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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE CULTURADEPARTAMENTO DE CULTURA

FICHA DE INSCRIÇÃO DA EMCEA -ESCOLA MUNICIPAL DE CULTURA E ARTE

PREENCHER EM LETRA DE FORMA LEGÍVELPREENCHER EM LETRA DE FORMA LEGÍVEL

SOUBE DESTE CURSO COMO?SOUBE DESTE CURSO COMO?

BREVE CURRICULUM:BREVE CURRICULUM:

OBS.: Este curso só será realizado se houverum número mínimo de inscritos.

OBS.: Este curso só será realizado se houverum número mínimo de inscritos.

FO577/MAI/04/SMC - ALTERADO AG/07 - FEV/10 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297 mm ) - CÓD. MATERIAL: 31.900

ASSINATURA DO PARTICIPANTE OU RESPONSÁVEL / DATA:ASSINATURA DO PARTICIPANTE OU RESPONSÁVEL / DATA:

NOME:

DATA DE NASCIMENTO:DATA DE NASCIMENTO:

FORMAÇÃO (CURSO):FORMAÇÃO (CURSO):

ENDEREÇO:

BAIRRO: CIDADE:

TELEFONE:

E - MAIL:E - MAIL:Autorizo receber e-mail’ssobre atividades da EMCEA:Autorizo receber e-mail’ssobre atividades da EMCEA:

CELULAR: FAX:

CEP:UF: AR: REGIÃO:

RG.:

JORNAL T V RÁDIO CARTAZ AMIGO

SIM NÃO

DIÁRIO OFICIALDIÁRIO OFICIAL

OUTROS

ÁREA DE INTERESSE:ÁREA DE INTERESSE:

DANÇA TEATRO ARTES PLÁSTICASARTES PLÁSTICAS MÚSICA

LITERATURA CINEMA / VÍDEOCINEMA / VÍDEO OUTROS:FOTOGRAFIA

PROFISSÃO: FONE:

PROFESSOR:

FICHA DE INSCRIÇÃO:FICHA DE INSCRIÇÃO: OFICINA:

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