Local de atendimento

Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado

Consulta Agendada

Escuta Inicial / Orientação

Consulta no Dia

Atendimento de Urgência

Peso (kg)

Altura (cm)

Aleitamento Materno

DUM ( Dia / Mês )

Modalidade (1,2 ou 3)

Pré-natal

Puerpério (até 42 dias)

Saúde Sexual e Reprodutiva

Puericultura

Hipertensão Arterial

Diabetes

Obesidade

Desnutrição

Asma

DPOC

Tabagismo

Usuário de álcool

Usuário de outras drogas

Saúde Mental

Reabilitação

Dem

anda

Espo

ntân

ea

Tuberculose

Hanseníase

Dengue

DST

Doe

nças

Tran

smis

síve

is

Tipo

Ate

ndim

ento

Pro

blem

a / C

ondi

ção

Iden

tific

ada

Acompa-nhamentoNutricional

Criança

GestanteIdade Gestacional ( Semanas )

AtençãoDomiciliar

Nº PRONTUÁRIO

Nº CARTÃO SUS

Dia / mês

AnoData de nascimento

MAPA DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL

DIGITADO POR:

CONFERIDO POR:

DATA:

FOLHA Nº:

DATA:TURNOCód. CNES UNIDADECód. CNES EQUIPECBONº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL

Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL CBO Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL CBO

M T N

LA: 01 - UBS 02 - Unidade de Móvel 03 - Situação de Rua 04 - Domicílio 05 - Escola/Creche 06 - Outros PIC: 01 - MTC/Acunpuntura 02 - Antroposofia aplicada à saúde 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 06 - Práticas corporais e mentais em PICs 07 - Técnicas manuais em PICs

Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CIAP – 1

CIAP – 2

CID

Citopatológico

Colesterol total

Creatinina

Eletrocardiograma

Espirometria

Exame de escarro

HDL

Hemoglobina Glicada

LDL

Mamografia

Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista

Sorologia para Dengue

Sorologia para HIV

Sorologia para Sífilis

Teste da orelhinha

Teste do pezinho

Teste do olhinho

Teste de Gravidez

Ultrassonografia obstétrica

Glicemia

EAS

Hemograma

Urocultura

Sim

S A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S AS A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

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Não

Out

ros

Vacinação em dia?

Se usou alguma PIC, indicar qual

Ficou em Observação?

Out

ros

(SIA

)

Prob

lem

a / C

ondi

ção

Iden

tific

ada

Exam

e So

licita

dos(

S) e

Ava

liado

s (A

)

Avaliação / Diagnóstico

Procedimentos Clínicos / Terapêutico

Prescrição Terapêutica

Retorno para consulta agendada

Retorno p/ cuidado continuado/programado

Agendamento p/ NASF

Encaminhamento p/ Serviço Especializado

Encaminhamento p/ CAPS

Encaminhamento p/ Internação Hospitalar

Encaminhamento p/ Urgência

Encaminhamento p/ Serviço de Atenção Domiciliar

Alta do episódio

Con

duta

NA

SF

Câncer da Mama

Câncer do Colo do Útero

Risco cardiovascularRas

tream

ento

Sim Não Sim Não

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Sim Não

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Sim Não

Sim Não

Sim Não