma forma que os resultadosencontrados neste estudo.

CONCLUSÃOAs queimaduras por óleo vegetal

quente em ratos causaram lesão notecido cutâneo desses animais, afe-tando a epiderme e parte da derme, oque desencadeou um processo infla-matório. Os animais dos três gruposapresentaram, no decorrer do experi-mento, colônias bacterianas, o que po-de ser considerado normal devido àcontaminação com o ambiente,facilitada pela queimadura. O grupode animais não-tratado desenvolveuum processo fisiológico de cura, apre-sentando a pele sem alterações micros-cópicas passados 21 dias da lesão.

Os grupos experimentais 1 e 2,tratados com laser no modo varredurae pontual, tiveram uma evoluçãomicroscópica diferente do grupocontrole durante todo o experimento.Dentre essas diferenças salienta-se aaceleração dos eventos referentes àcicatrização tecidual e a ocorrênciade morte celular por apoptose – proces-so no qual se eliminam células desne-

cessárias sem desencadear uma in-flamação.

Nesse sentido, a terapia com laserde baixa intensidade (HeNe) a 4 J/cm²mostrou-se eficiente em acelerar oprocesso cicatricial de lesões causadaspor queimaduras cutâneas com líquidoquente em ratos, sendo a aplicaçãono modo varredura a mais indicada,uma vez que levou à recuperação te-cidual em menor tempo e com efeti-vidade. O grupo experimental 2apresentou a estrutura cutânea normalno mesmo tempo que o grupo controle(com exceção de um indivíduo).

Sugere-se a realização de novosestudos utilizando como sujeitos de pes-quisa animais cuja estrutura cutâneaseja mais semelhante à humana.Baxter12 lembra que pequenos animaisde pele frouxa, como ratos e camun-dongos, são os mais utilizados para oestudo dos efeitos bioestimulantes dairradiação por laser na cicatrização deferidas e reparo dos tecidos em lesõesexperimentalmente induzidas; e, em-bora esses estudos tenham tipicamentepublicado efeitos positivos da irra-diação por laser (em termos de maiorvelocidade de cicatrização ou reparo,oclusão de feridas, aumento da for-mação de tecido de granulação etc.),as lesões experimentais nesses animaissão configuram um modelo insatis-fatório para as feridas em humanos,devido às diferenças do tegumentodesses animais em relação ao humano.Vale lembrar também que a realizaçãode uma lesão experimental de tama-nho e gravidade semelhante em todosos animais da amostra é um procedi-mento bastante difícil, o que podecomprometer, em parte, os resultadosobtidos neste trabalho.

Sugerem-se ainda estudos quecomparem diferentes intensidades dolaser HeNe e diferentes freqüênciassemanais de aplicação, a fim de seidentificar parâmetros ideais para umaaplicação eficiente. AE, também,experimentos que busquem identificaroutros efeitos do laser HeNe na pelequeimada, tais como reorganização defibras colágenas, diminuição do limiarde dor, entre outros.



REFERÊNCIAS

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Referências (cont.)



Eficácia da terapia manual craniana em mulheres com cefaléiaCranium manual therapy effectiveness in women with headache

Christiane Souza Guerino Macedo1, Jefferson Rosa Cardoso2,Fabiana Maria Loureiro de Oliveira Prado3, Patricia Gubulin de Carvalho3

1 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doDepto. de Fisioterapia da UEL(Universidade Estadual deLondrina, PR)

2 Fisioterapeuta; Prof. Dr. doDepto. de Fisioterapia da UEL

3 Pós-graduandas em RecursosTerapêuticos e TécnicasPosturais da UEL


Christiane de S. G. MacedoCentro de Ciências da Saúde /Depto. Fisioterapia/ UELR. Robert Kock 60 VilaOperária86038-440 Londrina PRe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃO

abr. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

mar. 2007

RESUMO: Objetivou-se investigar, em mulheres com cefaléia, a eficácia da terapiamanual craniana sobre a intensidade, freqüência e duração da dor, bem comona qualidade de vida e depressão. A amostra foi composta por 37 pacientes comcefaléia crônica, divididas aleatoriamente em grupo tratamento (GT, n=19) egrupo controle (GC, n=18). Antes e após o tratamento, avaliou-se a intensidadeda dor (por meio da escala visual analógica de dor), a freqüência de crises pormês e a duração da crise em horas. Para avaliar a qualidade de vida usou-se oquestionário SF-36 e, para a depressão, o Inventário de Depressão de Beck. OGT foi submetido a 10 sessões de terapia manual durante 5 semanas. Os dadosforam tratados estatisticamente, com significância estatística estabelecida em5% (P=0,05). A comparação dos resultados mostrou diferença significante nasvariáveis intensidade da dor, freqüência e duração das crises (P<0,0001) favorávelao GT em relação ao GC. No GT também se observou melhora quanto à qualidadede vida e depressão. A terapia manual proposta proporcionou pois diminuiçãoda intensidade e freqüência da dor e, ainda, redução da duração das crises,revelando-se útil como tratamento coadjuvante dessa disfunção.DESCRITORES: Cefaléia/terapia; Massagem/eficácia; Modalidades de fisioterapia;

Mulheres; Qualidade de vida

ABSTRACT: The aim of this study was to investigate, in women with migraine,the efficacy of cranium manual therapy on to the intensity, frequency, andduration of pain, as well as on quality of life and depression. The samplewas composed of 37 patients with chronic migraine, randomly divided intotreatment group (TG, n=19) and control group (CG, n=18). Before and aftertreatment, groups were evaluated as to pain intensity (by means of thevisual analog scale), frequency of monthly crisis, and duration of the crisisin hours. Quality of life was assessed by the SF-36 Questionnaire, anddepression, by the Beck Depression Inventory. TG subjects received 10manual therapy sessions during 5 weeks. Evaluation data were statisticallyanalysed, with significance level set at 5% (P=0,05). The comparison ofresults showed significant differences in pain intensity, frequency andduration of migraine crises (P<0,0001) in favour of TG. In this group, therewas also improvement as to quality of life and depression. The manualtherapy proposed may thus be said to have brought about decrease in painintensity, frequency and duration of crises, showing useful as a supportingtreatment for this dysfunction.KEY WORDS: Headache/therapy; Massage/efficacy; Physical therapy modalities;

Quality of life; Women

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 1 4 - 2 0


INTRODUÇÃOAtualmente se aceita a noção de

que a cefaléia é gerada por um cérebrohiperexcitável. Variadas causas paraessa hiperexcitabilidade têm sido su-geridas e incluem baixa quantidadede magnésio cerebral, anormalidadesmitocondriais, disfunções relacionadas aoóxido nítrico e a existência de distúrbiosnos canais de cálcio do tipo P/Q1.

A cefaléia é uma manifestação fre-qüente na prática clínica, com ocor-rência de 90% durante a vida da popu-lação em geral2. Estimativas mundiaisindicam que a prevalência de enxa-queca, também denominada migrânea,é de aproximadamente 6% em homense 15% a 18% em mulheres adultas3; ea de cefaléia do tipo tensional, de 90%em mulheres e 67% em homens4. Acefaléia aparece como o motivo maisfreqüente de encaminhamentos aambulatórios de neurologia2. De acordocom os critérios de classificação daInternational Headache Society5,existem cinco principais tipos decefaléia primária: enxaqueca semaura, enxaqueca com aura, cefaléiatipo tensional episódica, cefaléia tipotensional crônica, cefaléia em salvas.

As cefaléias, particularmente aenxaqueca, podem influenciar negati-vamente o bem-estar do indivíduo edeterminar prejuízos para a socieda-de6. Sua incidência é mais alta na faixade 25 a 55 anos, período de pico deprodutividade populacional3. Suasconseqüências envolvem custos dire-tos (gastos com o sistema de saúde) eindiretos (prejuízos pela falta ao tra-balho e diminuição da produtividade)7.O prejuízo anual causado pelas ce-faléias na população trabalhadora dosEUA foi estimado em algo entre 6 e17 bilhões de dólares8,9. Estima-se queo custo anual, para a nação brasileira,seja de 7,5 bilhões de dólares10,11; noentanto, os custos indiretos podem serainda maiores, pois não se contabili-zam os prejuízos no trabalho domésti-co, não remunerado12.

O impacto na área social também

é alto: em torno de 60% dos indivíduosinformam que a migrânea apresentaum efeito negativo sobre seus familia-res, pois 69% dos indivíduos acometi-dos relatam atrasar ou adiar atividadescom estes3. A somatória do estresseemocional e físico induz uma série dealterações físicas que, por si mesmas,geram estresse, dor, alterações fasciaise musculares, restrição de articula-ções, desconforto geral e fadiga13.

Na busca do tratamento das ce-faléias constatou-se que a compressãode estruturas cranianas desencadeiador14. Muitos dos nervos emergem docrânio pelos forames e, quando com-primidos, podem causar danos vis-cerais13. A Sociedade Brasileira deCefaléia15, em estudo de 2002, obser-vou que os tratamentos profiláticosdisponíveis para a cefaléia, principal-mente a enxaqueca, são os farmaco-lógicos (por meio de beta-bloqueado-res, antidepressivos, bloqueadores doscanais de cálcio, antagonistas da sero-tonina, antipilépticos e miscelânea);os não-farmacológicos consistem nobiofeedback e técnicas de relaxamen-to, terapia cognitiva comportamental,dieta, acupuntura, psicoterapia,fisioterapia, homeopatia e inúmerosoutros métodos terapêuticos compoucas informações científicas.

A fisioterapia apresenta diversastécnicas e condutas para a prevençãoe reabilitação de indivíduos com ce-faléia. Dentre elas, a terapia manualtem por objetivo a normalização doequilíbrio membranoso com conse-qüente liberação dos micromovimen-tos do crânio, drenagem venosa,diminuição de compressão nervosa erelaxamento dos tecidos moles relacio-nados13.

Este estudo teve como objetivoinvestigar a eficácia da terapia manualsobre a intensidade, freqüência eduração da dor, qualidade de vida edepressão em mulheres com cefaléia.A opção pelo gênero feminino no pre-sente estudo justifica-se por achadosda literatura que apontam maior inci-dência de cefaléia em mulheres16.

METODOLOGIAEste estudo caracteriza-se como um

ensaio clínico aleatório; foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Estadual de Londrina etodas as pacientes assinaram o termode consentimento livre e esclarecido,seguindo determinação oficial. Aamostra foi composta por 37 mulheresque se inscreveram voluntariamentepara o programa de tratamento fisiote-rápico da cefaléia crônica. Como cri-térios de inclusão foram estabelecidosqueixas de cefaléia há mais de seismeses e episódios recorrentes (aquichamados “crises”); os de exclusão com-preenderam: ser do sexo masculino, terhistória de trauma craniencefálico esintomas neurológicos associados.

As 37 participantes foram alocadas,de forma aleatória (seqüência geradapor tabela de números aleatórios), emdois grupos: 19 para o grupo tratamen-to e 18 para o grupo controle. O grupotratamento foi submetido a 10 sessõesde fisioterapia, com duração de 30minutos, duas vezes por semana. Oprotocolo de tratamento fisioterápicofoi estabelecido em função da litera-tura: foram utilizadas manobrasmiofasciais cervicais (pompage globale torácica, pompage dos músculostrapézio e suboccipitais) e manobrasmanuais aplicadas sobre o crânio (ma-nobras de compressão e afastamentodos ossos frontal, temporais, parietaise occipital)13, respeitando-se osprincípios da osteopatia craniana.Todas as manobras foram realizadascom 10 repetições. O grupo controlenão realizou qualquer tipo de trata-mento; entretanto, em função deprincípios éticos, após a finalizaçãodo estudo, foi tratado com o mesmoprotocolo.

Os desfechos clínicos avaliadosforam: intensidade da dor, freqüência,duração das crises, qualidade de vidae depressão. A mensuração da dor foirealizada por meio da escala visualanalógica (EVA), solicitando aopaciente para classificar sua dor emuma escala de 0 a 10 centímetros (0 –nenhuma dor e 10 – dor insuportável).

Macedo et al. Terapia manual para cefaléia


A análise comparativa da dor entre osgrupos tratamento e controle apontoumelhora estatisticamente significante na

A freqüência e duração das crisesforam verificadas por questionamentoverbal antes e após cada sessão. A qua-lidade de vida foi avaliada peloquestionário SF-36 (Medical OutcomesStudy 36-Item Short-Form HealthSurvey), instrumento genérico, comutilidade demonstrada na literaturainternacional17,18. É composto por 36itens que avaliam capacidade fun-cional, aspectos físicos, dor, estadogeral de saúde, vitalidade, aspectossociais, aspectos emocionais e saúdemental. Na análise desse questionário,para cada paciente e para cada umadas oito dimensões, obteve-se umescore de 0 (mais comprometido) a100 (nenhum comprometimento)17. Adepressão foi mensurada com oInventário de Depressão de Beck (BeckDepression Inventory – BDI), consi-derado uma medida de auto-avaliaçãode depressão20,21. É composto por 21 itens,com quatro graus de intensidade (0, 1, 2e 3). O mais alto escore é 63 e significagrau máximo de depressão; classifica-sepontuação menor que 10 como semdepressão ou depressão mínima; de 10 a18: depressão leve a moderada; de 19 a29: depressão moderada a grave; e de30 a 63: depressão grave22.

Os resultados descritivos dosdesfechos clínicos são apresentados naforma de gráficos e tabelas. Avaliou-se a distribuição de normalidade dasvariáveis numéricas utilizando-se oteste de Shapiro-Wilk. Para as variá-veis que assumiram os pressupostos denormalidade foi utilizado o teste t deStudent para amostras independentes.Para as que não assumiram, foi utili-zado o teste de Mann-Whitney. Paracomparar a diferença entre o valorinicial e final dentro do próprio grupofoi utilizado o teste t de Student paraamostras dependentes ou o teste deWilcoxon. O tamanho do efeito (valorpós - valor pré/valor pós x 100) foi utili-zado para as comparações entre osgrupos. A significância estatística foiestabelecida em 5% (P =0,05).

RESULTADOSA amostra foi composta por 37

pacientes do sexo feminino, com ida-

des variando entre 15 e 57 anos (médiade 30,5≤11,5). As características de ca-da grupo são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Caracterização das participantes dos grupos tratamento (GT) econtrole (GC)

Gráfico 1 Intensidade da dor medida pela EVA antes (pré) e após (pós) otratamento dos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho doefeito P <0,0001

Características GT (n=19) GC (n=18) n (%) n (%)

Tipos de cefaléiaMigrânea sem aura Cefaléia tensional episódica Cefaléia tensional crônica

11 (57,9) 5 (26,3) 3 (15,8)

14 (77,8)

4 (22,2) 0 (0)

SedentarismoSedentárias Atividade física 4 X/semana

12 (63,2)

7 (36,8)

13 (72,2)

5 (27,8) Tabagismo

Sim Não

2 (10,5)

17 (89,4)

0 (0)

18 (100) Contraceptivo oral

Utiliza Não utiliza

10 (52,6)

9 (47,3)

8 (44,4)

10 (55,6) Relação com ciclo menstrualSim Não

3 (15,7)

16 (84,2)

18 (100)

0 (0) Influência alimentar

Positiva Negativa Não opinaram

3 (15,7)

5 (26,3) 11 (57,8)

6 (33,3) 7 (38,8) 5 (27,9)

Dor cervicalPresente Ausente

14 (73,6)

5 (31,5)

12 (66,7)

6 (33,3)


Grupo tratamento Grupo controle Parâmetros do SF-36 Pré Pós Pré Pós P Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis)

Capacidade funcional 90 (80-100) 95 (85-100) 77 (60-95) 77 (67-95) 0,84

Aspectos físicos 50 (0-75) 100 (50-100)* 62 (25-100) 75 (25-100) 0,64

Dor 51 (41-61) 62 (51-62) * 51 (37-75) 56 (41-74) 0,33

Estado geral de saúde 72 (62-87) 77 (67-87) 67 (57-82) 74 (60-91) 0,53

Vitalidade 50 (40-65) 65 (55-75) * 44 (27-63) 52 (33-75) 0,29

Aspectos sociais 70 (50-82) 75 (62-87) 62 (50-68) 58 (50-100) 0,64

Aspectos emocionais 33,3 (0-100) 33 (33-100) 66,6 (0-100) 83 (33-100) 0,89

Saúde mental 60 (56-62) 72 (60-84) * 60 (35-73) 64 (38-77) 0,29 Md = mediana; * diferença pós-pré significante

intensidade, freqüência e duração dascrises a favor do grupo tratamento(P=0,0001) (Gráficos 1, 2 e 3). A compa-ração entre as avaliações inicial efinal no grupo tratamento evidencioudiferença significativa, com melhorade 55% na dor (P=0,001), diminuiçãode 66% na freqüência das crises(P=0,0001) e 75% na duração dasmesmas (P=0,001). O grupo controlenão apresentou diferença estatistica-mente significante.

Os resultados da comparação daqualidade de vida entre os grupostratamento e controle são apresentadosna Tabela 2. Entre as avaliações finale inicial da qualidade de vida do GTobservou-se diferença estatisticamentesignificante nos parâmetros aspectosfísicos (P=0,001), dor (P=0,04),vitalidade (P=0,001) e saúde mental(P=0,01); o mesmo ocorreu quanto aoíndice de Beck (P=0,001). No grupocontrole os valores iniciais e finais daqualidade de vida e do índice de Becknão apresentaram diferença estatistica-mente significante, nem os resultadosda análise do tamanho do efeito.

DISCUSSÃOA cefaléia é uma disfunção freqüente

na população adulta. Sua classificação,baseada nos sinais e sintomas relatadospelos pacientes, atualiza-se freqüente-mente em função de sua complexaetiologia.


Gráfico 2 Quantidade de crises (em dias) antes (pré) e após (pós) o tratamentodos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho doefeito P <0,0001; * outliers

Gráfico 3 Tempo de duração das crises (em dias) antes (pré) e após (pós) otratamento dos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho doefeito P < 0,0001.

Tabela 2 Escore no SF-36 antes (pré) e após (pós) o tratamento dos grupos tratamento e controle e significância estatísticado tamanho do efeito


A literatura aponta maior inci-dência de cefaléia em mulheres16, emfunção do sistema límbico femininomudar de ritmo duas vezes ao mês,para produzir ora estrógeno, ora proges-terona, enquanto o masculino funcionasempre no mesmo ritmo hormonal.Verificou-se essa relação hormonal em44% das mulheres deste estudo, querelataram aumento da cefaléia noperíodo menstrual, o que é confirmadopela literatura, que aponta crises em40% a 50% das mulheres, antes, duran-te ou logo após a menstruação16.

Ainda em função da alteraçãohormonal, uma pesquisa com 77 mu-lheres em uso de anticoncepcionaisorais registrou piora das crises em40,7% das que tinham migrânea e em43,47% das que apresentaram cefaléiatipo tensional. Aponta-se que a meno-pausa piora a cefaléia do tipo tensio-nal em 70% das pacientes, que 29%apresentaram piora durante a me-nopausa entre as migranosas, comaumento da freqüência das crises em80%, da severidade da dor em 75% eda duração em 50%23.

Quanto à idade, observa-se que acefaléia apresenta maior prevalênciados 10 a 12 anos de idade, quando océrebro atinge sua maturidade funcional,isto é, passa a elaborar, pela ativaçãohipotalâmica, os hormônios sexuais quelevarão à ovulação e à espermatogêne-se16. Cita-se ainda a ocorrência na segun-da e terceira décadas, tornando-se menosfreqüente na meia-idade24.

Como fatores deflagradores de cri-ses apontam-se a alimentação e asdisfunções da coluna cervical25. Nesteestudo, 15,8% das pacientes do grupotratamento e 33,3% do controle apon-taram a alimentação como um fatordesencadeante de crises. Já em rela-ção às queixas cervicais, 68,4% dasmulheres do grupo tratamento e 72,2no controle apresentavam tensão equadro álgico; isso confirma a tensãoe dor muscular relatadas por 70% dospacientes com migrânea crônica oucefaléia do tipo tensional26.

Observam-se achados articularesanormais em pacientes com cefaléia19.Aponta-se a presença de anormali-

dades mecânicas e musculares empacientes com cefaléia crônica;registra-se dor muscular em pacientescom migrânea e cefaléia do tipotensional. Em migranosos, as queixasse apresentam durante e fora dosperíodos de cefaléia e aventa-se quea contratura muscular ou disfunção deestruturas musculoarticulares dosegmento cefálico promovam sensibi-lização central, por excesso de afe-rências sensitivas provenientes dasestruturas anatômicas26.

O uso de terapia manual como trata-mento coadjuvante para cefaléias emgeral apresenta evidências de me-lhora24,27. Seu uso justifica-se em fun-ção da afirmação de que a tensãocraniana poderia contribuir para acompressão neural e função neural ne-gativa; dessa forma, a restauração damobilidade dos tecidos cranianospermitiria aos mecanismos homeostá-ticos equilibrar a tensão membranosa,melhorar o fluxo venoso, reduzir acompressão neural e, conseqüente-mente, a dor28. A força motivadora notratamento do crânio é a própria res-piração do paciente: as simples pres-sões e alavancagens aplicadas aocrânio destinam-se meramente a guiare dirigir tais forças. Os efeitos mecâ-nicos são provavelmente obtidos pelaalteração das tensões da dura-máter13.

O tratamento utilizado neste estudobaseou-se em normalizações miofasciaise terapia manual craniana (pressões edistensões aplicadas sobre o crânio)com o objetivo de diminuição e re-equilíbrio das tensões da colunacervical e crânio. O protocolo foi esta-belecido com base em referências decinesioterapia, terapia manual eosteopatia13, 29,30.

Quanto à dor relatada pelaspacientes, evidenciam-se os resultadosda fisioterapia na diminuição dosníveis de cefaléia de 8,6±1,3 cm para3,8±1,7 cm (com diferença significa-tiva, p<0,01) na análise da EVA28. Umprograma de terapia manual em 30mulheres com migrânea tambémobteve resultados significativos quantoà intensidade e freqüência de dor(p<0,01) ao final do tratamento24. Em

acordo com a literatura, o presenteestudo apontou diferença significativana intensidade da dor, freqüência eduração de crises (p<0,0001), o quedemonstra os resultados positivos daaplicação do protocolo de terapiamanual em pacientes com migrânea,cefaléia tipo-tensional episódica ecrônica. Aponta-se a importância dotratamento fisioterápico para pacientescom cefaléias crônicas, pois se evi-denciou uma melhora significativa nasintomatologia.

Estima-se que a dor é uma razãocomum e determinante na procura deum médico, não só pelo sintoma, maspela interferência nas atividadesdiárias, estresse emocional e alteraçãoda confiança na própria saúde. Afetaa saúde psicológica e as relaçõessociais, familiares e de trabalho. Tam-bém está associada à redução mar-cante de indicadores de bem-estar e adoenças psicológicas (ansiedade edepressão)11.

Pacientes migranosos apresentamcomprometimento em quase todos osaspectos da qualidade de vida avalia-dos pelo SF-3611. Afirma-se que aqualidade de vida desses indivíduos écomprometida mesmo entre as crises.Um estudo em que se usaram terapiamanual e exercícios terapêuticosevidenciou efeitos da fisioterapia naqualidade de vida, com melhorassignificativas (p<0,01) quanto à dor,estado geral de saúde e incapacidadefuncional31. O presente estudoobservou melhora estatisticamentesignificante em vários aspectos do SF-36 do quando comparou os valoresiniciais e finais do grupo submetidoao tratamento por terapia manualcraniana, porém a comparação como grupo controle não foi significante.O resultado não-significativo naanálise da qualidade de vida pode terocorrido em função do tamanho daamostra ou, ainda, pelo fato de o SF-36 ser um questionário genérico dequalidade de vida e não específicopara indivíduos com cefaléia.

Ainda, relata-se que a contagemmédia de ansiedade e depressão ésignificativamente mais alta em indi-



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REFERÊNCIAS

víduos que sofrem de cefaléia do queem pessoas saudáveis32. Os fatorespsicológicos são observados por longosperíodos de dor crônica e podem poisser tratados, indiretamente, por fisiote-rapeutas33. Em função de afirmaçõescomo estas, avaliou-se o efeito doprotocolo proposto sobre a depressãoda amostra estudada. Os resultadosapontaram alteração significativa naavaliação da depressão pelo Inven-

tário de Beck após o tratamento no GT,o que pode ser justificado pelo fato dea depressão ser um possível sintomaassociado à dor crônica.

CONCLUSÃOObservou-se efeito positivo da

terapia manual craniana na intensida-de, freqüência e duração da dorcausada pela cefaléia. Em relação à

qualidade de vida ou índices de de-pressão não se evidenciou diferençaestatisticamente significante na com-paração entre o grupo tratamento econtrole, entretanto esta diferença foisignificativa quando analisados osvalores iniciais e finais do grupo trata-mento. Concluiu-se então que a terapiamanual com manobras cranianas ecervicais apresentou eficácia e deveser utilizada para o tratamento demulheres com cefaléia crônica.


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Efeito da massoterapia e da estimulação elétrica nervosatranscutânea na dor e atividade eletromiográfica de pacientes com

disfunção temporomandibularEffect of massage therapy and of transcutaneous electrical nerve stimulation on painand electromyographic activity in patients with temporomandibular dysfunction

Juliana de Paiva Tosato1, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez2, Paulo Henrique Ferreira Caria3

1 Fisioterapeuta; mestranda emBiologia Buco-Dental na FOP/Unicamp (Faculdade deOdontologia de Piracicaba daUniversidade Estadual deCampinas)

2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doCurso de Fisioterapia doUninove (Centro UniversitárioNove de Julho)

3 Dentista; Prof. Dr. do Curso deOdontologia da FOP/Unicamp


Juliana de Paiva TosatoR. Jacarandá 232 Cond.Arujazinho IV07400-000 Arujá SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃO

jun. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

abr. 2007

RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito de dois recursos fisioterapêuticospara o tratamento da disfunção temporomandibular (DTM), a massoterapia e aestimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) nos músculos masseter etemporal, tendo em vista o alívio da sensibilidade dolorosa de pacientes comDTM. Participaram 20 mulheres com sinais e sintomas de DTM miogênica,distribuídas por sorteio em dois grupos (n=10): as do grupo 1 foram submetidasa uma sessão de massoterapia na face, as do grupo 2, a uma sessão de TENS naface. Antes e após o tratamento, as participantes foram avaliadas por exameeletromiográfico em contrações isotônica e isométrica bilateralmente eresponderam à Escala Visual Analógica de dor (EVA). Os resultados mostramque os músculos avaliados manifestaram maior atividade eletromiográficaimediatamente após as terapias propostas (p=0,02), demonstrando melhora nopadrão de contração muscular, e diminuição dos valores marcados na EVA(p<0,01). Ambos os tratamentos propostos, pois, foram recursos igualmentefavoráveis à redução do quadro álgico em voluntárias com DTM.DESCRITORES: Dor; Eletromiografia; Estimulação elétrica transcutânea do nervo;

Terapias alternativas; Transtornos da articulação temporomandibular/reabilitação

ABSTRACT: This study aimed at assessing the effect of two physical therapyresources in the treatment of temporomandibular disorders (TMD) – massagetherapy and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on masseterand temporal muscles – in view of reducing painful sensitivity response inTMD patients. Twenty female volunteers with myogenous TMD signs andsymptoms were randomly divided into two groups (n-10): group 1 wassubmitted to one session of massage on the face, and group 2 receivedTENS on the face. Before and after the treatment, volunteers underwent anelectromyographic exam in isotonic and isometric contractions of masseterand temporal muscles, and answered the Visual Analog Scale of pain (VAS).Results show that the muscles examined had greater electromyographicactivity (p=0.02) after the session in both groups, pointing to improvementin muscle contraction pattern; and a reduction in VAS scores (p<0.01). Boththerapeutic resources were thus found to be equally effective in reducingpain sensitivity in TMD patients.KEY WORDS: Alternative therapies; Electromyography; Pain; Temporomandibular

joint disorders/rehabilitation; Transcutaneous electric nerve stimulation

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 2 1 - 6


INTRODUÇÃOA disfunção temporomandibular

(DTM) é descrita como grupo de con-dições dolorosas orofaciais com alte-rações funcionais do aparelho masti-gatório, caracterizada pela presençade diversos sinais e sintomas entre osquais se destacam cefaléia, dor namusculatura mastigatória, tensão mus-cular, dor articular, ruídos articulares,zumbido e limitação nos movimentosmandibulares1-6.

De acordo com Silva7, não é possí-vel reconhecer um único fator etiológi-co desencadeante de DTM, pois suacausa envolve a associação de fatorespsicológicos, estruturais e posturais,que desequilibram a oclusão dentária,os músculos mastigatórios e a própriaarticulação temporomandibular.

A eletromiografia (EMG) é um recur-so bastante utilizado no estudo dafunção muscular em pacientes comDTM, por apresentar a atividademuscular pela conversão dos sinais elé-tricos produzidos pela despolarizaçãodas unidades motoras em potencialelétrico8,9. Esse exame é utilizado de-vido a que a hiperatividade muscularé um dos fatores causais mais comunsde DTM e pode levar ao ciclo de dor-espasmo-dor10,11.

A EMG pode ser utilizada tambémcomo mais um parâmetro na avalia-ção do efeito de tratamentos propostospara os pacientes com DTM. Turcio etal.12 avaliaram a atividade elétrica dosmasseteres e porção anterior dos tem-porais em repouso, durante mastigaçãoe no apertamento dental em cincopacientes com DTM miogênica, antese após tratamento. Os principais sin-tomas verificados foram dor na arti-culação temporomandibular (ATM),na face, cefaléia e limitação da fun-ção mandibular. Após avaliação, quan-do constatado processo inflamatórionas ATMs, os voluntários fizeram usode antiinflamatórios, bem como deuma placa interoclusal estabilizadora.Após 30 dias, houve remissão dos sinto-mas, e o exame eletromiográfico foinovamente realizado, demonstrando

melhora no padrão de contração mus-cular.

A fisioterapia tem sido indicadapara o tratamento das DTMs por apre-sentar diversidade e eficácia de seusrecursos. a estimulação nervosa elé-trica transcutânea (TENS) é utilizadacomo analgésico em diversos casos;sua ação baseia-se principalmente nateoria das comportas e na liberaçãode endorfinas13.

Bassanta et al.14 verificaram redu-ção dos valores referentes à atividadeeletromiográfica nas fibras anterioresdos músculos temporais e nos músculosmasseteres após aplicação da TENS embaixa freqüência, por 43 minutos. Domesmo modo, Kamyszek et al.15,comparando a atividade eletromiográ-fica antes e após aplicação do TENSem indivíduos com hiperatividade dosmúsculos da mastigação à de sujeitossem hiperatividade, constataram re-dução da atividade muscular emambos os grupos.

Buzinelli et al.16 avaliaram a ativi-dade eletromiográfica antes e após aaplicação da estimulação neural trans-cutânea e da estimulação eletro-magnética, em 10 pacientes portado-res de desordens craniomandibulares.Como resultado, encontraram diminui-ção no grau de fadiga muscular eaumento na atividade muscular dosmúsculos temporal e masseter, em má-xima contração voluntária, após assessões.

O efeito do TENS no alívio da dor eno comportamento eletromiográficoda porção anterior do músculo tempo-ral também foi avaliado por Rodrigues17,em 20 voluntários, dez com DTM, edez sem DTM. Verificou-se que o TENSaumentou a atividade para isometriae reduziu a atividade desse músculoem repouso nas voluntárias com DTM.

Rosa et al.18 observaram reduçãosignificativa da dor de origem muscularem pacientes com DTM após o em-prego da TENS, além de destacar aimportância de terapias não-invasivasna diminuição da sintomatologiadolorosa nesses pacientes.

Outro recurso que vem sendo utili-zado é a massoterapia, que pode serdefinida como uma manipulação dostecidos moles, com a finalidade de pro-duzir efeitos sobre diversos sistemas19.A técnica é capaz de produzir vasodi-latação, aumento do fluxo linfático,relaxamento muscular, alívio da dor,melhora da nutrição tecidual, sensa-ção de bem-estar geral, além de bene-fícios psicológicos. Travell e Simons20

mostraram que a massagem podeaumentar o fluxo sangüíneo e eliminarpontos-gatilho.

Biasotto21 estudou o efeito damassagem pelo exame da atividadeeletromiográfica da porção anterior domúsculo temporal e do masseter, em60 pacientes do sexo feminino comDTM. O grupo que passou por trata-mento de 15 sessões, com 30 minutosde duração cada, obteve melhora dasintomatologia e redução de atividadeeletromiográfica, podendo-se concluirque o tratamento fisioterapêutico pormassoterapia foi benéfico nos casos deDTM de origem miogênica.

Frente aos recursos utilizados parao tratamento das DTMs, este estudofoi realizado com o objetivo de avaliara ação da massoterapia e da TENS nador e atividade eletromiográfica, du-rante contração isotônica e isométrica,dos músculos masseteres e porçãoanterior dos músculos temporais depacientes portadores de DTM.

METODOLOGIAPara a realização deste estudo

clínico randomizado foram seleciona-das 20 mulheres com idade entre 22 e46 anos, média de 31,75±8,71 anos,com sinais e sintomas de disfunçãotemporomandibular miogênica verifica-dos pela aplicação do questionário“Critérios de Diagnóstico em Pesquisapara DTM–RDC”22. Foram excluídas doestudo as voluntárias que não apresen-tassem dor na musculatura mastigatória,os voluntários do sexo masculino, asvoluntárias que apresentassem falhadentária, história de doença sistêmicanas quais pudesse haver alteração do


0

100

200

300

400

500

ME TE MD TD

Músculos avaliados (isotonia)

Méd

ia d

e va

lore

s R

MS

PréPós

líquido sinovial, como artrite e artro-se, respiradoras bucais, ou estivessemfazendo algum tipo de tratamentoodontológico, fisioterapêutico oumedicamentoso.

MateriaisPara a realização da pesquisa foram

utilizados:

•Módulo condicionador de sinais daEMG System do Brasil, com 8canais, portátil, com fonte dealimentação externa, filtro combanda de freqüência entre 20-500Hz, amplificador com ganho de1000x e índice de rejeição demodo comum > 120 dB

•Placa conversora A/D, da EMGSystem do Brasil, 12 bites

•Notebook HP com impressoraEPSON CX 4500

•Eletrodo de superfície ativo pré-amplificado com ganho de 20x,amplificador diferencial comentrada bipolar, rejeição de modocomum > 100 db e botão depressão na extremidade, da EMGSystem do Brasil

•Eletrodo terra

•Parafilm M®

•Álcool 70%

•Algodão

•Aparelho de estimulação nervosaelétrica transcutânea (Quark®)

•Termo de consentimento livre eesclarecido

•Questionário “Critérios deDiagnóstico em Pesquisa paraDTM – RDC”

•Escala Visual Analógica (EVA).

ProcedimentosApós aprovação do projeto de

estudo pelo Comitê de Ética da Facul-dade de Odontologia de Piracicaba,as voluntárias foram triadas por meiode comunicado em quadro de avisosde consultório particular de Fisiote-rapia. Entre as interessadas, foram

selecionadas as 20 participantes, deacordo com os critérios acima mencio-nados. Explicou-se a todas o objetivoda pesquisa, os critérios de inclusão ede exclusão, os procedimentos experi-mentais, os horários, tendo todas assi-nado termo de consentimento formalde participação no estudo.

Todas passaram por exame ele-tromiográfico, utilizando-se quatrocanais, com os eletrodos colocadossobre o músculo masseter esquerdo, omúsculo masseter direito, as porçõesanteriores dos músculos temporal es-querdo e direito. Foram utilizadoseletrodos de superfície auto-adesivose descartáveis; um eletrodo terracolocado no punho esquerdo pararedução dos ruídos. A coleta dos sinaisiniciou com a limpeza da pele comalgodão embebido em álcool 70%,seguida da colocação dos eletrodos,que foi guiada pela disposição dasfibras musculares e prova de funçãodos músculos analisados. O sinal foicaptado em contração isotônica

concêntrica e isométrica. Para asanálises, foi posicionado bilateralmen-te entre os molares o parafilm M®,material que permite pouca variabili-dade nos registros eletromiográficos21.Para a coleta foi solicitado o aperta-mento dental.

A seguir, as voluntárias responde-ram à Escala Visual Analógica (EVA)para avaliação da dor, sendo explica-do que zero significava sem dor e dez,a pior dor possível.

Após os exames, as voluntáriasforam divididas randomicamente emdois grupos, de acordo com a terapiaa ser realizada. Para isso, foram colo-cados dois cartões em uma caixa,sendo um cartão para Grupo 1, e umcartão para Grupo 2 e cada voluntáriasorteou o grupo do qual faria parte. Osgrupos foram:

Grupo 1: voluntárias que passaram poruma sessão de tratamento pormassoterapia na face comdeslizamento e amassamento,

Tosato et al. Massoterapia e EE na DTM

Gráfico 1 Valores de RMS (isometria) pré e pós massoterapia; ME = Masseter esquerdoTE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito

Gráfico 2 Valores de RMS (isotonia) pré e pós massoterapia; ME = Masseter esquerdoTE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito

0

100

200

300

400

ME TE MD TD

Músculos avaliados (isometria)

Méd

ia d

e va

lore

s R

MS

PréPós

Pré e pós-massoterapia

Pré e pós-massoterapia


0

100

200

300

ME TE MD TD

Músculos avaliados (isotonia)

Méd

ia d

e va

lore

s R

MS

PréPós

segundo Rodrigues17 a normalização daamplitude do sinal poderia mascarar osresultados obtidos pelos tratamentos.

RESULTADOS A análise das médias dos valores

de RMS permitiu verificar aumento daatividade eletromiográfica imediata-mente após a terapia proposta, nos doisgrupos, tanto na contração isotônicaquanto na isométrica. No Grupo 1, oaumento dos valores de RMS foi esta-tisticamente significante (p=0,02)durante a contração isométrica. NoGrupo 2, o aumento foi significativona contração isotônica concêntrica(p=0,02) (Gráficos 1 a 4).

Comparando-se os valores obtidosna Escala Visual de Dor (EVA) antes eapós o tratamento, verifica-se diminui-ção estatisticamente significante dador em todas as voluntárias, em ambosos grupos (p<0,01) (Tabela 1).

DISCUSSÃOA avaliação do efeito de dois recur-

sos fisioterápicos, a massoterapia e aestimulação nervosa elétrica trans-cutânea, em pacientes portadores deDTM, demonstrou a diminuição, esta-tisticamente significante, dos valoresde dor relatada na EVA, instrumentode simples e fácil aplicabilidade,capaz de expressar a dor de forma

Gráfico 3 Valores de RMS (isometria) pré e pós TENS; ME = Masseter esquerdoTE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito

Gráfico 4 Valores de RMS (isotonia) pré e pós TENS; ME = Masseter esquerdo TE= Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito

durante 30 minutos, na porçãoanterior dos temporais e nosmasseteres;

Grupo 2: voluntárias que passaram poruma sessão de aplicação deTENS durante 30 minutos, comos eletrodos colocados nos mús-culos masseteres, e porção an-terior dos músculos temporais,sendo explicado à paciente quea sensação deveria ser agradá-vel e que deveria comunicarsempre que a intensidade da cor-rente diminuísse.

Depois da terapia, cada voluntáriarespondeu novamente a Escala VisualAnalógica (EVA), e submeteu-se aoexame eletromiográfico.

