Rua Cambuí, nº 37 – Enseada – São Sebastião/SP – CEP 11600-000

FICHA DE ASSOCIADO N.º ____________ Data de Abertura:____/____/____ Cod_____

Através da presente solicito a minha Associação junto ao INSTITUTO DIFUSA, conforme condições estabelecidas. Segue informações:

DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________________________________ RH:____________ Nacionalidade: ___________Data Nascimento ____/____/____ Município:_____________________________________________________ UF:______

Pai ________________________________

Mãe:_________________________________Escolaridade:_______________________ Identidade:_____________ Órgão Expedidor: ________Emitida em: ___/___/____ CPF:_____________________________Profissão:______________________________Telefone:_____________________________Celular:____________________________Email__________________________________________________________________

Endereço Residencial:_____________________________________________________

Número:_________Bairro:______________________Cidade_____________________

UF________CEP_______________.

ENDEREÇO COMERCIAL

Rua Cambuí, nº 37 – Enseada – São Sebastião/SP – CEP 11600-000Empresa:_______________________________________________________________ Rua/Av/outros:__________________________________________________________ Número:___________ Complemento : _______________________________________

Bairro: _______________________ Cidade: __________________UF: _____________

CEP: _________ Telefones: _______________________________________________ O INSTITUTO DIFUSA, se reserva o direito de aprovar ou não a presente proposta. Sendo aprovada, coloco-me inteiramente de acordo com todas as obrigações e direitos da Categoria de Associado Contribuinte do qual declaro ser conhecedor. Anexar cópias de: Comprovante de Residência, CPF, Carteira de Identidade e Foto 3x4.