![Page 1: Ficha de inscrição para delegado da XI Conferência Municipal de Saúde de Teresópolis](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022071705/55b052bc1a28ab62668b45a3/html5/thumbnails/1.jpg)
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso. Período de inscrição: 30/07/13 até
26/08/13.
DADOS DA ENTIDADE:
1. Nome da Entidade:
2. CNPJ: 3. Endereço da Entidade:
4. Apresenta: a) Estatuto da Entidade ativo registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO
(Xerox) b) Ata da Posse registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO
c) Comprovante do Endereço da Entidade ( ) SIM ( ) NÃO
d) Comprovante do CNPJ ativo ( ) SIM ( ) NÃO
e) Indicação do Representante ( ) SIM ( ) NÃO
f) Comprovante do Endereço do representante ( ) SIM ( ) NÃO
Obs: Necessário apresentar original e Xerox.
Justificativa:
Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado
DADOS DOS REPRESENTANTES:
5. Nome do (a) Titular:
6. CPF: 7. Endereço no Município:
Email:
Telefone:
8. Nome do (a) Suplente:
9. CPF: 10. Endereço no Município:
Email:
Telefone:
Declaro a veracidade dos documentos e informações aqui apresentados, para fins de inscrição na XI CMST, de acordo com o seu regimento.
Assinatura do (a) declarante
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
(Preenchimento de Responsabilidade da Comissão Organizadora da XI CMST) Aceito a inscrição atestando a conformidade das cópias aos originais.
Assinatura deferindo o pedido
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
Ficha de
Inscrição
nº: ______
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA
XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS
Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso.
Período de inscrição: 30/07/13 até 26/08/13.
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Ficha de Inscrição nº:
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