Para análise dos dados obtidos naeletromiografia utilizou-se a RMS(Root Mean Square) considerando sem-pre o segundo ciclo mastigatório paraa contração isotônica e o segundo 2 e3 da contração isométrica. Para verifi-

car a diferença dos valores obtidos an-tes e após a terapia, utilizou-se o Testet, sendo considerado significativovalor com p<0,05. Foi utilizado o valorbruto de RMS. A normalização não foirealizada, pois o objetivo deste estudofoi avaliar o efeito das terapias naamplitude do sinal eletromiográfico e,

0

100

200

300

ME TE MD TD

Músculos avaliados (isometria)

Méd

ia d

e va

lore

s R

MS

PréPós

Pré e pós-TENS

Pré e pós-TENS

Grupo 1 Grupo 2 Voluntária Pré-masso Pós-masso Voluntária Pré-Tens Pós-Tens

Voluntária 01 8 1 Voluntária 01 6 1










*p=0,000000009 *p=0,000000009

Tabela 1 Sensibilidade dolorosa de cada voluntária (em cm da EVA) antes eapós aplicação de cada terapia proposta


mensurável. Tais resultados tambémforam observados por Okeson23, queexplica que a massoterapia gera calorprofundo, favorecendo e remissão dasensibilidade dolorosa, e por Lampe24,para quem a TENS é capaz de aliviara dor.

De acordo com Basmajian e DeLuca25, a análise do sinal eletromiográ-fico deve ser realizada por eletrodosde superfície, que tem a capacidadede captar a atividade elétrica de váriasunidades motoras ao mesmo tempo,além de não provocar desconfortonem riscos aos pacientes, como foirealizado na presente pesquisa.

Os menores valores de RMS obtidosantes da aplicação das terapias nasvoluntárias com disfunção são consoan-tes com Dahlstrom26, que verificoumenor nível de ativação elétrica du-rante a contração voluntária máxima(isometria) dos músculos masseteres eporção anterior dos temporais emindivíduos portadores de DTM.

Os valores de dor antes da apli-cação das terapias foram concomitan-tes a valores menores de RMS, indican-do menor atividade mioelétrica damusculatura mastigatória. Com isso,sugere-se que a presença de dor podelevar a menor recrutamento de unida-des motoras, com menor capacidadede contração muscular. Já após a apli-cação das terapias a diminuição dador possibilitou aumento significanteda atividade eletromiográfica, fatoconfirmado por Buzinelli et al.16, queobservaram esse aumento nos mús-culos masseteres e porção anterior dostemporais, associado à diminuição dograu de fadiga muscular após aplica-ção de TENS.

Rodrigues17 também observouaumento na atividade eletromiográ-fica na isometria do músculo masseterapós aplicação da TENS. O autor suge-re que o alívio da dor e o relaxamentoprovocam o restabelecimento da fun-ção muscular. No presente estudo, osmaiores valores de RMS obtidos após

aplicação das terapias podem estarrelacionados ao alívio do quadro álgi-co, aumentando a capacidade de re-crutamento muscular.

Biasotto27 constatou diminuição daatividade elétrica durante contraçãoisotônica e isométrica após aplicaçãoda massoterapia em voluntárias comDTM. A divergência dos resultadosobtidos nesta pesquisa está no fato deneste estudo ter sido realizada apenasuma sessão, enquanto Biasotto avaliouo efeito após 15 sessões de tratamento.

CONCLUSÃOA massoterapia e a TENS foram

recursos igualmente favoráveis àredução da sensibilidade dolorosa emvoluntárias com DTM. Uma sessão demassoterapia ou de TENS promoveu oaumento da atividade eletromiográficados músculos masseter e temporal nascontrações isotônica e isométrica nasvoluntárias avaliadas nesta pesquisa.

Tosato et al. Massoterapia e EE na DTM

REFERÊNCIAS

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Relação entre variáveis antropométricas e as dimensões das carteirasutilizadas por estudantes universitários

Relationship between anthropometric variables and dimensions of thedesks used by college students

Catarina de Oliveira Sousa1, Heleodório Honorato dos Santos2,Francisco dos Santos Rebelo3, Maria Cláudia Gatto Cardia4, Jorge Oishi5

1 Fisioterapeuta; mestranda emFisioterapia na UFSCar(Universidade Federal de SãoCarlos)

2 Fisioterapeuta; doutorando emFisioterapia na UFSCar; Prof.Ms. do Depto. de Fisioterapiada UFPB (Universidade Federalda Paraíba)

3 Ergonomista; Prof. Dr. doDepto. de Ergonomia da UTL(Universidade Técnica deLisboa)

4 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doDepto. de Fisioterapia daUFPB

5 Estatístico; Prof. Dr. deBioestatística no Programa dePós-Graduação em Fisioterapiada UFSCar


Catarina de Oliveira SousaR. João Batista de Arruda 138Vila Brasília13566-120 São Carlos SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃO

jul. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

abr. 2007

RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar a adequação das carteiras utilizadaspelos estudantes do Curso de Fisioterapia da UFPB às suas variáveisantropométricas. Participaram 110 voluntários (24 homens e 86 mulheres), comidade média 21,9±2,2 anos e massa corporal 57,3±10,0 kg. Os dados antropométricos(estatura, largura do tórax, largura da pelve, altura poplítea e distância nádega-poplítea) foram coletados por meio de fotogrametria e do software Digita. Ascarteiras foram classificadas em quatro tipos, tendo sido registradas as medidasdo assento (altura, largura e profundidade) e encosto (largura, distância encosto-assento e inclinação). Os dados, foram analisados por meio de estatística descritiva(média, desvio padrão e percentis 5, 10, 50, 90 e 95) das medidas antropométricas.Tomando como base dimensões recomendadas pela literatura, os resultadosindicam que as carteiras são inadequadas aos alunos, sugerindo a adoção de ummobiliário de dimensões ajustáveis à antropometria dos usuários.DESCRITORES: Antropometria; Engenharia humana; Mobiliário; Postura

ABSTRACT: The aim of this study was to verify whether the desks used byphysical therapy students at Federal University of Paraiba were suitable totheir anthropometric variables. One hundred and ten volunteers took part inthe study (24 men and 86 women, aged 21.9±2.2 years old, with body mass of57.3±10.0 kg). Anthropometric data (height, thorax width, pelvis width, poplitealheight, and buttocks-popliteal length) were collected by photogrammetry usingDigita software. The desks were classified into four types and had theirmeasures collected (seat height, width and depth, and back width, distance toseat, and inclination). Data were analysed by using anthropometric measuresdescriptive statistics (average, standard deviation, and 5, 10, 50, 90 and 95percentiles). By drawing on dimensions recommended by literature, resultspoint out that these desks are inadequate to the students; thus suggesting theadoption of furniture with dimensions adjustable to users.KEY WORDS: Anthropometry; Human engineering; Furnishings; Posture

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 2 7 - 3 4


INTRODUÇÃOUm dos grandes problemas que

afetam o trabalhador são as condiçõesde seu posto de trabalho. Pessoas quepermanecem sentadas por muito tempoapresentam, freqüentemente, algumtipo de desconforto resultante de umasérie de fatores associados, como aincompatibilidade entre o posto detrabalho (design) e a antropometria doindivíduo1, posturas inadequadas aorealizar o trabalho e períodos de tempoprolongados na mesma posição2,3,4.

Uma das classes afetadas por esseproblema é a dos estudantes universi-tários, que passam, em média, quatroa cinco horas por dia em sala de aulasentados, muitas vezes de maneirainadequada, o que representa um riscopara a saúde5 pois, segundo Storr-Paulsen e Aagaard-Hensen6, é altamen-te desaconselhável permanecer senta-do por mais de 45 a 50 minutos seminterrupções.

De acordo com a Norma Técnica060/2001 do Ministério do Trabalho eEmprego, todo esforço de manutençãopostural leva a uma tensão muscularestática (isométrica) que pode sernociva à saúde7.

A postura sentada de forma estáticae prolongada, com flexão anterior dotronco, freqüentemente adotada pelosestudantes, produz uma tensão fisioló-gica extrema nos músculos, ligamentose particularmente nos discos interver-tebrais5,8,9. Esses transtornos osteoarti-culares que afetam a coluna vertebralinterferem no comportamento dosestudantes e refletem-se diretamenteno processo ensino-aprendizagem1,10.

O mobiliário escolar é de sumaimportância no processo educacional,pois é o responsável pelo conforto físicoe psicológico do aluno, devendo sersaudável e adequado ao uso – pois pes-soas com sintomas freqüentes de dornão terão motivação para desenvolveras atividades escolares, tendo em vistaa perda da concentração, prejudicandonão só o comportamento como a pro-dutividade em sala de aula8,11.

Vários estudos têm comparado asmedidas antropométricas, na maioria decrianças e adolescentes, com as di-mensões do mobiliário escolar utilizado,verificando inadequação na relaçãomobiliário-usuário, sugerindo que omobiliário escolar fora do padrão er-gonômico pode desenvolver sintomasnos estudantes, devido às más posturasaos quais ficam submetidos3,9,12-16.

O presente trabalho teve comoobjetivo verificar a adequação das car-teiras utilizadas pelos alunos do Cursode Fisioterapia da Universidade Federalda Paraíba (UFPB) às suas medidasantropométricas.

METODOLOGIATodos os sujeitos foram informados

quanto ao propósito e aos procedimen-tos da pesquisa e assinaram um termode consentimento livre e esclarecido,conforme a resolução 196/96 do Con-selho Nacional de Saúde. Uma vezaprovada a pesquisa pelo Comitê deÉtica e Pesquisa em seres humanos daUFPB, foram realizadas as coletas dosdados no Laboratório de Análise doMovimento Humano do Departamentode Fisioterapia.

A amostra constou de 110 estudantesdo Curso de Fisioterapia, com idademédia de 21,9±2,2 anos e massacorporal média de 57,3±10,0 kg.Dentre os sujeitos, 86 (78,2%) eram dosexo feminino, com idade média de21,1±1,9 anos, massa corporal médiade 53,7±6,8 kg; e 24 (21,8%) do sexomasculino, com idade média de22,8±2,3 anos, massa corporal médiade 70,5±8,5 kg. A determinação dotamanho da amostra foi baseada numafórmula do Ergokit, um banco de dadoscom o objetivo de oferecer às empresasdados dimensionais confiáveis efidedignos da população brasileira, doInstituto Nacional de Tecnologia17:n = Z2±σ2 N / d2 (N – 1) + Z2±σ2, ondeo desvio-padrão da variável estatura dapopulação brasileira é de σ=5,5 cm; onúmero de alunos do curso de Fisio-terapia, N = 230; intervalo de confian-ça de 95%, Z = 1,96; e erro admissível,d = 0,75 cm.

InstrumentosAs medidas antropométricas foram

realizadas por meio de fotogrametria18,utilizando uma máquina fotográficadigital marca Canon® Power Shot A10com resolução de 1024 x 768 megapi-xels e do software Digita, um programadesenvolvido pelo Laboratório deErgonomia da Faculdade de Motricida-de Humana da Universidade Técnicade Lisboa, que permite uma análisesimples e rápida19.

ProcedimentosSistema de fotogrametria e medidas

antropométricas: para que o softwareDigita reconhecesse e calculasse adistância entre os pontos da imagem,foi confeccionado um calibrador,traçando uma mediatriz de um quadra-do com 50 cm de aresta, em uma placade madeira, a qual permaneceu visívelem todas as imagens (Figura 1). Com acâmera em zoom neutro, foi realizadauma série de fotografias de um sujeitode estatura conhecida a 5, 6, 7 e 8 me-tros de distância da câmera, a fim deencontrar a distância correspondente àsmedidas antropométricas reais19. Ostestes mostraram que a distância de 6metros teve uma alta fidedignidade nasmedidas e não causou distúrbios naleitura dos pontos.

Para realização das fotografias,foram afixados marcadores passivos,em forma de cone, em pontos anatô-micos (acrômio, olécrano, ponto médioentre os processos estilóides, trocântermaior do fêmur, cabeça da fíbula,maléolo lateral). Na cabeça, foi utili-zada uma fita elástica em forma decruz para reduzir o volume do cabeloe visualizar o vértice cranial. Em segui-da, os sujeitos foram posicionados aolado do calibrador e fotografados noplano frontal (Figura 1A) e no plano sa-gital (Figura 1B), conforme metodologiadescrita por Rebelo19.

As fotos digitalizadas foram tratadasno software Digita para a medição dossegmentos, sendo feitas as calibraçõesdas linhas vertical e horizontal namediatriz, para que o sistema tivesse


um referencial. A partir daí, os segmen-tos eram mensurados, apontando-se ocentro do primeiro marcador e depoiso do segundo, o que determinava a lar-gura ou comprimento do segmento cor-poral. Apesar de o programa possibilitara realização de 26 mensurações, nesteestudo foram utilizadas apenas cincomedidas. No plano frontal (Figura 1A),foram realizadas as medidas de:

• estatura (ponto entre os calcanharese o topo da cabeça);

• largura do tórax (medida entre asextremidades das duas axilas);

• largura da pelve (medida entre asextremidades dos trocânteresmaiores dos fêmures).

As dimensões analisadas foram:altura do assento (distância da super-fície do assento ao chão); largura doassento (medida entre as bordas lateraisdo assento); profundidade do assento(medida da borda posterior até a bordaanterior do assento); largura do encosto(medida entre as duas bordas lateraisdo encosto); distância encosto-assento(medida vertical desde a borda inferiordo encosto até a face superior da super-fície do assento); e inclinação encosto-assento (medida em graus do ânguloformado entre o assento e o encosto).Todas as dimensões das carteiras forammedidas com uma fita métrica; amensuração da inclinação do encosto-assento foi realizada com um goniôme-tro universal.

No plano sagital (Figura 1B), forammensuradas:

• altura poplítea (medida com ojoelho a 90º de flexão, da cavidadepoplítea até a superfície de des-canso do pé);

• a distância nádega-poplítea (men-surada com o joelho em 90º deflexão, distância da superfícieposterior das nádegas até a cavi-dade poplítea).

Mensuração das carteiras: para deter-minar quais carteiras seriam estudadas,foi feito um levantamento dos tipos exis-tentes em todas as salas de aulas freqüen-tadas pelos alunos; conforme os modelosidentificados, as carteiras foram clas-sificadas nos tipos 1, 2, 3 e 4 (Figura 2).

Souza et al. Antropometria e mobiliário escolar

Figura 1 Posições assumidas para as fotografias (frontal, A, e sagital, B)

A B

Figura 2 Ângulo assento-encosto nas carteiras 1, 2, 3 e 4

1 2 3 4


Tabela 1 Medidas antropométricas (médias e percentis) dos sujeitos estudados

quanto a sua largura, foi utilizada comoreferência a medida da largura do tóraxdos homens, considerando o percentil9520. No de que diz respeito à suainclinação, a faixa de angulação entre95 e 110 graus foi tomada como baliza-mento na adequação das carteirasescolares17,24-26.

RESULTADOSComo se pode observar na Tabela 1,

em geral os homens tiveram médiasmaiores que as mulheres em todas asvariáveis analisadas. Quanto à estatura,os homens tiveram média de 176,0 cme as mulheres, 163,7 cm. Com relação

Tabela 2 Medidas das variáveis estudadas nos quatro tipos de carteirasutilizadas pelos estudantes e medidas recomendadas (Recom.) pelaliteratura

à largura do tórax, os homens tambémapresentam média (32,3 cm) maiorque a das mulheres (26,1 cm), tendo opercentil 5 dos homens ultrapassado o per-centil 95 das mulheres.

Quanto à largura da pelve, as médiasforam mais próximas (homens 33,9,mulheres 32,9 cm). Nas demais medi-das, as dos homens foram maiores: naaltura poplítea, a média dos homensfoi 45,2 cm e a das mulheres, 41,7 cm,com uma diferença de 3,5 cm; na dis-tância nádega-poplítea, a média doshomens foi 51,3 cm e a das mulheres,48,8 cm, mostrando novamente umadiferença (2,5 cm) em favor doshomens.

Análise dos dadosOs dados foram analisados por meio

do Microsoft Excel, tendo sido calcula-dos a média, o desvio padrão e ospercentis 5, 10, 50, 90 e 95 das medidasantropométricas dos estudantes.

Foram verificadas as adequações dascarteiras utilizadas pelos estudantescom suas medidas antropométricas,levando em consideração as recomen-dações existentes na literatura, descri-tas a seguir.

Para analisar a altura do assento foiutilizada como referência a medida daaltura poplítea, utilizando o percentil5 das mulheres17,20,21. Acrescentaram-seà medida 2,0 cm, devido aos saltos dossapatos12. Para largura do assento, foiusada como referência a medida dalargura da pelve, utilizando o percentil95 dos homens como referência. Comrelação à profundidade do assento, foiestabelecido como referência o com-primento nádega-poplítea, consideran-do o percentil 5 de todos os usuários12,22.

Na análise da altura do encosto,tomou-se como parâmetro um espaça-mento de 15 a 20 cm entre o assento eo encosto, preconizado por Iida23, e

Medida (cm) Média Percentil 5 Percentil 10 Percentil 50 Percentil 90 Percentil 95

Amostra (110) Estatura 166,4 8,0 154,6 156,3 165,5 178,0 179,0

Largura tórax 27,4 3,1 23,4 24,0 26,7 32,3 34,2

Largura pelve 33,1 2,4 29,3 30,1 33,3 35,8 36,7

Altura poplítea 42,4 2,8 38,2 38,8 42,4 45,8 47,1

Distância nádega-poplítea 49,4 3,2 43,9 45,5 49,2 53,7 54,5

Mulheres (86) Estatura 163,7 6,5 145,1 155,3 163,3 172,8 176,0 Largura tórax 26,1 1,7 23,3 23,8 26,2 28,4 28,9

Largura pelve 32,9 2,2 29,2 30,2 33,0 35,4 36,0

Altura poplítea 41,7 2,4 37,9 38,5 41,3 44,8 45,6


Homens (24) Estatura 176,0 4,8 167,3 170,7 176,8 182,3 182,5 Largura tórax 32,3 2,1 29,7 30,1 32,2 34,7 34,8

Largura pelve 33,9 2,6 29,7 30,2 34,1 37,0 37,2

Altura poplítea 45,2 2,4 40,9 42,3 45,5 47,9 48,2


Assento Encosto Encosto-assento Carteira Altura (cm) Largura (cm) Profundidade (cm) Largura (cm) Altura (cm) Inclinação (º)

1 44,0 43,0 44,5 42,5 24,5 90º

2 46,0 45,5 46,0 39,0 12,0 98º

3 45,5 36,5 37,0 36,5 19,0 112º

4 45,0 40,0 36,5 36,5 22,0 114º

Recom. 39,9 37,2 43,9 34,8 15-20 95º-100º



Medidas das carteirasComo mencionado, as carteiras utili-

zadas pelos estudantes foram classifi-cadas em quatro tipos (1, 2, 3 e 4), cujasdimensões são indicadas na Tabela 2.

Quanto à altura do assento, ascarteiras tipo 2 e tipo 1 tiveram respecti-vamente a maior (46 cm) e menor (44cm) dimensão, com uma diferença de2 cm entre elas. Com relação à largurado assento, a carteira tipo 2 apresentoua maior medida (45,5 cm) e a tipo 3 amenor medida (36,5 cm), com umadiferença de 9 cm entre as medidas.No quesito profundidade do assento, acarteira tipo 2 também apresentou amaior medida (46,0 cm), seguida pelastipo 1, 3 e 4, observando-se uma dife-rença de 9,5 cm entre a de maior (tipo2) e menor (tipo 4) dimensão.

Em relação às bordas dos assentos,foi verificado que as carteiras dos tipos1, 2 e 3 possuem bordas arredondadas,enquanto a do tipo 4 tem bordas retas.

Quanto à largura do encosto, acarteira 1 apresentou a maior medida(42,5 cm), com uma diferença de 6 cmentre a maior (tipo 1) e menor medida(tipos 3 e 4).

As dimensões da altura encosto-assento foram bastante variadas. Acarteira tipo 1 mediu 24,5 cm (maiordimensão), a tipo 4, mediu 22 cm, atipo 3, mediu 19 cm e a tipo 2, 12 cm(menor dimensão). A diferença entre amaior (tipo 1, com 24,5 cm) e a menor(tipo 2, com 12 cm) significa que aaltura do encosto da carteira 1 foi maisque o dobro da altura da carteira 2.

Quanto à inclinação encosto-as-sento, verificou-se uma faixa deamplitude de 24º entre o menor e maiorângulos: a carteira tipo 1 teve a menorangulação (90º) e a carteira tipo 4, amaior inclinação (114º) do encosto emrelação ao assento.

DISCUSSÃODevido à alta predominância femi-

nina (78,2%), as médias das medidasdas mulheres encontram-se mais pró-

ximas das médias do conjunto daamostra.

Os resultados mostraram que asmedidas dos homens, em geral, forammaiores que as das mulheres, o que éem parte corroborado por Pheasant21,que estudou diferenças nas característi-cas antropométricas de diversas popu-lações e observou que, grosso modo,as medidas dos homens são maioresque as das mulheres, com exceção dalargura do quadril. No presente estudo,porém, os homens também apresenta-ram a largura do quadril 1 cm maiorque a das mulheres.

Neste estudo, as medidas das alturasdos assentos dos quatro tipos de cartei-ras (entre 44 e 46 cm) ficaram próximasao percentil 50 dos homens (45,5 cm) eaos percentis 90 e 95 (44,8 e 45,6 cm)das mulheres. Em alguns trabalhos sobrepostura sentada20,21, os autores reco-mendam que essa medida deva tercomo parâmetro o percentil 5 das mu-lheres (39,9 cm) uma vez que ela deveser adequada para atender o segmentoda população com as menores dimen-sões corporais, pelo fato de que pessoasmais altas poderem usar cadeiras pro-jetadas para as mais baixas, emboraencontrem alguma dificuldade, porémos prejuízos seriam maiores conside-rando o caso inverso.

No banco de dados antropométricosbrasileiros – Ergokit, do INT17 – amedida do percentil 5 da altura poplíteadas mulheres (33 cm), acrescida de 2cm referente à altura dos sapatos (35cm), é mais baixa que o da amostra dopresente estudo (39,9 cm). Avaliando-se as carteiras deste estudo com essesdados, as alturas dos assentos – quevariam de 44 a 46 cm – continuariaminadequadas.

Assim como neste estudo, váriosautores9,14,16, analisando a adequaçãodo mobiliário escolar, encontrarammedidas de altura do assento maioresque as apropriadas para os usuáriosanalisados. No entanto, se o assentofor muito alto, os pés não tocam o chão,podendo comprimir as coxas dosusuários de menor estatura, prejudican-do a circulação sangüínea e dificultan-do o retorno venoso, o que agravaria a

tendência natural de varizes dos mem-bros inferiores, podendo levar à com-pressão do nervo ciático e à diminuiçãoda estabilidade do corpo. Além disso,pode haver perda do contato das costascom o encosto devido à tendência delevar o corpo à frente, o que pode, como passar do tempo acarretar o aumentode cargas posturais e da cifose torá-cica12,14, 21, 22, 26-30.

Por outro lado, se o assento for muitobaixo, os ângulos de flexão dos joelhose dos quadris tornam-se agudos e acoluna é fletida à medida que a pelvegira para trás, dificultando a vasculari-zação e o retorno venoso, reduzindo abase de suporte e aumentando a pres-são na região glútea10,13,19,23,28,29. Nessecaso, o esforço mais significativo éimposto às tuberosidades isquiáticas eaos tecidos circunjacentes. Na posturasentada, cerca de 75% de todo o pesocorporal é apoiado em apenas uma áreade aproximadamente 25 cm2. Essapressão pode ocasionar fadiga edesconforto, resultando em mudançasna postura no sentido de aliviar essacondição19,22,31.

Quanto à largura do assento, pôde-se observar que as carteiras tipo 1, 2 e4 apresentaram, respectivamente,medidas (43, 45,5 e 40 cm) maioresque o percentil 95 dos homens (37,2cm). Apesar de a literatura20 utilizar amedida das mulheres como parâmetropara análise dessa variável, neste es-tudo foi usado o percentil 95 da médiada largura da pelve dos homens (37,2cm), visto que essa medida foi maiorque a das mulheres (36 cm). SegundoPalmer27, pelo fato de a postura sentadapromover uma sobrecarga de peso napelve, aumentando assim sua dimen-são látero-lateral, é importante dar aosujeito espaço suficiente para podermudar de posição sem perder o apoionecessário. Dessa forma, as medidasreferentes às carteiras tipo 1, 2 e 4encontram-se dentro do padrão re-comendado. Isso também foi observadono estudo de Gouvali e Boudolos16, noqual as carteiras analisadas tinham amedida da largura do assento maior quea máxima recomendada; isso nãocausava desconforto e a maior partedos usuários se adequava às carteiras.


Por sua vez, a carteira tipo 3 apresentoulargura de 36,5 cm, equivalente aopercentil 90 dos homens (menor que amedida recomendada, de 37,2 cm), oque pode comprometer o apoio eestabilidade do corpo, além deprejudicar o conforto dos usuários nasmudanças de posição23.

Nos dados do INT17, o percentil 95das mulheres (45,1 cm) é maior que odos homens (41,0 cm), sendo assimconsiderado para a análise da largurado assento. Avaliando as carteiras comesse dado, apenas a carteira 2 (45,5cm) seria adequada aos estudantesavaliados.

Quanto à profundidade dos assentos,os dados mostram que as carteiras tipo3 e 4 têm medidas menores (37,0 e 36,5cm, respectivamente) que a distâncianádega-poplítea do percentil 5 daamostra (43,9 cm) o que, segundoEvans et al.12 e Sanders e Mccornick22,pode provocar sensação de instabili-dade do corpo23. Gouvali e Boudolos16,Milanese e Grimmer15, em seus estudos,também encontraram inadequação daprofundidade dos assentos, com medi-das menores que a preconizada. Porém,como no presente estudo 86% da amos-tra são do sexo feminino, pode-se tomaro percentil 5 das mulheres (43,4 cm)como parâmetro de adequação21.Nesse caso, a medida da carteira tipo1 (44,5 cm) é a que mais se aproxima,tanto da medida padrão das mulheres,quanto da amostra total (diferenças de1,1 e 0,6 cm, respectivamente) o queprovavelmente não deve acarretardano ou desconforto aos usuários alongo prazo.

Ainda no que se refere à profundida-de do assento, a carteira 2 apresenta amaior medida dentre todas (46 cm); isso,de acordo com Panagiotopoulou et al.9,pode comprimir a região poplítea dosusuários com menores dimensões damedida nádega-poplítea, promovendodiminuição da circulação e desconfortonos membros inferiores. Para amenizaresse problema, os usuários tendem asentar-se na parte anterior das carteiras,o que resulta na perda do apoio lombar,acarretando postura cifótica, aumentona pressão nas tuberosidades isquiáti-

cas14,26 e um efeito compressivo sobreos discos intervertebrais, causado pelascontrações dos músculos paravertebrais,prejudicando sua nutrição, uma vezque os mesmos são dependentes daembebição de fluido que ocorre quandoa compressão é reduzida32.

Além das dimensões do assento, aforma de suas bordas pode ter influênciano conforto e na vascularização dosmembros inferiores. Dos quatro tipos decarteiras avaliadas, as do tipo 1, 2 e 3têm as bordas arredondadas, comorecomendado pelo INT17 e porPheasant21, Chaffin et al.28. Por nãopossuir bordas arredondadas, a carteiratipo 4, conforme os mesmos autores,pode acarretar uma compressão daregião poplítea, levando à situaçãoanteriormente citada.

Na variável largura do encosto,todos tipos de carteiras apresentammedidas maiores (42,5; 39,0; 36,5 e36,5 cm) que o percentil 95 dos ho-mens20 (34,8 cm), proporcionandoapoio suficiente para o tronco. Diantedisso, não cabe neste estudo a preo-cupação de Panero e Zelnik20, de quese deve tomar cuidado para que o en-costo não seja tão justo a ponto deimpedir as mudanças de posição eredução da mobilidade da coluna verte-bral ou dos membros superiores17, umavez que as medidas se encontram aci-ma do valor preconizado (34,8 cm),equivalente ao percentil 95 dos homens.

Na análise da distância encosto-assento, pode-se observar que apenasa carteira tipo 3 (19,0 cm) se encontradentro do parâmetro proposto por Iida23(15 a 20 cm) para a população bra-sileira. As medidas das carteiras tipo 1e 4 (24,5 e 22,0 cm) estão bem acimado padrão 23, o que pode deixar a colu-na lombar sem apoio, causando mápostura e desconforto aos usuários20.Inversamente, a carteira tipo 2 tem amenor medida nessa variável (12,0cm), podendo acarretar perda de mo-vimento e desconforto na colunalombar23.

Para o INT17, o centro do apoio doencosto deve ser posicionado em umaaltura regulável de 18 a 28 cm de altura

em relação ao assento. Entretanto, ne-nhuma das carteiras analisadas temencosto regulável.

As pesquisas sobre a padronizaçãodo ângulo encosto-assento mostram queessa inclinação deve situar-se numafaixa de 15º (entre 95º e 110º) para asposturas de trabalho, e ângulos aindamaiores para as posturas de repouso24-26.No presente estudo, essa variávelapresentou medidas diferentes (90º, 98º,112º e 114º) para as carteiras tipo 1, 2,3 e 4, respectivamente. Observa-se queapenas a carteira tipo 2 apresenta-sedentro da faixa de angulação padrão,estando as demais fora da amplitudede ângulo preconizada pelo INT17 epelos estudos de Couto24, Salvendy25 eSoares26.

O ângulo encosto-assento de 90ºencontrado na carteira 1, segundoOliver e Middleditch33, torna-a inapro-priada, pelo fato de a postura sentadanessa angulação acarretar um aumentode 40% na pressão intradiscal, compa-rada à postura de pé. Por outro lado,Coury29 preconiza uma faixa deangulação de 90 a 100º para a posturasentada, diferindo um pouco daamplitude entre 95º e 110º defendidapelo INT17, Couto24, Salvendy25 eSoares26.

Ainda segundo Oliver e Middleditch33,em estudos realizados duranteautópsias, quando os discos eram incli-nados para frente em aproximadamente8 graus, a pressão intradiscal era aumen-tada em 1,5 kg/cm2, o que correspondea aproximadamente 20 kg de cargaexterna. Em outros estudos sobre oângulo encosto-assento, de cadeirascom inclinação de 90º e 100º, bus-cando-se identificar situações de maiorconforto e menor risco para a posturasentada, encontrou-se que o ângulo de100º proporciona maior conforto29,reduzindo até mesmo o risco de forma-ção de úlceras de pressão, por acomo-dar melhor as estruturas sobre áreasmaiores, produzindo menores efeitosnas tuberosidades isquiáticas e reduzin-do significativamente a pressão geradano segmento anterior34.

A postura sentada por períodosprolongados de tempo, associada a


posturas incorretas e à inadequaçãoentre dimensões dos usuários e omobiliário adotado é um fator de riscopara o desenvolvimento de sintomasmusculoesqueléticos4,15. Assim, oplanejamento do ambiente físico, comadoção de mobiliário adequado adiferentes requisitos da tarefa e àsmedidas antropométricas individuais éuma forma de minimizar os efeitosadversos da postura sentada para asestruturas musculoesqueléticas15,35,possibilitando a melhora das atividadesfuncionais e do conforto, e conseqüen-temente o processo ensino-aprendiza-gem14.

A carteira, segundo as recomenda-ções da literatura12,17,20-26 (Tabela 2), teria,quanto ao assento, altura de 39,9cm12,20,21, largura de 37,2 cm 20 eprofundidade de 43,9 cm 12,22. Quantoao encosto, teria largura de 34,8 cm 20,distância encosto-assento de 15,0 a 20,0cm 23 e inclinação encosto-assento de95 a 100 graus17,24-26. Nenhuma dascarteiras analisadas neste estudo possuitodas as medidas recomendadas, o que,segundo Ávila e Werplotz1, Parcells etal.14, Milanese e Grimmer15 e Zapater etal.35, pode causar inúmeros incômodos.

Algumas recomendações são esta-belecidas pelo INT17 às pessoas que

trabalham sentadas: trabalhar com ospés apoiados no chão ou em apoio paraos pés; adotar ângulo de inclinação dotronco para trás de 95º a 110º; escolheruma cadeira mais adequada às suascaracterísticas antropométricas; e,quando possível, utilizar cadeiras regu-láveis, com mecanismos de inclinaçãoe altura tanto do assento como do apoiolombar.

Como visto, a inadequação das di-mensões do mobiliário é uma questãonão resolvida em nível mundial e vemsendo estudada por vários autores, queconstatam que as dimensões dosmobiliários utilizados não são compa-tíveis com os padrões antropométricosde seus usuários9,10,14-16. Embora noBrasil exista um banco de dados antro-pométricos e normas que regulamentamas dimensões dos mobiliários escolaresde acordo com características antropo-métricas dos usuários, o mobiliário es-colar, mesmo diversificado, continuainadequado.

Embora relevante para a Fisioterapiano que se refere à prevenção das algiasda coluna, este estudo aponta para anecessidade de outros, que analisemas posturas adotadas pelos estudantesdurante o uso do mobiliário escolar, afim de detectar sintomas osteomioarti-

culares provenientes de sua utilização;ou que considerem outras medidas,como a altura da prancheta, para iden-tificar possíveis desconfortos nos mem-bros superiores e ombros. Além disso,seria importante pesquisar junto àsindústrias sobre a adoção das medidasde carteiras, que não levam em con-sideração fatores regionais, sociais,econômicos e físicos dos usuários.

CONCLUSÃOOs resultados indicam inadequação

entre as dimensões corporais dos estu-dantes e as carteiras utilizadas por elesem sala de aula. A inadequação maisprejudicial é a da altura do assento,visto que todas as carteiras apresenta-ram essa medida maior que a recomen-dada, podendo causar prejuízos à cir-culação sangüínea e à estabilidadecorporal, além de favorecer a compres-são nervosa, o que pode, com o tempo,ocasionar alterações posturais.

Diante disso, sugere-se utilizar umtipo de carteira no qual as medidas dasvariáveis estudadas atinjam, pelomenos, 90% dos usuários; ou adotaruma carteira que permita ajustamentos,a fim de atender, de forma ergonômica,o maior número de alunos possível.

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Síndrome de burnout em acadêmicos de fisioterapiaBurnout among physical therapy students

Gustavo Christofoletti1, Celita Salmaso Trelha2, Rodrigo Martorelli Galera3, Marco André Feracin4

1 Fisioterapeuta; Prof. Ms. doDepto. de Fisioterapia da UEG(Universidade Estadual deGoiás)

2 Fisioterapeuta; doutoranda emCiências da Saúde; Prof. Ms.do Depto. de Fisioterapia daUEL (Universidade Estadual deLondrina)

3 Fisioterapeuta; Especialista emFisioterapia Cardiopulmonar

4 Fisioterapeuta; Especialista emRecursos Terapêuticos


Gustavo ChristofolettiR. Hilário da Silva Miranda118 Jd. Novo Chapadão13070-034 Campinas SPe-mail:[email protected]

Estudo desenvolvido no Depto.de Fisioterapia da UEL

APRESENTAÇÃO

jul. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

abr. 2007

RESUMO: Burnout refere-se a um fenômeno de desgaste profissional, facilmenteobservável em profissionais e acadêmicos que prestam assistência contínua.O objetivo deste estudo foi o de verificar a prevalência da síndrome de burnoutem acadêmicos do 4o ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina.Para a coleta de dados foi utilizado um questionário sociodemográfico e oMaslach Burnout Inventory, devidamente traduzido e validado para o Brasil.Os dados foram analisados estatisticamente. A amostra constituiu-se de 51acadêmcos, sendo 40 mulheres e 11 homens, com idade entre 20 e 27 anos.Nos resultados do inventário de burnout foram encontrados escores moderadosnos indicadores exaustão emocional e despersonalização, apontando sinaisde estresse condizentes com a síndrome. No estágio, os alunos desenvolvemsuas atividades em contato direto com pacientes e ficam submetidos àsexigências da supervisão e avaliação docente. Além disso, lidam com váriassituações da prática profissional para as quais não desenvolveram formas deenfrentamento adequadas.DESCRITORES: Estafa profissional/epidemiologia; Estudantes; Fisioterapia; Qualidade

de vida

ABSTRACT: Burnout refers to a professional phenomenon of wear out, clearlyseen in professionals and students who continuously attend to or care forpeople. The aim of this study was to verify the prevalence of burnout syndromeamong physical therapy graduating students at the State University ofLondrina (PR, Brazil). Data were obtained by means of a sociodemographicquestionnaire and the Maslach Burnout Inventory, duly translated andvalidated to Brazil. Data were statistically analysed. The sample was madeup by 51 students (40 women and 11 men), aged 20-27 years old. The analysisof burnout inventory data showed moderate scores for emotional exhaustionand depersonalization, pointing to stress compatible to the burnoutsyndrome. In the last year of the course, students develop activities withpatients and are submitted to professors supervision and valuation. Besides,they have to deal with practical situations which they have not developedadequate means of facing.KEY WORDS: Burnout, professional/epidemiology; Physical therapy; Quality of life;

Students



INTRODUÇÃODo latim tripalium, a palavra traba-

lho nasceu há séculos referindo-se àspunições dos indivíduos que, ao per-derem o direito à liberdade, eramsubmetidos a trabalho forçado.Passados séculos, o termo teve suadefinição alterada, porém não em suaessência: a crescente exigência feitapela sociedade ao homem modernofaz com que este esteja em constantenecessidade de aperfeiçoamento econcorrência, acarretando cargas detrabalho excessivas, tanto físicasquanto mentais1,2.

O estresse, termo “roubado” daFísica e usado pela primeira vez naárea biológica em 1956 pelo canaden-se Selye, não necessariamente signi-fica uma situação ruim ao organismo.O eustresse ou “estresse positivo”impele o indivíduo a realizar algodiante de um estímulo estressor. Emcontrapartida, o distresse é caracteri-zado pela resposta negativa do indi-víduo. Este último ocorre quando aresposta adaptativa é inadequada epode gerar conseqüências indesejáveise desagradáveis, inclusive doenças3.

Em meados da década de 1980,Delvaux classificou o distresse geradopelo desgaste tanto físico comomental, que leva o trabalhador àexaustão em função do excessivo esfor-ço para responder às constantes solici-tações de energia, como burnout3. Nadefinição de Maslach e Jackson4,5,burnout refere-se ao esgotamentonervoso e à despersonalização, comu-mente vistos nas situações em que ostrabalhadores já não podem dar maisde si, afetivamente. Consiste numasituação de esgotamento da energiados recursos emocionais próprios, umaexperiência de estar emocionalmenteesgotado, devido ao contato diáriomantido com pessoas que devematender como objeto de trabalho. Adespersonalização pode ser definidacomo o desenvolvimento de sentimen-tos e atitudes negativas para as pessoasdestinatárias do trabalho, que passama ser vistas de forma “desumanizada”,rotuladas negativamente, devido a um

endurecimento afetivo; e os pro-fissionais ainda os responsabilizam deseus problemas6.

O burnout está estritamente ligadoa profissionais de saúde que perdeminteresse, empatia e o próprio respeitopor seus pacientes7. Aspectos sociode-mográficos como idade, sexo e estadocivil são interligados ao aparecimentodessa síndrome. Em relação à idade,acredita-se que possa existir umperíodo de sensibilização, ocorrido nosprimeiros anos de carreira profissional,dado que seria o período em que ocorrea transição das expectativas idealistaspara a prática cotidiana, aprendendo-se nesse tempo que tanto as recom-pensas pessoais, quanto as profissionaise as econômicas, não são as prome-tidas nem as esperadas. Quanto aosexo, as mulheres seriam mais vul-neráveis por razões que poderiam sera dupla jornada de trabalho (práticaprofissional e tarefas familiares), assimcomo a eleição de determinadasespecialidades profissionais delegadasexclusivamente às mulheres. No quese refere ao estado civil, embora maisassociado às pessoas que não tenhamparceiros estáveis, não há um acordounânime sobre a incidência deburnout. No entanto, há indícios de quepessoas solteiras tenham maiorcansaço emocional, menor realizaçãopessoal e maior despersonalização doque aquelas que convivem comparceiros estáveis. Nessa sentido, aexistência de filhos faz com que osprofissionais passem a ser mais resis-tentes à síndrome devido à tendênciade serem pessoas mais maduras eestáveis; a relação com a família fazcom que tenham maior capacidadepara afrontar problemas e conflitospessoais7,8.

É conhecida a relação entre burnoute sobrecarga de trabalho, entre pro-fissionais que oferecem assistência aospacientes: esse fator produziria umaredução na qualidade dos serviçosprestados por esses trabalhadores.Também o salário aquém do esperadofoi apontado como fator que afetariao desenvolvimento de burnout nessesprofissionais9,10.

Vários estudos relatam a preva-lência da síndrome de burnout em fisio-terapeutas. Em um estudo com 417profissionais, foi observada uma médiasemanal de 33±26 pacientes atendidospor terapeuta, equivalendo a um índicede 2±1,4 atendimentos por hora11,12.Quando pesquisado o grau de satis-fação profissional entre os fisioterapeu-tas responsáveis por analisarem a gradecurricular dos cursos de fisioterapiacriados nos Estados Unidos, por exem-plo, foi observado um nível maior deestresse profissional nos fisioterapeutascom título de doutor em relação àque-les com título de mestre13.

Outros estudos encontraram umaalta incidência de burnout em fisiote-rapeutas empregados em hospitais.Para Brown14, esse índice ocorredevido à diferença de expectativaobservada entre os fisioterapeutas e osadministradores de hospitais. Para quetal fato seja amenizado, recomenda-se uma maior participação dos fisiote-rapeutas na administração hospitalar.O aparecimento dos sintomas deexaustão física e emocional não se res-tringe a profissionais formados15.Quando submetidos a cargas horáriaselevadas e estressantes, o burnouttambém pode ser visto em acadêmicosde Fisioterapia.

Na Universidade Estadual deLondrina (UEL), os estágios supervisio-nados do Curso de Fisioterapia sãoorganizados em cinco setores, todoslocalizados no Hospital UniversitárioRegional Norte do Paraná (HURNP).Os estágios supervisionados são: emcondições musculoesqueléticas; emcondições cardiopulmonares; em con-dições de ginecologia e obstetrícia; emcondições de pediatria; e em condi-ções neurológicas. Dentro de cadasetor os estagiários são distribuídos emsubsetores de enfermaria e ambula-tório. É destinado o período de oitosemanas em cada setor e, ao términodeste, o estagiário avança para outrosetor, predeterminado. Em especial, oúnico caso em que os acadêmicosrealizam atividades nos dois subsetoresé o do estágio supervisionado emcondições cardiopulmonares. Além


disso são realizadas, em cada estágio,atividades acadêmicas como trabalhode conclusão, provas teóricas e práticase apresentação de temas livres.

Este estudo teve como objetivoverificar a freqüência da síndrome deburnout em acadêmicos do 4o ano doCurso de Fisioterapia da UEL, quedesenvolvem estágio supervisionadono HURNP.

METODOLOGIAFoi realizado um estudo de

delineamento transversal. Participa-ram desta pesquisa estagiários do 4o

ano (turma 40) do Curso de Fisioterapiada UEL, que tinha à época 62 alunos-estagiários. Um questionário paracoleta de dados sociodemográficos,com breve explicação sobre a pesqui-sa, foi distribuído a todos os acadêmi-cos, dos quais 10 não o preencheramou devolveram e um foi excluído porpreenchimento inadequado, configu-rando uma perda de 17,7%. O estudofoi pois realizado com 51 acadêmicos.

Para a coleta de dados foi utilizadoo Inventário de burnout de Maslach(MBI, Maslach Burnout Inventory).Trata-se de um questionário com 22itens onde o sujeito indica seu graude concordância com o enunciado decada um, em uma escala do tipo Likertde sete pontos (de totalmente de acor-do a totalmente em desacordo). Os 22itens distribuem-se em três blocos queavaliam desgaste emocional, desper-sonalização e satisfação profissional.Em cada bloco, conforme o escoreobtido, o respondente é classificadocomo apresentando baixo, médio oualto nível do aspecto em questão. Talinstrumento foi traduzido e validadopara a língua portuguesa pelo Núcleode Estudos e Pesquisas Avançadas deBurnout, sediado na UniversidadeEstadual de Maringá15. Um questio-nário sociodemográfico elaboradopelos pesquisadores foi utilizado paracaracterização da amostra.

Para o tratamento estatístico dosdados, utilizou-se o programa Epi-info®

6,04. Os testes U-Mann Whitney e

Kruskal-Wallis foram aplicados paraanalisar algumas relações entre asvariáveis sociodemográficas e asíndrome de burnout.

Este estudo foi submetido à apre-ciação da Comissão de Bioética doHURNP, que emitiu parecer favorável.Os participantes assinaram um termode consentimento livre e esclarecido,com base na resolução 196/96 doMinistério da Saúde.

RESULTADOSA amostra estudada constituiu-se de

51 acadêmicos (11 homens e 40mulheres) com idade média de22,20±1,54 anos. Em termos do estadocivil, teve-se 1 indivíduo casado (2%)e 50 solteiros (98%). Nenhum dosavaliados tinha filhos.

No parâmetro religião houve umapredominância de 41 católicos(80,4%). As demais religiões apresen-taram certo equilíbrio, com as seguin-tes distribuições: 4 evangélicos (7,8%),1 kardecista (2,0%), 3 espíritas (5,9%)e 2 protestantes (4,0%). Do total, 24indivíduos (47%) não se consideravampraticantes da religião apontada. Todosos entrevistados indicaram não possuirvínculos empregatícios regulares.

Em relação à opção apontada nainscrição para os concursos vestibu-lares, 32 indivíduos (62,7%) relataramter escolhido como primeira opção ocurso de Fisioterapia, restando 19indivíduos (37,3%) que optaram poroutros cursos como primeira opção. A

distribuição em relação ao tempo decurso pré-vestibular preparatório foi aseguinte: 10 indivíduos (19,6%) nãofizeram curso preparatório; 5 (9,8%)fizeram curso preparatório por umperíodo de 6 meses; 23 (45,2%)fizeram por um período de 1 ano; e 13(25,5%) por mais de um ano. Váriostinham se submetido aos examesvestibulares mais de uma vez. Amédia de vestibulares prestados foi de3,8±0,5.

Considerando o fator moradia, 26indivíduos (51%) moravam com afamília; 22 (43,1%) moravam em“república” (com outros estudantes);e 3 (5,9%) moravam sozinhos. Emrelação à prática regular de exercíciofísico, apenas 17 indivíduos (33,3%)apontaram realizar tal atividade;destes, 8 faziam musculação, 4caminhada e/ou corrida, 2 disseram irà academia por outro motivo, e outros3 faziam ginástica, natação e exer-cícios com bicicleta.

Em relação às atividades culturais,26 participantes (51%) relataramrealizar tais atividades, em sua maioriaconsistindo em ir a teatro e cinema.O restante, 25 indivíduos (49%), nãoparticipam de atividades culturaisregulares. Da amostra total, 84,3% dossujeitos relataram sentir “medo” ouincerteza em relação ao futuro.

Os resultados dos itens exaustãoemocional, despersonalização esatisfação ou realização profissionaldo MBI encontram-se descritos naTabela 1.

Christofoletti et al. Burnout em acadêmicos de Fisioterapia

Bloco do MBI Nível n % Alto 16 31 Médio 32 63 Exaustão emocional Baixo 3 6 Alto 12 24 Médio 39 76 Despersonalização Baixo - - Alto - - Médio 28 55 Satisfação profissional Baixo 23 45

Tabela 1 Distribuição dos sujeitos segundo a classificação obtida nos blocos do MBI

MBI = Inventário de burnout de Maslach


Na busca de relações entre asvariáveis sociodemográficas e o de-sempenho no inventário, por meio doteste U-Mann Whitney, foi possívelconstatar uma interferência dasseguintes variáveis sobre o item“despersonalização” do inventário deburnout: a) opção apontada para osconcursos vestibulares; b) participaçãoem atividades culturais regulares; e c)incertezas em relação ao futuro. Se-gundo análises do teste Kruskal-Wallis,os itens “moradia” e “prática de ativi-dades físicas” exerceram influência naexaustão emocional dos sujeitos. Asdemais variáveis (religião, sexo e tem-po de curso pré-vestibular) não inter-feriram nos escores do MBI. Os valoresobtidos por meio desses testes encon-tram-se descritos na Tabela 2.

neiras e, com isso, torna-se menosvulnerável à tensão do trabalho14,15.

A alta incidência de mulheres naamostra analisada (78,4%) parececoncordar com a afirmação feita porMartinez10, de que o gênero femininoteria maior predisposição à exaustãoemocional. Entretanto, embora nopresente estudo as mulheres tenhamobtido escores superiores aos doshomens nos itens “despersonalização”e “exaustão emocional”, tal diferençanão foi significativa (p>0,05).

Pelos resultados obtidos, mostram-se relevantes ao aparecimento dasíndrome de burnout em acadêmicosdo 4o ano de Fisioterapia da UEL asseguintes variáveis: opção primeiraescolha no concurso vestibular, mo-

micos que moram longe da família(49%) é um fator que pode justificaros altos índices de exaustão emocio-nal. A prática regular de atividadesfísicas, culturais e de lazer pode pre-venir o aparecimento da síndrome, namedida em que propiciaria uma “fuga”do indivíduo em relação ao estressecotidiano do ambiente de trabalho. Nopresente estudo, embora o delinea-mento transversal impossibilite com-provação efetiva dos benefícios dasatividades físicas, culturais e de lazerna prevenção da síndrome, pode-seinferir que houve uma associaçãopositiva da prática de tais atividadesa índices moderados de burnout.

Por fim, outro fator responsável peloaparecimento do estresse físico emental em acadêmicos de fisioterapiaé a incerteza frente ao futuro. Silva11

diz haver estreita relação entre quali-dade de vida e a síndrome de burnout.A qualidade de vida é um conceitoamplo e, assim, deve englobar aspectossubjetivos (sentimentos, percepção,bem-estar e satisfação) e objetivos(recursos materiais disponíveis, salárioe carreira) dos indivíduos. O própriofato de os participantes deste estudoestarem ainda concluindo suagraduação justifica a incerteza quantoa sua futura inserção no mercado detrabalho.

CONCLUSÃOEste estudo observou que acadêmi-

cos do 4o ano do Curso de Fisioterapiada UEL apresentaram sinais condizen-tes com a síndrome de burnout, tendoobtido escores moderados nos indica-dores de exaustão emocional e des-personalização. No estágio, os alunosdesenvolvem suas atividades emcontato direto com pacientes e ficamsubmetidos às exigências da supervi-são e avaliação docente. Além disso,os acadêmicos lidam com várias situa-ções da prática profissional e nãodesenvolveram formas de enfrenta-mento adequadas. Diante dos índicesapresentados, faz-se necessária aelaboração e implantação de estra-tégias para amenizar a carga de trabalhoe evitar agravos físicos e mentais.

Variáveis sociodemográficas Escore p-valor

1a opção no vestibular UMW =118,5 0,002

Participação em atividades culturais UMW =129,0 0,007

Incertezas em relação ao futuro UMW =168,0 0,040

Prática de atividades físicas KW =11,8 0,003

Tipo de moradia KW =6,69 0,035

UMW: U-Mann Whitney; KW: Kruskall-Wallis

Tabela 2 Interferência de variáveis sociodemográficas sobre os sinais deburnout

Considerando as perdas amostrais,o teste U-Mann Whitney apontou nãohaver diferença significativa (p>0,05)em relação ao sexo e à idade dossujeitos que preencheram e daquelesque não preencheram os questionários.

DISCUSSÃOOs resultados encontrados indicam

uma proporção significativa de aca-dêmicos do Curso de Fisioterapia comsinais de estresse, condizentes com asíndrome de burnout.

A média da idade encontrada(22,2±1,5) sugere uma relação impor-tante dessa variável com a síndromede burnout. A idade é um dos principaisfatores responsáveis pelo esgotamento.Na medida em que os anos vão sepassando, o indivíduo vai adquirindomais segurança em suas tarefas roti-

radia, prática regular de atividadesfísicas, prática regular de atividadesculturais e preocupações referentes aofuturo.

O fato de 37,3% dos agora acadê-micos não terem escolhido Fisioterapiacomo sua primeira opção, por ocasiãodo vestibular, já revela certo desinte-resse pela carreira; assim, o nível deestresse físico e mental pode estarrelacionado à frustração profissional epessoal. Esse sentimento de fracassoe insucesso conduz o indivíduo aalterações de comportamento frenteao trabalho, como baixos níveis derendimento e falta de entusiasmo, insa-tisfação no trabalho e aumento nosíndices de absentismo15.

Uma das formas de prevenir oaparecimento da síndrome de burnouté pelo apoio recebido de familiares eamigos. A alta incidência de acadê-


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Christofoletti et al. Burnout em acadêmicos de Fisioterapia


Caracterização postural dos membros inferiores de criançasobesas de 7 a 10 anos

Postural assessment of lower limbs among 7 through 10 year-old obese children

Luciana Olcerenko Cicca1, Sílvia Maria Amado João2, Isabel Camargo Neves de Sacco2

1 Graduanda em Fisioterapia noFofito/FMUSP (Depto. deFonoaudiologia, Fisioterapia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo)

2 Profas. Dras. do Curso deFisioterapia do Fofito/FMUSP


Profa. Dra. Sílvia M. Amado JoãoFofito/FMUSPR. Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-000 São Paulo SPe-mail: [email protected]

Estudo realizado com apoio daFapesp (Proc. 04/14958-2)

APRESENTAÇÃO


abr. 2007

RESUMO: A obesidade é uma enfermidade crônica caracterizada por acúmuloexcessivo de gordura, determinando maior suscetibilidade a disfunções crônico-degenerativas. Embora existam estudos sobre as conseqüências da obesidade,poucos deles são biomecânicos. A caracterização da postura dos membrosinferiores das crianças obesas é importante para diferenciar as alteraçõesfisiológicas do desenvolvimento das patológicas, além de contribuir para acompreensão das alterações musculoesqueléticas. O objetivo deste estudo foicaracterizar a postura dos membros inferiores de crianças obesas, comparando-as com eutróficas. Foram avaliadas 79 crianças, 37 obesas e 42 eutróficas, comidades entre 7 e 10 anos. A análise qualitativa das posturas de joelhos e tornozelos,bem como das características do arco plantar, seguiu padrões estabelecidos naliteratura. Os dados foram analisados estatisticamente, com nível de significânciafixado em a<10%. Quando comparados obesos e eutróficos, verificou-se diferençasignificativa entre os grupos nas variáveis: ângulo Q, ângulo do tornozelo, índicedo arco longitudinal medial, e na incidência dos padrões posturais de joelhos,tornozelo e arco plantar. Os resultados mostram que crianças obesas, tendo emvista a necessidade de redistribuir o peso corporal e aumentar a estabilidade,desenvolvem joelhos valgos e arco plantar longitudinal rebaixado.DESCRITORES: Criança; Extremidade inferior; Obesidade; Postura

ABSTRACT: Obesity is a common chronic disease which can be defined byan excessive deposit of fat and corporal mass, that affects health and lifeexpectancy. Excess of fat and overweight are accompanying even moresecondary chronic-degenerative disorders. Although there are manyresearches about obesity and its consequences, there is too little availableexamining the biomechanical point of view. According to this context, apostural assessment of lower limbs in obese children is important todistinguish the physiological alterations of development from pathologicalones. Besides, it contributes to a better comprehension of postural alterationsin obese children. The purpose of this study was to describe the lower limbsposture in obese children comparing to normal weight children. This projectassessed 79 children, 37 obese and 42 normal weight children, from 7 to 10years old. Marques methods were used to describe knee and ankle posture.To analyze the longitudinal medial arch, we used Staheli´s methods.Comparing obese to normal weight children, significant differences wereobserved about the Q angle, the ankle angle and the index of longitudinalmedial arch. In addition, significant differences were observed in theincidence of the knees patterns posture, the ankle and the longitudinalmedial arch among different groups. The differences observed can bepossibly related to the position of the center of gravity in obese childrenand with the corporal adaptation to this alteration.KEY WORDS: Child; Lower extremity; Obesity; Posture



INTRODUÇÃOA obesidade pode ser definida como

uma enfermidade crônica que se ca-racteriza por acúmulo excessivo degordura, determinando um compro-metimento de saúde, ao passo que osobrepeso constitui uma fase pré-obesidade. O excesso de gordura e depeso corporal é acompanhado demaior suscetibilidade a uma série dedisfunções crônico-degenerativas queelevam os índices de morbidade emortalidade. Em crianças obesas, veri-fica-se a presença das mesmas com-plicações observadas na populaçãoadulta que se encontra acima do peso1,sendo mais freqüentes hipertensãoarterial, doenças cardiovasculares,diabetes melito, aumento de lipo-proteínas de baixa intensidade, di-minuição de proteínas de alta inten-sidade, doenças pulmonares infla-matórias, além de distúrbios osteoarti-culares2,3.

No diagnóstico da obesidade infan-til, utiliza-se como referência o gráficode distribuição do índice de massacorporal (IMC) por idade, de criançasentre 2 e 20 anos, elaborado peloNational Center for Health Statistics(NCHS dos Estados Unidos). Umacriança com IMC entre os percentis85 e 95 tem diagnóstico de sobrepesoe, para o diagnóstico de obesidadeinfantil, o IMC da criança deve estaracima do percentil 95 da curva doNCHS4,5.

Estudos publicados pela SociedadeBrasileira de Endocrinologia e Meta-bologia indicam que houve um aumen-to alarmante na incidência de obesidadeno Brasil6. A prevalência da obesidadeinfanto-juvenil no Brasil, segundo aOrganização Pan-Americana de Saúde(apud Giugliano & Melo7), subiu 240%nas últimas duas décadas. No Brasil,as crianças mais atingidas pela obesi-dade ainda pertencem às classessociais privilegiadas, apesar da ten-dência recente de uma mudança nesseperfil7. O substancial incremento nessataxa decorre principalmente de mu-danças no estilo de vida da população,associadas a um ambiente que fomen-

ta hábitos sedentários, com diminui-ção da freqüência da atividade físicae aquisição de hábitos alimentaresinadequados, caracterizados pelasubstituição das refeições por lanchesmal balanceados, pela troca de ali-mentos tradicionais da cultura brasi-leira por dietas de alto valor calóricocom pouco valor nutricional, e peloconsumo de doces e guloseimas8.

Estudos mostram que a obesidadetende a continuar na fase adulta senão for convenientemente controlada,levando ao aumento da morbidade ediminuição da expectativa de vida9.

A obesidade persistente incide sobreo aparelho locomotor e o sistema mus-culoesquelético, levando a importan-tes alterações no padrão posturalnormal9. Boa postura é a situação ondeo centro de gravidade de cada segmen-to corporal está localizado numaposição ótima, onde há um equilíbriomusculoesquelético que protege asestruturas e previnem o corpo de lesõese deformidades progressivas. Caso hajadesvio do centro de gravidade, inúme-ras alterações podem ocorrer10.

Segundo Pinho e Duarte11, um desviona postura pode ser adquirido por alte-rações fisiológicas do próprio cres-cimento e desenvolvimento humano.O aumento do peso e as mudanças nasproporções corporais são duas dasvárias causas que provocam ajustesposturais para atender às exigênciasda gravidade, diminuindo a estabili-dade e aumentando a solicitaçãomecânica12. Sacco et al.13 observaramque a associação da obesidade comalterações posturais ocasionadas peloexcesso de massa corporal leva à di-minuição da estabilidade e aumentodas necessidades mecânicas para aadaptação corporal.

Bruschini e Nery14 descreveram asalterações posturais no obeso em vir-tude da exagerada massa corpórea,com sobrecarga do sistema mus-culoesquelético. A postura de criançasobesas foi descrita como de abdomeprotruso, devido ao deslocamento an-terior do centro de gravidade, aumen-tando a lordose lombar e a inclinação

anterior ou anteversão da pelve. A ci-fose torácica acentua-se, ocasionandoaumento da lordose cervical e deslo-camento anterior da cabeça. Com aevolução do quadro, instalam-se encur-tamentos e alongamentos excessivosque, em combinação com a inclina-ção anterior da pelve, ocasionarão ro-tação medial dos quadris e apareci-mento de joelhos valgos e pés planos.Nas crianças obesas, o valgismo podeocorrer devido ao afastamento dosmembros inferiores ocasionados peloexcesso de gordura na região dascoxas14. Os pés planos, quando as-sociados ao alargamento da base desustentação, no início da marchaacarretam diminuição da estabilidadee deficiência no equilíbrio corporal15.

É importante lembrar que 80% dascrianças obesas irão se tornar adultosobesos3,16 e que grande parte dos pro-blemas posturais apresentados na po-pulação adulta provêm da postura ina-dequada durante a infância10. Dessaforma, daqui a alguns anos, pode-seesperar encontrar uma parte da popu-lação com alterações significativas emmembros inferiores19. A análise da pos-tura de crianças obesas pode ser utili-zada para a melhor compreensão dabiomecânica desses indivíduos18.

Este estudo teve como objetivoprincipal caracterizar a postura dosmembros inferiores de crianças obesasde 7 a 10 anos, comparando-as comcrianças eutróficas da mesma faixaetária.

METODOLOGIAParticiparam do estudo 79 crianças

com idades entre 7 e 10 anos, divididasem dois grupos. O grupo obeso foicomposto por 37 sujeitos, sendo 21 dosexo feminino e 16 do sexo masculino.O IMC considerado para caracterizaro sobrepeso foi a partir do percentil85 do gráfico de distribuição do IMCdo NCHS4. O grupo obeso foi compa-rado ao grupo eutrófico, composto por42 indivíduos, sendo 25 do sexofeminino e 17 do sexo masculino, comIMC abaixo do percentil 85.

Cicca et al. Postura dos membros inferiores de crianças obesas


Constituíram critérios de exclusãopresença de patologias neuromuscula-res, traumáticas, respiratórias, reuma-tológicas e que praticassem atividadefísica mais do que duas vezes na se-mana, além daquela proposta pelaescola.

Os pais ou responsáveis receberaminformações sobre a avaliação posturale assinaram um termo de consentimen-to livre e esclarecido, permitindo quea criança participasse deste trabalho.O projeto foi aprovado pela Comissãode Ética do HUUSP (Hospital Univer-sitário da Universidade de São Paulo).Consistiu em uma ação assistencial eacadêmica junto ao Laboratório deAvaliação das Disfunções Musculoes-queléticas e ao Ambulatório dePediatria do HUUSP; os dados foramcoletados nesse Ambulatório e emuma Escola Estadual de 1o Grau nacidade de Guarulhos, SP.

Materiais• Balança digital Filizzola® com

sensibilidade de 10 gramas;

• Plataforma de madeira fixa, com19 cm de altura e 37 cm de lar-gura por 44 cm de comprimento;

• Máquina fotográfica digitalCanon® Power Shot A40;

• Cartões de memória CF Card FC8M;

• Pedígrafo Salvapé®;

• Software Corel Draw!® Suite 11.

ProcedimentosAplicou-se aos pais ou responsáveis

um questionário referente ao nível deatividade física praticada, tipo dealimentação, idade, altura, peso, alémde outras questões referentes à predis-posição à obesidade (Anexo 1); tambémforam medidos altura e peso das crian-ças, calculando-se o IMC de cada uma.

Para a avaliação fotogramétrica, osparticipantes subiam em uma plata-forma de madeira, trajando roupas debanho. A câmera fotográfica digital foicolocada perpendicular e centrada a

2,70 m da plataforma. Os sujeitos fo-ram posicionados em posição ortostá-tica, com o queixo paralelo ao chão ecom os cotovelos e joelhos relaxados,em cima da plataforma19; foram foto-grafados nas vistas anterior e posterior.

Adesivos circulares foram aplicadosnos pontos de referência: o ponto médiodo tendão de Aquiles entre osmaléolos medial e lateral, o centro docalcâneo, o centro da patela, a linhamédia posterior da tíbia, a tuberosida-de da tíbia e a espinha ilíaca ântero-superior. Foram utilizados como parâ-metros os pontos de referência deKendall20 e Marques21. A análise foirealizada no software Corel Draw!®

Suite 11.

Postura do joelho: pelo método demedição proposto por Marques21,quantificou-se o varo ou valgo de joe-lhos (ângulo Q). A análise quantitativafoi realizada no Corel Draw® utilizan-do a fotografia na vista anterior. Foramutilizadas as linhas guias da ferra-menta dimensão angular, com basenos pontos anatômicos marcados comadesivos. A mensuração do ângulo Qfoi pela intersecção de duas retas sobreo centro da patela: uma reta passavaao sobre a espinha ilíaca ântero-superior, a outra sobre a tuberosidadeda tíbia.

Postura do tornozelo: a existênciaou não de valgismo ou varismo nostornozelos das crianças foi verificadapela metodologia proposta porMarques21. Os pontos de referênciaforam os utilizados por Marques21, e aanálise quantitativa foi realizada noCorel Draw!® utilizando a fotografiana vista posterior. Foram utilizadas aslinhas guias da ferramenta dimensãoangular, com base nos pontos anatô-micos previamente marcados. Oângulo do tornozelo foi calculado pelaintersecção de duas retas sobre otendão de Aquiles, entre os maléolosmedial e lateral: uma reta passava aolongo da linha média posterior da tíbiae a outra acompanhava o alinhamentodo calcâneo.

Impressão plantar: foi realizada coma ajuda de um pedígrafo, com o indi-

viduo em bipedestação e descarga depeso bilateral, tendo os pés apoiadosseparadamente sobre o instrumento22.

Índice do arco longitudinal medial:foi avaliado de acordo com Staheli23.Pelos pontos mais mediais e mais la-terais nas regiões das cabeças dos me-tatarsos e do calcanhar são traçadasduas tangentes. Perpendicularmente àtangente, foram mensuradas a menorlargura na região do médio-pé (A) e amaior largura na região do calcanhar(B). O índice foi obtido pela proporçãoA/B2.

Análise dos dados: os dados coleta-dos foram analisados utilizando-seinstrumentos de estatística (média,desvio padrão, testes de MannWhitney, Qui-Quadrado e exato deFischer), estabelecendo-se o nível designificância de a <10%.

RESULTADOSO grupo obeso foi composto por 37

crianças, com idade média de 9,2±1,3anos, massa de 45,80±12,21 kg, esta-tura de 1,39±0,11 m e IMC de23,36±3,47 kg/m2. O grupo eutróficofoi constituído por 42 crianças comidade média de 8,8±1,3 anos, massa de28,94±5,51 kg, estatura de 1,33±0,10m, e IMC de 16,23±1,52 kg/m2.

Pela análise dos questionários(Anexo 1), verificou-se que 70,8% dascrianças obesas possuíam parentespróximos obesos, além de a mãe terganho muito peso durante a gravidez,ao passo que apenas 55% do grupocontrole tinha parentes obesos e 27%das mães tinham ganho muito pesodurante a gravidez. As crianças dogrupo de obesas não apresentavamdoenças endócrinas além da obesidadee, destas, apenas 12% tomaram algumestimulante de apetite em algummomento da vida, contra 40% dascrianças eutróficas que já haviamtomado. O grupo de crianças obesasrealizava exercícios físicos e dietaprescrita pelo pediatra; o grupo decrianças eutróficas não seguia qualquerprograma de atividade física ou dieta;assim, não foi possível comparar os


hábitos alimentares e a quantidade deexercício físico entre os grupos obesoe eutrófico.

No que se refere ao ângulo Q,ângulo do tornozelo e arco longitudi-nal medial, como mostra a Tabela 1,não há diferença estatística entre oslados direito e esquerdo em ambos osgrupos; isso indica que as variáveis sãohomogêneas, permitindo, portanto, aanálise dos dados como sendo umavariável única.

Para o ângulo Q, observou-se médiade 168,04±3,78 para o grupo obeso e169,32±2,87 para o grupo eutrófico.Com relação ao ângulo do tornozelo,obtiveram-se médias de 7,97±3,99 e6,06±5,91 para os grupos obeso e

eutrófico, respectivamente. O índicedo arco longitudinal foi de 0,77±0,19entre os obesos e 0,67±0,23 entre oseutróficos. Comparando-se os doisgrupos, constatou-se diferença estatis-ticamente significante entre asvariáveis obtidas; para o ângulo Q, oíndice de significância foi 0,0287;para o ângulo do tornozelo, 0,0002; epara o índice do arco longitudinalmedial foi de 0,0046, como descritona Tabela 2.

As incidências de padrões posturaisquanto ao joelho, tornozelo e arcolongitudinal, nos grupos obeso eeutrófico, são apresentadas na Tabela3, bem como o índice de significânciada diferença desses padrões quando

comparados os grupos.

Como mostra a Tabela 3, constata-se diferença estatística entre a inci-dência de joelho valgo, joelho alinha-do, tornozelo alinhado, tornozelo varo,arco longitudinal rebaixado, arco lon-gitudinal normal e arco longitudinalaumentado.

DISCUSSÃOO excesso de peso pode iniciar-se

em qualquer idade, sendo desen-cadeado por fatores como o desmameprecoce, a introdução inadequada dealimentos, distúrbios do comportamen-to alimentar e da relação familiar, es-pecialmente nos períodos de acelera-ção do crescimento. Alguns autores re-latam a necessidade da identificaçãoprecoce do excesso de peso em crian-ças para diminuir o risco de se torna-rem adultos obesos24. O aumento dopeso12 e as mudanças nas proporçõescorporais são duas das várias causasque provocam ajustes posturais paraatender às exigências da gravidade,diminuindo a estabilidade e aumen-tando a solicitação mecânica25.

As alterações posturais não são ex-clusivas dos indivíduos muito acimado peso; contudo, nestes os desviossurgem com maior freqüência em vir-tude da ação mecânica provocadapelo excesso de massa corporal e oaumento das necessidades mecânicasregionais26.

Asher27 sugere que a maioria dos ca-sos de joelhos valgos têm sua origemrelacionada ao desenvolvimento. Paraesse autor, as crianças que apresentamjoelhos valgos após os 7 anos de idadetêm a massa corporal superior à média,uma vez que, para ele, nessa idade,os joelhos tenderiam ao alinhamento.

O ângulo Q permite identificar ovalgismo ou varismo de joelhos.Quando o ângulo Q é maior do que170º, o joelho é caracterizado comovaro; se o ângulo for menor do que170º, o joelho é caracterizado comovalgo21. Neste estudo, foi constatadadiferença significante nos valores do ân-gulo Q entre os obesos (168,04±3,78º)

Tabela 1 Comparação entre os lados direito e esquerdo (do total de sujeitos):índice de significância nas variáveis ângulo Q, ângulo do tornozelo eíndice do arco longitudinal medial

Variável Lado Significância Direito Esquerdo

Ângulo Q 168,63±3,22 168,26±3,34 0,5697

Ângulo do tornozelo 6,81±5,18 7,10±5,20 0,1683

Índice do arco longitudinal 0,73±0,22 0,70±0,21 0,3462

Variável Grupo obeso Grupo eutrófico

Ângulo Q 168,04±3,78 169,32±2,87 0,0287*

Ângulo do tornozelo 7,97±3,99 6,06±5,91 0,0002*

Índice do arco longitudinal 0,77±0,19 0,67±0,23 0,0046*

* = diferença estatisticamente significante

Tabela 2 Comparação do ângulo Q, ângulo do tornozelo e índice do arcolongitudinal medial entre os grupos obeso e eutrófico: média±desviopadrão e índice de significância

Tabela 3 Distribuição (%) dos padrões posturais encontrados nos dois grupos eíndice de significância da comparação entre os grupos

Grupo obeso (%) Grupo eutrófico (%)

Joelho valgo 52,70 38,09 0,0655*

Joelho alinhado 25,67 39,28 0,0693*

Joelho varo 21,62 22,62 0,8803

Tornozelo valgo 91,89 86,90 0,3127

Tornozelo alinhado 6,75 1,19 0,0784*

Tornozelo varo 1,35 11,90 0,0083*

Arco longitudinal plano 17,56 19,05 0,8153

Arco longitudinal rebaixado 70,27 41,66 0,0087*

Arco longitudinal normal 12,16 32,14 0,0028*

Arco longitudinal aumentado 0,00 7,14 0,0207*

* = diferença estatisticamente significante



e os eutróficos (169,32±2,87º). Emrelação à porcentagem de padrõesposturais, verifica-se a existência dediferença significante na incidênciade joelhos valgos – em 52,7% dosobesos e 38,1% dos eutróficos – e dejoelhos alinhados, em 25,7% dosobesos e 39,3% dos eutróficos.

Para Fisberg28, os desvios angularesnos membros inferiores tentam com-pensar as alterações na pelve ocasio-nadas pelo deslocamento anterior docentro de gravidade. Pode haver rota-ção medial do quadril e acentuaçãodo valgismo de joelhos e tornozelos.A rotação medial de quadril favoreceuma anteversão pélvica que, associa-da ao deslocamento anterior do centrode gravidade, contribui para um au-mento excessivo da curvatura lordóticalombar dessas crianças14.

No presente estudo, observou-se di-ferença significativa entre os valores dosângulos dos tornozelos de criançasobesas (7,97º±3,99º) e eutróficas(6,06º±5,91º). Além disso, a incidênciade tornozelo alinhado ou varo é estatis-ticamente diferente entre os grupos. Osobesos apresentam 6,75% de tornozelosalinhados e 1,35% de tornozelos varos,enquanto os eutróficos apresentam1,19% e 11,90%, respectivamente.

Na condição conhecida como tor-nozelo valgo, o calcâneo gira em ever-são, fazendo com que as estruturas dopé que sustentam o corpo fiquem maispróximas do solo. Esse giro do cal-câneo em eversão acontece como res-posta às dificuldades de equilíbrioapresentadas na infância e adoles-cência, uma vez que são necessáriosajustes constantes para atender às exi-gências da gravidade, especialmenteem indivíduos com excesso de massacorpórea. Por conta das mudanças nasproporções entre os diversos segmentosdo corpo, esses indivíduos estão cons-tantemente redistribuindo a massacorporal, visando manter-se estáveiscontra a gravidade27.

O tornozelo valgo está relacionadocom a maior descarga de peso no bordo

medial do pé, fato que também estácorrelacionado à formação do arcolongitudinal medial. Kendall20 cita acorrelação entre o valgo de tornozeloscom a presença de valgo de joelhos erotação medial de fêmur. Esse autordiz ainda que, quanto mais baixo for oarco longitudinal, maior o valgo detornozelos e maior o valgo de joelhos20.

Observaram-se diferenças estatisti-camente significantes entre os gruposestudados com relação aos valores doarco longitudinal medial dos dois gru-pos, (Tabela 2). As incidências dos pa-drões de arcos longitudinais rebaixa-dos, normais ou aumentados tambémapresentam diferença estatística quan-do os grupos são comparados (Tabela3). A maior incidência de arcos re-baixados entre os obesos deve-seprovavelmente ao alto percentual degordura corporal em relação à massatotal do corpo e à conseqüente adapta-ção morfológica dos pés para suportara carga da massa corpórea29.

Segundo Bordim30, há uma forte re-lação entre o excesso de massa cor-poral e a incidência do pé plano. Noestudo que fez de 243 crianças, 16,4%apresentaram pés planos e 27,3% apre-sentaram excesso de peso. Para esseautor, as crianças obesas ou com so-brepeso sofrem alterações na morfo-logia do pé30. Para Saraiva31, existe umatraso no desenvolvimento do arcolongitudinal medial na populaçãoinfantil obesa em relação à populaçãoinfantil eutrófica31.

Segundo Caillet32, o pé infantil é eparece ser plano, não existindo o arcolongitudinal medial por diversos fa-tores. Para esse autor, o arco pode es-tar mascarado pelo coxim de gordurana planta do pé; também contribuiriao fato de os músculos e ligamentos nãoestarem suficientemente desenvolvi-dos para sustentar carga32. Asher28

afirma que o pé de uma criança podeparecer possuir um arco baixo por apre-sentar algum calcâneo valgo ou pelocoxim de gordura estar mascarando oarco.

Considerando que a capacidade dospés para sustentação e locomoção de-pende de seus arcos, a modificaçãodos mesmos devido ao excesso de mas-sa corpórea pode alterar a posição dosossos e a função dos músculos28. Acomplexa interdependência das arti-culações do tornozelo e pé tornamquase impossível uma disfunção ouanormalidade em somente uma arti-culação ou estrutura. Dessa forma,pode-se supor que alterações nos arcoslongitudinais acarretarão alterações nadescarga de peso33,34, podendo causarestresses anormais nos quadris, joelhose tornozelos12. Esses estresses anormaistêm como conseqüência deficiência napostura, marcha e equilíbrio28.

O valgo de joelhos e o conseqüentevalgo de tornozelos poderiam desen-cadear o rebaixamento dos arcos plan-tares, especialmente o arco longitudi-nal medial, modificando, portanto,toda a biomecânica da colocação dopé nas habilidades de locomoção. Oaumento da massa e as mudanças nasproporções corporais são, portanto,duas das várias causas que provocamajustes posturais para atender asexigências da gravidade12.

CONCLUSÃOA obesidade interfere no padrão

postural de indivíduos obesos devidoao deslocamento anterior do centro degravidade, levando o individuo a as-sumir posturas que o mantenhamestável durante a bipedestação. Asalterações na distribuição de massacorpórea causam a alteração dalocalização do centro de gravidade,levando o corpo a buscar novos ajustespara adequar e distribuir o pesocorporal. Os resultados do presenteestudo mostram que as crianças obesasapresentam predominantementejoelhos valgos e arcos longitudinaisrebaixados, tendo grandes chances demanterem essas alterações posturais navida adulta, o que justifica a necessi-dade de uma intervenção precoce notratamento desses desvios.


REFERÊNCIAS

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27 Asher C. Variações de postura na criança. São Paulo:Manole; 1976.

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29 Viladot A. Patología del antepie. Barcelona: Toray;1974.

30 Bordim D, De Giogi G, Mazzocco G, Rigon F. Flat andcavus foot, indexes of obesity and overweight in apopulation of primary-school children. Minerva Pediatr.2001;53(1):7-13.

31 Saraiva PS. Antropometria do pé de crianças obesas:estudo do arco longitudinal medial por meio daimpressão plantar [monografia]. São Paulo: Faculdadede Medicina, Universidade de São Paulo; 2005.

32 Caillet R. Pé e tornozelo: síndromes dolorosas. SãoPaulo: Manole; 1977.

33 Magee DJ. Avaliação musculoesquelética. 3a ed. SãoPaulo: Manole; 2002.

34 Norkin CC, Levangie PK. Joint structure and function: acomprehensive analysis. 2nd ed. Philadelphia: FADavis; 2003.

Agradecimentos

À FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado deSão Paulo) pela Bolsa de Iniciação Científica (processonº04/14958-2); à colaboração da Diretoria da EEPGJoão Crispiniano Soares; e à aluna de Fisioterapia daFMUSP, Mari Oliveira Mota Kussuki, na coleta dosdados.



Nome: _________________________________________________ Peso: ____ kg Altura: ____ m IMC: _____ kg/m2 Idade: ____ anos Sexo: ____ Cor: ___________

Marque com X a alternativa adequada:

1. Possui parentes próximos obesos? ( ) sim ( ) não ( ) não sei. Caso afirmativo, indicar o grau de parentesco ______________

2. Possui doenças endócrinas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei Especificar: ________________

3. A mãe é diabética? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 4. Costuma comer mais durante a noite? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 5. Houve desnutrição durante a gestação ou até o primeiro ano de vida?

( ) sim ( ) não ( ) não sei 6. Deixou de mamar antes dos seis meses de vida? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 7. Já tomou algum medicamento ou outra substância estimulante do apetite?

( ) sim ( ) não ( ) não sei 8. A mãe aumentou muito o peso durante a gravidez? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 9. Há queixas de dores ou patologias musculoesqueléticas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 10, Há queixas de patologias neurológicas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei.

Alimentação

1. Número de refeições por dia: _______ 2. Ordene os alimentos mais consumidos: ( ) Frutas ( ) Legumes e saladas ( ) Frituras ( ) Doces e guloseimas ( ) Carnes: aves, peixes, porco, boi ( ) Carboidratos: massas, arroz, farinha, batata, mandioca

Atividades físicas

1. Pratica algum esporte ou atividade física regularmente? ____ Qual? ___________ Duração? _____ h Quantas vezes por semana ?_____

2. Ordene as atividades mais freqüentes no seu dia-a-dia: ( ) Brincar ao ar livre ( ) Assistir televisão ( ) Praticar esportes ( ) Jogar vídeo game ( ) Brincar no computador

ANEXO 1

QUESTIONÁRIO DE CATEGORIZAÇÃO DAS CRIANÇAS



Eficácia de duas técnicas de alongamento muscular no tratamento dasíndrome femoropatelar: um estudo comparativo

Efficacy of two muscle stretching modalities in treating the patellofemoralsyndrome: a comparative study

Cristina Maria Nunes Cabral1, Cíntia Yumi2, Isabel de Camargo Neves Sacco3,Raquel Aparecida Casarotto4, Amélia Pasqual Marques4

1 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doMestrado em Fisioterapia daUnicid (Universidade Cidadede São Paulo)

2 Graduanda em Fisioterapia noFofito/FMUSP (Depto. deFonoaudiologia, Fisioterapia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo)

3 Profa. Dra. do Curso deFisioterapia do Fofito/FMUSP

4 Fisioterapeutas; Profas. Dras.do Curso de Fisioterapia doFofito/FMUSP


Amélia Pasqual MarquesR Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃO


abr. 2007

RESUMO: Este estudo visou comparar a eficácia do alongamento muscular narecuperação funcional de pacientes com síndrome femoropatelar (SFP). Foramselecionadas 20 mulheres jovens sedentárias com SFP, divididas em dois grupos: ogrupo 1 (G1) realizou alongamento dos músculos da cadeia posterior pela técnicade reeducação postural global e o grupo 2 (G2) alongamento segmentar dos músculosisquiotibiais e gastrocnêmio. Foram avaliadas: a intensidade da dor no joelho, pelaescala visual analógica; capacidade funcional; flexibilidade pelo teste 3o dedo-solo; encurtamento dos músculos isquiotibiais; ângulo Q; e eletromiografia dosmúsculos bíceps femoral e gastrocnêmio porção lateral. O tratamento, com duassessões semanais, durou oito semanas. Os dados colhidos antes e após o tratamentoem cada grupo e entre os grupos foram analisados estatisticamente, com nível designificância fixado em p<0,05. Após o tratamento, os resultados mostram que osdois grupos obtiveram melhora em capacidade funcional, encurtamento dos músculosisquiotibiais, ângulo Q e flexibilidade; porém, só o G1 relatou redução na intensidadeda dor. Comparado ao G2, o G1 teve melhor índice de flexibilidade. Os resultadossugerem que os exercícios de alongamento muscular, em especial o global, devemser indicados no tratamento de pacientes com SFP, para uma redução efetiva da dor.O tratamento também possibilitou melhor realinhamento dos joelhos e aumento daflexibilidade, o que pode facilitar o fortalecimento muscular.DESCRITORES: Exercícios de alongamento muscular/métodos; Terapia por exercício;

Traumatismos do joelho/reabilitação

ABSTRACT: The aim of this study was to compare the efficacy of musclestretching exercises on the functional recovery of patients with patellofemoralsyndrome. Twenty female young nonathletes with PFS were divided into twogroups: group 1 (G1) performed posterior chain global stretching exercisesand group 2 (G2), segment stretching exercises of hamstring and gastrocnemiimuscles. The following were assessed, before and after treatment: painintensity, by the visual analog scale; knee functional level; flexibility, bythe fingertip-to-floor test; hamstring shortening; Q angle; and electromyographyof the biceps femoris and lateral gastrocnemius muscles. Treatment consistedof two weekly sessions during eight weeks. Data obtained for each group andbetween groups were statistically analysed, with significance level set atp<0.05. Results show significant improvement in knee functional level,hamstring shortening, Q angle, and flexibility in both groups; but only G1showed decreased pain intensity; compared to G2, G1 showed greaterflexibility gain. These results suggest that muscle stretching exercises,especially global stretching, may be prescribed in PFS treatment for effectivepain reduction. Moreover, the treatment allowed for better knee alignmentand flexibility gain, which may favour muscle strengthening.KEY WORDS: Exercise therapy; Knee injuries/rehabilitation; Muscle stretching

exercises/methods

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 4 8- 5 6


INTRODUÇÃOA síndrome femoropatelar (SFP) é

caracterizada por dor peri ou retropa-telar1, na ausência de outra afecçãono joelho2. Acomete atletas e não-atletas, representando um problemacomum no joelho de adolescentes eadultos jovens fisicamente ativos3,4. Étambém uma queixa comum na popu-lação em geral, quando está envolvidaa descarga de massa corporal repetitivano membro inferior2.

O tratamento conservador leva a umalívio dos sintomas na maioria dospacientes e geralmente inclui exercíciosde fortalecimento (com ênfase nomúsculo vasto medial oblíquo, uma dasporções do vasto medial), alongamentomuscular, controle motor, modalidadesterapêuticas e uso de antiinflama-tórios5,6.

Os exercícios de alongamento apre-sentam como benefício o aumento daflexibilidade e a melhora da perfor-mance. Além disso, são fundamentaisna prevenção e reabilitação de lesõesesportivas7,8 e, também, na populaçãoem geral9. Porém, têm sido pouco uti-lizados no tratamento da SFP. Dentreas diferentes técnicas de alongamento,o estático é o mais seguro e o maisutilizado clinicamente. Nesse alonga-mento, uma força relativamente cons-tante é aplicada vagarosa e gradual-mente até um ponto tolerado pelopaciente (que representa o ponto demaior comprimento muscular possí-vel), de forma a evitar o reflexo deestiramento, e mantida por um curtoperíodo de tempo10,11,12. Ainda queLardner13 considere que o alongamentoestático é realizado por uma força pas-siva (por exemplo, de um fisiote-rapeuta), o mesmo pode ser realizadoativamente (pelo próprio indivíduo),desde que haja relaxamento muscularna posição alongada.

O alongamento estático normal-mente é utilizado para alongar isola-damente um músculo, consideradocomo segmentar. Por outro lado, o alon-gamento global alonga vários mús-culos simultaneamente, é organizadoem cadeias e parte do pressuposto de

que um músculo encurtado cria com-pensações em músculos próximos oudistantes12. Essa técnica de alonga-mento, conhecida como reeducaçãopostural global (RPG), preconiza a uti-lização de posturas específicas para oalongamento de músculos organizadosem cadeias musculares, sendo consi-derado de longa duração (aproxima-damente 15 minutos em cada postura).

Após um programa de alongamentoem mulheres saudáveis, Guirro et al.14

avaliaram a flexibilidade, força dosmúsculos isquiotibiais e atividadeeletromiográfica (EMG) dos músculossemitendíneo e bíceps femoral emcontração isométrica, com a pernafletida a 30, 90 e 120°. O programafora realizado durante 5 semanas comfreqüência de 3 vezes semanais, sendorealizadas 15 repetições de alongamen-to passivo mantidas por 60 segundos. Osresultados mostraram diminuição doencurtamento dos músculos isquioti-biais, aumento da força muscular e daatividade EMG em todos os ângulosavaliados. Além disso, os autoresencontraram uma correlação entre aatividade EMG e a produção de forçamuscular, especialmente no ângulo de120° de flexão da perna.

Apesar de o encurtamento muscularrepresentar um dos fatores etiológicosda SFP, não foi encontrado na literatu-ra consultada qualquer trabalho quetenha investigado diretamente osefeitos clínicos do alongamentomuscular no tratamento de pacientescom essa síndrome. Assim, o objetivodeste estudo foi comparar a eficáciado alongamento global e segmentarna recuperação funcional de pacien-tes com SFP.

METODOLOGIAParticiparam deste ensaio clínico 26

mulheres com SFP, divididas em doisgrupos: grupo 1 (G1), com 14 pacien-tes, realizou alongamento dos mús-culos da cadeia posterior pela técnicade RPG; e grupo 2 (G2), com 12pacientes, realizou alongamentosegmentar dos músculos isquiotibiaise gastrocnêmio.

Foram critérios de inclusão:• idade entre 18 e 32 anos e ser

sedentária (não realizar qualquertipo de atividade física regular);

• apresentar sintomas de dor femo-ropatelar há, pelo menos, seis me-ses, sem evidência de qualqueroutra doença musculoesqueléticade membros inferiores; dor an-terior ou retropatelar no joelhodurante ou após, pelo menos,duas atividades, entre sentar porperíodos prolongados, subir oudescer escadas, agachar, ajoe-lhar, correr e saltar; e início insi-dioso dos sintomas sem relaçãocom um evento traumático2,15;

• ter encurtamento dos músculosisquiotibiais, definido como umaperda de mais de 30° de extensãoda perna com a coxa posicionadaem flexão de 90° 10 e positivida-de na realização do teste decompressão usando o sinal deClarke16;

• assinar o termo de consentimentopós-informação, no momento emque consentiu participar doestudo.

Foi critério de exclusão apresentarsinais e sintomas de qualquer outradoença no joelho, como lesão liga-mentar ou meniscal, cirurgia ou lesãodo complexo articular femoropatelar,subluxação ou deslocamento patelarcrônico e edema persistente nojoelho3,15. Também foram excluídas aspacientes que faltaram seguidamente,sem reposição, às sessões de tratamen-to. Quatro do G1 e duas do G2 nãoconcluíram o tratamento, de formaque ambos os grupos foram formadospor 10 pacientes.

A pesquisa foi aprovada pelo comitêde ética do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (FMUSP). O estudofoi desenvolvido no Laboratório deAvaliação Fisioterapêutica Clínica eEletromiografia do Centro de Docênciae Pesquisa do Departamento deFonoaudiologia, Fisioterapia e TerapiaOcupacional da FMUSP.

Cabral et al. Eficácia do alongamento no tratamento da SFP


InstrumentosPara avaliação dos sujeitos, utilizou-

se uma ficha de avaliação física, ondeconstam dados pessoais, avaliaçãopostural e medidas de flexibilidade,encurtamento muscular e ângulo Q.Foi utilizado um eletromiógrafo comamplificador de oito canais e conver-sor analógico-digital – CAD 12/32(EMG System do Brasil) com resoluçãode 12 bits, interfaciado com um com-putador e programa de aquisição dedados (AqDados 5.0), sendo as coletasrealizadas com freqüência de amos-tragem de 1000 Hz e a largura de faixadeterminada com um passa-banda de20 a 500 Hz; eletrodos ativos dife-renciais de superfície (EMG System doBrasil) acoplados a uma cápsula depoliuretano contendo um microcircuitoelétrico, o qual permitiu que o sinalfosse pré-amplificado com um ganhode 20 vezes no eletrodo e de 50 nocondicionador, resultando num ganhototal de 1000 vezes; e eletrodos ade-sivos (Meditrace). E, ainda um apare-lho gerador de pulsos (Quark), um sime-trógrafo e escalas de avaliação da dore da capacidade funcional. No trata-mento, foram utilizadas macas, ram-pa, colchonetes e escadas.

AvaliaçãoFoi realizada na primeira e na últi-

ma sessão e foram avaliados os se-guintes aspectos:

• Avaliação postural: realizada porinspeção visual, com a pacienteem posição ortostática confor-tável nas vistas anterior, posterior,lateral direita e esquerda usandoum simetrógrafo, buscando es-pecialmente alterações posturaisnos membros inferiores.

• Dor: por meio da escala visualanalógica (EVA), com valores dezero a 10 cm.

• Flexibilidade: medida com fitamétrica durante o teste terceirodedo–solo, com a paciente inicial-mente em posição ortostática comos pés unidos, ou em caso de val-gismo com os joelhos unidos, e em

flexão máxima de tronco sempermitir a flexão das pernas. Foimedida a distância da ponta doterceiro dedo da mão direita atéo solo. O alongamento ideal foiconsiderado quando a pacientetocava a mão no solo. Caso al-cançasse facilmente o solo, eraposicionada sobre um degrau demadeira e novamente era medidaa distância entre o terceiro dedoe o solo, mas contando-se valoresnegativos a partir do topo dodegrau17,18.

• Amplitude de extensão da perna:medida com goniômetro, utilizan-do procedimento descrito porBandy et al.10 e Marques18 paraavaliar o encurtamento dos mús-culos isquiotibiais. A pacienteficava em decúbito dorsal, com acoxa fletida a 90 graus e erasolicitada a extensão máxima daperna sem mover a coxa.

• Medida do ângulo Q: a pacienteficava em decúbito dorsal, os pésposicionados perpendicularmenteà maca, com os membros in-feriores em extensão total e o mús-culo quadríceps femoral relaxado.O centro da patela foi determi-nado com uma fita métrica, pelaintersecção das medidas da dis-tância entre ápice e base da patelae entre bordas medial e lateral.Foi traçada uma linha unindo aespinha ilíaca ântero-superior aocentro da patela e outra linha unin-do a tuberosidade da tíbia tam-bém ao centro da patela. O ânguloformado entre a união dessas li-nhas foi medido com goniô-metro16.

• Atividade EMG: medida nos mús-culos bíceps femoral (BF) e gas-trocnêmio porção lateral (GT).Para garantir que a colocação doseletrodos antes e após o tratamen-to fosse sobre o mesmo ponto doventre muscular, foi determinadoo ponto motor dos músculos BF eGT utilizando-se corrente ultra-excitante. Após essa determina-ção, os eletrodos foram conecta-dos à pele do indivíduo por meio

de eletrodos adesivos de super-fície, com uma distância decentro a centro de 2 cm, e fixadoscom esparadrapo Transpore®. A ati-vidade EMG dos músculos BF eGT foi captada durante três repe-tições do exercício de flexão iso-métrica da perna com a pacienteem decúbito ventral e perna fleti-da a 70 graus, com resistênciaaplicada na região posterior do tor-nozelo. As contrações isométricastiveram a duração de 4 segundos,sendo solicitado à paciente queas realizasse com a máxima forçapossível. A ordem de realizaçãodos exercícios foi obtida de formaaleatória por sorteio.

• Capacidade funcional: foi utiliza-da a escala de contagem deLysholm e a escala de avaliaçãoda articulação femoropatelar(AFP)16, que contêm questõessobre a função do joelho, presen-ça de dor e crepitação e trofismomuscular. As escalas foram entre-gues às pacientes para serempreenchidas e, em caso de dúvi-das, estas eram esclarecidas pelopesquisador. Na pontuação deambas, valores mais altos (próxi-mos de 100) correspondem à me-lhor capacidade funcional dojoelho.

Em todos os procedimentos deavaliação, quando a sintomatologiaera bilateral, foi escolhido o joelhomais acometido, ou seja, que apresen-tava mais sinais e sintomas.

IntervençãoO período de tratamento durou oito

semanas com freqüência de duassessões semanais. O G1 realizou duasposturas de RPG mantidas por 15 mi-nutos cada em fechamento do ângulocoxofemoral. A primeira postura reali-zada foi a “rã no ar”, com a pacienteem decúbito dorsal, flexão de coxasde 90°, extensão máxima possível depernas e flexão dorsal dos pés, com osacro e a coluna apoiados na maca.O ritmo respiratório da paciente nãofoi modificado e todas as compensa-


ções (como bloqueio respiratório eprotração de ombros) foram evitadas.A segunda postura foi a do “esquiador”,com a paciente em posição ortostáticaem cima de uma rampa, flexão depequena amplitude de pernas e flexãomáxima possível do tronco com acoluna ereta. Os braços ficaram aolado do tronco e não foi permitida aretroversão da pelve. Ao final do trata-mento, todas as pacientes realizaramessa postura na ângulo de inclinaçãomáxima da rampa.

O G2 realizou 5 repetições, man-tidas por 30 segundos bilateralmente,de alongamento segmentar sempre namesma seqüência:

• alongamento dos músculosisquiotibiais: em decúbito dorsal,com coxa fletida e perna esten-dida, e em posição ortostáticacom a perna estendida apoiadanuma maca e coxa fletida, fletin-do levemente o tronco sem fazerretroversão da pelve;

• alongamento dos músculos gas-trocnêmios: em posição ortostá-tica, com coxa e perna estendidase pé em flexão dorsal máxima, ena mesma posição, com o antepéapoiado em uma escada em fle-xão dorsal máxima e coxa e pernaestendidas.

Análise dos dadosForam contados os desalinhamentos

posturais e o joelho mais acometido,sendo calculada a freqüência em por-centagem em cada um dos grupos.

Para a análise dos dados EMG foiobtido o valor do root mean square(RMS) no software Origin (6.0) daseguinte maneira: o sinal foi retifica-do, filtrado com filtro passa-baixa de5 Hz e obtido o envoltório linear. Pelainspeção visual do envoltório, foiselecionado o período de 1 segundocom o pico de ativação muscular e amenor variabilidade possível e cal-culado o valor de RMS do sinal retifi-cado e com filtro passa-banda de 20 a500 Hz no período selecionado. Esseprocedimento foi realizado nas três

contrações isométricas da perna, paraos músculos BF e GT; foi calculada amédia das três, que foi posteriormenteanalisada.

Na análise da flexibilidade antes eapós o tratamento dentro de cadagrupo, foi calculada a diferença dosvalores obtidos após e antes otratamento, em módulo, e foi testadaa diferença de zero das medianas.

Para as variáveis capacidade fun-cional, flexibilidade e encurtamentodos músculos isquiotibiais, na análiseentre os grupos, foram criados índices,com o intuito de normalizar os valoresobtidos e considerar uma melhorarelativa, já que cada pessoa partia deuma situação inicial diferente. Assim,a fórmula utilizada para calcular oíndice das escalas de capacidadefuncional foi a seguinte:

Para o encurtamento dos músculosisquiotibiais, como há uma tendênciade os valores serem menores após otratamento, fez-se uma outra fórmula:

Para o cálculo do índice da flexibi-lidade, considerou-se que, além de aspacientes partirem de situaçõesiniciais diferentes, também apresen-tavam flexibilidade distinta, com al-gumas necessitando de contagemnegativa, em centímetros, para o regis-tro da melhora obtida, sendo utilizadaa seguinte fórmula:

A possibilidade de melhora foi con-siderada como a medida obtida antesdo tratamento somada a 25 cm. Essevalor foi escolhido como o máximopossível a melhorar, já que foi a maiormedida observada entre as voluntáriasapós o tratamento. Isso significa quetodas as pacientes tinham a possibili-dade de ganhar, pelo menos, 25 cm

de flexibilidade. O resto a melhorarfoi considerado como a medida apóso tratamento mais 25 cm.

Análise estatísticaFoi realizada com 5% de signifi-

cância e pode ser considerada em duasetapas: comparação das variáveisantes e após o tratamento em cadagrupo e entre os grupos.

Na primeira etapa, inicialmenteusou-se o teste de Anderson-Darling,para verificar a normalidade dos da-dos. Como a distribuição da maioriadas variáveis não acompanhava acurva da normalidade, optou-se pelarealização do teste não-paramétrico deWilcoxon, para comparar: intensidadeda dor, capacidade funcional, encur-tamento dos músculos isquiotibiais, ân-gulo Q, flexibilidade e RMS dosmúsculos BF e GT.

Entre os grupos antes e após o trata-mento, foram analisadas as seguintesvariáveis: intensidade da dor, índicesdas escalas de capacidade funcional,da flexibilidade e do encurtamento dosmúsculos isquiotibiais. Inicialmente,a homogeneidade da variância foi in-vestigada pelo teste de Levene. Quan-do havia homogeneidade, foi utilizadoo teste t para amostras independentes.Quando não havia homogeneidade,foi realizada a transformação da variá-vel em sua raiz quadrada ou do log10e, quando esse objetivo foi atingido,usou-se a mesma análise descrita aci-ma. Nas situações em que, mesmoapós as transformações, não foi possí-vel obter homogeneidade, usou-se aAnova de Friedman.

Para os dados demográficos – idade,massa, estatura e índice de massacorporal (IMC) – foi realizado o mesmoprocedimento descrito no parágrafoanterior, para as medidas obtidas antesdo tratamento.

A comparação do ângulo Q e dosvalores médios de RMS dos músculosBF e GT foi feita pela análise devariância multivariada (Manova) e oteste de Duncan, visando investigar sehavia um efeito do tipo de tratamentosobre as variáveis.

100*(após - antes)após

Índice=

100*(antes - após)antes

Índice=

100*(possibilidade_de_melhora -resto_a_melhorar)

possibilidade_de_melhoraÍndice=



RESULTADOSA análise dos dados demográficos

(Tabela 1) não evidenciou diferençaestatisticamente significante entre osgrupos, mostrando que eram homo-gêneos em relação à idade, massa,estatura, IMC e joelho mais acometido.Além disso, os principais sinais esintomas mostram que 100% tinhamo sinal de Clarke positivo, dor ematividades funcionais e encurtamentodos músculos isquiotibiais. A fre-qüência de outros sinais de desali-nhamento do membro inferior obser-vados na avaliação postural tambémestá apresentada na Tabela 1, desta-cando-se que os pacientes possuíamnormalmente mais de um desalinha-mento.

A Tabela 2 apresenta os resultadosdo G1, onde foi observada diferençaestatisticamente significante (p<0,05)em todas as variáveis, exceto naatividade EMG.

Os resultados do G2 estão listadosna Tabela 3. Em todos os itens houvediferença estatisticamente significante(p<0,05), com exceção da intensidadede dor e da atividade EMG.

Os valores médios do ganho deflexibilidade, representado pela dife-rença obtida após o tratamento, foram10,9±7,08 cm para o G1 e 5,4±3,87cm para o G2, com diferença estatis-ticamente significante nos dois grupos(p=0,006).

Na comparação das variáveis entreos grupos, não foi observada diferençana intensidade da dor (p=0,081). Parao ângulo Q, observou-se um efeito daintervenção (p=0,009), mas não do tipode tratamento (p=0,964) nem intera-ção entre esses dois fatores (p=0,101).Na atividade EMG dos músculos BF eGT não foi observado efeito do trata-mento (BF, p=0,217; GT, p=0,052), daintervenção (BF, p=0,099; GT,p=0,871) nem interação entre os dois(BF, p=0,812; GT, p=0,584).

O índice de flexibilidade apresen-tou diferença significante (p=0,020),sendo o melhor observado no G1. Osíndices da capacidade funcional e

Dados demográficos G1 (n=10) G2 (n=10) p

Idade (anos) 24,00±3,00 23,00±3,00 0,340

Massa (kg) 58,84±8,81 63,44±11,64 0,330

Estatura (m) 1,62±0,09 1,64±0,06 0,600

IMC (kg/m2) 22,45±3,80 23,52±4,07 0,550

Joelho mais acometido 60% D , 40% E 60% D, 40% E ---

Desalinhamento Joelhos valgos 40% 20% Joelhos varos 40% 60% Joelhos hiperestendidos 30% 40% Patelas medializadas 50% 50% Patelas lateralizadas 10% 0% Rotação medial da tíbia 10% 20% Rotação lateral da tíbia 50% 30% Pronação subtalar 90% 70%

(D = direito; E = esquerdo)

Tabela 1 Caracterização das integrantes dos dois grupos (G1, G2,média±desvio padrão) quanto a idade, massa, estatura, índice demassa corporal (IMC) e valores de p; joelho mais acometido epresença de desalinhamento (em %) nos membros inferiores

Tabela 2 Valores obtidos no G1 (n=10) antes e após o tratamento nas escalasde dor, Lysholm e AFP, encurtamento de isquiotibiais, ângulo Q eatividade elétrica (em RMS) dos músculos (m) bíceps femoral egastrocnêmio (média±desvio-padrão e valores de p)

Tabela 3 Valores obtidos no G2 (n=10) antes e após o tratamento nas escalasde dor, Lysholm e AFP, encurtamento de isquiotibiais, ângulo Q eatividade elétrica (em RMS) dos músculos (m) bíceps femoral egastrocnêmio (média±desvio-padrão e valores de p)

Variáveis Antes Após p

Escala visual analógica (cm) 3,46±3,17 0,99±1,83 0,025*

Escala de contagem de Lysholm 59,70±14,84 77,10±18,25 0,011*

Escala de avaliação da AFP 57,10±13,34 78,20±16,08 0,008*

Encurtamento de isquiotibiais (graus) 50,70±10,51 37,30±8,30 0,005*

Ângulo Q (graus) 17,70±3,74 15,70±2,75 0,041*

RMS do m. bíceps femoral ( V) 56,10±19,60 67,01±28,36 0,169

RMS do m. gastrocnêmio ( V) 62,37±33,24 58,16±33,62 0,721

* diferença estatisticamente significante entre os valores antes e após o tratamento (p<0,05) AFP = articulação femoropatelar; RMS = root mean square

Variáveis Antes Após p

Escala visual analógica (cm) 2,23±1,47 1,02±1,51 0,074

Escala de contagem de Lysholm 56,20±16,05 79,10±14,97 0,005*

Escala de avaliação para a AFP 56,00±16,97 77,30±15,20 0,008*

Encurtamento de isquiotibiais (graus) 54,00±8,74 39,00±5,91 0,008*

Ângulo Q (graus) 19,90±4,12 15,60±1,78 0,017*

RMS do m. bíceps femoral ( V) 44,87±26,61 59,37±18,90 0,114

RMS do m. gastrocnêmio ( V) 39,61±34,35 46,65±33,92 0,241

* diferença estatisticamente significante entre os valores antes e após o tratamento (p<0,05) AFP = articulação femoropatelar; RMS = root mean square


encurtamento dos músculos isquio-tibiais não apresentaram diferença es-tatisticamente significante entre osgrupos (Tabela 4).

DISCUSSÃOAs mulheres avaliadas apresenta-

vam vários desalinhamentos posturais,normalmente encontrados em pacien-tes com SFP, como desvios de joelhoe/ou da patela, que também são cita-dos por outros autores como caracte-rísticos da SFP1,6,19. Sacco et al.20 trata-ram indivíduos com SFP com joelhosvalgos e rodados, seja medial ou late-ralmente, e observaram uma diminui-ção desses desalinhamentos posturaisapós o tratamento; também, antes dotratamento, encontraram desalinha-mentos semelhantes.

Após o tratamento, este estudo en-controu melhora significativa da inten-sidade da dor no G1. Na análise entreos grupos, não foi observada diferença.Quanto à capacidade funcional, am-bos os grupos apresentaram melhorasignificante após o tratamento, mastambém não houve diferença signi-ficante entre os grupos. Os pacientescom SFP apresentam dor durante arealização de atividades funcionais2,6,de forma que podemos considerarefetivos tratamentos que atinjamredução da dor, o que foi obtido nesteestudo pela técnica de RPG. Thomeé3

afirma que a dor durante a realizaçãode atividades, presente na SFP, leva àdiminuição da atividade física econseqüente diminuição da produçãode força do músculo quadríceps femo-ral. Neste estudo, não podemos afirmar

que houve aumento da força do mús-culo quadríceps femoral após o alon-gamento global, porque esta não foimedida. Foi observada, porém,melhora na capacidade de realizaçãode atividades funcionais e diminuiçãoda dor, o que pode sugerir que o alon-gamento global favoreceu os pacien-tes na realização de suas atividades einterrompeu o ciclo descrito porThomeé3.

De acordo com a técnica de RPG,as cadeias musculares são constituídaspor músculos gravitacionais que tra-balham de forma sinérgica dentro damesma cadeia. Por exemplo, todos osmúsculos da cadeia posterior possibi-litam a manutenção da posição ortos-tática contra a ação da gravidade. Oalongamento segmentar de qualquerum desses músculos não leva emconta as compensações secundáriasque ocorrem na respectiva cadeiamuscular, podendo torná-lo menoseficiente21.

Além disso, o alongamento globalfornece mais feedbacks propriocepti-vos para o paciente, especialmentequando realizado em posiçãoortostática. Na postura do “esquiador”utilizada neste estudo, os estímulostáteis para correção da postura eramquase ininterruptos. Estas podem serrazões para o alongamento pelatécnica de RPG ter se mostrado maisefetivo na diminuição da dor daspacientes com SFP. Ainda que impor-tantes questões tenham sido investi-gadas neste estudo, outros devem serrealizados para esclarecer o papel dacadeia muscular posterior nos pacien-tes com SFP.

Para os pacientes do G2, não foiobservada diferença na intensidade dador, mas houve um aumento signifi-cante da capacidade funcional apóso tratamento, o que sugere que o alon-gamento segmentar pode levar a umamelhora na capacidade de realizaçãode tarefas funcionais, mas não neces-sariamente sem que os pacientessintam dor durante essas tarefas.

Sacco et al.20, após realizar umtratamento baseado em exercícios defortalecimento e alongamento mus-cular, também observaram melhora dacapacidade funcional dos pacientessem diminuição concomitante da dor.Esses resultados estão de acordo comos observados neste estudo para o G2,embora os autores tenham realizadodiferentes exercícios em seu tratamen-to e, neste estudo, apenas exercíciosde alongamento muscular.

No presente estudo, foram utiliza-das duas diferentes escalas paraavaliação da capacidade funcional.Como ambas apresentam algumasquestões diferentes entre si, especial-mente em relação ao trofismo mus-cular e à presença de crepitação, in-ferimos que se complementem naavaliação e acompanhamento do tra-tamento de pacientes com SFP. Aindaem relação à capacidade funcional,foram criados índices para as escalasque permitiram avaliar o ganho rela-tivo de cada sujeito, sendo possívelvisualizar uma melhora de aproxima-damente 25% após o tratamento.Mesmo que não tenhamos observadouma diferença significante entre ostratamentos, consideramos que ambosforam bastante efetivos porque possi-bilitaram aos pacientes a realizaçãomais funcional de movimentos diários,como agachar e subir escadas, ques-tões presentes nas escalas.

O encurtamento dos músculosisquiotibiais apresentou diminuiçãosignificante e a flexibilidade aumen-tou nos grupos, após o tratamento. OG1 mostrou maior ganho de flexibili-dade, com uma média de 35%. O G1realizou alongamentos de longaduração, com cada postura mantidapor 15 minutos, enquanto no G2 os

Tabela 4 Índices, em porcentagem, obtidos para as escalas de Lysholm e deavaliação da AFP, para o encurtamento dos músculos isquiotibiais eflexibilidade, nos dois grupos (média±desvio-padrão e valores de p)

Variáveis G1(n=10) G2(n=10) p

Escala de contagem de Lysholm (%) 21,17±14,64 28,93 (13,70) 0,240

Escala de avaliação para a AFP (%) 25,01±17,78 27,69±16,53 0,730

Encurtamento de isquiotibiais (%) 26,22±7,93 26,37±14,69 0,980

Flexibilidade (%) 35,91±24,13 14,71±10,31 0,020*

* diferença estatisticamente significante entre os valores entre os grupos (p<0,05) AFP = articulação femoropatelar



alongamentos eram de curta duração(30 segundos). Ainda que o tempo totalpara ambos tenha sido por volta de 30minutos, acreditamos que a técnica deRPG contribua para uma deformaçãomais plástica do músculo, levando aum aumento de comprimento mais per-manente, de acordo com os achadosde Feland et al.22.

Alguns estudos na literatura inves-tigaram os efeitos do alongamentomuscular segmentar na amplitude demovimento (ADM), tomando como pa-râmetro de avaliação o encurtamentodos músculos isquiotibiais. Bandy etal.10 observaram que, em uma popula-ção de adultos jovens, o tempo de ma-nutenção de 30 segundos é suficientepara obter ganhos de flexibilidade.Grandi23 não obteve diferenças entre18 e 30 segundos de manutenção nomesmo tipo de população, enquantoFeland et al.22 constataram um aumen-to na ADM de extensão da perna apósa realização de alongamentos manti-dos por 60 segundos, estudandoindivíduos idosos. Como a populaçãoavaliada neste trabalho apresentouidade de 18 a 32 anos, pode-se consi-derar suficiente o tempo de manuten-ção de 30 segundos da posição alon-gada para o aumento da flexibilidadee diminuição do encurtamento, já queos grupos apresentaram diferençasignificante nessas variáveis.

A freqüência de realização dosalongamentos também deve serconsiderada. Bandy et al.10 e Felandet al.22 realizaram alongamentos comfreqüência de cinco vezes por semanae Grandi23 apenas uma vez por sema-na. Neste estudo, a freqüência foi deduas vezes, que é a que melhor repre-senta o tratamento realizado emclínicas, e mostrou-se igualmente efe-tiva no aumento da ADM de extensãoda perna e, portanto, na flexibilidade.Outro fator que diferencia os estudosdescritos do presente trabalho é aamostra estudada. Os autores acimadescritos estudaram indivíduos fisica-mente saudáveis. Este estudo avalioupacientes com SFP que, segundoTunay et al.6 e Coqueiro et al.1, apre-sentam como importante fator etioló-

gico o encurtamento muscular, epodem ter iniciado o tratamento commaiores perdas de ADM do quepessoas sem lesão musculoesqueléticanos membros inferiores.

O estudo realizado por Tunay et al.24

também avaliou o encurtamento dosmúsculos isquiotibiais de pacientescom SFP e os resultados mostraram me-lhora significante após o tratamento,o que está de acordo com os presentesresultados. Porém, os autores nãodescrevem os exercícios realizadospelos pacientes, e fica a dúvida se fo-ram de alongamento ou fortalecimen-to, de forma que uma comparação di-reta dos resultados fica prejudicada.

Os dados apresentaram melhorasignificante na diminuição do ânguloQ nos dois grupos após o tratamento.Entre os grupos, não foi observadadiferença significante quanto ao tipode tratamento, indicando pois que asduas técnicas de alongamento pro-porcionaram realinhamento do joelho.

Tunay et al.24 observaram melhorasignificante no ângulo Q em todos ospacientes após diferentes tratamentos.Porém, não descreveram os exercíciosrealizados, tornando difícil explicar osmotivos do realinhamento. Em relaçãoaos valores de ângulo Q observadospelos autores, foram bem semelhantesaos aqui encontrados, tanto antesquanto após o tratamento. Resultadosdiferentes foram encontrados porSacco et al.20, que não constataram di-ferença no ângulo Q após tratamentode cinco semanas. Os valores deângulo Q antes e após o tratamentoforam muito inferiores aos deste estu-do, entre cinco e oito graus, mas amaioria da amostra estudada pelosautores era composta por homens eboa parte dos pacientes era fisicamenteativa.

A forma de medição do ângulo Qtambém pode causar variabilidade. Napresente avaliação, a paciente era po-sicionada em decúbito dorsal com omúsculo quadríceps femoral relaxado,enquanto os trabalhos de Tunay et al.24

e Sacco et al.20 não descrevem a posi-ção do paciente nem a condição do

músculo quadríceps femoral. Entre-tanto, o fato de termos utilizado apenasuma técnica de tratamento em cadagrupo é o fator diferencial deste estu-do, que dificulta a comparação diretacom resultados de outros autores.

A determinação dos pontos dereferência para uma correta avaliaçãodo ângulo Q também é essencial, es-pecialmente do centro da patela. Naavaliação, houve bastante critérioquanto à posição do membro inferiore à localização das estruturas ósseas.Assim, os valores médios de ângulo Qdos dois grupos (17,7° e 19,9°) antesdo tratamento estão bem próximos dosencontrados por Boucher et al.25, queutilizaram um sistema de vídeo paraavaliação do ângulo Q e encontraramvalores médios de aproximadamente21° em pacientes com SFP.

Por fim, em relação a atividadeEMG, não houve diferença antes eapós o tratamento, nem entre osgrupos. Esses resultados não estão deacordo com os obtidos por Guirro etal.14, que observaram aumento daatividade EMG do músculo BF após arealização de alongamentos segmen-tares. Novamente, talvez o tipo deindivíduos estudados justifique essedesacordo, já que os autores avaliarammulheres clinicamente saudáveis.Além disso, a diferença entre os tiposde tratamento também deve serressaltada. Guirro et al.14 deram ênfaseapenas ao alongamento dos músculosisquiotibiais, enquanto o tratamentopor meio da RPG alongou todos osmúsculos da cadeia posterior e, pormeio do alongamento segmentar,foram trabalhados não apenas os mús-culos isquiotibiais, como também osgastrocnêmios.

CONCLUSÕESOs resultados desta pesquisa, dentro

das condições experimentais utilizadase para a amostra estudada, permitemconcluir que os tratamentos possibili-taram melhoras importantes nosprincipais sinais e sintomas clínicosapresentados pelos pacientes com SFP,porém sem alteração significante da


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atividade eletromiográfica de mús-culos da cadeia posterior. Entretanto,o grupo que realizou alongamentopela técnica de RPG mostrou melhorasmais significantes em relação à inten-sidade da dor e maiores ganhos em

flexibilidade. Pode-se sugerir, assim,que os exercícios de alongamento, emespecial o global, também devem serindicados no tratamento de pacientescom SFP, principalmente nas fasesiniciais, onde se objetiva uma redução

efetiva da intensidade da dor. Alémdisso, o tratamento também possibi-litou maior realinhamento do joelho(redução do ângulo Q) e aumento daflexibilidade, o que pode facilitar ofortalecimento muscular.



21 Fernández de las Peñas C, Alonso Blanco C, AlguacilDiego I, Miangolarra Page JC. One-year follow-up oftwo exercise interventions for the management ofpatients with ankylosing spondylitis. Am J Phys MedRehabil. 2006;85(7):559-67.

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Análise biomecânica da coluna durante manuseio de cargasrealizado por sujeitos experientes e inexperientes

Biomechanical analysis of the trunk during a material handling task performedby experienced and inexperienced subjects

Rodrigo Luiz Carregaro1, Helenice Jane Cote Gil Coury2

1 Fisioterapeuta Ms.

2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doPrograma de Pós-Graduaçãoem Fisioterapia daUniversidade Federal de SãoCarlos


Rodrigo CarregaroAv. Miguel Damha 2001 Q24 L215061-800 São José do RioPreto SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃO

jun. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

maio 2007

RESUMO: Este estudo visou avaliar os movimentos da coluna toracolombar ecomparar a performance de sujeitos experientes e inexperientes durante umatarefa de manuseio. Participaram do estudo 16 sujeitos experientes e 15inexperientes. Foi realizada uma tarefa simulada de levantamento eabaixamento de uma caixa com massas de 7 e 15 kg. Um eletrogoniômetroflexível foi utilizado para mensurar a coluna durante a tarefa. Utilizou-se oprograma 3DSSPP versão 4.1 para os cálculos estimados da compressãointradiscal durante as tarefas, e uma rotina do Matlab para avaliar os padrõesde movimento, tempo dispendido e postura da coluna no momento de deposiçãoda caixa. O coeficiente de variação foi usado para quantificar a variabilidadeintergrupos do movimento da coluna. Os testes Manova 3-way e o t de Studentforam usados para determinar diferenças das variáveis. Os resultados apontamdiferenças nas posturas adotadas: menores amplitudes na flexão, porém maioresamplitudes na extensão da coluna quando as cargas eram depositadas,respectivamente, em superfícies baixas e altas, para indivíduos experientes.Os valores de compressão intradiscal foram de 2500 N e 3500 N para os sujeitosexperientes e 3000 N e 4250 N para os inexperientes, no instante do depósitoda caixa com 7 e 15 kg, respectivamente. Os resultados apontam estratégiasdiferenciadas entre os grupos, sugerindo que os indivíduos experientes adotammovimentos mais protetores da coluna vertebral.DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Coluna vertebral; Fatores de risco;

Postura

ABSTRACT: The aim of this study was to evaluate thoracic-lumbar movementsand compare the performance of experienced and inexperienced subjectsduring a manual handling task. Sixteen experienced subjects and 15inexperienced ones took part in the study. A simulated task of lifting andlowering 7 and 15 kg boxes was performed. A flexible electrogoniometerwas used to measure the thoracic-lumbar spine during the task. The software3DSSPP version 4.1 was used to estimate the L5/S1 disk compression duringtasks, and a Matlab routine allowed for analysing movement patterns, timeto complete the task and spine posture while placing box. The coefficientof variation was applied to quantify the intergroup variability. A Manova 3-way and the Student t test determined the differences between variables.Results pointed to differences in postures: smaller amplitudes for flexionand higher amplitudes for extension were identified in experienced subjectswhen loads were placed, respectively, on lower and higher surfaces. Diskcompression values of 2500N and 3500N for experienced subjects and 3000Nand 4250N for inexperienced ones were found, while placing boxes with 7and 15 kg, respectively. These results show that different movement strategiesoccurred between groups, suggesting that experienced subjects presentedmore protective trunk movements.KEY WORDS: Posture; Risk factors; Spine; Task performance and analysis



INTRODUÇÃOO manuseio de materiais pode ser

definido como atividade que envolvelevantamento, abaixamento ou carrega-mento de cargas1. Tal atividade ainda éimprescindível em vários setores in-dustriais e de serviços, sendo exempli-ficada pelo manuseio de pacientes emhospitais, deslocamento de produtosem centros de produção ou distribui-ção de mercadorias2. O manuseio poderepresentar risco ao sistema musculoes-quelético3 e ocasionar lesões por so-brecarga, caso o estresse físico exce-da os limites individuais4, principal-mente na região da coluna5,6. Assim,a compreensão da sobrecarga emecanismos de lesão presentes emsituações de risco pode favorecer aprevenção e o desenvolvimento detreinamentos mais efetivos7.

O grande número de fatores de riscopresente nas atividades de manuseiotem favorecido a elaboração de estu-dos para compreender a influência devariáveis envolvidas na realização deatividades ocupacionais2,8,9. Vários mé-todos podem ser utilizados para deter-minar os riscos presentes durante omanuseio de cargas, tais como esti-mativas do momento e compressão nosdiscos intervertebrais, principalmenteem L5/S110. A avaliação da mecânicacorporal tem o objetivo de detectaraspectos prejudiciais inerentes àsatividades manuais. Para melhor com-preender a sobrecarga durante omanuseio de cargas, alguns estudos11-14

avaliaram técnicas de manuseio, ca-racterizadas pela adoção de diferentesposturas dos segmentos corporais.

A avaliação das técnicas de ma-nuseio é reconhecida por propiciarrecomendações de posturas menosprejudiciais durante o trabalhomanual4,15. Entretanto, em vista davariabilidade de posturas adotadas noambiente ocupacional4, a implemen-tação de recomendações tradicionais,caracterizadas por instruções de ma-nuseio padronizadas, pode dificultara compreensão de aspectos qualitati-vos do comportamento individual

durante a realização do manuseio demateriais. Destaca-se aí o conceito deque o desempenho (performance) deuma tarefa motora resulta em um pa-drão de movimento específico16; combase nisso, a análise dos padrões podeser uma alternativa na avaliação datécnica adotada. Tal abordagem podefavorecer a compreensão do compor-tamento humano e a exigência físicadurante tarefas ocupacionais17.

Ressalta-se a importância de méto-dos direcionados à comparação desujeitos com e sem experiência pro-fissional no manuseio de cargas. Ainclusão de uma variável como a ex-periência permite a diferenciação dospadrões de movimento adotados e aavaliação de seu efeito sobre a perfor-mance da tarefa. Conseqüentemente,pode-se determinar a sobrecarga18,19 eos riscos a que cada indivíduo estáexposto14. Esse conhecimento podeaprimorar a implementação deprogramas de intervenção, de forma afavorecer a prática segura de ativida-des manuais14. Os objetivos do pre-sente estudo foram pois avaliar osmovimentos da coluna toracolombardurante uma atividade de manuseiode carga e comparar a performancede sujeitos com e sem experiência pro-fissional.

METODOLOGIAParticiparam do estudo 31 sujeitos

sadios do sexo masculino, dos quais15 (com idade média de 22±4 anos,atura 1,71±0,04 m e peso 72±7 kg) nãotinham experiência profissional nemtreinamento em técnicas de manuseio,e 16 (média de 23±4 anos, altura1,68±0,04 m e peso 66±9 kg) eramtrabalhadores com no mínimo 6 meses– e em média 5,6±5 anos – de ex-periência profissional com manuseiode caixas em supermercado.

Para serem incluídos, todos os sujei-tos foram submetidos a uma avaliaçãopostural e selecionados de acordo comos seguintes critérios de inclusão:idade entre 18 e 35 anos e estatura

entre 1,65 e 1,75 m (faixa de estaturabaseada na característica antropomé-trica-dependente do eletrogoniômetro,pois grandes variações poderiamocasionar diferenças no registro domovimento). Os critérios de exclusãoforam: presença de assimetrias pos-turais (hiperlordose e escoliose);traumas ou disfunção musculoesque-lética dos membros superiores einferiores (MMSS e MMII) e/ou da co-luna toracolombar e cervical no últimoano; sintomas de lombalgia nos últimos6 meses e quadros neurológicos(hérnia discal diagnosticada). Todos osindivíduos foram esclarecidos sobre osobjetivos e procedimentos do estudoe manifestaram concordância pormeio da assinatura do Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido(Resolução 196 do CNS). O estudo foiaprovado pelo Comitê de Ética daUniversidade Federal de São Carlos(parecer n°. 059/04).

Materiais e equipamentosUtilizou-se um eletrogoniômetro

(EGM) flexível da Biometrics (Gwent,UK) para mensurar os movimentos deflexo-extensão e inclinação lateral dacoluna toracolombar. Uma estante demetal com três prateleiras fixas foiutilizada para o manuseio (Figura 1)de uma caixa (medidas: 300 X 300 X180 mm) instrumentada com célulasde carga (Kratos Ltda). As superfíciesforam fixadas aproximadamente nonível dos ombros (superior), cintura(intermediária) e joelho (inferior) dossujeitos, para reproduzir estantes fixascomumente utilizadas em locais deestocagem de caixas. Os indivíduosforam filmados por duas câmerasdigitais durante a realização da tarefa.Uma das câmeras foi posicionadaperpendicularmente ao plano sagitaldos sujeitos (JVC GR-DV 1800) e aoutra perpendicular ao plano coronal,com vista posterior (Sony MVC-FFD91). O programa 3D StaticStrenght Prediction Program® (3DSSPP)versão 4.1 foi utilizado para estimaros valores de compressão intradiscalem L5/S1.


Calibragem e aquisiçãodos dados

Os sujeitos foram instruídos a per-manecer em uma postura ereta econfortável, estabelecida como posi-ção de referência para a calibragemdo EGM. Os dados foram coletadoscom amostragem de 100 Hz, por meiodo programa Data Link 2.0 (BiometricsLtd.). As células de carga foram cali-bradas com parâmetros de sensi-bilidade a 1 mV, taxa de aquisição de100 Hz e escala máxima de 30 kgf20,e os registros da força de preensãoforam utilizados apenas como pa-râmetro para demarcar o início e fimdo manuseio.

Com base nos instantes (em segun-dos) determinados pelos valores depreensão da caixa, determinaram-setrês momentos distintos para a análise:1) início (0% – instante no qual ossujeitos tocaram a caixa); 2) meio(50%); e 3) deposição da caixa (100%– instante no qual os sujeitos soltarama caixa). Apenas um avaliador reali-zou a seleção das imagens referentesa cada um dos três momentos, por meio

do programa de edição PinnacleStudio versão 9. As imagens foramutilizadas para a reprodução das postu-ras de cada um dos momentos noprograma 3DSSPP®.

Descrição da atividadee procedimentos

O sensor do EGM foi fixado comfita dupla-face (terminal fixo posicio-nado sobre o processo espinhoso de L4e o terminal telescópico posicionadono nível de T10). Os cabos referentesaos canais eram conectados à unidadede aquisição dos dados, a qual foi fi-xada na cintura dos sujeitos por meiode um cinto.

Após a familiarização dos indi-víduos com o local, foram dadas instru-ções sobre a seqüência da tarefa e aorientação para realizá-la de formanatural. Não houve restrição quanto àmovimentação dos pés ou orientaçõesde posicionamento dos membros su-periores, apenas a instrução pararealizar um manuseio simétrico noplano sagital. A transferência da caixafoi feita a partir da superfície inter-

mediária (altura de 99 cm) para aprateleira inferior (altura de 59 cm),caracterizando o abaixamento; e paraa prateleira superior (altura de 140cm), caracterizando o levantamento(Figura 1). Cada manuseio foi realiza-do com 7 e 15 kg, para representarmassas comumente usadas no dia-a-dia de trabalhadores manuais. A ordemdas cargas e a seqüência foi aleato-rizada e os voluntários desconheciamos valores das massas da caixa.

Análise dos dadosFoi elaborada uma rotina no progra-

ma Matlab® versão 6.5 (MathWorksInc.), implementada para demarcar oinício e final do manuseio com basenos registros da força de preensão dacaixa. Utilizou-se um limiar de 0,5 kgfpara determinar o momento exato noqual os sujeitos estivessem elevandoou soltando a mesma. Desse modo, arotina forneceu os cálculos com baseno período demarcado.

Os padrões de amplitude de mo-vimento (ADM) resultantes do registroeletrogoniométrico foram submetidosa um filtro digital Butterworth de se-gunda ordem, com freqüência de cortede 5 Hz, determinada por análiseresidual21. Os dados foram interpoladospara 101 pontos e normalizados nabase do tempo (% do tempo bruto),para tornar os manuseios comparáveisentre os grupos.

Para a análise estatística utilizou-se o Programa SPSS versão 10.0,adotando-se uma significância de 5%e intervalo de confiança de 95%.Todos os dados foram expressos emrelação à média e desvio padrão (dp).Utilizou-se o coeficiente de variação(CV) (Equação 1)22 para quantificar avariabilidade intergrupos da ADM dacoluna. Os valores relativos ao CVforam apresentados como índices, demodo que um valor igual a 1 indicaque o dp da curva foi igual à médiada mesma. Aplicou-se uma multianá-lise de variância (Manova three-way)com três fatores (experiência, massae tipo de manuseio) para as variáveisdependentes tempo de manuseio edeposição da caixa. O teste t de

Figura 1 Tarefa de manuseio avaliada: A, levantamento, B, abaixamento; SS =Superfície superior com altura de 140 cm; SI = Superfícieintermediária, altura 99 cm; SIn = Superfície inferior, altura 59 cm

Carregaro & Coury Análise da coluna durante manuseio de carga


Student determinou as diferenças dosvalores de compressão intradiscalentre experiência e tipo de manuseio.

RESULTADOSO tempo dispendido pelos experien-

tes para completar o levantamento com7 e 15 kg foi de 4,1±0,8 e 4,4±1,1segundos, respectivamente. Noabaixamento. o tempo foi de 3,8±0,6segundos para 7 kg e 4,3±0,9 segundospara a carga de 15 kg. Os inexperien-tes levaram 4,1±0,9 segundos e4,7±0,9 segundos no levantamentocom 7 e 15 kg, respectivamente. Parao abaixamento, os inexperienteslevaram 3,9±0,5 segundos com a

carga de 7 kg e 4,2±0,6 segundos com15 kg. Apesar de não haver diferençasignificante ao se considerar a

experiência e tipo de manuseio, foiencontrado um aumento significativodo tempo dispendido conforme oincremento da massa manuseada, de7 para 15 kg (p<0,05).

Em relação à postura no instante dedeposição da caixa nas superfíciessuperior e inferior (Tabela 1), foramencontradas diferenças significantespara a flexo-extensão considerando-sea experiência e tipo de manuseio. Os

Flexo-extensão † Inclinação lateral††

Sujeito SS* SI* SS** SI**

7 kg 15 kg 7 kg* 15 kg* 7 kg 15 kg 7 kg 15 kg

Exp -2,7(3,5) -3,9(4,8) 24(9) 20(10) 0,2(2) 0,7(2,3) -1,7(4,7) -1,9(4,9)

Inexp -0,2(5,4) -2(5) 32(11) 30(11) -0,1(2,5) 2,4(3,4) -3,1(4,9) -2(4)

* Diferença significante entre os grupos (p<0,03). ** Diferença significante intragrupos apenas entre os tipos de manuseio (p<0,00) † Valores positivos: flexão; valores negativos: extensão da coluna †† Valores positivos: inclinação para o lado esquerdo; valores negativos: inclinação à direita

Tabela 1 ADM (em graus) da coluna no instante do depósito da caixa, nomanuseio em direção às superfícies superior (SS) e inferior (SI); Exp =Experientes; Inexp = Inexperientes; média (desvio padrão)

Figura 2 Padrões de ADM da coluna (em graus) durante o levantamento e abaixamento da caixa com carga de 15 kg(média±desvio padrão) e respectivos coeficientes de variação (CV) para expressar a variabilidade do manuseiode experientes e inexperientes. A e B, flexo-extensão da coluna; C e D, inclinação lateral da coluna

N

N

ii

ii

MN

NCV

1

1

2

1

1 Onde N = número de pontos da curva

i= Desvio padrão de cada instante i Mi = Média a cada instante i

Equação 1:


inexperientes adotaram amplitudes deflexão significativamente maiores pararealizar a deposição da caixa. Os indi-víduos experientes adotaram uma ex-tensão, apesar de discreta, significati-vamente maior que os inexperientes,quando do depósito na superfíciesuperior. Entretanto, a aumento dacarga de 7 para 15 kg não apresentouqualquer influência significante nasamplitudes da coluna. Em relação àinclinação lateral, foram encontradasdiferenças significantes apenas no tipode manuseio. Apesar da ausência designificância na experiência, os sujei-tos experientes adotaram posturas com

menor inclinação lateral, tanto no le-vantamento quanto no abaixamento.

Considerando-se que o comporta-mento foi similar em relação às curvasde movimento, na Figura 2 são apre-sentados os padrões do manuseio com15 kg. Pode-se notar que sujeitos inex-perientes apresentaram maiores ampli-tudes de flexão ao longo do abaixa-mento. No início do manuseio, osinexperientes já apresentavam maioresvalores de flexão em relação aos ex-perientes, que adotaram uma posturamais próxima à ereta até aproxima-damente 20-30% do manuseio. Em se

tratando da inclinação lateral dacoluna no levantamento, os sujeitosmantiveram relativa simetria ao longoda tarefa, com tendência a uma maiorlateralização da coluna para a direitadurante o abaixamento, mais pro-nunciada nos inexperientes.

Durante o levantamento de 7 kg,os experientes apresentaram uma ex-tensão nos primeiros instantes (em tor-no de 40%) ao contrário dos inex-perientes, que em média não apresen-taram extensão da coluna. Com oincremento para 15 kg, ambos osgrupos apresentaram extensão da

Figura 3 Valores estimados da compressão no disco intervertebral de L5/S1 para o levantamento e o abaixamento com 7kg e 15 kg por experientes e inexperientes; 0% = início do manuseio; 100% = momento de deposição dacaixa; *diferença significante, p< 0,05



coluna. Entretanto, os experientesapresentaram maiores amplitudes deextensão, adotando-a a partir dos 30%iniciais do manuseio. O CV indicouque os inexperientes apresentarammaior variabilidade (CV=152) emrelação aos experientes, no levanta-mento com 7 kg. Entretanto, com 15kg, os experientes obtiveram maioresíndices de variabilidade (CV=166,Figura 3).

A variabilidade no abaixamento foimaior do que no levantamento. Aflexo-extensão da coluna durante oabaixamento de 15 kg foi caracteriza-da por índices em torno de 2000 paraos inexperientes (Figura 2). Em geral,o incremento da carga ocasionouaumento da variabilidade na execu-ção do manuseio, principalmente paraa ADM de inclinação lateral da colunano levantamento e flexo-extensão noabaixamento realizado por inexperien-tes (Figura 2).

Na Figura 3 são representados osvalores de compressão do disco em L5/S1, para o levantamento e abaixamen-to com 7 e 15 kg. Como se pode obser-var, diferenças entre experientes einexperientes foram mais evidenciadasdurante o abaixamento. Na faseintermediária (50%), nota-se que osexperientes apresentaram maioresvalores de compressão, principalmen-te durante o abaixamento. Por outrolado, no instante do depósito (100%),os experientes apresentaram valoresde compressão significativamentemenores do que os inexperientes,tanto para o abaixamento com 7 kgquanto com 15 kg. A comparaçãoentre o abaixamento e levantamentodemonstrou que a tarefa de abaixa-mento apresentou maiores valores decompressão, principalmente nomomento do depósito da caixa.

DISCUSSÃOOs achados relativos ao tempo

necessário para se completar a tarefanão foram totalmente conclusivos.Houve um aumento significante dotempo após o incremento para 15 kg,

tanto no levantamento quanto abaixa-mento. Burgess-Limerick et al.23 tam-bém encontraram aumento do tempodispendido em levantamento e abaixa-mento experimentais conforme oaumento da carga. Entretanto, talvezesse parâmetro represente melhor ospossíveis fatores de risco, caso estudossejam conduzidos na situação real.Aspectos do ambiente (ritmo de pro-dução, prazos e limitações de espaço)em associação com a experiência etipo de manuseio poderiam influenciaro tempo de exposição durante as tare-fas e determinar a presença de riscospara lesões.

Os resultados do presente estudosão corroborados pelos da literatura,na medida em que foram encontradasdiferenças entre experientes e inex-perientes na postura da coluna duranteo depósito da caixa na superfície in-ferior. De fato, estudos que compara-ram estratégias de manuseio entreexperientes e inexperientes demons-traram que as principais diferençasencontram-se no início e na deposiçãoda caixa11.

Apesar de não ter havido signifi-cância na diferença, com o aumentoda massa manuseada os indivíduosadotaram posturas menos fletidas dacoluna durante o depósito da caixa emsuperfícies inferiores. Segundo Burgess-Limerick e Abernethy24, indivíduos querealizam manuseios com cargas maispesadas adotam com maior freqüênciaposturas fletidas de joelho. Apesar dojoelho não ter sido avaliado no pre-sente estudo, esse fato talvez possa ex-plicar as menores amplitudes da colu-na, devido a uma melhor sinergia entreas articulações dos MMII e a colunadurante o manuseio de materiais23.

Ao que parece, sujeitos experientesadotaram uma estratégia que acarre-tou aumento da compressão intradiscalno instante de 50% do levantamentoe abaixamento (exceto no levanta-mento com 7 kg). O aumento da so-brecarga na fase intermediária foisucedido por menor compressão duran-te a deposição na superfície inferior,

associada à postura menos fletida dacoluna. Essa maior sobrecarga durantea tarefa pode estar relacionada àadoção de uma ação preparatória, demodo a proporcionar estabilidade eequilíbrio da coluna24 e favorecer me-lhor posicionamento para completar omanuseio. De fato, manuseios realiza-dos em direção a superfícies inferiorese associados com assimetria da colunasão responsáveis por altos índices decompressão intradiscal19.

Entretanto, a menor compressão emL5/S1 apresentada pelos experientesdurante a deposição da caixa sugereque eles possam ter adotado técnicaenvolvendo posturas semifletidas dejoelho. Tais posturas são reconhecidaspor proporcionarem economia ener-gética11 e melhor posicionamento doobjeto manuseado com o intuito dediminuir a sobrecarga na coluna10.Portanto, a adoção de uma estratégiapreparatória em conjunto com posturasmais simétricas pelos experientes podeter ocasionado os menores índices desobrecarga no depósito da caixa, emcomparação aos inexperientes. Estu-dos futuros deverão ser conduzidos paraelucidar possíveis riscos encontradosnas fases intermediárias do manuseio.

O abaixamento com 15 kg demons-trou grande sobrecarga, por apresentarmaiores valores de compressão intra-discal em relação ao levantamento.De fato, tarefas de abaixamento pare-cem impor maior sobrecarga19,26 econseqüente risco de lesões para acoluna26. Apesar de relativamentemenores (em torno de 4500 N contra5600 N), os dados corroboram os deoutro estudo19 que utilizou carga simi-lar (11,4 kg). De acordo com essesautores19, a necessidade de se manteros pés dos sujeitos avaliados em umaposição fixa pode ter aumentado osíndices de sobrecarga. Ao contrário, opresente estudo deliberadamente nãoestipulou restrições à movimentaçãodos pés durante o manuseio, para queas condições experimentais pudessemse aproximar das reais, dentro do pos-sível e com base nas recomendaçõesde Marras9.


A postura em extensão apresentadapelos experientes durante o depósitona superfície superior pode caracterizara adoção de estratégia facilitadora. Osvalores de compressão intradiscalparecem reforçar essa suposição, jáque no levantamento com 7 kg osexperientes apresentaram sobrecargasignificativamente menor em L5/S1,o que não ocorreu com 15 kg. É possí-vel que essa postura tenha sidoadotada com o intuito de favorecer oposicionamento dos MMSS paraotimizar a tarefa, além de aumentar aestabilidade da coluna. Granata eOrishimo25 afirmam que o sistemaneuromuscular responde a mudanças,de modo que aumentos de carga ealtura induzem maior ativação mus-cular. Esses autores demonstraramainda que levantamentos na altura dacabeça e ombro requerem maiorativação muscular de flexores e exten-sores do tronco, para manter a estabi-lidade postural. Os achados do presen-te estudo sugerem que novas pesqui-sas deveriam avaliar se o aumento daextensão apresentada por experientesno depósito da carga pode ser um ele-mento protetor da coluna, avaliandotambém se as menores amplitudes deflexão e menores valores de compres-são intradiscal nos experientes foramocasionados pela participação dasarticulações do quadril e joelho.

Um dos critérios adotados para seavaliar se uma determinada técnicade manuseio é segura ou não inclui,dentre vários parâmetros, a simetriapostural da coluna14. Os experientesavaliados neste estudo apresentaramrelativa simetria de inclinação lateral

da coluna, tanto ao longo do manuseioquanto no momento de deposição, oque sugere a adoção de uma posturabiomecanicamente mais favorável.De modo contrário, em determinadosmomentos houve uma atitude assimé-trica principalmente pelos inexperien-tes, com a lateralização da colunapara a direita. Tal atitude pode estarrelacionada com a dominânciamanual. De fato, em publicaçãoprévia27 de nosso grupo observou-seque a mesma amostra analisada nopresente estudo apresentou maiorforça de preensão no lado direito dacaixa manuseada. Talvez o posicio-namento da coluna à direita tenhaocorrido para favorecer a realizaçãode força durante a preensão da caixa.No entanto, isso requer melhorinvestigação.

Em relação à variabilidade, sabe-se que seres humanos apresentamdiferenças, sejam elas antropométri-cas28 ou na adoção de posturas epadrões de movimento utilizados parase completar uma tarefa específica15.Em termos gerais, os inexperientesapresentaram maiores índices devariabilidade e o abaixamento foicaracterizado por grandes variações.Com o aumento do peso manuseado,houve uma tendência na adoção deposturas mais variadas. Tudo indica quea variabilidade representa estratégiasindividuais de enfrentamento peranteo aumento do esforço.

Os achados do presente estudosugerem que as instruções padroniza-das de manuseio usualmente utiliza-das em treinamentos sejam revistas.

O fato de os sujeitos adotarem posturasvariadas, sejam elas decorrentes delimitações físicas ou experiênciapessoal e profissional, talvez confirmea idéia de que, para prevenir, devemosensinar os sujeitos a identificar ereconhecer situações de risco, e nãoapenas prescrever a “maneira correta”de se fazer.

CONCLUSÃOSujeitos inexperientes tenderam a

adotar posturas da coluna mais fletidasno depósito da carga em superfíciesbaixas. Ainda, o manuseio em direçãoà superfície inferior foi caracterizadopor maior inclinação lateral da colunapelos inexperientes, sendo que sujeitosexperientes adotaram posturas maissimétricas. Em termos gerais, foi en-contrada grande variabilidade duranteo manuseio, principalmente no abai-xamento realizado por inexperientes.Ao que parece, o aumento da cargaocasionou um aumento da variabilida-de e do tempo necessário para se com-pletar a tarefa, tanto para experientesquanto inexperientes. Essa varia-bilidade talvez represente a adoçãode diferentes estratégias individuais deenfrentamento perante o aumento dademanda da tarefa, considerando-seque o abaixamento foi responsável pormaior sobrecarga em L5/S1 e quesujeitos experientes apresentarammenor compressão intradiscal durantea deposição na superfície inferior. Osachados sugerem que o aprendizadode como reconhecer situações de riscoé mais importante do que instruçõespadronizadas de manuseio.



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Treinamento muscular inspiratório na doença pulmonar obstrutivacrônica: impacto na qualidade de vida, intolerância ao esforço e dispnéia

Inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease:impact on quality of life, exercise intolerance, and dyspnea

Taís R. Di Mambro1, Pedro Henrique S. Figueiredo2, Thaís R. Wanderley3,Afrânio L. Kristki4, Fernando S. Guimarães5

1 Fisioterapeuta Ms.

2 Fisioterapeuta; Prof. Ms.Assistente da PontifíciaUniversidade Católica deMinas Gerais

3 Fisioterapeuta do Serviço deFisioterapia do HospitalUniversitário ClementinoFraga Filho, UFRJ

4 Médico; Prof. Dr. Adjunto doPPG (Programa de Pós-Graduação) em ClínicaMédica da FM/UFRJ(Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Riode Janeiro)

5 Fisioterapeuta; Prof. Dr.Adjunto do PPG em ClínicaMédica da FM/UFRJ


Prof. Dr. Fernando GuimarãesHospital UniversitárioClementino Fraga FilhoR. Brigadeiro Trompowski s.n.Cidade Universitária Ilha doFundão21941-590 Rio de Janeiro RJe-mail: [email protected]

Trabalho elaborado com apoiodo CNPq/MCT (ConselhoNacional de DesenvolvimentoCientífico e Tecnológico)

APRESENTAÇÃO


maio 2007

RESUMO: O treinamento muscular inspiratório (TMI) tem demonstrado efeitospositivos na melhora da função muscular inspiratória, porém seus efeitos sobrea intolerância ao esforço e a qualidade de vida ainda precisam ser esclarecidos.Este estudo visou avaliar os efeitos do TMI em pacientes com doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, na força muscular respiratória,na qualidade de vida (medida pelo questionário SF-36), na intolerância aoesforço (medida pelo teste de caminhada de 6 minutos, TC-6') e na dispnéia(medida pela Modified Medical Research Council Scale). Vinte e cincopacientes foram distribuídos nos grupos de treinamento (GT, n=12) ou controle(GC, n=13). O protocolo de intervenção foi realizado por 20 minutos uma vezao dia, 5 dias por semana durante 6 semanas, com uma carga de treinamentode 40% da força muscular inspiratória máxima (Pimáx). Após o treinamento, oaumento da Pimáx foi superior no GT (52±6 para 82±7 cmH2O), comparado aoGC (58±4 para 60±6 cmH2O; p<0,05). A dispnéia melhorou em oito dos dezpacientes do grupo treinamento e não se alterou no grupo controle (p<0,05).Não foram observadas alterações estatisticamente significativas no TC-6' nemno SF-36, embora todos os escores do GT neste útimo tenham sido superioresna avaliação final. Conclui-se que o protocolo de TMI utilizado aumenta aforça muscular respiratória e reduz a dispnéia em pacientes com DPOCmoderada e grave.DESCRITORES: Doença pulmonar obstrutiva crônica/reabilitação; Exercícios

respiratórios; Músculos respiratórios; Terapia por exercício

ABSTRACT: Inspiratory muscle training (IMT) has shown beneficial effectsconcerning inspiratory muscle function, but its effects on exerciseintolerance and quality of life are not clearly established. The aim of thisstudy was to evaluate IMT effects in patients with mild to severe chronicobstructive pulmonary disease (COPD), concerning respiratory musclestrength, quality of life (as measured by the SF-36 questionnaire), exerciseintolerance (measured by the 6MWD, six-minute walking distance test),and dyspnea (measured by the MMRC, Modified Medical Research CouncilScale). Twenty-five patients were divided into training (TG, n=12) and control(CG, n=13) groups. IMT protocol lasted 20 minutes, 5 days a week during 6weeks, with a workload of 40% of maximal inspiratory pressure (Pimax).Results showed a higher increase of Pimax in TG (52±6 to 82±7 cmH2O) ascompared to CG (58±4 to 60±6 cmH2O; p<0.05). Dyspnea improved ineight TG patients and did not change in CG (p<0.05). No statisticallysignificant changes were found in 6MWD test data or SF-36 scores, althoughall TG questionnaire scores were higher at the final evaluation. We concludethat the IMT protocol used increases respiratory muscle strength and reducesdyspnea in mild to severe COPD patients.KEY WORDS: Breathing exercises; Exercise therapy; Pulmonay disease, chronic

obstructive/rehabilitation; Respiratory muscles



INTRODUÇÃOOs pacientes com doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC) moderadae grave relatam dispnéia durante exer-cício e nas atividades da vida diária.A intolerância ao exercício nessespacientes tem como uma das causasa capacidade ventilatória reduzida,em conseqüência da desvantagem me-cânica dos músculos inspiratórios1,2.Alguns indivíduos com DPOC apresen-tam diminuição das pressões respira-tórias máximas, o que pode contribuirpara a percepção da dispnéia3. Nessespacientes, a debilidade dos músculosrespiratórios é secundária a um aumen-to do trabalho respiratório, além dealterações morfológicas e fraqueza damusculatura respiratória4,5. A fraquezamuscular não se limita apenas aosmúsculos respiratórios, ocorrendo tam-bém em outros músculos esqueléticos,como resultado do descondicionamen-to aeróbico, da má nutrição, da mio-patia induzida pela hipóxia crônica,além do uso prolongado de corticói-des6,7. Além disso, parece que a forçamuscular respiratória pode ser um fatordeterminante na sobrevida de pacien-tes hospitalizados com DPOC grave7.

Por esses motivos, um aspecto impor-tante a considerar nos programas dereabilitação de pacientes com doençapulmonar crônica é a reabilitação dosmúsculos da respiração8. Há indíciosde que a intolerância ao exercício, adispnéia e a falência ventilatória hi-percápnica podem ser aliviadas porum regime efetivo de treinamentomuscular inspiratório2,7,8-10. Entretanto,pouco se sabe a respeito do efeito doTMI na qualidade de vida e seusresultados na capacidade de realizarexercício são controversos11. Dessaforma, o objetivo deste estudo foiavaliar os efeitos do TMI em pacientescom DPOC moderada a grave, comrelação aos desfechos: força muscularinspiratória, dispnéia, intolerância aoesforço e qualidade de vida.

METODOLOGIAEste é um ensaio clínico cego e

randomizado. O protocolo foi apro-

vado pelo Comitê de Ética do HospitalUniversitário Clementino Fraga Filhoda Universidade Federal do Rio deJaneiro e todos os pacientes assinaramo termo de consentimento livre eesclarecido.

Foram selecionados pacientes comdiagnóstico de DPOC moderada e gra-ve encaminhados ao Serviço deFisioterapia do Hospital Universitário,apresentando dispnéia, estabilidadeclínica (definida pela não-hospitaliza-ção nas quatro semanas anteriores aoprotocolo de estudo) e pressão inspi-ratória máxima (Pimáx) menor ouigual a 60 cmH2O. A gravidade daDPOC foi diagnosticada pelos valoresde VEF1 (volume expiratório forçadono primeiro segundo) e CVF (capaci-dade vital forçada). A DPOC foi consi-derada moderada quando o VEF1

situava-se entre 30% e 80% do preditoe a razão VEF1/CVF era menor que70%; nos pacientes apresentandoVEF1<30% do predito associado à ra-zão VEF1/CVF<70%, a DPOC foi con-siderada grave. Os pacientes eramexcluídos se tivessem sido engajadosem programa de reabilitação pulmonarnos seis meses anteriores ao estudo; ouse apresentassem descompensação dedoença pulmonar, cardíaca, renal ouhepática; descontrole da hipertensãoarterial sistêmica e de diabetes melito;e alteração neurológica ou osteomus-cular que comprometesse a atividadefísica.

Vinte e cinco pacientes foram divi-didos randomicamente no grupo detreinamento (GT, n=12) com Threshold/IMT® (Respironics, Murrysville PA,USA) ou controle (GC, n=13). Cincopacientes abandonaram o estudo, sen-

do quatro por motivo de descompensa-ção da doença e um por abandono. ATabela 1 apresenta as característicasda amostra estudada.

Protocolo experimentalO treinamento muscular inspiratório

foi realizado em regime domiciliar,com uma visita semanal do pacienteao Ambulatório de Fisioterapia Respi-ratória para supervisão. A duração doprotocolo de intervenção foi de seissemanas, com freqüência de cincodias por semana. Na 1a semana ospacientes realizavam uma sessãodiária de 10 minutos, progredindo para15 minutos na 3a semana e para 20minutos a partir da 4a semana. O grupode treinamento realizou o protocolocom carga de 40% da Pimáx, sendoesta mensurada a cada 14 dias, quando,então, foi reajustada. No grupo controleos tempos de cada sessão forammantidos, porém os pacientesutilizavam o Threshold® sem carga.

AvaliaçõesAs medidas da força muscular

inspiratória foram obtidas com ummanovacuômetro de ±120 cmH2O(Instrumentation Ind., PA, USA), sendoa Pimáx mensurada a partir do volumeresidual12.

A intensidade da dispnéia foi quan-tificada pela escala Modified MedicalResearch Council Scale13, onde opaciente a classifica de zero (ausente)a 4 (grave). A intolerância ao esforçofoi avaliada pelo teste de caminhadaincentivada de 6 minutos (TC-6'), con-forme recomendações da AmericanThoracic Society14. A qualidade de vida

Variável GT (n=10) GC (n=10) p

Sexo (M = masculino; F = feminino) M=7, F=3 M=5, F=5 - Idade (anos) 61,5±9,0 63,7±10,0 0,61 VEF1 (% do predito) 33,7±15,6 34,6±13,0 0,752 VEF1/CVF 47,5±16,5 46,6±7,0 0,757 Pimáx (cmH2O) 56,5±5,7 58,0±4,2 0,59 VEF1 = Volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF = Capacidade vital forçada; Pimáx = Pressão inspiratória máxima

Tabela 1 Características dos pacientes dos grupos treinamento (GT) e controle(GC) na avaliação inicial; média±desvio padrão e valores de p


relacionada à saúde foi avaliada peloquestionário Short Form 36 HealthSurvey Questionnaire (SF-36), devida-mente traduzido e validado para usocom brasileiros15. Esse questionáriocompõe-se de 11 itens, distribuídos em8 domínios. As respostas são represen-tadas em porcentagem, variando dezero (degradação total) a 100% (a me-lhor qualidade de vida, no que concer-ne à saúde). Todos os desfechos foramavaliados nos dois grupos antes e apóso período de intervenção por um te-rapeuta que não conhecia a distribui-ção dos pacientes nos grupos.

Análise estatísticaPara desfechos contínuos foram

calculados a média, o desvio padrãoe a diferença entre as médias. O Testet de Student foi utilizado para asvariáveis numéricas e o teste Mann-Whitney para as ordinais. As diferen-ças foram consideradas significativasquando p<0,05. O risco relativo, adiferença de risco e o número neces-sário para tratar (com seus respectivosintervalos de confiança) foramcalculados para o desfecho principal.Os dados foram analisados usando osprogramas EpiInfo 6.0 e SPSS 9.0.

RESULTADOSOs grupos eram homogêneos quan-

to às características iniciais (Tabela 1).Também não houve diferenças signifi-cativas entre os grupos no que se refereàs distâncias médias percorridas no TC-6' e os escores médios obtidos no SF-36.

A Tabela 2 resume os resultados detodas as variáveis antes e após aintervenção, nos dois grupos.

No grupo treinamento, foi observa-do aumento da força muscular inspi-ratória (medida pela Pimáx), quandocomparado ao grupo controle após aintervenção (p<0,05; Tabela 2 eGráfico 1). No grupo controle, apenasum paciente aumentou a Pimáx em10 cmH2O, enquanto no grupo detreinamento todos aumentaram, sendoo risco relativo de 8,00 (IC95%=1,21–52,69). A diferença de risco foi 0,7

(IC95%=0,39–1,00), e o númeronecessário para tratar foi 1,4 (IC95%=1,00–2,56).

Após o treinamento houve maiorredução da dispnéia, medida pelaescala MMRC, no grupo que realizouo TMI quando comparado ao grupocontrole (p<0,05 – Tabela 2). Nenhumpaciente do grupo controle mostroualteração em relação às medidas debase, enquanto no grupo de treinamen-

to houve melhora de 8 dos 10 pacientes(p<0,05).

Quanto à intolerância ao esforço,não foi observada diferença significa-tiva na distância percorrida no TC-6'entre os grupos após o treinamento;tampouco nos escores dos domínios doSF-36 (Tabela 2). Não foram encon-tradas correlações entre as variáveisPimáx, diferença de Pimáx, distânciano TC-6', dispnéia e VEF1 (Tabela 3).

Tabela 2 Valores (média±desvio padrão) nos dois grupos antes (pré) e após(pós) o treinamento de força muscular inspiratória: Pimáx, distânciapercorrida no TC-6', dispnéia e escores no questionário de qualidadede vida

0

5

10

15

20

25

30

35

Grupo controle Grupo treinamento

Dife

renç

a pr

é e

pós-

trein

amen

to (c

mH

2O)

*

Gráfico 1 Diferença pré e pós-treinamento na força muscular inspiratória(medida pela Pimáx, em cmH2O) nos grupos controle e treinamento;* diferença estatisticamente significativa em relação ao grupocontrole

Di Mambro et al. Treinamento muscular inspiratório na DPOC

Variável Grupo treinamento (n=10) Grupo controle (n=10) Pré Pós Pré Pós Pimáx (cmH2O) 56,5±5,7 81,5±6,7 *† 58,0±4,2 59,5±5,5 Distância percorrida no TC-6' (m) 385±57 410,0±107,3 359±85 392,5±76,5 Dispnéia: escore na escala MMRC [mediana (mínimo –máximo)] 4 (3–4) 2(1–4) *† 3 (3–4) 3 (3–4)

Domínios do SF-36 (%) Capacidade funcional 20±12 42±19 29±11 44,5±21,8 Aspectos físicos 10±11 50,0±44,1 8±17 35,0±35,7 Dor 48±34 66,6±33,1 66±24 65,5±23,5 Estado geral de saúde 30±27 66,0±24,6 27±20 48,0±18,5 Vitalidade 31±25 53,5±24,7 40±22 59,0±21,6 Aspectos sociais 41±33 61±28 41±30 72,2±27,0 Aspectos emocionais 17±36 60,0±46,6 40±44 46,6±47,7 Saúde mental 36±24 62,8±27,4 58±26 69,2±19,3

Pimáx = Pressão inspiratória máxima; TC-6' = Teste de caminhada de 6 minutos; MMRC = Escala de dispnéia (Modified Medical Research Council); SF-36 (Short Form 36 Health Survey Questionnaire) = Questionário de qualidade de vida relacionada à saúde * p<0,05 em relação à condição inicial; † p<0,05 em relação ao grupo controle


DISCUSSÃO ECONCLUSÃO

Este estudo avaliou o efeito do TMI,com protocolo contínuo e carga linearpressórica, na força muscular, nadispnéia, qualidade de vida e intole-rância ao esforço em pacientes comDPOC moderada e grave. O nível deadesão foi observado pelo compareci-mento semanal ao ambulatório e pelaficha domiciliar de anotação da fre-qüência semanal de treinamento. OTMI é considerado um tratamento debaixo custo e de fácil controle da car-ga de treinamento, além de não neces-sitar de controle do padrão respiratóriodurante a terapia e não requerer super-visão cuidadosa, sendo, portanto, ade-quado para uso domiciliar.

Os grupos eram semelhantes quantoa todas as varáveis analisadas (Tabela1), diferenciando-se após a intervenção.Durante o estudo, não houve alteraçõesimportantes nas medicações ou nasintervenções médicas nos dois grupos.

Efeitos do TMI na força muscularOs resultados do presente estudo

quanto à força muscular inspiratóriaestão de acordo com outros estudos queutilizaram o mesmo método de treina-mento, com cargas acima de 30% daPimáx em pacientes com DPOC16-25,assim como em pacientes com outras

rido devido ao fato de essas variáveisdependerem de outros fatores além daforça muscular inspiratória, os quaisserão discutidos a seguir.

Efeitos do TMI na dispnéiaNeste trabalho, oito pacientes do

grupo de treinamento melhoraram adispnéia enquanto no grupo controlenenhum melhorou, excluindo-se, por-tanto, o efeito placebo. Dois pacientesdo grupo de treinamento não tiverammelhora da dispnéia, apesar de teremmelhorado a Pimáx (um aumentou em10 cmH2O e outro em 20 cmH2O), oque pode ter ocorrido devido ao carátermultifatorial da dispnéia. A melhorada dispnéia após o TMI foi demonstra-da, classicamente, em quatro ensaiosclínicos1,19,24,25. Esses estudos, de modogeral, evidenciaram que há forte cor-relação entre aumento da Pimáx emelhora da dispnéia, mas Lisboa etal.19 não encontraram esse mesmo re-sultado. Isso pode ser justificado pelofato de a dispnéia estar relacionada aoutros fatores além da força muscular.Apesar de não terem encontradocorrelação entre Pimáx e dispnéia, osautores observaram correlação entrea diminuição do volume- minuto e doconsumo de oxigênio durante o exer-cício, induzida pelo TMI. As alteraçõesdo volume-minuto e do consumo deoxigênio podem ser considerados fa-tores desencadeadores da dispnéia.

Alguns mecanismos são propostospara explicar a relação entre diminui-ção da dispnéia e aumento da Pimáxcom o TMI. O treinamento muscularpromove a hipertrofia das fibrasmusculares21 e adaptações neurais28 oque, por sua vez, aumentaria a relaçãoPi/Pimáx, com conseqüente reduçãoda dispnéia. Um outro mecanismo,proposto por Lisboa et al.19, seria queo treinamento aumentaria a atividadefísica diária realizada pelos pacientes,o que permitiria atingir um grau maiorde condicionamento físico global.Este, por sua vez, é responsável peladiminuição da produção de ácidolático para o mesmo nível de atividadefísica, induzindo menor estímulo ven-tilatório.

pneumopatias26,27. Esta foi consideradapelos autores a carga mínima para seobter efeitos significativos sobre aforça e resistência muscular, comotambém sobre a dispnéia e a capaci-dade de realizar exercícios.

A diferença dos valores da Pimáxdos pacientes do grupo treinamento,antes e após o treinamento, variou nospacientes de 10 a 35 cmH2O, comcarga de treinamento correspondentea 40% da Pimáx, sendo esta maior doque a encontrada no estudo de Coveyet al.20 (10 a 21 cmH2O), apesar deeste autor ter utilizado uma cargamaior (aproximadamente 60% daPimáx). Isso pode ter ocorrido devidoao fato de que os pacientes do presen-te estudo, antes do treinamento, apre-sentavam média da Pimáx menor(56,5±5 cmH2O) que aqueles do estu-do de Covey et al.20 (64±15 cmH2O).A meta-análise de Lötters et al.10 de-monstrou que os estudos em pacientescom fraqueza muscular inspiratória(Pimáx<60 cmH2O) como critério deinclusão obtiveram melhores resul-tados, quando comparados aos estudosque não consideraram esse critério.

Não encontramos correlação entrea Pimáx e a prova de função pulmonar(VEF1), diferença de Pimáx (pré versuspós treinamento), dispnéia e teste decaminhada. Em relação à dispnéia eao teste de caminhada de 6 minutos,a ausência de correlação pode ter ocor-

Variáveis correlacionadas Resultado p

Grupo Treinamento

Pimáx (pré) x diferença de Pimáx r = 0,32 0,16 Pimáx (pré) x dispnéia (pós) r = 0,43 0,58

Grupos Treinamento e Controle Pimáx x TC-6' (pré) r = 0,16 0,94 Pimáx x MMRC (pré) r = 0,36 0,12 Pimáx x VEF1 (pré) r = 0,08 0,71 VEF1 x TC-6' (pré) r = 0,30 0,19 Dispnéia x TC-6'' (pré) r = 0,17 0,48 Dispnéia x VEF1 (pré) r = 0,1 0,69

Pimáx = pressão inspiratória máxima; TC-6' = Distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos; MMRC = valores obtidos na escala de dispnéia (Modified Medical Research Council Scale) VEF1 = Volume expiratório forçado no 1o segundo

Tabela 3 Correlação entre as variáveis força muscular, teste de caminhada de6 minutos, dispnéia e prova de função pulmonar


No presente estudo, não encontra-mos correlação entre dispnéia e provade função pulmonar. Isto pode sugerirque a redução da força muscular e amaior sensação de dispnéia podemnão apresentar relação direta com oestadiamento da doença, dado pelaprova de função pulmonar. Independen-temente da gravidade, os pacientes querelatam dispnéia mais intensa são osque possuem maior potencial paramelhorá-la após o treinamento19.

Efeitos do TMIna intolerância ao esforço

Os testes de caminhada são fre-qüentemente utilizados como formade quantificar a intolerância ao esfor-ço de modo geral. Vários fatores in-fluenciam os resultados desse teste,como a função muscular respiratória,o nível de condicionamento cardio-vascular, limitações neuromusculares,assim como a motivação durante oteste14.

O tempo de duração do treinamentoé um fator que pode influenciar osresultados do teste de caminhada. Nopresente estudo e no de Flynn et al.17,que tiveram duração de seis semanas,bem como no de Ramírez et al.21, queteve duração de cinco semanas, nãose encontraram alterações estatistica-mente significativas. Nos estudos queapresentaram resultados positivos nacapacidade funcional16,18,29,30, a dura-ção do TMI foi superior a seis semanas,exceto no de Lisboa et al.19, que duroucinco semanas.

Preusser et al.18 observaram que ospacientes que obtiveram melhora maispronunciada da função muscular ins-piratória foram os que também obtive-ram os melhores resultados no teste decaminhada, sendo essa correlaçãoestatisticamente significativa. Os au-tores sugeriram que esses pacientespoderiam ser aqueles indivíduos queteriam limitação ventilatória maisrepresentativa durante o exercício eque, portanto, obteriam maiores bene-fícios com o TMI. Uma das razõespara supor que o TMI acarrete melhorada capacidade de realizar exercício

está baseada no fato de que o volume-minuto e o índice Ti/Ttot (relação tem-po inspiratório-tempo total do ciclorespiratório) se modificam com oTMI31. Isso não foi observado neste tra-balho; e, por outro lado, alguns dospacientes que aumentaram a forçamuscular inspiratória em maior magni-tude não apresentaram melhora da ca-pacidade funcional após o treinamento.

Lötters et al.10, em sua meta-análise,levantaram a hipótese de que a me-lhora induzida pelo TMI na capacidadede realizar exercícios estaria relacio-nada à limitação ventilatória; entre-tanto, esta nem sempre está relacio-nada à fraqueza muscular respiratória,conforme observado no presente tra-balho e no estudo de Flynn et al.17.Em ambos estes estudos, o treinamentofoi realizado em pacientes com fraque-za muscular respiratória (Pimáx=56,5cmH2O e 59 cmH2O, respectivamen-te), e não foram observadas alteraçõessignificativas no resultado do teste decaminhada.

Os mecanismos envolvidos nacapacidade de realizar exercíciosparecem ser complexos como os dadispnéia, e ainda não foram totalmen-te elucidados. É possível que os traba-lhos não tenham encontrado resultadospositivos nos testes de caminhadaporque a função muscular respiratórianão era o único fator limitante dacapacidade física. Essa limitação podeestar relacionada ao descondiciona-mento físico global conseqüente dafraqueza muscular periférica, da limi-tação do fluxo de sangue para os mús-culos periféricos ou da extração deoxigênio durante o exercício10.

Efeitos do TMI naqualidade de vida

Embora não tenha sido encontradadiferença entre os grupos quanto àqualidade de vida (Tabela 2), foi obser-vado efeito placebo, visto que os esco-res do grupo controle em todos osdomínios do questionário aumentaram,salvo no domínio Dor. Esse resultadoestá de acordo com o estudo deDekhuijzen et al.32, que utilizaram

dois questionários de qualidade devida: o Activities in Daily Life e oSymptom Checklist (SCL-90) em 40pacientes; estes foram alocados emdois grupos, um realizou o TMI e reabi-litação pulmonar e o outro apenasreabilitação pulmonar. Nos dois gruposfoi observada melhora nos escores dequalidade de vida, porém sem diferen-ça significativa entre eles.

Apesar de o objetivo final do TMIser melhorar a qualidade de vida, pou-cos estudos avaliaram esse parâmetro,com resultados contraditórios33. Supõe-se que a qualidade de vida seria afeta-da de alguma forma pela melhora dadispnéia ou da tolerância ao exercício,o que pôde ser confirmado, uma vezque as médias dos escores em todosos domínios nos dois grupos (comexceção do domínio Dor no GC) forammaiores após a intervenção, demons-trando que mesmo os pacientes quenão receberam tratamento relatarammelhora da qualidade de vida.

Larson et al.16 utilizaram o questio-nário genérico Sickness Impact Profilee encontraram níveis moderados de al-terações funcionais dos pacientes antesda intervenção. Assim como neste tra-balho, não foram observadas altera-ções significativas nos escores doquestionário após o treinamento,apesar de os pacientes terem relatadoefeito benéfico. Os autores concluíramque a melhora da qualidade de vidaprovavelmente foi tão sutil a ponto deesse instrumento não ser capaz de de-tectar alterações significativas, o quetambém pode ter acontecido neste tra-balho.

O SF-36 tem sido usado em poucosestudos de reabilitação pulmonar34.Questionários genéricos como esse têmsido criticados por não serem capazesde detectar melhoras sutis na qualida-de de vida, quando utilizados na reabi-litação pulmonar. Embora a escolhaentre questionário específico ougenérico dependa dos objetivos doestudo34,35, a utilização dos dois tiposde questionário, de forma complemen-tar, parece fornecer uma avaliaçãomais adequada35,36. Os resultados da



pesquisa de Benzo et al.34 demonstra-ram que o SF-36 é sensível o suficientepara detectar alterações que tenhamo tamanho do efeito moderado agrande (0,50 a 0,68). No trabalho deBenzo et al.34, a melhora no TC-6' nãose correlacionou com a melhora daqualidade de vida, visto que um parâ-metro subjetivo pode não serinfluenciado apenas pela capacidadede realizar exercícios. Provavelmente,este é um dos motivos pelos quais elesnão tenham se correlacionado signifi-cativamente. Boueri et al.35 encontra-ram uma correlação significativa entreo desempenho no TC-6' e três domíniosdo SF-36 (aspectos físicos, dor e estadogeral de saúde) antes da reabilitação,

porém também não encontraram corre-lação entre esses parâmetros após o TMI.

São necessários estudos que possamdemonstrar como a desnutrição, o usocrônico de corticóides e as alteraçõesclínicas observadas em pacientes gra-ves (desequilíbrio eletrolítico, aumentoda produção de radicais livres, ca-quexia, aumento na produção de fatorde necrose tumoral alfa e interleucina-1,dentre outros) interferem no TMI. Sãopoucos os estudos29,30 que avaliaramos efeitos do TMI em pacientes DPOCa longo prazo, bem como o tempomédio necessário para que as adapta-ções fisiológicas dos músculos respira-tórios adquiridas com o treinamentosejam revertidas. Além disso, há pou-

cos estudos que tenham comparado osefeitos do treinamento de força e deresistência na força muscular respira-tória, na dispnéia e na capacidade aeró-bica de pacientes pneumopatas37-39.

Conclui-se que o TMI é um recursoterapêutico eficiente para aumentar aforça muscular inspiratória e reduzir adispnéia, podendo ser incluído em pro-gramas de reabilitação pulmonar am-bulatorial e domiciliar para pacientescom DPOC de moderada a grave, queapresentem redução da força muscularinspiratória. Não foram observadosbenefícios do TMI quanto à qualidadede vida relacionada à saúde e à into-lerância ao esforço.

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Pico de fluxo expiratório: comparação entre primíparasno 3o trimestre de gestação e nulíparas

Peak expiratory flow rate: comparison between primiparasin the 3rd trimester of pregnancy and nulliparas

Juliana Netto Maia1, Andrea Lemos2, Carla Fabiana Toscano2, Arméle Dornelas de Andrade3

1 Fisioterapeuta; Especialista emFisioterapia Vascular

2 Fisioterapeuta; Profas. Ms. deFisiologia na FaculdadeIntegrada do Recife

3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doDepto. de Fisioterapia e daPós-graduação em Fisiologiada UFPE (Universidade Federalde Pernambuco)


Juliana Netto MaiaAv. Rosa e Silva, nº 1205 -apto. 302Aflitos - Recife-PE - CEP 52050-020Fone: (81) 3241-7940e-mail:[email protected];[email protected];[email protected];[email protected]

APRESENTAÇÃO

out. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

maio 2007

RESUMO: O pico de fluxo expiratório (PFE) avalia o grau de obstrução brônquica epode ser um importante coadjuvante no controle e tratamento da asma gestacional,que acomete 4% das gestantes. O estudo teve como objetivo identificar o PFE emprimíparas no terceiro trimestre e em nulíparas, comparando-os aos valores deuma tabela australiana que correlaciona o PFE com a altura, bem como averiguaruma possível correlação entre os valores de PFE com a altura do fundo de útero ecom a sensação de dispnéia relatada pela gestante. A amostra foi composta por50 primíparas e 50 nulíparas com idade média de 20,6+3,9 e 20,5+4,0,respectivamente. Não foi encontrada correlação entre os valores de PFE, a alturado fundo de útero e a sensação de dispnéia. Também não foi notada diferençasignificativa (p=0,606) entre o PFE das primíparas (365,0+54,1 l/min) e o dasnulíparas (359,8+45,9 l/min). No entanto, na comparação do PFE desses gruposcom a tabela australiana, ambos apresentaram valores menores (p<0,001). Essesachados sugerem que a aplicação de parâmetros do PFE da tabela australiana nãose adequam ao acompanhamento de valores do PFE dos grupos estudados, sugerindoa necessidade de se estabelecerem padrões brasileiros.DESCRITORES: Asma; Complicações na gravidez; Dispnéia; Pico do fluxo expiratório

ABSTRACT: Peak expiratory flow rate (PEFR) evaluates the degree of bronchusobstruction and may be an important tool in the control of pregnancy asthma,which affects 4% of pregnant women. This study aims to assess the PEFR ofnulliparas and of primiparas in the third trimester of pregnancy, also comparingthe values measured to those of an Australian standard table where PEFR iscorrelated to subjects' height. Furthermore, a possible correlation was searchedfor, between PEFR, the fundus uterus height, and dyspnea sensation as reportedby the pregnant women. The sample was made up of 2 groups, 50 primiparasand 50 nulliparas, aged respectively an average 20.6+3.9 and 20.5+4 yearsold. No significance was found between PEFR and the fundus uterus height orreported dyspnea. Also, no significant difference (p=0.606) was found betweenprimiparas PEFR (365.0+54.1 l/min) and nulliparas' (359.8+45.9 l/min).However, both groups' PEFR were lower than the standard (p<0.001). The presentstudy findings suggest that the Australian parameters are not adequate tocompare to the studied groups PEFR, pointing to the need to set up Brazilianstandards.KEY WORDS: Asthma; Dyspnea; Peak expiratory flow rate; Pregnancy complications

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 7 2- 6


INTRODUÇÃOO pico de fluxo expiratório (PFE) cor-

responde à maior velocidade de fluxoque pode ser obtida durante umaexpiração forçada, iniciada a partir dacapacidade pulmonar total (CPT)1, sen-do aferido por um teste esforço-depen-dente que permite avaliar a função dasgrandes vias aéreas.

O valor do fluxo expiratório revelaa presença de resistência ao fluxo nasvias aéreas e traduz a intensidade dadificuldade de saída de ar dos pulmões,indicando o grau de obstrução no mo-mento da mensuração. Um padrão nor-mal pode ser obtido em uma tabelaque relaciona esse valor com a alturado indivíduo, baseando-se em uma po-pulação sem problemas respiratórios.Uma vez que se conhece a taxa defluxo prevista para a população, po-derá haver melhor reconhecimento desuas mudanças2.

O PFE pode ser mensurado por umaparelho simples e portátil (peak flowmeter) que não exige grande treina-mento para ser manuseado3. Com ele,o profissional de saúde pode facilmen-te ter acesso a dados ou à avaliaçãoda resposta terapêutica de pacientescom doenças pulmonares obstrutivasagudas ou crônicas, em especial noacompanhamento da asma brônquica3.A medida objetiva da obstrução dofluxo aéreo, em pacientes com asma,é desejável porque as medidas subje-tivas, como a dispnéia e o chiado, po-dem ser imprecisas. No momento emque o chiado pode ser detectado comum estetoscópio, o PFE já decaiu em25% ou mais4.

Durante a gestação, a asma brôn-quica é uma complicação freqüente,atingindo cerca de 4% das gestantes.Esse agravo ocorre principalmente porinterrupção do uso de medicamentos,ou redução dos mesmos por apreensãode risco para o feto5-7. O Colégio Ame-ricano de Obstetrícia e Ginecologiapreconiza o uso do PFE como uma mo-dalidade de controle da grávida por-tadora de asma8.

O sistema respiratório na gestantesofre uma série de alterações fisiológi-

(sob o no de protocolo 373). As partici-pantes foram esclarecidas acerca doestudo, fornecendo seu consentimentoprévio, conforme prescreve resolução196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

ProcedimentosFoi realizada uma ficha de avalia-

ção fisioterapêutica que continha osdados pessoais da participante: nome,endereço, telefone, idade, altura e da-ta da última menstruação (no caso dasgestantes).

No exame físico foram colhidos osseguintes dados: freqüência respira-tória e cardíaca (FR e FC); pressão ar-terial (PA) e altura do fundo do útero.Obteve-se este último dado apenas nasgestantes pela seguinte postura: de-cúbito dorsal e membros inferiores emextensão. Utilizando-se uma fita mé-trica, a mensuração era realizada daborda superior da sínfise púbica aotopo do fundo uterino13.

Como a percepção da dispnéia éum dado bastante subjetivo, optou-sepor aplicar a escala de percepção dedispnéia modificada de Borg que,segundo Brunetto et al.14, é reprodutí-vel e válida para tal avaliação. Suagraduação vai de 0 a 10, onde se consi-dera 0 ausência da dispnéia e 10,extrema dificuldade para respirar.

O pico de fluxo expiratório foi obti-do com auxílio do aparelho de medi-ção de pico de fluxo expiratório comboquilha de 2,5 cm de diâmetro e umaescala variando de 60 a 880 l/min(Assess®). Foi realizado um pré-teste,para a paciente habituar-se com o apa-relho, constando de três mensurações,com intervalo de um minuto entre asmanobras. Esperava-se um intervalo detempo de 15 minutos e em seguidarealizava-se o teste final, que tambémconsistia em três mensurações, consi-derando-se o maior valor obtido parainclusão na pesquisa. Para esse proce-dimento, a paciente era orientada aassumir a posição ortostática, sem sa-patos. Com uma das mãos a gestantesegurava o aparelho firmemente e emseguida colocava-o na boca cerrandobem os lábios na boquilha para que

cas e anatômicas para atender às ne-cessidades maternas e fetais. Há umalargamento do tórax com conseqüen-te aumento na circunferência torácica,diminuição da capacidade residualfuncional (CRF) e aumento do volumeminuto (Vm). O músculo diafragmaeleva-se em torno de 5 cm em decor-rência do crescimento uterino e ocorresensação de dispnéia em cerca de 70a 80% nessa população9-11. No entan-to, a literatura é divergente e escassaem relação ao comportamento do PFEdurante a gestação e não há relatos detabelas padronizadas para gestantes.

Diante do exposto, este trabalhovisou observar o comportamento doPFE no terceiro trimestre de primíparassem problemas respiratórios, relacio-nando-o ao PFE de nulíparas, e com-parando os valores de ambos os gruposaos de uma tabela australiana12, basea-da na altura da mulher. Objetivou tam-bém averiguar uma possível correla-ção entre os valores de PFE com a altu-ra do fundo de útero e com a sensaçãode dispnéia relatada pela gestante.

METODOLOGIAEste é um estudo do tipo transversal

e analítico, onde foram estudadas 100mulheres divididas em dois grupos:primíparas e nulíparas. O grupo dasprimíparas foi composto por 50 mu-lheres que se encontravam com 35 a40 semanas de gestação (37,9+1,6),medida pela data da última menstrua-ção, com idade de 14 a 30 anos(20,6+3,9), selecionadas de uma listade pacientes atendidas no ambula-tório da mulher do IMIP (Instituto Ma-terno Infantil de Pernambuco). O grupodas nulíparas foi composto por 50mulheres na mesma faixa etária queo grupo anterior, selecionadas no IMIP,Colégio Gilberto Amado e HospitalUniversitário Oswaldo Cruz. Foramconsiderados critérios de exclusãohistórico de doença cardiopulmonar,tabagismo e etilismo e as gestantesque apresentavam história prévia degravidez de risco.

Este estudo obteve aprovação doComitê de Ética em Pesquisas do IMIP

Maia et al. Pico de fluxo expiratório em primíparas


não houvesse vazamento perioral, sobuso de um clipe nasal. A paciente, par-tindo da capacidade residual funcional(CRF), inspirava até a capacidade pul-monar total (CPT) e em seguida expi-rava, com o máximo de força e veloci-dade, sem uso da musculatura facial.Foram registradas apenas as manobrastecnicamente aceitáveis, ou seja,aquelas mantidas sem vazamento dear e com uma postura adequada.

A tabela encontrada para cotejarcom os valores medidos foi uma tabelaaustraliana, desenvolvida pelo Conse-lho Nacional de Asma desse país12,que apresenta os valores normais dePFE em uma população feminina não-gestante em relação à altura da mulher.

Análise estatísticaNa análise estatística inicialmente

foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para analisar o padrão dedistribuição e normalidade dos dados.Os dados foram analisados pela com-paração das variáveis quantitativas,pelo teste t de Student para duas amos-tras independentes, sendo considera-das diferenças estatisticamente signifi-cantes aquelas que apresentaramp<0,05. Para analisar a associação en-tre as variáveis foi utilizado o coe-ficiente de correlação linear dePearson.

RESULTADOSOs grupos estudados foram homo-

gêneos em relação à idade e altura,enquanto os outros parâmetros respeita-ram as diferenças fisiológicas impostaspela gravidez (Tabela 1). A idadegestacional média foi de 37,9+1,6 se-manas. Os resultados da escala de Borgnas gestantes variaram de 0 a 7

(2,6+1,8), tendo 80% das gestantes in-dicado sensação de dispnéia. No grupodas primíparas não houve correlação en-tre a escala de Borg e o PFE (r=-0,171;p=0,236). O mesmo ocorreu em relaçãoà altura do fundo de útero (cuja médiafoi 32,2+10,0 cm) e os valores de PFE(r=-0,227; p=0,114).

Foi encontrada correlação positivaentre PFE e altura, tanto para primípa-ras quanto para nulíparas (r=0,992,p<0,001; r=0,989, p<0,001) e nãohouve correlação entre idade e PFEem ambos os grupos (primíparasr=0,202, p=0,160; nulíparas r=0,004,p=1,979).

Observou-se que a média de PFEdas primíparas (365,0+54,1) era in-ferior (p<0,001), quando comparadaaos valores da tabela australiana(401,00+31,09) para mulheres com aaltura média das primíparas. O mesmoocorreu quando se compararam os va-lores do PFE das nulíparas (359,8+45,9)

com essa mesma tabela (410,28+31,85).No entanto, ao se comparar o PFE dasprimíparas com o das nulíparas, nãose observou diferença (Gráfico 1).

DISCUSSÃONeste trabalho pode-se observar que

80% das gestantes relataram sensaçãode dispnéia, concordando com a lite-ratura6. No entanto, não foi encontradacorrelação entre o PFE e a sensaçãode dispnéia. A literatura mais recentedefende que a presença da dispnéiagestacional ocorre devido a umaumento da ventilação decorrente deum limiar mais baixo do centro respi-ratório ao gás carbônico, provocadopelo hormônio progesterona, queaumenta seus níveis de 25 ng/ml na6a semana para 150 ng/ml a termo9,15.

Durante o 3o trimestre de gestação,com a presença de maior distensãoabdominal, poder-se-ia pensar esta co-locaria em desvantagem mecânica amusculatura abdominal, que tem im-portante papel em atividades comoexpiração forçada e tosse16. Assim,poderia haver interferência nos valoresde PFE, já que a forma de sua aferiçãoé um teste esforço-dependente. Noentanto, este trabalho não encontroucorrelação entre PFE e altura do fundodo útero. Isso, de certa forma, é corro-

Tabela 1 Características da amostra: idade, freqüência respiratória (FR),freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e pressãoarterial diastólica (PAD) das gestantes e não-gestantes (média+desviopadrão e valores de p)

Variáveis Idade (anos) Altura (cm) FR (irpm) FC (bpm) PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Primíparas 20,6+3,9 156,9+5,6 19,1+3,0 92,0+12,1 113,4+9,8 71,2+9,6 Nulíparas 20,5+4,1 158,6+5,8 20,6+2,6 78,4+10,1 104,8+10,3 67,20+9,7 p – valor 0,862 0,133 0,007 <0,001 0,001 0,041

Gráfico 1 Média do pico de fluxo expiratório de primíparas e nulíparas (valormedido) e média correspondente da tabela australiana (valor predito)* = diferença significativa

0

100

200

300

400

500

Primiparas Nuliparas

Pico

de

fluxo

exp

irat

ório

(l/m

in)

Valor medido Valor predito

* *


borado pela literatura, que mostra nãohaver alteração na pressão expiratóriamáxima (Pemáx), reflexo da forçamuscular expiratória9,17,18 em gestantes.

Há uma grande escassez na litera-tura quanto ao comportamento do PFEdurante a gestação. Dentre estudosmais antigos sobre volumes e capaci-dades pulmonares durante a gestação,os de Knuttgen e Emerson19, Fishburne20,e Milne et al.21 não encontraram alte-rações no PFE.

No presente estudo observou-se que,ao comparar o PFE das primíparas enulíparas não houve diferença. Aoanalisar as alterações fisiológicas queocorrem durante a gravidez, parecenão haver evidências fisiológicas parauma alteração do PFE. No entanto, es-tudos mostram aumento da condu-tância das vias aéreas em torno de30%22,23 devido à atuação dos hormôniosrelaxina e progesterona, que produzemum relaxamento da musculatura lisabrônquica. Gee24 observou uma di-minuição de 50% na resistência de viasaéreas de grande calibre, o que se re-flete diretamente nos resultados do PFE.

Apesar de a capacidade residualfuncional (CRF) encontrar-se diminuídana gestação de 17 a 21%10, esta nãointerfere com um fechamento precocede vias aéreas que poderia repercutirnos valores de PFE25. As próprias alte-rações biomecânicas da caixa toráci-ca, que ocorrem fisiologicamente nagrávida, também não justificariamuma diminuição no PFE. Trabalhosmostram que não há alteração na ca-pacidade de desenvolvimento de forçamuscular respiratória, medidos pelapressão inspiratória e expiratóriamáxima17,18. A mecânica diafragmáti-ca mostra que no período gestacionalhá um aumento da área de aposiçãodevido ao deslocamento cefálico dodiafragma, melhorando dessa formasua atuação9.

Ao comparar o PFE das primíparasno terceiro trimestre e nulíparas coma tabela australiana, os valores destaeram superiores. Entre os estudos maisrecentes e específicos sobre esse assun-to há controvérsia. Na populaçãoindiana, Puranik et al.26, estudando 60gestantes indianas na faixa média de24 anos e altura média de 1,54 m en-controu valor menor do PFE (286,22+3,81l/m) no terceiro trimestre gestacional,quando comparado aos valores de 8 a10 semanas após o parto. Em outroestudo, Brancazio et al.3, com 57 ges-tantes norte-americanas, com alturamédia de 1,63 cm e idade média de21,6 anos relataram que o pico de fluxoexpiratório (450+16 l/min) não se alte-ra durante a gravidez. Acredita-se queas diferenças entre esses resultadospossam ser justificadas pelo biótipo dasdiferentes etnias, uma vez que se cons-tatou que a população indiana tem umvolume pulmonar menor, quando com-parado à população americana2.

O acompanhamento da asma ges-tacional requer atenção contínua, poiso mecanismo da asma durante a ges-tação ainda não está bem esclarecido.Estudos demonstram que o comporta-mento da asma durante a gestação éincerto. Em 30% dos casos, podeevoluir de uma forma leve para umaasma classificada como moderada ougrave; e 23 % pode regredir, de umaasma severa ou moderada para umade grau leve5,7,27.

Aproximadamente 10% das gestan-tes asmáticas requerem atendimentode urgência em algum momento dagravidez, portanto o monitoramento daasma pelo PFE é bastante importantepara controle dos sintomas, prevençãodas crises e sucesso do tratamento,uma vez que a asma gestacional des-controlada pode resultar em retardo docrescimento intrauterino, baixo peso dofeto, prematuridade e pre-eclâmpsia28-30.

Segundo Aguilar et al.29, em parte,o tratamento medicamentoso paragestantes asmáticas é prescrito combase no valor do PFE medido. Portantofaz-se necessário o conhecimento docomportamento do PFE na gestação,uma vez que o próprio Consenso Bra-sileiro de Asma1 estabelece parâme-tros percentuais com base em avalia-ções do PFE, como guia para acom-panhamento do tratamento e controledas crises.

Em vista disso, são necessáriosquestionamentos e reflexões sobre aforma como é considerado o valor pre-dito de PFE para as gestantes de nossapopulação. Com base nos achados dapresente pesquisa, sugere-se que o usoda tabela australiana não parece seradequado aos parâmetros antropomé-tricos de nossa população, o que podelevar a interpretações errôneas, comimportantes conseqüências no controleda função pulmonar da gestante comalguma patologia respiratória, acarre-tando tratamento inadequado ououtras complicações para a gestantee o feto.

CONCLUSÃOEm conclusão, este estudo evi-

dencia que, embora 80% das gestantesrelatem sensação de dispnéia, esse sin-toma não está relacionado ao pico defluxo expiratório, como também nãofoi evidenciada qualquer correlaçãoentre o PFE e a altura do fundo uterino.Esta pesquisa sugere que tabelas es-trangeiras de pico de fluxo expiratóriopodem não retratar com fidedignidadea realidade de nossa população, indi-cando a necessidade de novas pesqui-sas multicêntricas com amostras repre-sentativas de populações de gestantes,o que permitirá propor valores confiáveisde referência.

Maia et al. Pico de fluxo expiratório em primíparas


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Impacto de programa fisioterapêutico no desempenho funcional dacriança com doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2: estudo de caso

Impact of a physical therapy program on the functional performanceof a child with Charcot-Marie-Tooth disease type 2: a case report

Ana Carolina de Campos1, Nádia Slemer Andrade dos Santos2, Eloisa Tudella3,Karina Pereira4, Nelci Adriana C. Ferreira Rocha5

1 Fisioterapeuta; mestranda emFisioterapia na UFSCar(Universidade Federal de SãoCarlos)

2 Fisioterapeuta

3 Fisioterapeuta; Profa. Dra.associada do Depto. deFisioterapia da UFSCar

4 Fisioterapeuta; doutoranda emFisioterapia na UFSCar

5 Fisioterapeuta; Profa. Dra.adjunta do Depto. deFisioterapia da UFSCar


Ana Carolina de CamposR. Dona Alexandrina 1106Centro13566-290 São Carlos SPe-mail:[email protected]

Estudo desenvolvido noNúcleo de Estudos emNeuropediatria e Motricidadedo Depto. de Fisioterapia daUFSCar.

Apresentado em forma depôster no 13o Simpósio deFisioterapia da UFSCar, compublicação de resumo.

APRESENTAÇÃO

abr. 2006ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

mar. 2007

RESUMO: O estudo visou verificar a influência de um programa fisioterapêutico nodesempenho funcional de uma criança com diagnóstico de Charcot-Marie-Toothtipo 2. O participante (sexo masculino, 6 anos) apresentava comprometimentomotor e sensitivo em membros superiores e inferiores. Antes e após o programa, oparticipante foi avaliado pelo Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI),questionário que avalia o desempenho funcional de crianças na faixa de 6 mesesa 7 anos e meio. O PEDI divide-se em três partes: habilidades funcionais (envolvendoautocuidado, mobilidade e função social), assistência do cuidador e modificaçõesdo ambiente; este estudo limitou-se à parte de habilidades funcionais. A partir dasdificuldades detectadas na avaliação inicial, elaborou-se um programa deintervenção fisioterapêutica com base no conceito neuroevolutivo Bobath. Oprograma foi aplicado por 2 meses, sendo realizadas 2 sessões semanais de 50minutos cada, totalizando 15 sessões. Na avaliação após a aplicação do programa,aumentou o escore normativo no PEDI, nas áreas de autocuidado (de 20,8 para26,7) e mobilidade (de 40 para 54,9), especialmente nas habilidades detransferência, subir e descer escadas. Portanto, o programa de intervençãofisioterapêutica mostrou-se eficaz, promovendo melhora no desempenho funcionalda criança.DESCRITORES: Atividades cotidianas; Doença de Charcot-Marie-Tooth/reabilitação;

Neuropatias motoras e sensoriais hereditárias/reabilitação

ABSTRACT: This case study aimed at verifying the influence of a physical therapyprogram on the functional performance of a child with diagnosis of Charcot-Marie-Tooth) disease type 2. The 6 year-old male child presented low andupper limbs affected at both motor and sensitive levels. Before and after theprogram, the subject was assessed by means of the Pediatric EvaluationDisability Inventory (PEDI), designed for children between 6 months through7.5 years old. PEDI is divided into three parts – functional skills (involving self-care, mobility and social function), caregiver assistance, and environmentmodification – and only the first part was used in this study. Drawing on thedifficulties detected at the first evaluation, a physical therapy program wasdesigned, based on the neurodevelopmental concept. The program lasted twomonths, with two 50-minute sessions per week (a total of 15 sessions). At thepost-program evaluation, self-care score raised from 20.8 to 26.7, and mobilityscare, from 40 to 54,9, specially in transference and going up and downstairsskills. Thus, the therapy program was effective in improving the subject'sfunctional performance.KEY WORDS: Activities of daily living; Charcot-Marie-Tooth disease/rehabilitation;

Hereditary motor and sensory neuropathies



INTRODUÇÃOA Doença de Charcot-Marie-Tooth

(CMT) é a mais comum desordem ge-nética do sistema nervoso periférico,apresentando prevalência de 1:2.5001,2.Acomete os nervos periféricos, cau-sando fraqueza, degeneração mus-cular e perda da sensibilidade nas ex-tremidades do corpo, podendo ser her-dada geneticamente ou ocorrer poruma mutação genética2. Dezenas degenes têm sido relacionados com essetranstorno, cada um ocasionando umtipo específico da síndrome. Dessa for-ma, há grande heterogeneidade clínicae genética3,4.

São definidos dois principais tiposdessa neuropatia motora e sensorial:

•CMT tipo 1 ou desmielinizante: éa forma mais precoce, ocorregeralmente na metade da infânciae causa diminuição na velocidadede condução nervosa;

•CMT tipo 2 ou axonal: é a formamais tardia, porém a idade em queocorre pode variar2,3.

Como no presente estudo foi acom-panhado um caso de criança com CMTtipo 2, somente essa forma será focali-zada. A CMT tipo 2 apresenta-se comos aspectos neurofisiológicos de umaneuropatia axonal crônica, com acha-dos eletroneuromiográficos de atrofiaaxonal e degeneração walleriana, ma-nifestados clinicamente como atrofiamuscular. Caracteriza-se por diminui-ção da velocidade de condução moto-ra e sensorial, bem como por menoresamplitudes de respostas evocadas4.

A forma clássica de CMT tipo 2 pro-gride lentamente, manifestando-seprincipalmente com deformidades dopé, que acabam por interferir nas ativi-dades de deambulação e equilíbrio5.Newman et al.6 descrevem que a mar-cha de indivíduos com CMT é 15%mais lenta que em indivíduos sem apatologia.

Quando os membros superiores sãoafetados, em geral o acometimento ésimétrico7. Vinci et al.7 observaramque a maior parte dos indivíduos com

CMT tem pouco prejuízo da funçãomanual, mas em alguns casos a fun-ção pode ser severamente afetada.

A doença também pode trazer gran-de impacto emocional, tanto para oindivíduo acometido quanto para osfamiliares, uma vez que inicialmenteos pacientes apresentam desenvolvi-mento típico, mas, quando surgem ossintomas, começam a perder as habili-dades motoras adquiridas8. Geralmen-te, os sintomas começam a manifestar-se na adolescência ou no início daidade adulta, porém podem iniciar-sena infância3,4.

Até o momento não existe cura paraa doença de Charcot-Marie-Tooth, daíser essencial reabilitar esses indi-víduos. A reabilitação deve envolveruma equipe multidisciplinar cons-tituída por fisioterapeuta, terapeutaocupacional, fisiatra, ortopedista, ge-neticista, podólogo e psicólogo2. Afisioterapia é de suma importância,não apenas para conter a evolução dadoença mas também para reverteralguns sintomas e, principalmente,manter a funcionalidade do indivíduo.

De acordo com Zanoteli e Narumia2,o tratamento fisioterapêutico deveconsistir em fortalecimento da mus-culatura distal e prevenção de contra-turas. Segundo Lindeman et al.9, os pro-gramas de reabilitação são segurospara pacientes com CMT, ao contráriode outras doenças neuromuscularescomo as distrofias musculares, em queo exercício físico pode agravar oquadro. Para Chetlin et al.1, o treinode força muscular em pacientes comCMT é capaz de provocar adaptaçõesdas fibras musculares, aperfeiçoandoa força e, conseqüentemente, o de-sempenho de habilidades funcionais.

No entanto, diante das característi-cas dos sinais e sintomas apresentadosna CMT, pode-se questionar se apenaso fortalecimento muscular e a preven-ção de contraturas mencionados naliteratura são suficientes para atenderas dificuldades funcionais impostaspelo quadro clínico. A execução demovimentos funcionais requer controledos sistemas musculoesquelético,

neuromotor, sensorial e cardiorrespi-ratório. Todos esses sistemas podemestar comprometidos na CMT. Assim,podem ser necessários outros tipos detratamento, que enfatizem o treino dashabilidades funcionais, minimizandoas limitações funcionais impostas pelossistemas nessa doença.

Poucos estudos têm investigado for-mas alternativas de intervençãodirecionadas aos pacientes com CMT.No estudo de caso realizado porVinci10, verificou-se que o treino demarcha em um paciente de 38 anosde idade com CMT foi eficaz, sendoobservada melhora no equilíbrio du-rante a deambulação. Além disso, sãoescassas as informações a respeito doefeito da reabilitação no desempenhofuncional. Portanto, são necessáriosestudos que investiguem os resultadosde intervenções fisioterapêuticas nafuncionalidade desses indivíduos,considerando o uso de instrumentos deavaliação validados e adaptados paraa população brasileira, cujo desfechode interesse seja a funcionalidade.Isso permitirá uma melhor determina-ção de objetivos e de conduta fisiote-rapêutica, além de permitir o acompa-nhamento sistemático de cada casoespecífico.

O Pediatric Evaluation of DisabilityInventory (PEDI)11, aplicado neste estu-do, é um questionário que visa detalharo desempenho funcional de criançasem atividades relevantes para sua ade-quada inserção social. Esse instrumen-to foi traduzido para o português(Inventário de avaliação pediátrica dedisfunção) e adaptado para adequar-se à realidade sociocultural do Brasil12.Sua aplicação é padronizada, feita pormeio de entrevista com os pais ouresponsáveis pela criança, com oobjetivo de obter informações sobreseu desempenho funcional em ativida-des da vida diária. O PEDI pode seraplicado em crianças na faixa de 6meses a 7 anos e meio de idade.

Esse instrumento de avaliaçãocompõe-se de três partes – habilidadesfuncionais assistência do cuidador emodificação do ambiente – que infor-mam sobre três áreas de desempenho


funcional11. De acordo com Alegrettiet al.13, o PEDI atinge três propósitosbásicos de uma avaliação: discriminar,ou seja, distinguir níveis diferenciadosde desempenho; predizer, que visaclassificar os indivíduos em categorias,considerando o desempenho futuroesperado com base em critério prede-finido; e avaliar, que reflete a capaci-dade do teste em documentar ou medira magnitude de mudanças longitu-dinais. Assim, o PEDI é extremamenteútil para auxiliar as decisões clínicasdos profissionais da Fisioterapia, po-dendo contribuir na elaboração de pro-gramas de intervenção em criançascom Charcot-Marie-Tooth.

Como este estudo visa otimizar afuncionalidade do paciente, o trata-mento proposto fundamentou-se noconceito neuroevolutivo Bobath14, quetem como objetivo otimizar a capaci-dade funcional da criança. Para atingiresse objetivo, o processo de tratamentoinclui a diminuição gradual da inter-ferência direta do profissional, levandoao aumento da independência funcio-nal. Essa abordagem terapêutica éatualmente fundamentada na teoria deseleção do grupo neuronal, que incor-pora a crença de que mapas globais(conexões neurais) são organizados eselecionados em resposta às condi-ções da tarefa e do ambiente e que odesempenho do indivíduo é favorecidoquando este pratica atividades queocorram em contextos ambientaisfuncionais10,15.

Diante do exposto, o presente estu-do teve por objetivo verificar o im-pacto da intervenção fisioterapêuticabaseada no conceito neuroevolutivoBobath sobre o desempenho funcionalde uma criança com diagnóstico deDoença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2.

METODOLOGIAEste é um estudo de caso quantita-

tivo, sendo o participante uma criançado sexo masculino, de 6 anos e 3 me-ses de idade, nascido a termo, comdiagnóstico de Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2. O estudo, pré-aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa (parecer no 018/04), teveinício após o responsável pela criançaassinar o termo de consentimento livree Esclarecido.

A criança foi submetida a umaavaliação clínica inicial para coletardados de anamnese. Em seguida, pro-cedeu-se à pré-avaliação com o testePEDI12, por meio de entrevista com amãe, utilizando a ficha de avaliaçãopadronizada do instrumento.

Para este estudo foram analisadassomente as três áreas de habilidadesfuncionais da Parte I do teste PEDI:autocuidado, mobilidade e funçãosocial. Cada item dessa parte recebeescore 1, se a criança for capaz dedesempenhar a atividade, ou escore0, se a criança não for capaz de de-sempenhá-la. A partir do escore bruto,o manual do teste fornece um escorenormativo (EN), baseado no desempe-nho médio de crianças sem incapaci-dades11.

Avaliação clínica inicialO diagnóstico de Doença de

Charcot-Marie-Tooth tipo 2 foi definidopela eletroneuromiografia realizadaquando a criança tinha 3 anos; foidetectada dificuldade de conduçãonervosa motora e sensitiva em mem-bros superiores e inferiores. Na históriado desenvolvimento relatada pelamãe, consta que a criança apresentoudesenvolvimento sensório-motor apa-rentemente normal até os 2 anos, comaquisição da marcha independente. Apartir dessa idade, iniciaram-se di-ficuldade de deambulação e deformi-dade nos pés, tais como inversão edesabamento do arco plantar. O aco-metimento do desempenho das habi-lidades manuais ocorreu aos 4 anos.

A criança foi encaminhada ao aten-dimento fisioterapêutico pelo médicoortopedista, que também prescreveuo uso de órtese suropodálica bilateral,da qual o paciente fazia uso há umano. Entre as queixas principais cita-das pela mãe, encontravam-se quedasfreqüentes, dificuldades para utilizaro lápis e dificuldades com o vestuário.

Para quantificar o desempenho dacriança em suas habilidades funcionaise possibilitar comparação do nível dashabilidades antes e após o tratamento,aplicou-se o PEDI12, que detectoudificuldades nos seguintes itens: utili-zação de utensílios, higiene oral, lavaras mãos, manuseio de vestimentasabertas na frente, fechos, calças, sapa-tos, meias; nos itens relacionados atransferência (de cadeiras, no banheiroe no chuveiro); e subir e descer esca-das. O PEDI também detectou dificul-dades em resolução de problemas,orientação temporal e função comu-nitária.

Programa de tratamentoA partir das limitações funcionais

identificadas pelo PEDI, foram traçadosos seguintes objetivos para o trata-mento:

• aprimorar as habilidades manuaisde cortar alimentos, colocar cre-me dental na escova, abrir e fe-char a torneira, colocar e retirarcamisas abertas na frente, abrire fechar botões, vestir e retirarcalças, amarrar sapatos;

• aprimorar habilidades de trans-ferência, incluindo descer dacama, levantar de cadeira ou dovaso sanitário e adquirir indepen-dência no banho;

• aprimorar o desempenho naatividade de subir e descerescadas;

• estimular a criança a solucionarproblemas, a compreender inter-valos de tempo e horários e a par-ticipar na comunidade.

De acordo com esses objetivos, foielaborado o programa de tratamento.A freqüência das sessões foi de duasvezes por semana, com duração de 50minutos cada, totalizando 15 sessõesem 2 meses. Estas foram realizadas deforma lúdica, objetivando envolver emotivar a criança.

Com base nas limitações funcionaisidentificadas pelo PEDI, foram esta-belecidos objetivos funcionais diários,

Campos et al. Fisioterapia em Charcot-Marie-Tooth


isto é, em cada sessão era designadauma habilidade funcional a ser predo-minantemente trabalhada. As sessõeseram conduzidas de acordo com aseguinte estrutura:

• pré-teste: observação do desem-penho da criança na habilidadefuncional escolhida;

• aplicação da conduta terapêu-tica: realização de atividadesvisando o aprimoramento dahabilidade funcional;

• pós-teste: observação do desem-penho da criança na mesma habi-lidade funcional

As atividades prescritas evoluíam deacordo com o desempenho observadono paciente no decorrer das sessões.O Quadro 1 descreve as atividadesmotoras realizadas de acordo com ahabilidade funcional visada.

Além das atividades motoras, oprograma de intervenção contemploua estimulação do sistema sensorial,realizada por meio de estímulo tátilcom texturas diversas e estímuloproprioceptivo com o uso de torno-zeleiras, de acordo com o suportado

pela criança, durante as atividades demarcha e em escadas14.

Ao longo das sessões, o participanteera estimulado de forma lúdica aresolver problemas e planejar ações,interagindo com os terapeutas deforma a desenvolver habilidades

cognitivas e sociais, visando aprimora-mento na área de função social.

Os materiais utilizados durante oprograma de intervenção foram: jogosde encaixe, massa de modelar, lápisde cor, papel sulfite, tesoura, talheres,óleo para massagem e rolos de diversostamanhos para descarga de peso emmembros superiores, bola suíça, espal-dar, escadas, bancos, escorregador,prancha de equilíbrio, tornozeleiras de0,5 Kg e esteira ergométrica.

Ao final do tratamento, foi aplicadanova avaliação com o teste PEDI,sendo novamente entrevistada a mãeda criança.

RESULTADOSO Gráfico 1 apresenta os escores do

PEDI obtidos pela criança antes e apóso programa fisioterapêutico aplicado.

Na avaliação inicial, o PEDI per-mitiu detectar dificuldades na área deautocuidado no uso de utensílios (facapara cortar alimentos, aplicação decreme dental na escova, abertura e fe-cho de torneira, fechos e botões); osujeito obteve um escore normativo de20,8. Na avaliação após o programa,o escore foi de 26,7, verificando-seaprimoramento nas habilidades rela-tivas à utilização de utensílios.

Quadro 1 Atividades motoras realizadas no decorrer do programa de tratamento

Gráfico 1 Comparação dos escores obtidos antes (avaliação pré) e após(avaliação pós) o programa fisioterapêutico

20,8

40

21,9

26,7

54,9

21,9

0

10

20

30

40

50

60

Autocuidado Mobilidade Função social

Habilidades funcionais

Esco

re n

orm

ativ

o (PED

I)

Avaliação pré

Avaliação pós

Habilidades funcionais Atividades realizadas

Utilização de faca, creme dental e escova

Uso da torneira

Manuseios sobre o rolo com descarga de peso em membros superiores

Treino de motricidade fina: manipulações envolvendo tipos variados de pinça

Treino funcional específico

Vestir e despir roupas completamente

Manuseio de fechos Amarrar sapatos

Jogos envolvendo manuseio de objetos com simultânea manutenção do equilíbrio na postura em pé

Manuseios sobre o rolo e sobre a bola suíça visando controle postural

Treino funcional específico

Sentar e levantar (cama, cadeira, vaso sanitário) sem usar os braços

Sentar e levantar progredindo de apoio bilateral para unilateral e em seguida sem apoio, com bancos progressivamente menores

Subir e descer escadas

Subir e descer de steps, do espaldar, do escorregador

Treino em escadas progredindo de apoio bilateral para unilateral e sem apoio

Treino de marcha em esteira ergométrica com tornozeleiras (0,5Kg) bilateralmente

Treino de corrida em solo


Na área de mobilidade, os deficitidentificados na avaliação inicial con-centraram-se nas habilidades de trans-ferência (descer da cama, da cadeiraou do vaso sanitário sem o auxílio dosbraços), subir e descer escadas, sendoque o escore normativo foi de 40. Naavaliação final, a criança demonstroucapacidade de subir e descer escadase de realizar transferências, com esco-re normativo de 54,9.

Com relação à função social, o par-ticipante apresentou, na avaliaçãoinicial, desempenho insuficiente emresolução de problemas, orientaçãotemporal e função comunitária; nenhu-ma modificação foi verificada com oprograma de intervenção, mantendo-se o mesmo escore (21,9) nas duasavaliações.

DISCUSSÃOO programa de intervenção pro-

piciou, na área de autocuidado, apri-moramento nas habilidades funcionaisde utilização de utensílios, higieneoral e lavagem das mãos, porém odesempenho com peças do vestuário(vestir, abotoar e calçar) e manuseiode fechos não apresentou evolução.Esse resultado pode ser justificado pelofato de o manuseio de fechos e botõesser uma atividade que exige habilida-de motora fina elaborada e específica,necessitando de reabilitação mais in-tensiva7. Para Vinci et al.7, pacientescom CMT que desenvolvem acometi-mento severo da função manual re-querem uso de adaptações a fim demanter sua independência, o que nãofoi realizado no presente estudo. Noentanto, diante do comprometimentoda autonomia funcional que a CMTpode ocasionar7, o aprimoramento dashabilidades menos complexas é rele-vante e sugere que as técnicas empre-gadas no tratamento podem ser úteispara promover melhor desempenho dacriança na área de autocuidado.

Na área de mobilidade, foramadquiridas habilidades relativas aodesempenho em sentar e levantar dovaso sanitário, da cama ou da cadeira

sem utilizar os braços, e em subir edescer um lance de escadas semdificuldades. De acordo com Nitz etal.16, em pacientes com patologiasneuromusculares, dificuldades natransferência de sentado para de pé ena marcha são causadas por fraquezanos músculos quadríceps e tibial an-terior. Provavelmente, a execução dotreino em esteira ergométrica e emescadas favoreceu o fortalecimentodesses músculos e, conseqüentemente,o aprimoramento das habilidadesfuncionais que requerem sua ação.Essas atividades podem também terfavorecido o aprimoramento do equi-líbrio estático e dinâmico. Taisinfluências coincidem com as dosachados de Ulrich et al.17 e Lafferty eHons18, que observaram ganho de for-ça muscular com a prática em esteirae escada. Entretanto, medidas especí-ficas para confirmar esses ganhos nãoforam realizadas no presente estudo.

Quanto à função social, nenhumamodificação foi verificada, tendo o es-core se mantido o mesmo nas avalia-ções inicial e final. O próprio fato denão ter havido redução nas habilidadessociais pode ser considerado umresultado importante, visto que os pro-cedimentos utilizados no tratamentopermitiram manutenção do nível dahabilidade. No entanto, sugere-se que,para o aprimoramento desta, serianecessário um trabalho multidiscipli-nar e um enfoque mais específico nocontexto social, proporcionando àcriança variedades de interações, taiscomo atividades com grupos decrianças.

As habilidades funcionais em queo PEDI detectou evolução (mobilidadee autocuidado) envolvem diretamenteas capacidades motoras. Os resultadosobtidos estão de acordo com o estudode Ketelaar et al.19, em que o programade tratamento baseado no conceitoneuroevolutivo e voltado para as difi-culdades funcionais de crianças comparalisia cerebral promoveu ganho dehabilidades nas áreas de mobilidadee autocuidado. Assim, evidencia-seque o tratamento com base no conceitoneuroevolutivo, como realizado no

presente estudo, é um subsídio terapêu-tico que favorece o aprimoramento dehabilidades funcionais de uma criançade 6 anos de idade com diagnósticode Charcot-Marie-Tooth tipo 2.

Comparativamente, o ganho na áreade mobilidade foi maior que na áreade autocuidado. Tal resultado pode seratribuído ao acometimento mais seve-ro dos membros superiores, o que tornamais difícil a verificação de refina-mento das habilidades que envolvemesse segmento.

A relevância clínica das mudançasdetectadas pelo PEDI foi investigadapor Iyer et al.20, para os quais umaumento de no mínimo 11 pontos noescore normativo tem relevânciaclínica. De acordo com essa definição,no presente estudo apenas na área demobilidade houve diferença clinica-mente relevante. Porém, um programamais intensivo e funcional direcionadoàs habilidades de autocuidado podepromover maior aprimoramento nessaárea.

O fato de este ser um estudo de casorestringe inferências sobre uma popu-lação com patologia semelhante.Apesar disso, este estudo apontou efei-tos substanciais da prática fisiote-rapêutica no desempenho funcional dacriança estudada. Dessa forma, umaamostra maior poderia ser investigadapara fornecer um entendimento maisamplo sobre o efeito da prática fisiote-rapêutica utilizada.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

O presente estudo permite concluirque o programa de intervenção fisiote-rapêutica aprimorou as habilidadesfuncionais do sujeito com CMT, nasáreas avaliadas pela Parte I do PEDIque envolvem aspectos motores(autocuidado e mobilidade), commudanças de relevância clínica naárea da mobilidade. Portanto, a inter-venção fisioterapêutica baseada noconceito neuroevolutivo pôde con-tribuir para a evolução e refinamentode seu desempenho funcional. As ha-



bilidades da área de função social nãosofreram modificações, sugerindo quesua aquisição pode depender não

apenas de uma intervenção como autilizada neste estudo, mas tambémdo enfoque mais específico na área

social, envolvendo uma equipe multi-disciplinar e um contexto ambientalmais diversificado.

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Disfunção dos músculos respiratórios de pacientes críticos sob ventilaçãomecânica por insuficiência respiratória aguda: revisão de literatura

Respiratory muscle dysfunction of critical patients receiving mechanical ventilationdue to acute respiratory failure: a literature review

Gislaine de Souza Alves1, Leonardo de Assis Simões2, Josiane Alves Caldeira3

1 Fisioterapeuta especialista emFisioterapia Respiratória; Profa.Ms. da pós-graduação daFaculdade de CiênciasMédicas de Minas Gerais

2 Fisioterapeuta especialista emFisioterapia Respiratória; Prof.Assistente da Faculdade deFisioterapia do CentroUniversitário Newton Paiva,MG

3 Fisioterapeuta especialista emFisioterapia Respiratória; Profa.Ms. da Faculdade deFisioterapia da PontifíciaUniversidade Católica deMinas Gerais


Gislaine de Souza AlvesR. Goiás 317 ap.20630190-030 Belo Horizonte MGe-mail:[email protected];[email protected];[email protected]

APRESENTAÇÃO

fev. 2005ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

jan. 2006


RESUMO: A disfunção dos músculos respiratórios é uma das conseqüências daventilação mecânica em paciente crítico. Em alguns casos a fraqueza muscular édecorrente de sua doença de base. Nota-se a redução da força diafragmática após12 h de ventilação mecânica controlada de acordo com estudos experimentaisem modelos animais. Entretanto, há vários fatores que podem ser responsáveispela disfunção muscular respiratória e conseqüente dificuldade no desmame daVM. O objetivo desta revisão foi verificar as causas das alterações dos músculosrespiratórios em pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda. A buscanas principais bases de dados eletrônicas resultou na seleção de estudosexperimentais e de revisão dos últimos 10 anos, sendo a maioria realizada emmodelos animais. Observou-se que a disfunção muscular respiratória é multifatorial,podendo estar relacionada à sepse, ao uso de medicamentos, à desnutrição e àprópria ventilação mecânica controlada. É necessário identificar cada um dessesfatores, visto que, isolados ou associados, potencializam a disfunção muscularrespiratória.DESCRITORES: Insuficiência respiratória/reabilitação; Músculos respiratórios; Respiração

artificial; Revisão de literatura

ABSTRACT: Impairment of breathing muscles is one of many consequences ofmechanical ventilation in critical patients. In some cases, muscle weakness isdue to patients’ disease itself. According to experimental studies conductedwith animals, diaphragm force decreases after 12 hours of controlled mechanicalventilation. However, many factors might be responsible for such breathingmuscles dysfunction and consequent difficulty in weaning from mechanicalventilation. The aim of the present review was to search for the causes ofbreathing muscle alterations in patients who present acute respiratory failure.The search in main electronic databases led to selecting experimental andreview studies published in the last 10 years, most of which were conductedwith animal models. According to the reviewed studies, impairment of breathingmuscles is multi-factorial and might be related to sepsis, medicine consumption,nutrition deprivation, and to the controlled mechanical ventilation itself. It ismandatory to identify each of these factors since, either isolated or associated,they increase respiratory muscle dysfunction.KEY WORDS: Literature review; Respiration, artificial; Respiratory insufficiency/

rehabilitation; Respiratory muscles


INTRODUÇÃOO fenômeno da respiração processa-

se pela integração dos pulmões ao sis-tema nervoso central e periférico ecom a caixa torácica e músculos res-piratórios; é atividade muscular coor-denada1,2, que pode ser comprometidapor doenças que afetem qualquer com-ponente do sistema, desde o sistemanervoso central até a unidade alveolar.Determinadas situações podem alterara função muscular respiratória indu-zindo a fraqueza ou a fadiga, levandoà insuficiência ventilatória crônica ouaguda. Nessas situações, quando a so-brecarga imposta excede a capacidadeda bomba muscular, ocorre a falênciaventilatória3.

A fraqueza muscular respiratória po-de estar presente em estágios tardiosde doenças neurológicas e neuromus-culares, anormalidades estruturais dacaixa torácica e doenças obstrutivas1.Esses casos podem ser indicações pri-márias para ventilação mecânica(VM), sendo o suporte ventilatórioessencial no manejo da insuficiênciarespiratória1,3-5, embora as indicaçõesmais usuais na unidade de terapiaintensiva (UTI) sejam o trauma, as ci-rurgias e a sepse em pacientes previa-mente hígidos3.

As anormalidades neuromuscularesda doença crítica (ANMDC) são co-mumente encontradas nos pacientesinternados em UTIs, sendo que 50%dos pacientes sob VM por período su-perior a sete dias desenvolvem anor-malidades eletrofisiológicas, comincidência média de 25% de fraquezamuscular1,6-8. Essas desordens neuro-musculares adquiridas na UTI geramdificuldade no desmame da VM1,2,6,8,9,custos hospitalares elevados6,8 e mor-talidade aumentada8. Em torno de 70a 80% desses pacientes conseguemser extubados2 após reversão da causaque originou a necessidade de VM5,10,11;entretanto, 20 a 50% destes podemapresentar dificuldades no desmame,requerendo suporte ventilatórioprolongado10.

Dessa forma, o objetivo deste estu-do foi revisar a literatura existente pa-

ra verificar se a disfunção muscularrespiratória em pacientes que apresen-taram insuficiência respiratória aguda(IRpA) na UTI é decorrente da VM ouassociação dos fatores envolvidosnesse processo.

METODOLOGIAA presente revisão crítica de litera-

tura científica foi feita nas bases dedados Medline, Cochrane, Cinhal eLilacs. Foram incluídos artigos dos últi-mos 10 anos de publicação. A buscafoi por estudos experimentais em hu-manos ou animais, nos idiomas inglês,português e espanhol. Foram cruzadasas palavras chaves critical care,mechanical ventilation, respiratorymuscle alterations, dysfunction, acuterespiratory failure. Nessa busca, foramencontrados 74 artigos, sendo selecio-nados 18 e utilizados 14 após a leiturado resumo ou do texto na íntegra.Além destes, foram incluídos 15 artigosprovenientes das referências dosartigos lidos, totalizando 29 artigos.

A maior parte dos artigos encontra-dos consiste em estudos realizados emanimais e 8% são estudos de revisãoda literatura. Foram excluídos estudosem pacientes ou animais portadoresde doenças pulmonares, cardíacas,neurológicas, neuromusculares ou empacientes sob ventilação não-invasiva,em pós-operatório e em terapia medi-camentosa prévia.

Disfunção musculardo doente crítico

Em estudo de revisão de De Jongheet al.9, os autores determinaram as prin-cipais ANMDC adquiridas na UTI,principalmente após VM. São classifi-cadas, de acordo com as causas, empolineuropatias da doença crítica emiopatias agudas associadas à VM,drogas e sepse1,6,8.

As ANMDC são definidas comolesões do nervo periférico, do músculoou da junção neuromuscular, que apa-recem durante a permanência dopaciente na UTI. Por isso, os termosneuromiopatia, fraqueza muscular e

paresia adquirida na UTI vêm sendoutilizados para designar a disfunçãoneuromuscular periférica. Os testeseletrofisiológicos evidenciam axono-patia sensoriomotora, sendo o diagnós-tico definitivo feito por biópsia mus-cular, em que se nota enfraquecimentodifuso por atrofia de fibras tipo II eelevação transitória dos níveis de crea-tina fosfoquinase9.

As polineuromiopatias apresentamincidência alta nos pacientes de UTI.Em revisão realizada por Deem et al.8,demonstrou-se incidência de 48 a96%, não estando evidente quaisfatores de risco estariam envolvidos.Segundo os autores, considera-se a pre-sença de múltiplos fatores potenciaisde risco, e embora os estudos sejamlimitados, conclusões preliminarespodem ser obtidas quanto à associaçãodesses fatores e o desenvolvimento dasANMDC, por exemplo: hiperglicemia;fatores específicos da doença, dopaciente, do tratamento e complica-ções da doença; sepse e disfunção or-gânica múltipla.

Nos pacientes com IRpA tratadoscom doses prolongadas de corticos-teróide e bloqueadores neuromuscula-res, principalmente quando usados emassociação, observou-se atrofia mus-cular de fibras tipo II, necrose e axono-patia2,6. A perda de massa muscularcausada pela redução do número defibras tipo II pode ser agravada oumesmo promovida por distúrbiosmetabólicos como hipofosfatemia,hipo ou hipermagnesemia, hipo ouhipercalemia e desnutrição2,9,12-14, con-dições que são constantemente obser-vadas em pacientes de UTI2.

Ventilação mecânicaO suporte ventilatório é tratamento

essencial para muitos pacientes em te-rapia intensiva e vem sendo largamen-te utilizado nesses pacientes, indepen-dentemente de sua faixa etária e dotipo de UTI4,5. Estudos experimentaisrecentes11,12,15-18, em animais, têm sidodesenvolvidos para avaliar o efeito daVM na função muscular. A ventilaçãomecânica prolongada é capaz de alte-

Alves et al. Disfunção muscular em pacientes críticos


rar as propriedades contráteis do dia-fragma. Em 2002, Sasson et al.16

avaliaram o efeito do tempo de venti-lação mecânica controlada (VMC) naspropriedades contráteis do diafragmaem coelhos e demonstraram reduçãona capacidade de geração de força nodiafragma em VMC; e, ainda, queessa redução é tempo-dependente noanimal intubado in vivo e in vitro.Particularmente, in vivo, a pressãotransdiafragmática máxima reduziu aforça do diafragma em 27 e 51%(p<0,01) após um e três dias de VMC,respectivamente, mas permaneceuinalterada em animais anestesiados eventilados no modo pressão positivacontínua na via aérea. Ainda em 2002,Yang et al.18, de forma semelhante,estudaram o uso da VMC na funçãodo diafragma com o objetivo de deter-minar se ocorreria alteração no padrãoda cadeia pesada de miosina (CPM)da miofibrila diafragmática em ratos,além de avaliar os efeitos da VMC naárea de secção transversa das fibrastipo I, II e fibras híbridas. Foi um estudocontrolado, em que os animais foramsubmetidos à VMC por até quatro dias.Foram analisados os músculos diafrag-ma costal, extensor longo dos dedos esóleo. Verificou-se que no grupo daVMC, houve redução nas fibras tipo Ie aumento da proporção de fibras hí-bridas, comparado ao outro grupo quefoi anestesiado e permaneceu emrespiração espontânea, com forte cor-relação entre o tempo de VM e aproporção das fibras híbridas (r=0,85).Na análise dos músculos do membro,não houve diferença entre os grupos.O estudo concluiu que um períodocurto de VM é capaz de gerar altera-ções significativas no remodelamentodo diafragma de ratos, podendo inter-ferir no processo de descontinuação daVM.

No ano seguinte, Capdevila et al.12

demonstraram que, em coelhos sobVMC por tempo médio de 51 h,existiam alterações nas propriedadescontráteis e nos tipos de fibras do mús-culo diafragma e 5o intercostal exter-no. Não houve redução significativado peso corporal nos grupos experi-mental e controle, porém o peso dos

músculos respiratórios foi significa-tivamente menor no grupo experimen-tal. As diferenças no diâmetro e áreade secção transversa ocorreram nostrês tipos de fibras de ambos os grupos,sendo significativa a redução de fibrassomente para o tipo IIa e IIb (p<0,05),com redução maior de 21 e 23%, res-pectivamente, no músculo diafragma.

Diferentemente de alguns auto-res12,16,18, Racz et al.11 consideram quecurto prazo de VMC (24 h) resulta emalterações nas proteínas contráteis enos níveis de transcrição do ácido ribo-nucleico mensageiro (RNAm). Foramrealizadas duas séries experimentaisem que, primeiro, examinaram-se asconseqüências de 24 h de VM na ex-pressão de alguns fatores do diafragmae, em seguida, determinaram-se osefeitos de 24 h de mobilização passivarítmica e descondicionamento induzi-do por imobilização no gastrocnêmio.Os fatores estudados foram: fatores re-guladores musculares (determinaçãomiogênica, miogenina Myf5) proteínasde ligação inibidoras do DNA, isofor-mas de CPM, bomba de Serca ATPase(bomba de cálcio do retículo sarcoen-doplasmático) e receptor alfa-acetilco-lina. Os resultados demonstraram quea anestesia e, particularmente, a VMCalteraram os níveis de RNAm e dasisoformas CPM, precocemente, 24 hapós a VM. Contudo, não houve alte-ração na expressão dos fatores estuda-dos no gastrocnêmio. Embora a anes-tesia contribua para essas alterações,elas foram significativamente maioresno grupo sob VM. Entretanto, estudoexperimental realizado em 2004 porShanely et al.17 demonstrou in vivo queanimais submetidos a 6 h de VMC jáapresentam diminuição de 30%(p<0,05) da síntese proteica e 65%(p<0,05) da síntese da CPM do diafrag-ma, quando comparados ao grupo con-trole sem alterações nos tipos de fibrastranscritas pelo RNAm. Nesse estudo,[C]leucina (substância incorporada àsproteínas musculares) foi adicionadaao plasma para quantificar as proteí-nas. Ao avaliar 18 h de VMC, essesachados persistiram, mas a fibra tipoIIx reduziu-se em 60%, na compara-ção com o grupo controle. Esses resul-

tados sustentam a hipótese de que aatrofia diafragmática induzida pelaVM esteja associada à redução dasíntese proteica diafragmática.

O uso da VMC durante a sepse foiavaliado por Ebihara et al.15 em rela-ção ao impacto na lesão sarcolemaldiafragmática de 15 ratos divididos emtrês grupos: controle, séptico e sépticocom VMC. Os autores confirmaram pormodelo in vitro que o estresse mecâni-co e oxidativo atuam juntos e sinergi-camente para favorecer lesão sarcole-mal. O uso da VM durante a sepse,nesse estudo, foi essencial para preve-nir dano ao sarcolema e para melhorara produção de força diafragmática.

SepseAlguns autores2,3,6, em estudos de re-

visão, concordam que a sepse possacausar fraqueza muscular nos pacien-tes em UTI. Essa condição neuromus-cular foi associada à falência no des-mame da VM em pacientes com sepseou síndrome inflamatória de respostasistêmica (SIRS). Achados eletrofisio-lógicos demonstraram evidência dedegeneração axonal de fibras motorase sensoriais2,6, que representa as mani-festações neurais da disfunção orgânicamúltipla (DOM)2. Segundo Anzueto6,70% dos pacientes com DOM apresen-tam degeneração axonal com ativida-de sensorial e motora deficitária e 30%têm sinais clínicos de fraqueza, fa-lência no desmame e reflexos tendino-sos profundos diminuídos ou ausentes,com função dos nervos cranianospreservados. Há relato de que até 70%dos pacientes sépticos na UTI desen-volvem polineuromiopatia associadaa altas taxas de mortalidade6.

Foi proposto um modelo animal porMatuszczak et al.19 para avaliar a fun-ção diafragmática e de músculos peri-féricos associada às alterações infla-matórias da sepse, em que se induziupancreatite necrotizante aguda. Nesseestudo, foram avaliadas as proprieda-des contráteis dos músculos diafragma,sóleo e extensor longo dos dedos, en-contrando significativa redução da for-ça do diafragma para todas as fre-qüências de estímulo utilizadas e tam-


bém na capacidade de resistência dogrupo experimental, quando compa-rado ao grupo controle (p<0,05). A fun-ção dos músculos periféricos não mos-trou alteração significativa em qual-quer dos grupos.

Para avaliar o efeito da peritonitena fibra diafragmática e na fibrasolear, Lin et al.14 analisaram o efeitodo óxido nítrico e sua capacidade deproduzir lesão em ratos. Foi um estudocontrolado, em que dois modelos detoxemia foram empregados; em amboshouve significativos danos sarcolemaise alterações no potencial de membra-na da miofibrila diafragmática. A lesãosarcolemal induzida pela sepse foisignificativamente maior no diafragmaque no sóleo (p< 0,05). Os sinais mor-fológicos e eletrofisiológicos da lesãodiafragmática foram amenizados comadministração da enzima inibidora doóxido nítrico sintase.

Na sepse, o aumento dos radicaislivres é condição que predispõe otecido à lesão e conseqüente disfunçãodos músculos respiratórios. Essasespécies de oxigênio reativo são operóxido de hidrogênio (H2O2), oradical superóxido (O2) e o radicalhidroxila (OH). Em ensaio clínicorealizado em 2001 por Callanhan etal.20 no diafragma de ratos, com oxi-gênios reativos H2O2, O2 e OH, ins-tituídos isoladamente em cada um dostrês grupos do estudo, verificou-se queas proteínas contráteis são suscep-tíveis a modificações pelo O2 e OH.A exposição a esses agentes induziualterações na função fisiológica comredução da capacidade de geração deforça absoluta no músculo, sem altera-ções na sensibilidade ao cálcio.

Previamente, Fujimura et al.21(2000)avaliaram o efeito do Isoproterenol nacontratilidade diafragmática in vitrode ratos e demonstraram que esse me-dicamento aumenta a contratilidadee acelera a recuperação da fadigadiafragmática na peritonite séptica,pela ativação do sistema adenilatociclase. Em outro estudo do mesmoano, Fujimura et al.13 investigaram oefeito de três enzimas removedoras de

radicais livres (PEG-SOD, PEG-CAT,DMSO) e a concentração de ma-londialdeído (MDA) na contratilidadediafragmática durante a peritoniteséptica, tendo observado que a capaci-dade de geração de força estava esta-tisticamente reduzida e os níveis deMDA estavam elevados no gruposéptico. As enzimas PEG-SOD, PEG-CAT e DMSO melhoraram significati-vamente a contração diafragmática epreveniram a elevação de MDA(p<0,001). Os resultados sugerem quevários tipos de radicais livres deriva-dos do oxigênio têm seu papel na redu-ção da contratilidade diafragmáticaapós sepse.

No ano seguinte, Taille et al.22

avaliaram o efeito protetor da heme-oxigenase na peritonite séptica deratos. Mantendo-se um grupo controle,o grupo experimental recebeu inocula-ção intraperitonial de Escherichia coli.Os resultados mostraram importantepapel protetor da heme-oxigenase con-tra a disfunção diafragmática induzidapela sepse, podendo estar relacionadoa suas propriedades anti-oxidantes.

MedicamentosA miopatia por esteróide pode

apresentar-se como processo agudo oucrônico, cujos mecanismos de mione-crose envolvem diminuição da produ-ção de proteínas contráteis e aumentona renovação de substratos bioquí-micos1. Outros potenciais mecanismosincluem catabolismo miofibrilaraumentado, atividade glicolítica pre-judicada, lentificação cinética daspontes cruzadas e expressão reduzidada Serca1. Esse tipo de miopatia podetambém ser resultante da ativação deum sistema protease ATP-dependente1.Segundo Laghi e Tobin1, mais de 2/3dos pacientes em VM que receberamglicocorticóides e bloqueadores neuro-musculares (BNM) por mais de doisdias desenvolveram fraqueza prolon-gada, assim como os que receberamaminoglicosídeos, os quais interferemna transmissão neuromuscular.

Deem et al.8 também relataram queos BNM e corticosteróides podem estar

associados ao desenvolvimento damiopatia do doente crítico, além depossíveis fatores de risco adicionais,como sexo feminino, idade avançada,aminoglicosídeos, utilização de cate-colaminas/ vasopressores, nutrição pa-renteral, hiperglicemia, terapia paratransplante renal.

Alguns autores7,23,24 conseguiram de-monstrar, por meio de estudos pros-pectivos de coorte, efeito medicamen-toso negativo sobre a fibra muscular.Campellone et al.23 observaram 87pacientes após transplante hepático,dos quais sete (8%) apresentaramincidência das anormalidades neuro-musculares da doença crítica (ANMDC)diagnosticadas pelo exame físico. Noentanto, De Jonghe et al.7 observaramincidência de 25,3% em 95 pacientessob VM por mais de sete dias. Nessestrabalhos, os autores discutem comofator de risco independente o uso decorticosteróides. Em relação aos BNM,o estudo de Garnacho-Montero et al.24,por meio de dados eletrofisiológicos,demonstrou incidência de 68,5% deANMDC em 73 pacientes com sepsee DOM, os quais estavam sob VM porperíodo maior que 10 dias.

De Jonghe et al.9, em estudo derevisão de 2004, demonstraram que oscorticosteróides e BNM estão implica-dos na gênese de ANMDC. Os corticos-teróides mostraram associação inde-pendente com a ANMDC na análisede três estudos prospectivos. Quantoaos BNM, dos oito estudos avaliados,apenas um mostrou associação inde-pendente.

DesnutriçãoA desnutrição proteicocalórica é

condição que altera a composição cor-poral, produzindo redução da massageral do corpo e alterações mineraise iônicas que acompanham a deterio-ração de múltiplos órgãos. É capaz deafetar, entre outros, o sistema respira-tório, podendo ocasionar disfunção noimpulso inspiratório, nos músculos res-piratórios, na mecânica ventilatória,nas trocas gasosas e nos mecanismosde defesa frente às infecções25.



O impacto dessa condição sobre osistema respiratório afeta a performan-ce muscular respiratória26, principal-mente do diafragma1,9,25,27, sendo fatorchave na patogênese da falência dabomba muscular respiratória, gerandonecessidade de VM prolongada edependência dela26. A desnutrição éobservada com relativa freqüência nospacientes críticos por apresentaremhipermetabolismo, com reduzidas ta-xas de síntese proteica, ou por apre-sentarem co-morbidades associadas,tais como doença pulmonar crônica,sepse, trauma e disfunção cardíaca23.A influência negativa dessa situaçãoafeta diretamente a função muscularrespiratória pela perda dos elementoscontráteis1,9,12 e, indiretamente, porpiorar ou induzir desarranjos na com-posição muscular1,26,27.

A ingesta inadequada, sobretudo emsituações críticas, ativa diversos me-canismos como catabolismo proteicoe gliconeogênese, para proporcionarenergia. Como conseqüência da deple-ção nutricional prolongada, ocorre di-minuição da massa e contratilidademuscular25. Koerts-de Lang et al.28 con-seguiram demonstrar esse efeito nodiafragma de ratos, que foram dividi-dos em quatro grupos, recebendo trata-mento por quatro semanas. Um gruporecebeu tratamento com corticóide(acetato de triancinolona), outros doisgrupos foram submetidos a grausdiferentes de desnutrição, o quarto foio controle. O peso do diafragma foi

significativamente menor em todos osgrupos, comparado ao do grupo contro-le. A atrofia induzida pelo corticóideocorreu nas fibras do tipo II e a desnu-trição grave induziu a atrofia de todosos tipos de fibras (tipo I, 23%, tipo IIa,38% e IIx/b, 48%). Por outro lado, ogrupo submetido à desnutrição graveapresentou pequeno mas significativoaumento na porcentagem de fibrastipo IIa. Tanto o grupo que recebeucorticóide quanto o grupo submetidoà desnutrição intensa apresentaram al-teração na contratilidade diafragmáti-ca, apesar do comprometimentodesigual dos tipos de fibras musculares.Esse mesmo autor29, em 2000, utilizan-do a mesma metodologia, buscouobservar o efeito do corticóide e dadesnutrição por tempo menor, duas se-manas. A redução da massa musculardiafragmática foi similar no grupo querecebeu corticóide e no grupo subme-tido à desnutrição grave. Já a atrofiadas fibras tipo IIx/b foi maior no grupoque recebeu corticóide. O estudo reali-zado por Ameredes et al., em 199927,também evidenciou redução das fibrastipo IIb (54-32%) e IIx (31-30%), mascom aumento das fibras tipo I (32–73%) e IIa (22–23%) do diafragma deratos submetidos a desnutrição crônica.A redução na massa muscular diafrag-mática e alteração nos tipos de CPMforam responsáveis por redução da pro-dução total de força muscular e daresistência à fadiga (p<0,05). Ao seutilizar a reposição dietética associadaao hormônio de crescimento, houve

reversão das alterações na composiçãoproteica e na performance mecânicamuscular do diafragma dos ratos emsituação de desnutrição crônica.

A detecção da deficiência nutricio-nal é pois parte importante da terapêu-tica desses pacientes, uma vez queeles apresentam maior morbi-mortali-dade3,25,26. Alguns estudos, no entanto,demonstram que as conseqüênciasdeletérias da desnutrição podem serparcialmente revertidas com adequa-do suporte nutricional1,12,27, o qual podeinclusive favorecer o desmame da VM1,5.

CONCLUSÃOObservou-se que a disfunção mus-

cular respiratória é, na maioria das ve-zes, multifatorial. Muitas vezes odiagnóstico exato da fraqueza oufadiga é limitado pelas condições dopaciente e pelos recursos técnicosdisponíveis, ficando a cargo dosprofissionais inferirem possíveis causasdessas disfunções. A VM é apontadacomo causa direta de fraqueza mus-cular, quando utilizada no modo con-trolado, por levar à inatividade elétri-ca dos músculos respiratórios. Entre-tanto, atenção também deve ser dadaàs doses de bloqueadores neuromus-culares, à combinação com corticos-teróides e à nutrição adequada dodoente crítico e ao controle da sepse,visto que estes fatores isolados e as-sociados potencializam a disfunçãomuscular respiratória.


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29 Koerts-de Lang E, Schols AM, Rooyackers OE, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Wouters EF. Different effectsof corticosteroid-induced muscle wasting comparedwith undernutrition on rat diaphragm energymetabolism. Eur J Appl Physiol. 2000;82(5-6):493-8.


Segurança e eficácia da fisioterapia respiratória emrecém-nascidos: uma revisão da literatura

Safety and efficacy of chest physical therapy in newborns: a literature review

Talitha Comaru1, Elirez Silva2

1 Fisioterapeuta; Especialista emFisioterapia Pediátrica

2 Fisioterapeuta; Prof. Ms. daUniversidade Gama Filho


Talitha ComaruR. Porto Seguro 29291380-220 Porto Alegre RSe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃO

out. 2004ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

maio 2007

RESUMO: Estudos de revisão sobre fisioterapia respiratória neonatal têm apresentadoresultados sem detalhar adequadamente o delineamento e o rigor metodológicocom que os trabalhos revisados foram realizados. Visando conhecer a segurança eeficácia da fisioterapia em recém-nascidos pré-termo, internados em unidades deterapia intensiva neonatal, este trabalho procedeu à revisão crítica de estudosclínicos sobre o tema publicados no período de 1994 a 2007, pesquisados embases de dados eletrônicas e em anais de simpósios e congressos. Na análise dosestudos encontrados, foram considerados o delineamento do estudo, cálculoamostral, controle de vieses de seleção e aferição, formação do profissional querealiza o atendimento, análise dos dados, mensuração do desfecho principal,técnica de fisioterapia utilizada, descrição da técnica e possibilidade de reproduçãopelo leitor. Foram analisados seis estudos, cujos resultados são divergentes. Estarevisão conclui que são necessários estudos qualificados sobre o tema, compossibilidade de reprodução ou simulação da técnica por parte do leitor, visandoestabelecer protocolos seguros para a realização de fisioterapia respiratória emrecém-nascidos pré-termo e definir padrões desejáveis de atendimento.DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Fisioterapia baseada em evidências;

Recém-nascido; Revisão de literatura; Unidades de terapiaintensiva neonatal

ABSTRACT: Literatue reviews on chest physical therapy in premature infantsoften present results without providing adequate methodology detailing andrigour of the reviewed studies. In order to know safe ad effective chest physicaltherapy for newborns in neonatal intensive therapy units, this article reviewedclinical studies on the issue published between 1994 and 2007, searched for inelectronic databases and in proceedings of congresses and similar events. Theanalysis of the studies found focussed on study design, sample criteria andsize, control of measurement bias and errors, data analysis, main outcomemeasuring, training of personnel who attended to the newborns, physical therapytechniques used, their description and possibility of reproduction or simulation.Six studies were analysed, of which results are divergent. The present reviewconcludes for the need to further, qualified studies with clear reproducibility ofresults, so as to establish both safe protocols to perform respiratory physicaltherapy in newborns and suitable care standards.KEY WORDS: Breathing exercises; Evidence-based physical therapy; Infant,

newborn; Intensive care units, neonatal; Literature review

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 2 ) : 9 1- 7


INTRODUÇÃOUma série de discussões relacionan-

do fisioterapia respiratória ao apare-cimento de lesões cerebrais emrecém-nascidos pré-termo têm se de-senvolvido nos últimos anos, desen-cadeando questionamentos sobre a se-gurança e eficácia do procedimentonessa população1-3. A fisioterapiarespiratória em recém-nascidos pré-termo tem por objetivo manter apermeabilidade brônquica, ventilarsegmentos pulmonares e evitar a fadi-ga muscular diafragmática, observan-do cuidados especiais durante o aten-dimento4-6.

Estudos de revisão do tema apresen-tam os resultados sem avaliar critica-mente o delineamento, o rigor meto-dológico, as técnicas de fisioterapiautilizadas ou mesmo o número depacientes envolvidos7,8. Muitos traba-lhos citados freqüentemente consis-tem em estudos de caso ou de sériede casos, envolvem um pequeno nú-mero de pacientes; ou não detalhamo cálculo amostral ou se referem a umapopulação específica9-13. Estudos de re-visão crítica parecem não diferenciarestudos de caso, estudos retrospectivose ensaios clínicos randomizados econtrolados.

A presente revisão tem por objetivoverificar a existência de estudos cien-tíficos comprovando a segurança e efi-cácia de procedimentos de fisioterapiarespiratória em recém-nascidos, publi-cados entre 1994 e 2007, discutindoseus resultados por uma avaliação me-todologicamente estruturada.

METODOLOGIAEsta revisão focalizou estudos onde

procedimentos de fisioterapia respira-tória em recém-nascidos foram avalia-dos quanto a sua eficácia e segurança.Foram pesquisados estudos publicadosno período de 1994 a 2007 por meiode busca nas bases eletrônicas dedados Cochrane Central Register ofControlled Trials, Medline, Pubmed eLilacs; e, ainda, estudos publicadosem anais de congressos ou simpósios.

Foram selecionados artigos utilizandoos seguintes termos, nos idiomas portu-guês e inglês, combinados com a ex-pressão fisioterapia respiratória:recém-nascidos, pré-termo, prematu-ros, extubação, unidade de terapia in-tensiva neonatal, ventilação mecâni-ca, atelectasia, efeitos adversos, lesão,fratura, hemorragia intracraniana,leucomalácia periventricular, poren-cefalia, retardo de desenvolvimento,freqüência cardíaca, bradicardia, ta-quicardia, saturação de oxigênio, hipo-xemia e óbito. Foram incluídos nestarevisão ensaios clínicos randomizados,estudos de coorte e estudos de caso-controle realizados com o objetivo detestar a segurança e eficácia da fisiote-rapia em recém-nascidos pré-termo(idade gestacional < 37 semanas),internados em unidade de terapia in-tensiva neonatal. Foram excluídos es-tudos de caso, séries de casos e estudosde revisão.

Entendeu-se como estudos que vi-sassem a segurança dos procedimentosde fisioterapia respiratória aqueles queverificaram efeitos adversos após oprocedimento ou tratamento de fisiote-rapia respiratória, como fraturas, he-morragias intracranianas, incidênciade traumatismos encefálicos, déficitneurológico, bradicardia, taquicardia,queda de saturação de oxigênio eóbito. Estudos que visavam verificar aeficácia de procedimentos de fisiote-rapia respiratória foram consideradoscomo aqueles que utilizaram algumaforma de mensuração, como sucessona extubação da ventilação mecâni-ca, incidência de re-intubação, presen-ça de atelectasia pós-extubação, du-ração da ventilação mecânica, dura-ção do uso de oxigenoterapia, duraçãoda internação em unidade de terapiaintensiva ou dias de internação hospi-talar.

Para a avaliação da qualidade dasinformações, foram considerados osseguintes itens: delineamento doestudo, cálculo amostral, qualidade daamostra estudada, técnica de fisiote-rapia utilizada, descrição da técnicano artigo e possibilidade de reproduçãopelo leitor, duração do procedimento,

formação do profissional que realizao atendimento, controle de vieses deseleção e aferição, análise estatísticados dados e mensuração do desfechoprincipal. Os resultados a seguir sãoapresentados seguindo os itens acima.

RESULTADOSA busca segundo os descritores já

mencionados permitiu encontrar dezartigos, porém quatro7,8,14,15 não foramconsiderados elegíveis, por se tratar deestudos de revisão.

Os seis estudos selecionados foramos seguintes: Al-Alyan et al., Chestphysiotherapy and post-extubationatelectasis in infants16; Bloomfield et al.,The role of neonatal chest physiotherapyin preventing postextubation atelectasis17;Harding et al., Chest physiotherapymay be associated with brain damagein extremely premature infants18;Beeby et al., Short and long-termneurological outcomes followingneonatal chest physiotherapy19; Knightet al ., Chest physiotherapy andporencephalic brain lesions in verypreterm infants20; e Nicolau & Falcão,Repercussões da fisioterapia respira-tória sobre a função cardiopulmonar emRNPT submetidos à ventilação mecâ-nica21. As informações sobre este últi-mo foram complementadas pela con-sulta à dissertação de mestrado de umdos autores22, sobre o mesmo tema.Esses estudos16-21 são datados de 1996,1998 (três), 2001 e 2004, respectiva-mente.

Artigos selecionadosArtigo 1: Chest physiotherapy and post-

extubation atelectasis in infants16

Delineamento: ensaio clínico randomi-zado com três grupos

Objetivo: verificar a eficácia da fisio-terapia respiratória na prevençãode atelectasia pós-extubação emrecém-nascidos pré-termo (RNPT)

Amostra: 63 recém-nascidos submeti-dos à ventilação mecânica pormais de 24 h entre fev. 1993 e abr.1994


Cálculo amostral: não apresenta; Con-trole de vieses de seleção: não des-creve

Técnica de fisioterapia utilizada: vibra-ção mecânica em decúbito lateralutilizando aparelho (Neocussor®)seguido de aspiração oral ou oro-traqueal se necessário

Descrição do procedimento: não per-mite reprodução

Duração do tratamento: 5 minutos decada lado a intervalos de 2 ou 4horas, durante 24 h após a extuba-ção. Em caso de evidência de ate-lectasia no RX de controle, o trata-mento continuava por mais 24 a48 h.

Formação do profissional que realizao atendimento: fisioterapeutascom treinamento em fisioterapiarespiratória

Desfecho principal: atelectasia pós-extubação

Mensuração do desfecho principal:raios X 24 h após extubação

Análise estatística: por testes Anova,de X², Kruskal Wallis, e Cochran-Mentel-Haentszel

Controle dos vieses de aferição: nãodescreve

Resultados: atelectasia pós-extubaçãoencontrada em 31,5% no grupofisioterapia a cada 2 horas; 27,2%no grupo fisioterapia a cada 4 horas(p=0,30); e em 13% dos bebês nogrupo sem fisioterapia – queapresentou idade menor (p<0,05)

Conclusão dos autores: o protocolo defisioterapia utilizado no estudo nãoprevine atelectasia pós-extubação.

Artigo 2: The role of neonatal chestphysiotherapy in preventingpostextubation atelectasis17

Delineamento: estudo retrospectivo decaso-controle

Objetivo: comparar a incidência deatelectasia pós extubação emRNPT com e sem o procedimentode fisioterapia respiratória peri-extubação

Amostra: recém-nascidos submetidos aventilação mecânica, fisioterapiarespiratória peri-extubação e RX 4 hpós-extubação entre jan. e dez. 1994(grupo fisioterapia) e recém-nascidosque não receberam fisioterapiarespiratória mas submeteram-se a RXpós-extubação entre jan. e dez. 1995(grupo não-fisioterapia)

Cálculo amostral: não apresenta

Controle de vieses de seleção: verifi-cação da freqüência do uso de sur-factante pulmonar, uso de esterói-des ante e pós-natais, idade deextubação e necessidade de oxi-gênio inspirado

Técnica de fisioterapia utilizada, Des-crição do procedimento, Duraçãodo procedimento e Formação doprofissional que realiza o atendi-mento: não descreve. No entanto,pode-se considerar que essas infor-mações são as mesmas fornecidaspelo estudo de Harding et al.18

(apresentado a seguir) por se trata-rem de estudos paralelos realiza-dos no mesmo serviço e publicadosem números subseqüentes damesma revista; o de Harding et al.18

fora publicado no número anterior.

Desfecho principal: atelectasia pós-extubação

Mensuração do desfecho principal:raios X 4 h pós-extubação

Análise estatística: teste t de Studentou Mann Whitney e X²

Controle dos vieses de aferição: mas-caramento dos resultados para odesfecho principal por parte dosavaliadores

Resultados: não foi encontrada dife-rença significativa na incidênciade atelectasia pós-extubação entreos grupos. O grupo não-fisioterapiaapresentou maior percentual de usode surfactante pulmonar e idade deextubação inferior em relação aogrupo fisioterapia (p<0,05)

Conclusão dos autores: o protocolo defisioterapia utilizado no serviçonão previne atelectasia pósextubação.

Artigo 3: Chest physiotherapy may beassociated with brain damage inextremely premature infants18

Delineamento: estudo retrospectivo decaso-controle

Objetivo: verificar a segurança defisioterapia respiratória em relaçãoà lesão cerebral

Amostra: 13 casos com diagnóstico deporencefalia encefaloclástica noperíodo 1992-1994 e 26 (grupocaso) e controles pareados parapeso ao nascer e idade gestacio-nal, nascidos no mesmo período

Cálculo amostral: não apresenta; Con-trole de vieses de seleção: nãoapresenta

Técnica de fisioterapia utilizada: per-cussão com máscara (Laerdahal)em 2 ou 3 áreas pulmonares easpiração endotraqueal

Descrição do procedimento: nãopermite reprodução

Duração do procedimento: de 2 a 3minutos a cada 4 horas ou entre 2e 8 horas

Formação do profissional que realizao atendimento: fisioterapeuta ouenfermeira treinada

Desfecho principal: associação entrefisioterapia respiratória e poren-cefalia encefaloclástica

Mensuração do desfecho principal:revisão dos filmes originais deultra-sonografia de crânio

Análise estatística: teste t Student, X²,Mann-Whitney, regressão logística,Anova

Controle dos vieses de aferição: mas-caramento do desfecho principalpara o avaliador

Resultados: os 13 bebês do grupo casoreceberam entre duas e três vezesmais procedimentos de fisioterapiarespiratória do que os controles(p<0,001). Os pacientes do grupocaso também tiveram maior fre-qüência de episódios de hipoten-são em relação ao grupo controle(p<0,05) e menor freqüência de

Comaru & Silva Fisioterapia respiratória em recém-nascidos


estresse fetal (p=0,04), bem comomenor incidência de apresentaçãocefálica (p<0,01)

Conclusão dos autores: a porencefaliaencefaloclástica pode ser umacomplicação previamente desco-nhecida da fisioterapia respiratóriaem recém-nascidos pré-termo.

Artigo 4: Short and long-term neurologicaloutcomes following neonatal chestphysiotherapy19

Delineamento: estudo de coorte

Objetivo: verificar a segurança dafisioterapia respiratória em relaçãoao surgimento de lesão cerebral

Amostra: 213 bebês admitidos no perío-do 1992-1994, nascidos com idadegestacional de 24-29 semanas

Cálculo amostral: não apresenta

Controle de vieses de seleção: alea-toriedade da seleção dos parti-cipantes

Técnica de fisioterapia utilizada:posicionamento do bebê (prono,supino ou decúbito lateral),percussão ou vibração manual easpiração do tubo endotraquealrealizada pela equipe de enfer-magem com assistência do fisio-terapeuta

Descrição do procedimento: não per-mite reprodução

Duração do procedimento: não espe-cifica

Formação do profissional que realizao atendimento: fisioterapeutascom treinamento formal em UTINeonatal

Desfecho principal: relação entrefisioterapia respiratória e o surgi-mento de lesões cerebrais císticasna alta hospitalar ou paralisia ce-rebral (PC) e quociente de inteli-gência (QI) com um ano de idadecorrigida (IC)

Mensuração do desfecho principal:para detectar a presença de cistoscerebrais foram analisados os exa-mes de ultra-sonografia cerebral.A fim de detectar anormalidades

neurológicas ou suspeita de PC,foram analisados os resultados dosexames realizados no ambulatóriode follow-up, incluindo atendi-mento médico e de fisioterapia eavaliação utilizando a GriffithsMental Development Scale.

Análise estatística: teste t de Studentpara amostras independentes outeste U de Mann-Whitney, teste deX² e regressão múltipla.

Controle dos vieses de aferição: mas-caramento dos resultados para odesfecho principal, acompanha-mento completo da amostraestudada

Resultados: 97 bebês ( 45%) receberamfisioterapia respiratória e nenhumapresentou lesão cerebral similara lesão conhecida como porence-falia encefaloclástica. Dos bebêsque sobreviveram até um ano deIC, 189 (92%) participaram deacompanhamento ambulatorialmultidisciplinar. Após cuidadosaanálise estatística, nenhum dosresultados foi significativamenteassociado com o número de sessõesde fisioterapia respiratória recebida

Conclusão dos autores: não se encon-trou associação entre o procedi-mento de fisioterapia respiratóriautilizado e anormalidades neuroló-gicas em recém nascidos pré-termo.

Artigo 5: Chest physiotherapy andporencephalic brain lesions in verypreterm infants20

Delineamento: estudo retrospectivo

Objetivo: determinar a relação entrefisioterapia respiratória e o surgi-mento de porencefalia encefa-loclástica

Amostra: todos os bebês admitidos naunidade de cuidados intensivosneonatais do serviço, entre 1985e 1998, nascidos com peso menorque 1.500 g

Controle de vieses de seleção: foramanalisados todos os bebês interna-dos no período

Técnica de fisioterapia utilizada, Des-crição do Procedimento, Duração

do procedimento e Formação doprofissional que realiza o atendi-mento: variaram durante o tempode estudo. Por se tratar de um es-tudo retrospectivo de 14 anos, osautores pesquisaram e descreve-ram as mudanças na rotina de fisio-terapia no período.

Desfecho principal: relação entrefisioterapia respiratória e o surgi-mento de porencefalia encefalo-clástica

Mensuração do desfecho principal:exames de ultra-sonografia cere-bral, resultados de autópsias, revi-são de prontuários médicos e defisioterapia, revisão dos filmes deultra-som de todos os bebês demuito baixo peso admitidos noserviço no mesmo período

Análise estatística: teste t de Studente X², Anova

Controle dos vieses de aferição: mas-caramento dos resultados para odesfecho principal, acompanha-mento completo da amostraestudada

Resultados: dentre os 2.219 bebêsadmitidos no período de estudocom peso ao nascer < 1.500 g, aporencefalia encefaloclástica foiencontrada em apenas 13, admi-tidos no período entre 1992 e 1994

Conclusão dos autores: a porencefaliaencefaloclástica surgiu como umproblema restrito a um intervalode tempo, quando a realização defisioterapia respiratória nessapopulação decresceu. Os casosencontrados entre 1992 e 1994,embora associados ao menornúmero de atendimentos de fisio-terapia respiratória, devem-se aalgum outro fator.

Artigo 6: Repercussões da fisioterapiarespiratória sobre a função cardio-pulmonar em RNPT submetidos àventilação mecânica21

Delineamento: estudo de coorte

Objetivo: avaliar as repercussões dafisioterapia respiratória sobre afunção cardiopulmonar em RNPT


submetidos à ventilação mecânica(VM) na 1a semana de vida

Amostra: 39 RNPT submetidos à VMque receberam atendimento defisioterapia respiratória entre o 3o

e o 7o dias de vida, no períodoentre fev. 2003 e maio 2004

Cálculo amostral: 20 recém-nascidospara detectar 10% de diferençanos parâmetros estudados (alfa0,05 e beta, 20%)

Controle de vieses de seleção: alea-toriedade de seleção dos bebês

Técnica de fisioterapia utilizada: po-sicionamento, vibração manual,exercícios de mecânica respira-tória e aspiração endotraqueal senecessário

Descrição do procedimento: não per-mite a reprodução

Duração do procedimento: 10 minutos(informação obtida na dissertaçãoque corresponde ao mesmo estudo22)

Formação do profissional que realizao atendimento: fisioterapeuta comtreinamento em UTI neonatal

Desfecho principal: repercussões dafisioterapia respiratória em RNPTem VM na 1a semana de vida

Mensuração do desfecho principal:determinação dos valores de fre-qüência cardíaca, saturação deoxigênio, freqüência respiratória epressão arterial sistêmica coleta-dos entre o 3o e o 7o dias de vida

Análise estatística: testes t de Studente Anova

Controle dos vieses de aferição: men-suração do desfecho em momen-tos distintos após o procedimentode fisioterapia e de aspiraçãoendotraqueal

Resultados: embora tenham sidoverificadas diferenças estatistica-mente significativas, as variáveisestudadas permaneceram dentrodos valores fisiológicos

Conclusão dos autores: a aspiraçãoendotraqueal teve maior influênciana função cardiopulmonar do que

os procedimentos fisioterapêuti-cos, sugerindo ser um fator deter-minante das repercussões dele-térias na função cardiopulmonar,devendo ser empregada cautelo-samente no RNPT.

DISCUSSÃOAs técnicas de fisioterapia respira-

tória utilizadas diferem entre os estu-dos, variando de vibração mecânica16,vibração manual17,21 a percussão commáscara de borracha17,18,20. O posicio-namento do corpo do bebê durante afisioterapia também varia, mas todosos autores referem a contra-indicaçãode manter o bebê com a cabeça incli-nada para baixo. Em relação ao tempodo procedimento, apenas dois estudoso descrevem com certa precisão e am-bos utilizam poucos minutos de proce-dimento: 5 minutos em cada decúbito16

e 2 a 3 minutos18.

O estudo conduzido por Harding etal.18 conclui que a fisioterapia respira-tória não é segura para a populaçãoestudada, porém Knight et al.20, em es-tudo retrospectivo no mesmo serviço,encontram resultado diferente. Doisoutros estudos16,21 apontam para a exis-tência de protocolos definidos de fisio-terapia respiratória que apresentamníveis seguros para recém-nascidospré-termo, sendo que em ambos é utili-zada a vibração manual realizada porfisioterapeutas capacitados para oatendimento em terapia intensivaneonatal.

Quanto à qualidade metodológicados estudos revisados, salienta-se afalta de descrição de termo de consen-

timento informado ou aprovação emcomitê de ética na maioria dos estu-dos. Nos estudos prospectivos a alea-toriedade da amostra foi preservada,porém esse item não pode ser consi-derado quando se trata de estudosretrospectivos17,18,20. Apenas para oestudo de Nicolau e Falcão21 foi en-contrado cálculo amostral, em pesqui-sa complementar22. Devido às caracte-rísticas específicas da fisioterapia res-piratória, nenhum dos estudos pode defato garantir o mascaramento da inter-venção, mas todos os autores descre-vem seu cuidado em manter o masca-ramento para os resultados. Todos asamostras estudadas foram comple-tamente acompanhadas (Quadro 1).

A estratégia de seleção dos sujeitosdo estudo, com critérios de inclusão eexclusão que assegurem a representa-tividade da amostra, pode ser consi-derada adequada em três dos trabalhosrevisados: nos de Beeby et al.19 e deNicolau e Falcão21 por serem estudosde coorte, e no de Knight et al.20 poratingir toda a população em determi-nado período. A mensuração do des-fecho foi pouco explicada no estudode Harding et al.18, sendo adequadanos demais. Quanto ao tratamentoestatístico, os estudos de Al-Alayan etal.16, de Bloomfield et al.17 e de Knightet al.20 deixam a desejar em sua des-crição. A qualidade da amostra estu-dada ficou comprometida em doisestudos, devido ao delineamentoescolhido17,18 e em um estudo16 por fal-ta de controle em fatores de confusão.A conclusão dos autores pode ser consi-derada adequada nos estudos deBeeby et al.19, Knight et al.20 e Nicolaue Falcão21. No artigo 116, os autores

Quadro 1 Síntese da análise do desenho dos artigos 1 a 616-21

Artigo 1 2 3 4 5 6

Termo de consentimento NE NE NE NE NE S

Aleatoriedade da seleção S N N S N S

Acompanhamento da amostra S S S S S S

Cálculo amostral N N N N N S

Mascaramento para a intervenção NE N N NE N N

Mascaramento para o resultado S S S S S S

S = presente; NE = não explicado; N = ausente



discutem elementos que não podemser retirados do resultado da pesquisae se precipitam em suas conclusões;no artigo 217, os autores deixam decontrolar fatores de confundimento im-portantes; e Harding et al.18 negli-genciam outros resultados em suas con-

Quadro 2 Síntese da análise crítica dos estudos

Artigo 1 2 3 4 5 6

Estratégia de seleção A C C A A A

Mensuração do desfecho A A B A A A

Tratamento estatístico B B A A B A

Qualidade da amostra C C C A A A

Conclusão dos autores C C C A A A

A = adequado; B = pouco explicitado; C = pouco adequado

clusões (Quadro 2).

A falta de uma descrição mais deta-lhada dos procedimentos impede ageneralização dos resultados obtidospelos estudos que consideram seguroo procedimento de fisioterapia respi-

ratória em recém-nascidos pré-termo.Um exemplo clássico de descriçãodetalhada da técnica utilizada é a doestudo de Finer e Boyd5, que permitesua fácil simulação ou reprodução,mas essa técnica não é freqüentemen-te citada por outros autores.

CONCLUSÃOA análise dos estudos incluídos nes-

ta revisão conclui pela necessidade demais pesquisas sobre o tema, commaior possibilidade de reprodução ousimulação da técnica utilizada por par-te do leitor, de modo a poderem seestabelecer protocolos seguros para arealização de fisioterapia respiratóriaem recém-nascidos pré-termo.

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A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Cursode Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia,Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, prioriza apublicação de pesquisas originais, cujos resultados possamser replicados, publicando também ensaios de revisãosistemática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartasao editor.

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Processo de julgamento

Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA EPESQUISA é examinado pelo Conselho Editorial, paraconsideração de sua adequação às normas e à políticaeditorial da revista. Os manuscritos que não estiverem deacordo com estas normas serão devolvidos aos autores pararevisão antes de serem submetidos à apreciação dos pares.Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristasde reconhecida competência na temática abordada,garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas.Dependendo dos pareceres recebidos, os autores podemser solicitados a fazer ajustes (no prazo de um mês), queserão examinados para aceitação. Uma vez aceito, omanuscrito é submetido à edição de texto, podendo ocorrernova solicitação de ajustes formais – nesse caso, os autorestêm o prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. Onão-cumprimento dos prazos de ajuste será consideradodesistência, sendo o artigo retirado da pauta da revista.Os manuscritos aprovados são publicados de acordo coma ordem cronológica do aceite na secretaria da revista.Os trabalhos recusados ficam à disposição dos autores pararetirada.

Responsabilidade e ética

O conteúdo e as opiniões expressas são de inteiraresponsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisaenvolvendo sujeitos humanos devem indicar, na seçãoMetodologia, sua expressa concordância com os padrõeséticos do órgão responsável por experimentos com sereshumanos (institucional e nacional) e da Declaração deHelsinki de 1975, revisada em 2000, assim como oconsentimento informado dos sujeitos. Estudos envolvendoanimais devem explicitar o acordo com os princípios éticosinternacionais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas comanimais.

A menção a instrumentos, materiais ou substânciasde propriedade privada deve ser acompanhada daindicação de seus fabricantes. A reprodução de imagensou outros elementos de autoria de terceiros, que játiverem sido publicados, deve vir acompanhada daindicação de permissão pelos detentores dos direitosautorais; se não acompanhados dessa indicação, taiselementos serão considerados originais do autor domanuscrito.

Autoria

Deve ser feita explícita distinção entre autor/es ecolaborador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído aquem preencher os três requisitos: (1) deu contribuiçãosubstantiva à concepção, desenho ou coleta de dados dapesquisa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiuou procedeu a revisão crítica do conteúdo intelectual; e(3) deu sua aprovação final à versão a ser publicada.

No caso de trabalho realizado por um grupo ou em várioscentros, devem ser identificados os indivíduos que assumeminteira responsabilidade pelo manuscrito (que devempreencher os três critérios acima e serão consideradosautores). Os nomes dos demais integrantes do grupo serãolistados como colaboradores. A ordem de indicação deautoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qualquercaso, deve ser indicado o endereço para correspondênciado autor principal. A carta que acompanha o envio dosmanuscritos deve ser assinada por todos os autores, talcomo acima definidos.

Preparação do manuscrito

1 Apresentação dos originais – O texto deve serdigitado em processador de texto Word oucompatível, em tamanho A4, com espaçamento delinhas e tamanho de letra que permitam plenalegibilidade. O texto completo, incluindo páginas derosto e de referências, tabelas e legendas de figuras,deve conter no máximo 30 mil caracteres comespaços.

2 A página de rosto deve conter:

a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versãopara o inglês;

b) título condensado (máximo de 50 caracteres)

c) nome completo dos autores com indicação daprofissão/área de formação ou especialização,titulação acadêmica e principal inserção institucional(com o nome da instituição, departamento ou curso,cidade e estado);


d) endereços para correspondência e eletrônico do autorprincipal;

e) indicação de órgão financiador de parte ou todo oprojeto de estudo, se for o caso;

f) indicação de eventual apresentação em eventocientífico.

3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segundapágina deve conter os resumos do conteúdo emportuguês e inglês. Recomenda-se seguir a normaNBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de NormasTécnicas) para redação e apresentação dos resumos:quanto à extensão, com o máximo de 1.500 caracterescom espaços (cerca de 240 palavras), em um únicoparágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a estruturaformal do texto, ou seja, indicando objetivo,procedimentos básicos, resultados mais importantese principais conclusões; quanto à redação, buscar omáximo de precisão e concisão, evitando adjetivose expressões como “o autor descreve”. O resumo e oabstract são seguidos, respectivamente, da lista deaté cinco descritores e key words (sugere-se a consultaaos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde daBiblioteca Virtual em Saúde do LILACS (http:decs.bvs.br)e ao MeSH – Medical Subject Headings do MEDLINE(http:www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome .html).

4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejamorganizados mediante a seguinte estrutura formal: a)Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo,justificando a relevância do estudo frente ao estadoatual em que se encontra o objeto investigado; b) emMetodologia, descrever em detalhe a seleção daamostra, os procedimentos e materiais utilizados, demodo a permitir a reprodução dos resultados, alémdos métodos usados na análise estatística – lembrandoque apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (comono valor de P) pode levar a negligenciar importantesinformações quantitativas; c) os Resultados são asucinta exposição factual da observação, emseqüência lógica, em geral com apoio em tabelas egráficos – cuidando tanto para não remeter o leitorunicamente a estes quanto para não repetir no textotodos os dados dos elementos gráficos; d) na Discussão,comentar os achados mais importantes, discutindoos resultados alcançados comparando-os com os deestudos anteriores; e) a Conclusão sumariza asdeduções lógicas e fundamentadas dos Resultados eDiscussão.

5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – Sãoconsiderados elementos gráficos. Só serão apreciadosmanuscritos contendo no máximo cinco desseselementos. Recomenda-se especial cuidado em suaseleção e pertinência, bem como rigor e precisão

nos títulos. Note que os gráficos só se justificam parapermitir rápida apreensão do comportamento devariáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo,diferença entre duas variáveis. Todos devem serfornecidos no final do texto, mantendo-se nestemarcas indicando os pontos de sua inserção ideal. Astabelas (títulos na parte superior) devem ser montadasno próprio processador de texto e numeradas (emarábicos) na ordem de menção no texto; decimaissão separados por vírgula; eventuais abreviaçõesdevem ser explicitadas por extenso, em legenda.

Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem ostítulos na parte inferior, devendo ser igualmentenumerados (em arábicos) na ordem de inserção.Abreviações e outras informações vêm em legenda,a seguir ao título.

6 Remissões e referências bibliográficas – Para asremissões no texto a obras de outros autores adota-seo sistema de numeração seqüencial, por ordem demenção no texto. Assim, a lista de referências aofinal não vem em ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, paraapresentação das referências a revista adota a normaconhecida como de Vancouver. elaborada pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), também disponível em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html.Alguns exemplos:

Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo:Edusp; 1992.

Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP, editor.Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas; 1996. p.64-85.

Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentosem região do Estado de São Paulo (Brasil), 1988. Rev SaudePublica. 1988;32:71-8.

Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD,Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in patientswith COPD: effect on dyspnea and exercise performance.Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis autores antes

de “et al”]

Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência hospitalarcomo indicador da desigualdade social. Rev Saude Publ.[periódico on-line] 1997 [citado 23 mar 1998];31(5).Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.

Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas disfunçõesda articulação temporomandibular e suas relações com idade,sexo e perdas dentais [dissertação]. São Paulo: Faculdade deOdontologia, Universidade de São Paulo; 1991.

Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliaçãobiomecânica de parâmetros antropométricos e dinâmicosdurante a marcha em crianças obesas. In: VII CongressoBrasileiro de Biomecânica, Campinas, 28-30 maio 1997.Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.


7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos apessoas ou instituições que contribuíram para aelaboração do trabalho, são apresentados ao final dasreferências.

Envio dos originais

Os textos devem ser encaminhados a Fisioterapia ePesquisa nas formas eletrônica e impressa em três vias,duas das quais “cegas” (sem indicação de autoria, instituiçãoou outra informação que permita identificar autores),acompanhados de carta ao Editor, endereçados a:

Fisioterapia e PesquisaEditora-chefeFofito / FMUSPRua Cipotânea 51 – Cidade Universitária “Armando

Salles de Oliveira”05360-160 São Paulo SP.

O processo de submissão on-line será implantado embreve.

Apresentação eletrônica da versão final

Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deveráproceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,para o quê terá o prazo de cinco semanas (findo esse prazo,se a versão final não tiver sido enviada à revista, seráconsiderada desistência). A versão final será ainda editada,ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes eesclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustesserá de apenas duas semanas.

Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:

• use fonte comum, simples; use itálico apenas paratítulos de obras e palavras em língua estrangeira; onegrito é reservado a títulos e intertítulos, claramentediferenciados;

• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla“tab”, apenas recursos de formatação;

• não separe parágrafos com sinal de parágrafoadicional;

• use o próprio processador de texto (e não planilhas)para elaborar tabelas;

• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)para elaborar diagramas simples, organogramas etc.(não insira figuras ou organogramas do MicrosoftPowerPoint®);

• inversamente, use programa apropriado (comoMicrosoft® Excel) para elaborar gráficos, e não orecurso “Gráficos” do processador de texto;

• no caso de gráficos ou diagramas elaborados porsoftwares específicos, devem ser convertidos(exportados) em formatos que possam ser abertos porprogramas de uso comum (verifique os tipos dearquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop®,para figuras em escala de cinza, no CorelDraw!®,para desenhos, ou no Excel®, para gráficos), parapermitir eventuais ajustes, adequação de fonte etc.;

forneça fotografias ou outras ilustrações com resoluçãomínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;

em qualquer caso, forneça simultaneamente umarquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitirvisualização e conferência.

Envio dos arquivos

Os dados de texto (em Word ou compatível) e deilustrações devem ser enviados em arquivos separados, emdisquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionadauma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo.pdf. Os dados devem ser acompanhados da informaçãoprecisa de todos os programas utilizados, inclusive decompressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dosarquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (porexemplo, “sobrenome do autor fig1....”).

Exemplares dos autores

Serão enviados ao autor principal dois exemplares donúmero da revista em que seu artigo for publicado, maisum exemplar para cada co-autor.

* * *

No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia ePesquisa, estas normas estão em construção, podendo sofreralterações. Para informação atualizada, sugere-se a consultaao site da revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou às instruções do último número publicado.


Assinatura

Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto comum cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (três números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _______________________

Nome: ___________________________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________

CEP: _____________ Cidade: ________________________________________________ Estado: _______

e-mail: ___________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): ______________________________________________________________________

Fisioterapia e PesquisaRevista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia eTerapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -Fofito/FMUSP

CONSELHO CONSULTIVO (Fofito/FMUSP)Profa. Dra. Carolina Fu

Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera

Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho

Profa. Dra. Clarice Tanaka

Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano

Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto

Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte

Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor

SECRETARIA

Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSPe-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel CarvalhoPixeletra ME

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE

Curso de FisioterapiaDepartamento de Fonoaudiologia, Fisioterapiae Terapia Ocupacional – Fofito/FMUSPR. Cipotânea 51 Cidade Universitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php

APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINADE RIBEIRÃO PRETO / USP

Tiragem: 800 exemplares

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